Özellikleri: Özellikleri

ÖZELLİKLERİ:

• ÖZELLİKLERİ:

• Çok toksikdirler.

• Derhal bir etkiye sahiptirler.

• Sekonder kontaminasyon olasılığı vardır.

• Üretimi kolaydır.

• Deteksiyonu nisbeten kolaydır (biyolojik silaha göre)

• Dekontaminasyon önemlidir.

Kan komponentlerinin kolinesteraz aktivitesinin ölçülmesi bu ajanlara maruziyetin bir göstergesi olarak kullanılır.

• Kan komponentlerinin kolinesteraz aktivitesinin ölçülmesi bu ajanlara maruziyetin bir göstergesi olarak kullanılır.

• Eritrosit enzim aktivitesi akut sinir ajanı maruziyetine plazmadan daha duyarlıdır.

• %70-80’lik bir enzim inhibisyonu ciddi sistemik etkileri gösterir.

• Diğer laboratuvar bulguları komplikasyonlarla ilişkili olacaktır.

• Örneğin uzun süreli hipoksiden sonra asidozis görülmesi gibi.

1) Derhal atropin uygulanmalıdır.

• 1) Derhal atropin uygulanmalıdır.

• 2) Solunum yolları açık tutulmalıdır.
• 3) Dekontaminasyon sağlanmalıdır.
• a) Cilt yoluyla temas: Tüm kontamine giysiler çıkarılmalı gözler, yüz, saç ve tırnaklar dahil diğer açık yerler bol su ve sabunla yıkanmalıdır. Sabunla iki kez yıkanmalı ve bol su ile durulanmalıdır. Yıkama suları da çevreyi etkileyebileceği için dikkatli olunmalıdır.
• b) Ağızdan temasta:
• Kusturulmamalı
• Aktif kömür verilmeli: Erişkin 30-100 g, çocuk 1-2 g/kg.
• Katartik verilmeli: Sodyum veya magnezyum sülfat: Erişkin: 20-30 g, çocuk 250 mg/kg

4)Gerekiyorsa suni solunum yapılmalıdır.

• 4)Gerekiyorsa suni solunum yapılmalıdır.

• Dudakların dekontamine olduğundan emin olunmalı.

• 5)Hastada gelişen semptomlar izlenmeli.

• a)Hafif zehirlenme
• Hasta yürüyebilmekte, Ter
• Başağrısı Salya artısı
• Uyku hali Göğüste sıkışma hissi
• Bulantı Abdominal kramp
• Kusma Diyare
• Uyuşukluk

• Bu durumda atropinizasyona devam edilmelidir. Sekresyonlar kuruyuncaya kadar 2-5 mg, 10-30 dakikada bir tekrarlanır.

b)Orta derecede zehirlenme

• b)Orta derecede zehirlenme
• Hasta yürüyemez Kas seyirmeleri
• Halsizlik Miyozis
• Konuşma zorluğu

• Atropinizasyona devam edilir.

• Tedavi edilmezse öldürücü olabilir.

c)Şiddetli zehirlenme

• c)Şiddetli zehirlenme
• Hasta bilinçsiz Gevşek Paralizi
• Belirgin miyozis Akciğerlerde raller
• Pupillerde ışık refleksinin kaybı Solunum zorluğu
• Kas seyirmeleri Siyanoz

• Atropinizasyona devam edilir.

• Tedavi edilmezse öldürücü olabilir.

●OLGU

• ●OLGU

• ●52 yaşında ,Edgewood Arsenal-Maryland’de çalışan,

• ●Tam koruyucu ekipman içerisinde sarin ile kontamine olmuş bir alanı temizlerken,

• Oral ve nazal sekresyonlarda artış
• Nefes almada zorluk şikayetleri başlamış
• Dakikalar içinde solunum distresi belirginleşmiş
• Sekresyonları artmış,

• İlk semptomdan 5-10 dakika sonra acil odasına ulaşmış, geldiğinde ;

• Siyanoz ve konvülsiyonlar
• Muskuler fasikülasyonlar
• Miyozis
• Belirgin salivasyon
• Rinore, gözlemlenmiş

●OLGU

• ●OLGU

• ● Hemen ;

• 2 mg. IV ve 2mg. IM atropin
• Pralidoksim klorid (2gr. /150 ml.SF) IV infüzyon şeklinde
• Okjisen verilmiş

• ● 2-3 dakika içerisinde solunumunda ve siyanozunda düzelme başlamış

• ● AKB 190/110 mmHg, Kalp hızı 130 vuru/dk ölçülmüş

• ● Kas fasikülasyonları devam etmiş, ama bronkokonstrüksiyon ve sekresyonları azalmış

• ●20 dak.sonra ;

• ●2 nci 2 gram PAM (pralidoksim klorid) başlanmış

• ●sekresyonların tekrar başlaması üzerine atropin (2 mg IV) verilmiş

• ●OLGU

• ●Başvurmasından 30 dakika sonra ;

• ● hasta uyanmış, kas fasikülasyonları

• ● bilateral wheezing

• ● kardiyak gallop

• ● belirgin miyozis

• ● bulantı ve kusma devam etmiş

●OLGU

• ●OLGU

• ●Başvurudan 50 dakika sonra ;

• ● tekrar kusma ve siyanoz gelişmiş

• ● 2mg Atropin (IM) + 3 ncü doz PAM (2mg.) verilmiş

• ● Başvurudan 60 dakika sonra ;

• ● koma hali ve apne gelişmiş

• ● artan bronkokonstrüksiyon nedeniyle atropin (3 mg) IV yavaş verilmiş

• ● ronküs ve wheezinge rağmen, assiste solunum ile yeterli ventilasyon ve siyanozda azalma oluşmuş

• ● gastrik distansiyon ve tekrarlayan kusma nedeniyle NGS takılmış

• ● intermittan solunum desteği 1 saat kadar devam etmiş,

●OLGU

• ●OLGU

• Başvurudan 2-2.5 saat sonra ;

• ●bronkokonstrüksiyon artmış ama 1 mg. IV ilave atropin verilmiş ve konstrüksiyon süratle azalmış

• ●Yaklaşık 15 saniye sonra solunum spontan olmuş, kusma epizotlarına rağmen cilt rengi düzelmiş

• ● Başvurudan 9 saat sonra ;

• ● hasta oldukça düşkün ve arefleksi olmasına rağmen, yürümeye başlamış

• ● Tüm gece boyunca, karın ağrıları ve 2 kez kusması olmuş

• ● Ertesi sabah ;

• ● küçük ama reaktif pupiller

• ● akciğerlerde patolojik ses Ø

• ● kardiyak üfürüm Ø

• ● reaktif DTR olarak değerlendirilmiş

●OLGU

• ●OLGU

• AC-ChE (mmol)

• ●İlk doz PAM 0.36

• PAM 5.59 (ND 4.08-8.06)

• ● EKG

• ● 1 h ----------------- Sinüs taşikardisi, belirgin ST segment depresyonu

• ● 18 h ----------------- ST elevasyonu

• ● 24 h ----------------- ST elevasyonu, T inversiyonu (V4-6’da)

• ● 42 h ----------------- Aynı

●OLGU

• ●OLGU

• ● EKG paterni diğer birkaç gün daha stabil seyretmiş sonra ST segmenti izoelektrik

• olmuş, ama T inversiyonu 4 hafta kadar daha devam etmiş,

• ● Hasta hospitalize edilmiş,

• ● İlk 2-3 gün, hasta emosyonel krizler, minimal migratuar göğüs ağrısı ve prodüktif öksürük,

• 4. gün ………………….. Asemptomatik

• ●2 haftalık yatak istirahati sonrası fiziksel aktivitesinde düzelme

• ●2 hafta sonra, EKG normal

Mustard (Hardal gazı, İperit, Kükürtlü Hardal)

• Mustard (Hardal gazı, İperit, Kükürtlü Hardal)

• 1)Deri yanıkları tedavisi

• Yanık tedavisinin genel ilkeleri uygulanır. Yanma ve batmaları önlemek için kalamin veya diğer losyon veya kremler (%0.25 mentol ve kafur, kalamin) uygulanır. Küçük yanıklar (1-2 cm) önemli bir tedavi gerektirmeyebilir, daha büyük olanlar dikkatlice açılır ve günde 3-4 defa salin veya diğer bir steril solüsyon veya su ve sabunla yıkanır ve topikal bir antibiyotikle 1-2 mm kalınlığında

• olacak şekilde kapatılır. Antibiyotikli

• pomadlar yoksa steril vazelinle

• kapatılır.

Özellikle yanık bölgelerin manüplasyonu ve irrigasyonundan önce sistemik analjezikler kullanılabilir. Gerekirse trimeprazin gibi antipiruritikler kullanılabilir. Sıvı elektrolit dengesi takibi son derece önemlidir.

• Özellikle yanık bölgelerin manüplasyonu ve irrigasyonundan önce sistemik analjezikler kullanılabilir. Gerekirse trimeprazin gibi antipiruritikler kullanılabilir. Sıvı elektrolit dengesi takibi son derece önemlidir.

• 2)Göz yanıklarının tedavisi:

• Oftalmik solüsyonlarla gözler irrige edilir. Homatropin gibi antikolinerjik bir göz merhemi synechiae oluşumunu önleyecektir. Yine topikal bir antibiyotik uygulaması infeksiyon şiddeti ve insidansını azaltacaktır. Topikal analjezikler faydalı olabilir, fakat göz ağrıları için sistemik analjezikler verilmelidir. Topikal steroidler ilk bir iki gün inflamasyonu önlemede yardımcı olabilir. Daha ileride bir oftalmolog görmelidir. Güneş gözlükleri ışıktan rahatsız olmayı azaltacaktır.

3)Solunum Lezyonlarının tedavisi

• 3)Solunum Lezyonlarının tedavisi

• Ağır vakalarda 60-120 mg/gün oral prednizolon verilir. Respiratuvar distres için oksijen verilir. Parenteral sıvı ve elektrolit tedavisi gerekebilir.

Laboratuvar Bulguları

• Laboratuvar Bulguları

• Lewisit için spesifik bir laboratuvar testi yoktur. Lökositozis, ateş ve diğer doku yıkım parametreleri görülecektir.

Dekontaminasyon ve semptomatik tedavi uygulanır.

• Dekontaminasyon ve semptomatik tedavi uygulanır.

• Bol su ve sabunla dekontaminasyon sağlanır, etkilenen bölge sodyum bikarbonatla ıslatılmış bir tamponla kapatılır.

• Laboratuvar Bulguları

• Fosgen oksim için spesifik bir laboratuvar testi yoktur.

• Riegrafi ile pulmoner hasar olup olmadığı izlenir.

Bronkodilatör

• Bronkodilatör

• Aminofilin (Teofilin)
• Aminocardol 100 mg tb: 2-3x1-2 tb.
• 240 mg amp: 20 dk.da damardan

• Beta 2 agonist

• Isoproterenol (Asteral dil altı tb: 3x1)
• Salbutamol (Ventolin inhaler/tb/amp)

Antiinflamatuvar

• Antiinflamatuvar

• İbuprofen (Brufen tb) 3x1

• N-Asetil sistein

• Asist kap : 3x1)
• Nac effervesan tb: 1x1

• Steroid

• Metilprednizolon (Prednol tb 16 mg, 3x1)

40 yaş, erkek

• 40 yaş, erkek

• Maruziyetten 2 saat sonra

• Hafif solunum sıkıntısı

• Fizik muayene normal

• PaO2: 88

• Akciğer filmi: Normal

Maruziyetten 7 saat sonra

• Maruziyetten 7 saat sonra

• Orta derece solunum sıkıntısı

• Fizik muayene: Hafif ral

• PaO2: 64

• Akciğer filmi: Hafif interstisyel ödem

• Sekelsiz düzelmiş

42 yaş, kadın

• 42 yaş, kadın

• Maruziyetten 2 saat sonra

• Hızlı gelişen solunum sıkıntısı

• PaO2: 40

• Akciğer filmi: Yaygın interstisyel ödem

• 6 saat sonra ölmüş

Sitokrom oksidaz ile reversıbl bir kompleks

• Sitokrom oksidaz ile reversıbl bir kompleks
• Oksijenin hücredeki kullanımına engel olur
• Hücresel hipoksi
• Ölüm

1) Kan siyanür konsantrasyonu artmıştır.

• 1) Kan siyanür konsantrasyonu artmıştır.
• 2) Yüksek laktik asit konsantrasyonlu veya tanımlanmamış yüksek anyon açıklıklı metabolik asidoz görülebilir. Laktik asit birikimi sadece bu duruma spesifik bir olay değildir.
• 3) Venöz kandaki oksijen içeriği normalden daha yüksektir. Bu bulgu da sadece siyanüre ait bir bulgu değildir.

• 1)Derhal %100 oksijen verilir.
• 2)Antidotal tedavi uygulanır.
• Sağ kalan, fakat bilinçsiz, apneli ve konvülziyon halindeki hastaya 10 dakika içinde yardım ulaşırsa derhal i.v antidot verilmelidir. Dolaşım yetmezliği gelişmemişse sonuç genellikle iyidir.
• Sağ kalan, bilinçli olan fakat zehirlenme semptomları gösteren hastalara da antidot verilebilir.

Methemoglobin oluşturmak

• Methemoglobin oluşturmak

• Nitritler (amil nitrit, sodyum nitrit) (Lilly Cyanide Antidote Kit)
• Amil nitrit ampul (3 dk.da bir 30 sn koklama)
• Sodyum nitrit (%3 lük 10 ml solusyon)
• Dimetilaminofenol (4-DMAP)
• Dikobalt edetat (Kelocyanor)

• Sulfur donörü vermek

• Sodyum tiyosulfat 1.65 ml/kg, %25lik solusyon IV.

3) Şiddetli semptomlarda kan transfüzyonu düşünülebilir.

• 3) Şiddetli semptomlarda kan transfüzyonu düşünülebilir.
• 4) Cilt dekontaminasyonu için bol su ve sabunla cilt derhal yıkanır.
• 5) Göz dekontaminasyonu için oda ısısındaki bol suyla en az 15 dakika yıkanır.
• 6) Oral temasta hasta kusturulmaz. Gastrik lavaj yapılır ve antidot uygulanır. Aktif kömür verilir. Aktif kömürle birlikte katartik de verilir.

GÖZYAŞARTICI AJANLAR konjuktivanın bazı iritanlara karşı özellikle duyarlı olması ve oluşan cevapta gözyaşı sekresyonunun artmasından yararlanılarak kullanılırlar.

• GÖZYAŞARTICI AJANLAR konjuktivanın bazı iritanlara karşı özellikle duyarlı olması ve oluşan cevapta gözyaşı sekresyonunun artmasından yararlanılarak kullanılırlar.

• KUSTURUCU AJANLAR ise burun ve üst solunum yolları mukozalarında iritasyon yaparlar.

HAZIRLIKLAR

• HAZIRLIKLAR

• (Problem ilk karşılaşıldığında başlar)

• Hangi kimyasal ajan olduğunu saptamaya çalışın

• Kişisel korunma ekipmanları var mı? Dekontaminasyon techizatı olan antidotları kullanılmış mı ?

• Kimyasal bulaşma kesin mi, yoksa kuvvetle muhtemel mi?

• EVET İSE

• Kendi kişisel korunma ekipmanını giy
• Sıcak zon sınırını belirle

• Kontamine olabilecek tüm bölgeleri temizleyip güvence altına alınız.

• Hastane girişleri ve alanlarını güvence altına alın veya almaya hazırlanın.

• Gerekli sivil savunma yetkililerine haber verin.

• Şayet kimyasal madde bir savaş ajanı ise ve ordu durumdan haberdar edilmemiş ise, onlara haber verin.

• Eğer kimyasal ajan organofostat içeriyorsa hastane eczanesini büyük miktarlarda atropin ve 2-PAM gerekeceği hususunda ikaz edin.

(NOT : Önceden haber verilmeden kontamine bir hasta Acil departmana gelmiş olabilir)

• (NOT : Önceden haber verilmeden kontamine bir hasta Acil departmana gelmiş olabilir)

• Kimyasal bulaşma tehlikesi mevcut mudur?

• Bilinen kimyasal sızıntı veya toksik ajana maruz kalma (En son bildirilen dahil) bahis konusu mudur?
• Kazazedenin cildi ve elbiselerinde sıvı ve damlalar var mı?
• Kazazede, Acil Tıp Teknisyeni ve diğer personeldeki semptomlar nelerdir?
• H, L, fosgen ve klorür kokusu var mı?

• EVET : Bir sonraki basamağa geçin

• HAYIR : Kazazedeye rutin yöntemleri tatbik edin.

• Hazırlıklar tamamlanıncaya kadar hastayı dışarıda tutun. Acil Tıp Teknisyenine yardımcı olmak için kişisel korunma ekipmanını giyin.

• Eğer hasta çok kontamine olmuşsa (cilt üzerinde sıvı, pozitif M- (dedektör kağıdı) veya her hangi bir kontaminasyon şüphesi varsa, binaya girmeden önce hastayı dekontamine edin.

Şiddetli solunum distresi var mı?

• Şiddetli solunum distresi var mı?

• EVET :

• Entübe edin ve ventilasyon yapın. (asiste)
• Atropin
• Erişkin: 6 mg IM veya IV
• Yenidoğan/çocuk : 15-40 mg/kg
• 2- PAM Cl
• Erişkin :600 – 1000 mg IM veya yavaş IV
• Yenidoğan/çocuk:15 mg/kg
• IV yolu açın

• Majör sekonder semptomlar?

• HAYIR : 6’ya geçiniz.

• EVET :

• ATROPİN
• Erişkin: 4 mg IM veya IV
• Yenidoğan/çocuk : 15-25 mg/kg
• 2- PAM Cl
• Erişkin :600 – 1000 mg IM veya yavaş IV
• Yenidoğan/çocuk:15 mg/kg
• IV yolu açın

Gerektikçe atropin tekrar edin.

• Gerektikçe atropin tekrar edin.

• Erişkin : 2mg IV veya IM
• Yenidoğan/Çocuk :15-25 ug/kğ

• Gerektikçe 2-PAM Cl’i tekrarlayın.

• Erişkin : 20-30 dakika sonra 1g IV
• Dozu , 1h x 3 prn tekrar edin
• Yenidoğan/çocuk :15 mg/kg

• Konvülziyonlar

• HAYIR: 6’ya geçin.

• EVET : IV yoldan yavaşça DIAZEPAM 10 mg

• Her 1-3 dakikada hastayı tekrar değerlendirin.

• BELİRTİLER KÖTÜLEŞİRSE; madde 3’den itibaren uygulamaları tekrar edin.

• Not: Hastane eczanesini 2-prolidoxime chloride ve atropin gerekebileceği hususunda ikaz edin.

Göğüs röntgeni çek, kan gazlarına bak, hastanın sıvı almasını kısıtla

• Göğüs röntgeni çek, kan gazlarına bak, hastanın sıvı almasını kısıtla

• Eğer sonuçlar FOSGEN ZEHİRLENMESİ ile bağlantılı ise , 4’e geciniz.

• Solunum güçlüğü var mı?

• EVET : OKSİJEN ver ve respiratöre bağla ve (PEEP) pozitif Expiratöri Endpresure modunda solunum yaptır.

• En az 6 saat yakın gözlem altında tutun

• Eğer şiddetli solunum güçlüğü gelişirse 4. Maddeyi uygula.
• Eğer birkaç saat sonra orta derecede solunum güçlüğü gelişirse 1’e dön.

• Şiddetli solunum güçlüğü gelişirse veya göğüs röntgeni veya kan gazları fosgen zehirlenmesi ile uyumlu ise

• Hastayı Hastaneye yatırın.
• Pozitif expiratorie end Pressure (PEEP) modunda basınçlı oksijen ver.
• Mayi alımını kısıtlayın
• Göğüs röntgeni çekin
• Kan gazlarına bakın

Hava yolu tıkalı mı ?

• Hava yolu tıkalı mı ?

• EVET : Trakeostomi yapın

• İdrar yollarında tıkanma var mı?

• Geniş yanık var mı?

• EVET :

• IV yol açın
• Vezikülleri direne edin – kabuğunu kaldırmayın.

• Diğer semptomları uygun şekilde tedavi edin.

• Gerektiğinde antibiyotikli göz merhemleri, göz analjezikleri kullanın.

• Steriliteye dikkat edin.

Yaralanmanın büyüklüğünü saptayın.

• Yaralanmanın büyüklüğünü saptayın.

• Yaralanmış olan cildi British Anti – Lewisite (BAL) merhemi ile tedavi edin. (Mevcutsa)

• Etkilenmiş olan gözleri BAL oftalmik merhem ile tedavi edin. (Mevcutsa)

• Pulmoner ve diğer şiddetli etkileri tedavi edin.

• Yağlı çözelti içinde BAL, 0,5 ml/25 Ibs vücut ağırlığı. Derin IM. en fazla 4.0 ml.’ye kadar 4 saat ara ile üç defa (0.,4. 8. ve 12. saatlarde tekrar edin) uygulayın

• Şiddetli zehirlenme var mı?

• EVET : BAL enjeksiyonu aralığını 2 saatte bire (q/2h) indirin.

Göz Dekontaminasyonu: Bol su ve SF ile

• Göz Dekontaminasyonu: Bol su ve SF ile

• Alan Dekontaminasyonu: Kireç ve kireç kaymağının yüzeye dökülmesi ile yapılır.

• Eşya ve Malzeme Dekontaminasyonu: Hipoklorit solüsyonu püskürtülerek yapılır.

• Besin Dekontaminasyonu: Açıkta muhafaza edilen yada karton tahta içinde yiyecekler kontamine kabul edilir. Kuru besinler 2 gün havalandırma, kaynatma veya sodyum bikarbonatla yıkama ile dekontamine olur.

Tıbbi Destek Hiyerarşisi

• Tıbbi Destek Hiyerarşisi

• 1. Triyaj

• (DO THE MOST FOR THE MOST)

• 2. Tedavi

• 3. Transport

Triyaj, statik olmaktan çok dinamik bir süreçtir.

• Triyaj, statik olmaktan çok dinamik bir süreçtir.

• -          İlk görüldüğünde

• -          Hasta-yaralı istasyonunda

• -          Tahliye öncesi

• -          Hastaneye kabul aşamasında

• -          Resüsitasyon ve tedavi aşamasında

• -          Cerrahi öncesi

• -          Primer triyaj

• -          Sekonder triyaj

SİNİR AJANLARI

• SİNİR AJANLARI

• a. Konvülsiyon, postiktal, solunum arresti ve multiorgan tutulumu (solunum zorluğu, GI etkiler, kaslarda seyirme) (T1)

• b. Maruz kalma + antidot uygulanmış ve yarar görmüş (T2)

• c. Yürüyebilen ve konuşabilen (T3) (En az 18 saat gözlenmeli)

• d. Kan basıncı alınamayan hasta (T4)

VEZİKAN

• VEZİKAN

• a. Belirgin pulmoner bulgular ve % 20-50 yanık (T1),

• b. Sadece % 50’ye kadar yanık (T2),

• c. Minör göz bulguları ve hafif solunum irritasyonu (12 saatten sonra gelişmişse) (T3),

• d. Şiddetli pulmoner bulgular ve % 50’den fazla (T4).

BOĞUCU GAZLAR (Triyaj)

• BOĞUCU GAZLAR (Triyaj)

• a.      Pulmoner ödem (T1) (Pulmoner Yoğun Bakım),

• b.      Dispneik (T2) (Gözlem ve tekrar triyaj),

• c.      Asemptomatik (T3) (Her 2 saatte bir triyaj),

• d.      Pulmoner ödem, siyanoz ve hipotansiyon (T4),

• (Bu semptomları 6ncı saatten sonra gösterirse T1).

SİYANÜR

• SİYANÜR

• a. Konvülsiyon, apne (T1),

• b. Orta dereceli belirtiler ve antidota yanıt (T2 ve T3),

• c. Apneik ve dolaşım yetmezliği (T4).

KAPASİTE BOZUCU AJANLAR

• KAPASİTE BOZUCU AJANLAR

• a. Kardiorespiratuar yetmezlik ve hipertemi (T1)

• b. Belirgin antikolinerjik bulgular (T2)

• c. Hafif derecede nörolojik şikayet ve bulgular (T3)

• d. Şiddetli dekompanze kardiopulmoner yetmezlik (T4)