Peripartal kanamalar sıklık/Mortalite

PERİPARTAL KANAMALAR

• 
  Sıklık/Mortalite
  
• 
  Her yıl dünyada 530 000 Kadın gebelik ve doğum sırasında ölmektedir.En sık ölüm nedenlerinden biri kanamadır. Mortalite 1:1000 – 1:100000 dir.
  
• 
  Türkiye’de anne ölüm oranı: 29/100 000
  

• 
  Peripartal kanamaya bağlı ölümlerin %90’ı önlenebilir !
  

• 
  Patofizyoloji
  
• 
  Trombositler ¯ «
  
• 
  Pıhtılaşma faktörleri ­
  
• 
  Fibrinoliz ¯
  
• 
  HİPERKOAGULABİLİTE
  

• 
  Klinik
  

Peripartal Kanamalar



Dört “T” Kuralı

Tonus:

• 
  Uterusun aşırı gerilmesi
  
  • 
    Çoğul gebelik
    
  • 
    Makrozomi
    
  • 
    Polihidramnion
    
• 
  Uterus kaslarında yorgunluk
  
  • 
    Uzamış doğum
    
  • 
    Eski gebekilklerin çokluğu
    
  • 
    Önceki gebelikte peripartal kanama
    
• 
  Uterusun enfeksiyonu
  
  • 
    Spontan erken membran rüptürü
    
  • 
    Ateş
    
• 
  Uterusta şekil değişikliği
  
  • 
    Fibroid uterus
    
  • 
    Plasenta Previa
    
  • 
    Uterus anomalileri
    

TRUMA

• 
  Serviks/vajen/perine yaralanmaları
  
  • 
    Hızlı doğum, doğum manipulasyonları
    
  • 
    Cerrahi doğum
    
  • 
    Epizyotomi
    
• 
  C/S sırasında yaralanmalar
  
  • 
    Malpozisyon
    
  • 
    Fötal manipulasyonlar
    
• 
  Uterus Rüptürü
  
  • 
    Önceki cerrahi girişimler
    
• 
  Uterus inversiyonu
  
  • 
    Yüksek parite
    
  • 
    Plasentanın fundusta olması
    

TISSUE:

• 
  Plasenta kalıntıları
  
  • 
    Doğumda tam olmayan plasenta
    
  • 
    Uterusta daha önceki cerrahi girişim
    
• 
  Anormal plasenta
  
  • 
    USG’de anormal plasenta varlığı
    
• 
  Pıhtı kalıntıları
  
  • 
    Atonide uterus
    

TROMBİN:

• 
  Mevcut koagulasyon bozukluğu (Hemofili, vWD, Hipofibrinogemi)
  
  • 
    Koagulopati/KC hastalığı anamnezi
    
• 
  Gebelikle ilişkili (ITP, Preekl, HELLP, DIC, Amnion sıvı embolisi, Enfeksiyon/Sepsis, dilüsyonel Koagulopati)
  
  • 
    Ekimozlar, Yüksek KB, Fötal ölüm, Ateş, Lökositoz, ani arrest
    
• 
  Antikoagulasyon
  
  • 
    DVT-PE anamnezi, Aspirin- Heparin kullanımı
    

Uterus atonisi

• 
  Postpartal dönemde en sık görülen, ölümcül seyreden acil yaklaşım gerektiren kanama
  
• 
  Mekanik faktörler
  
  • 
    Miyometriumdaki kas lifleri ile spiral arterlerin konstriksiyonu ve retraksiyonu sağlanarak kanama kontrol altında tutulur ® “living ligatures”
    
  • 
    Plasenta ayrılırken veya daha sonra uterusun ve damarların yetersiz konstriksiyonu atoni kanamasına neden olur
    
• 
  Endokrin Faktörler
  
  • 
    Oksitosin
    
  • 
    Prostoglandinler
    

KANAMA:

• 
  İyi kasılmış uterus serttir
  
• 
  Fundus göbek hizasında palpe edilebilir haldedir
  

Atoni gelişmişse

• 
  Büyük ve gevşek uterus
  
• 
  Göbeğin çok üstünde
  
• 
  Vajenden bol miktarda koyukırmızı kan gelişi
  

• 
  İyi kasılmış uterus serttir
  
• 
  Fundus göbek hizasında palpe edilebilir haldedir
  

Atoni gelişmişse

• 
  Büyük ve gevşek uterus
  
• 
  Göbeğin çok üstünde
  
• 
  Vajenden bol miktarda koyukırmızı kan gelişi
  

Plasentanın erken ayrılması (Abruptio/Ablasyo)

• 
  Sıklık % 0.25-1
  
• 
  Doğumdan önce plasentanın desidua basalis’den ayrılması
  
• 
  Şiddetli abdominal ağrı ile birlikte vajinal kanama (vajinal kanama olmayabilir de)
  
• 
  1-2 L intrauterin kan kaybı
  
• 
  DİK’e yol açmaktadır (%10-50)
  
• 
  Fötal morbidite çok yüksek
  

Plasenta praevia

• 
  Sıklık %0.5 ® CS’den sonra %5
  
• 
  Ağrısız, ciddi kanama
  
• 
  Genelde gebelikte tanı konur
  
• 
  Plasenta accreta – increta – percreta nedenidir
  
• 
  CS sırasında yaşamsal tehlike yaratan ciddi kanamalar
  
• 
  Prenatal tanı ve planlı CS ile kanama daha az
  
• 
  Peripartal histerektomi endikasyonu
  

Plasenta accreta

• 
  Plasentanın uterus duvarına anormal yapışması
  
• 
  
  

• 
  En sık peripartal histerektomi endikasyonu
  
• 
  İkinci sıklıkta görülen PPK nedeni
  
• 
  Sıklık artmakta
  
• 
  Gelişmiş ülkelerde 1:530-1:2500
  
• 
  ABD (Utah)
  
  • 
    5.4/10000 (1996-2002 yılları arasında)
    
  • 
    11.9/10000 (2002-2006 yılları arasında)
    
• 
  ABD’de CS oranı 2008’de % 32.8
  

Plasenta accreta risk faktörleri

• 
  Eski CS
  
• 
  Anne yaşı >35
  
• 
  Önceki gebelik sayısı
  
• 
  Endometriyal defektler
  
• 
  Submukozal Leyomiyomlar
  

Uterus Rüptürü

• 
  Sıklık % 0.2 ® Skar olmayan uterusta x10 daha nadir
  

Gebelikte Görülen
Hematolojik Hastalıklar

• 
  Trombositopeniler
  
  • 
    Gestasyonel trombositopeni 75%
    
  • 
    Immun- trombositopenik Purpura 3%
    
• 
  Koagulasyon faktörlerinde eksiklikler
  
  • 
    von Willebrand hastalığı (Tip 1-2-3)
    
  • 
    Defizit von Faktor VIII (Hemofili A)
    
  • 
    Defizit von Faktor IX (Hemofili B)
    
  • 
    Defizit von Faktor VII
    
  • 
    Postpartal edinilmiş F VIII eksikliği
    

Peripartal Kanamalarda
Klinik ve Tanı

• 
  Anamnez
  
  • 
    Kanama başlangıcı, miktarı, risk faktörlerinin sorgulanması
    
• 
  Kanama şiddeti
  
  • 
    Spekulum ile muayene
    
  • 
    Şokun klinik bulguları (Solukluk, soğuk terleme, soğuk perifer, huzursuzluk)
    
  • 
    Vital parametrelerin izlemi, kontrolü
    
• 
  Uterusun tonüsü
  
  • 
    Ağır olgularda güvenilir bir bulgudur
    
• 
  USG
  
  • 
    Prepartal: fötüsun değerlendirilmesi,plasentanın durumu ve yerleşimi, serviksin durumu
    
  • 
    Intrapartal: plasenta hematomları, batında serbest sıvı
    
  • 
    Postpartal: uterus içinin değerlendirilmesi, batında serbest sıvı, paravajinal hematomlar
    

• 
  Peripartal Kanamalarda Klinik
  

Kan Kaybı	Kan Basıncı (sistolik)	Semptom ve Bulgular	Şok
500-1000 mL (10-15%)	Normal	Palpitasyon Taşikardi Baş dönmesi	Kom panze
1000-1500 mL (15-25%)	Hafif düşük (80-100 mmHg)	Halsizlik Taşikardi Terleme	Hafif
1500-2000 mL (25-35%)	Orta düşük (70-80 mmHg)	Huzursuzluk Solukluk Oligüri	Orta
2000-3000 mL (35-50%)	Belirgin düşük (50-70 mmHg)	Kollaps Dispne Anüri	Ağır

• 
  1 -1.5 litreye kadar kayıplar genelde semptom vermez
  
• 
  Gebelerde hipovolemik şok bulguları daha geç ortaya çıkar
  
• 
  Atonik uterusta 1 L kan birikmiş olabilir
  
• 
  Tehlike: Annedeki taşikardiler stress ve ağrıya bağlanabilir
  
• 
  Hemorajik şok
  
• 
  Kayıba bağlı veya dilüsyonel Koagulopati
  

Peripartal Kanamada Yaklaşım

• 
  Bölümlerarası işbirliği
  
• 
  Kanamanın durdurulması
  
• 
  Histerektomiden kaçınılması
  
• 
  “Ölümcül üçlünün” tedavisi
  
  • 
    Hipotermi
    
  • 
    Asidoz
    
  • 
    Koagulopati
    

• 
  Jinekolojik uygulamalar
  
  • 
    İlaçlar
    
  • 
    Manuel
    
  • 
    Cerrahi
    
• 
  Hastayı stabilize edici uygulamalar
  
  • 
    Geniş lümenli damar yolları, invazif arteriyel monitörizasyon
    
  • 
    Kristalloid ve kolloidlerin verilmesi
    
  • 
    Solunumun güvence altına alınması
    

Kan bankası ile iletişim – kan ürünlerinin hazırlanması

Yaklaşım
Masif Obstetrik Kanamalarda Kan ve Kan Ürünleri Uygulaması için Öneri

• 
  EK:TDP:TK 6:4:1 - 4:4:1
  
• 
  Hasta stabil olana kadar koagulasyon testleri 30 dk’da bir tekrar
  
• 
  INR <1.5 olana kadar TDP
  
• 
  Trombosit > 50 000 olana kadar TK
  
• 
  Fibrinojen ≥100-125 mg/dL olana kadar Kriyopresipitat
  
• 
  10-12 EK, 6-12 TDP ve 2-3 TK’den sonra kanama devam ediyorsa rVIIa
  
• 
  Postpartal kanaması olan hastalar
  
• 
  Erken dönemde Traneksamic asit 1g
  
• 
  15 000 Kadın
  
• 
  Sonuçlar ?
  

Aktif yaklaşım ile kanama yönünden sonuçlar

• 
  Peripartal kanamalar anne ölümlerinin en sık görülen nedenlerindendir
  
• 
  Çeşitli kanama nedenleri koagulasyon bozukluklarına yol açmaktadır
  
• 
  Hedefe yönelik ve algoritmaya dayalı yaklaşım tercih edilmelidir
  
• 
  Uluslar arası kabul görmüş algoritmalar ?
  

(Heidelberg Üniversitesi “Standart Operating Procedure”)

Peripartal hiperfibrinoliz olduğunu unutma

Gererkirse: Traneksamik asit 1-2 g iv

Koagulasyonu güçlendir (Fibrinojen/Trombosit)

Hemodinamiği etkileyen masif kanamada:

önce 4-6 g Fibrinojen iv; 2 TK Veya

TDP 30 ml/kg; 2 TK; 2 g Fibrinojen

Hedef: Fibrinojen >200mg/dl; Trombosit < 75/nl

Koagulasyonun optimal hale getirilmesi

Önce TDP 30 ml/kg

Devam eden kanama veya TDP yoksa

İkincil olarak PPSB 20-25 IE/kg iv (tartışmalı)

Hedef:aPTT <40 sn

Temel yaklaşım

EK transfüzyonu

Hb 8-10 g/dl

Normotermi (>36º)

Asidozu önle (pH>7.3)

kanamayı durdur

İleri tedavi

Klinik olarak dalgalanan ağır kanama varsa

rFVIIa µ iv