Çocuk endokrinoloji ve diyabet derneğİ Dİyabet çalişma grubu



Yüklə 390.09 Kb.
tarix24.01.2017
ölçüsü390.09 Kb.




ÇOCUK ENDOKRİNOLOJİ VE DİYABET DERNEĞİ

DİYABET ÇALIŞMA GRUBU

DİABETİK KETOASİDOZ (DKA) TEDAVİ VE İZLEM KILAVUZU

(ISPAD2014 ve İNGİLİZ ÇOCUK ENDOKRİNOLOJİ BİRLİĞİ-BSPED 2015 ÖNERİLERİ İLE UYUMLU*

(2016)

Unutmayın: Diyabetik ketoasidoz (DKA) ile başvuran çocuklar üç nedenle hayatlarını kaybedebilirler.

Serebral ödem: Genel olarak öngörülemeyen bu riskli tablo, küçük çocuklarda ve yeni tanı diyabetlilerde daha sıktır. Mortalite % 25’dir. Nedenleri bilinmemektedir. Bu protokol metabolik bozuklukların yavaş düzeltilmesini sağlayarak riskin en aza indirilmesini amaçlamaktadır. Serebral ödem tedavisi/yönetimi ilgili bölümde anlatılmıştır.
Hipokalemi: Dikkatli bir izlem ve tedavi ile önlenebilir.
Aspirasyon pnömonisi: Bilinci kapalı ya da yarı açık hastalarda nazogastrik (NG) tüp kullanarak önlenebilir.

* Bu rehber İngiliz Çocuk Endokrin Derneği’nin 2015 DKA rehber metni temelinde ISPAD önerileri ve ülkemizdeki çocuk endokrin merkezlerin deneyimleri dikkate alınarak hazırlanmıştır.




Hazırlayanlar: Şükrü Hatun/Gül Yeşiltepe Mutlu
Katkıda bulunanlar: Damla Gökşen/Şükran Poyrazoğlu/Erdal Eren


İÇİNDEKİLER

Tanı ve DKA derecelendirmesi 3


Acil Tedavi 4
Ayrıntılı Klinik Değerlendirme 5
Tedavi 7
İzlem 11
Devam Tedavisi 12
Serebral Ödem 14
Eğitim ve izlem 15
Glaskow Koma Skoru 16
Diyabetik Ketosidoz Tedavi Algoritması 17


  1. TANI VE DKA DERECESİ:

DKA şüphesi ile başvuran veya refere edilen bütün hastalar hastaneye kabul edilmelidir.

Bu metin tedavi için genel bir kılavuz olarak kullanılmalı, her çocuğun tedavisi ve değerlendirilmesi o çocuğun ihtiyacına göre bireyselleştirilmelidir.

DKA tanısı aşağıdaki bulgulara sahip olan çocuklara konur:


    • Hiperglisemi (Kan şekeri >200 mg/dl’dir. Bununla birlikte bilinen diyabetlilerde-kısmi olarak tedavi edilen veya çok az karbonhidrat tüketenlerde-seyrek olarak kan şekeri yüksek olmayabilir-öglisemik ketoasidoz. Bu hastalarda kan şekeri normal diye DKA tanısından uzaklaşılmamalıdır).

    • Metabolik asidoz (pH< 7.3 veya HCO3< 15 mmol/L)

    • Belirgin ketozis (Ketonemi veya ketonüri)


Ketonemi: Kan beta hidroksibütirat (BOHB) düzeyi ≥ 3 mmol/L

Ketonüri: idrar ketonu ≥ 2+
Genel olarak tanı ve hasta başı izlemde kan ketonu kullanılır. Kan ketonu bakılamıyorsa idrar ketonu tanı için kullanılabilir ama izlem için kullanışlı değildir.

DKA derecelendirmesi iki şekilde yapılabilir.

1. pH 7.1 veya üzerinde ise HAFİF VEYA ORTA DKA

pH 7.1 altında ise ŞİDDETLİ DKA

2. Hafif: pH 7.2-7.3 arasında veya HCO3<15 mmol/L

Orta: pH 7.2-7.1 arasında veya HCO3< 10 mmol/L

Ağır: pH< 7.1 veya HCO3 <5 mmol /L



İlk sınıflama klinik bulguların yorumlanması bakımından daha pratiktir.

Bu kılavuz yukarıdaki biyokimyasal bulgular yanında aşağıdaki klinik bulgulara sahip çocuk ve gençlerin tedavisine yöneliktir.



  • Klinik dehidratasyon

  • Bulantı ve/veya kusma

  • Uykuya eğilim

  • Asidotik solunum

  • Letarji

  • Karın ağrısı/kusma

DKA hastaları ile karşılaşan hekimler kendilerini tedavi konusunda yeterli hissetmiyorsa mümkün olan en kısa sürede kıdemli uzmanlarla hastayı konsülte etmelidir.



ÖNEMLİ NOTLAR-LÜTFEN OKUYUN
1. Çocuk aktif, klinik olarak dehidrate değil, bulantısı yok ve kusmuyorsa keton düzeyi yüksek olsa bile daima İV tedavi ihtiyacı olmaz. Bu çocuklar genellikle ağızdan rehidratasyonu ve subkutan insülini tolere ederler. Bununla birlikte bu şekilde tedavi edilen çocukların iyileştiklerini ve keton düzeylerinin düştüğünü görmek bakımından düzenli bir şekilde izlenmeleri gerekir.
2. Eğer çocuk hiperosmolar ve kan şekeri çok yüksek (>540 mg/dl), asidoz veya ketonemi hiç yok veya minimal ise bu tablo “Hiperglisemik hiperosmolar durum” olarak tanımlanır ve bu tablonun tedavisi FARKLIDIR. Bu çocukların tedavisi çok zor olabileceğinden tedavi planını mutlaka kıdemli hekimle tartışın.
Bu iki grup çocuğun durumunu ve tedavisini sorumlu kıdemli hekim ile tartışın.



  1. ACİL TEDAVİ:


1. Genel canlandırma:
Havayolu Hava yolunun açık olduğundan emin olun ve hasta komada ise

hava yolu tüpü takın. Bilinci deprese veya tekrarlayan kusması

olan çocuklara NG tüp takılmalı, aspirasyon yapılmalı ve sonra açık

drenaja bırakılmalıdır.


Bilinç bozukluğu olan ve hava yolu açıklığını kendileri idame ettiremeyen çocuklar için acil çocuk yoğun bakım uzmanı veya anestezi konsültasyonu isteyin ve durumlarını çocuk yoğun bakım uzmanı ile tartışın.
Solunum Maske ile %100 O2 verin.

Dolaşım İV kanül takın ve kan örneği alın (aşağıya bakınız).

T dalgaları için kardiyak monitarizasyon (hiperkalemide sivrileşir).

Kan basıncını ve kalp hızını ölçün.
Hipotansif şokta olan DKA’lu çocuklarda inotrop kullanımını çocuk yoğun bakım uzmanı ile tartışın

Mesane kateterizasyonu bilinç açık ise gerekli değildir.




2. Başlangıç bolus sıvı (Bolus sıvı mümkün olan en hızlı şekilde verilen sıvıdır):


  • Çocuk ve gençlerdeki hafif veya orta DKA vakalarında (pH 7.1 veya üzeri) İV bolus sıvı vermeyin.

  • Çocuk ve gençlerdeki ağır DKA vakalarında (pH 7.1 ve altında) rutin olarak İV bolus sıvı vermeyin.

  • Eğer hasta şokta ise (zayıf periferik nabız, zayıf kapiller dolum ve taşikardi ve/veya hipotansiyon) 10 ml/kg SF İV bolus olarak verin (Kolloidlerin ve diğer volüm genişletici sıvıların SF’e tercih edilmesi konusunda kanıt yoktur)

  • Şiddetli DKA’lu çocuk ve genç hastalarda kıdemli hekimle tartışmadan bir kezden daha fazla 10 ml/kg SF bolus olarak vermeyin.

Ağır dehidrate ama şok tablosu olmayan hastaya volüm ekspansiyonu için İlk 1-2 saat boyunca 10-20 ml/kg SF verilebilir ve doku perfüzyonu düzelinceye kadar gerekirse tekrarlanabilir. Hafif ve orta dehidratasyonu olan çocuklara bu şekilde volüm ekspansiyonu için bir sıvı vermeye gerek yoktur.


3.Başlangıç incelemeler:


  • Kan glükozu

  • Üre ve elektrolitler (venöz kan sonuçlarına gelene kadar kan gazı aletinden elde edilen sonuçlara göre planlama yapılabilir)

  • Kan gazı (venöz veya kapiller)

  • Mümkünse hasta başı kan ketonu (Beta-hidroksibütirat) (idrar ketonundan daha iyi bir yöntemdir)

Diğer incelemeler endikasyon varsa yapılır- Tam kan sayımı ( DKA’da lökositoz sık görülür ve her zaman sepsis bulgusu olarak yorumlanmamalıdır), periferik yayma, Akciğer filmi, BOS incelemesi, boğaz kültürü, kan kültürü, idrar incelemesi, idrar kültürü ve antibiyotik duyarlılık testleri.
DKA, nadiren sepsis tarafından tetiklenebilir. Ateş DKA kliniğinin bir parçası değildir. Dolayısıyla, ateş veya hipotermi, hipotansiyon, dirençli asidoz veya laktik asidoz varsa sepsisten şüphelenilmelidir.
Bu aşamada diyabetli çocuk ve gencin kendisine, ailesine veya bakıcısına (eğer gerekliyse) çocuğun durumu ve tedavi süreci anlatılmalıdır.



  1. AYRINTILI KLİNİK DEĞERLENDİRME

Klinik bulguları değerlendirin ve notları kaydedin. Böylece sizden sonra hastayı izleyenler karşılaştırma yapabilirler.


1. Bilinç Düzeyi-
Bilinçle ilgili sorun olsun ya da olmasın Glasgow Koma Skoruna (Ek-1) göre saatlik nörolojik gözlem başlatılır.
Başvuruda bilinç bozukluğu varsa veya daha sonra bir kötüleşme olursa,

  • Eğer hava yolu kontrolü sağlanamıyorsa acilen anestezi konsültasyonu yapın

  • Sorumlu kıdemli uzmanla hastayı tartışın

  • Çocuk yoğun bakım uzmanı ile birlikte nerede izleneceğine karar verilir (yoğun bakım ya da normal serviste yakın izlem)

  • Bilinç düzeyi doğrudan asidoz derecesine bağlı olabilir fakat intrakranial basınç artışı bulguları serebral ödemi akla getirmelidir.

  • Eğer serebral ödemden şüpheleniliyorsa ilerideki bölümlerde anlatıldığı şekilde acil tedavi yapılır.


2. Tam Fizik Muayene- özellikle aşağıdaki klinik sorunlara ait bulgulara bakın


  • Serebral ödem Baş ağrısı, huzursuzluk, nabızda yavaşlama, tansiyon yüksekliği,

Bilinç bozukluğu. Önemli Nokta- Papil ödem geç görülebilir.

  • Enfeksiyon

  • İleus


3. HASTAYI TARTIN. Eğer klinik durumu tartılmasına engelse en son tartısına veya

persentiline göre plan yapın.


4. Hastanın nerede izleneceğine karar verin
Aşağıdaki özelliklere sahip DKA’lı çocukların çok yakın bir şekilde izlenmeleri gerekir. Bunun için en uygun yer çocuk yoğun bakım veya eşdeğer ünitelerdir. Hastalar genel pediatri yatağında izleniyorsa yakın izlem konusunda daha çok özen gerekir.


  • Yaşı < 2 olan vakalar

  • Şiddetli DKA vakaları

  • Serebral ödem/komplikasyon riski olan vakalar

  • Başlangıçta parsiyel CO2 basıncının düşük olması

  • Başlangıçta üre yüksekliği

  • Koma ile başvuru

  • İlk başvuru merkezinde hızlı rehidrate edilelerek sevk edilenler

  • Hipernatremi (Serebral herniasyona bağlı olarak hipofiz kan akımının azalması sonucunda gelişebilecek diabetes insipitus akılda tutulmalıdır)

  • İnatçı hiponatremi


Önemli nokta- Başvuru yapılan hastanede yoğun bakım ünitesi yoksa ventilatör ihtiyacı olan hastalar dışındaki vakaları başka bir hastaneye sevk etmeye gerek yoktur.

Genel pediatri yatağına yatırılsa bile bütün DKA vakalarının bire bir yakın izlenmesi gerektiği unutulmamalıdır.

  1. TEDAVİ


1. SIVI TEDAVİSİ
Uyarı: Verilen bütün sıvıların dikkatli bir şekilde kaydedilmesi gerekir. Genellikle yanlışlıkla verilen ya da acil servislerde ya da yolda verilen sıvılardan kaynaklanan hatalar olabilmektedir.


  1. Sıvı miktarı-

Bu aşamada dolaşım düzeltilmiş ve maksimum 10 ml/kg SF bolus verilerek varsa şok da düzelmiş olmalıdır. Eğer böyle değilse ikinci kez bolus SF vermek için konsültan ile hasta tartışılmalıdır.

Dolaşım düzeltildikten sonra sıvı ihtiyacı aşağıdaki gibi hesaplanır.
Toplam sıvı= Defisit+ idame
Defisit
Sıvı açığı klinik bulgular ile değerlendirilir ve buna göre dehidratasyon derecesi (hafif, orta ve ağır) belirlenebilir. Bu durumda defisid miktarı aşağıdaki gibi hesaplanır.


  • Hafif dehidratasyon durumunda 30-50 ml/kg

  • Orta dehidratasyon durumunda 60-90 ml/kg

  • Ağır dehidratasyon durumunda 100 ml/kg


Not: Küçük rakamlar büyük, büyük rakamlar küçük çocuklar için uygundur.
Eğer dehidratasyon derecesi klinik bulgularla belirlenemiyorsa aşağıdaki şekilde defisid hesabı yapılabilir:

Hafif ve Orta DKA vakalarında ( pH>7,1) % 5 defisit

Ağır DKA vakalarında (pH<7,1) % 10 defisit


İdame- İdame sıvı ihtiyacını aşağıdaki “azaltılmış volüm” kurallarına göre hesaplayabiliriz ya da çocuk hekimliğinde kullanılan klasik önerileri ( ilk 10 kg için 100 ml/kg, 10-20 arası 1000+50 ml/kg, >20 kg 1500+20 ml/kg ya da 1500 ml/m2/gün) dikkate alabiliriz.


  • <10 kg 2 ml/kg/saat

  • 10-40 kg arası 1 ml/kg/saat

  • >40 kg 40 ml/saat sabitlenebilir


Not: Yukarında önerilen miktarlar standart sıvı tedavilerinden düşüktür; çünkü DKA vakalarında fazla sıvı verilmesi beyin ödemi riskini arttırabilmektedir. Genel olarak diğer yöntemler, özellikle akut yaşam desteği protokollerinde belirtilen formüller sıvı miktarının fazla hesaplanmasına neden olacağı için önerilmemektedir. Yenidoğan DKA vakalarında ise daha fazla sıvı verilmesi gerekir. Bu durumda 100-150 ml/kg/gün idame sıvı hesaplanabilir.
Başlangıç bolus sıvısının çıkarılması- Eğer volüm ekspansiyonu için kullanılan SF miktarı 20 ml/kg’dan fazla ise, fazla olan kısım (mesela 30 ml/kg verilmişse 10 ml/kg kısmı) 48 saatlik toplam sıvıdan çıkarılarak planlama yapılır.
Toplam sıvı hesabı ve verilmesi-
Dehidratasyon derecesine göre hesaplanan defisit 48 saate bölünür ve saatlik idame sıvı ile toplanarak 48 saatlik dönemdeki saatlik sıvı miktarı bulunur.
Saatlik sıvı miktarı= (Defisit/48)+ saatlik idame

Örnekler
20 kg erkek çocuk, pH 7,15, başlangıç bolus SF verilmemiş;

Defisit: % 5X20=1000 ml/48= 21 ml/saat

İdame: 20 ml/saat

Toplam: 41 ml/saat


60 kg, 16 yaşında kız pH 6,9 ve 30 ml/kg başlangıç bolus SF verilmiş;
Defisit: % 10X60: 6000 ml

10 ml/kg SF çıkarılır:6000-600/48=113 ml/saat

İdame: 40 ml/saat

Total: 153 ml/saat


Not: İdrarla devam eden kayıplar için ek sıvı vermeye gerek yoktur. Genel olarak mesane kateteri önerilmez, bilinç bozukluğu olanlarda yararlı olabilir.


  1. Sıvı türü-

Kan şekeri 250 mg’a düşünceye kadar litresine 40 mmol KCL eklenmiş SF kullanılır. Sonrası için aşağıya bakınız.

Tedavi sırasında düzeltilmiş Na’un yükselmesi beklenir. Bazı görüşlere göre düzeltilmiş Na beyin ödemi riski bakımından bir gösterge olabilir. Tedavi ile düzeltilmiş Na yükselmiyorsa kıdemli konsültan ile görüşülmelidir.
Çocuk sıvı tedavisi sırasında hipernatremik olursa bu genel olarak sorun değildir; çünkü beyin ödemine karşı önleyici bir etkisi vardır. Böyle olsa bile hipernatremi gelişen vakaları konsültan ile tartışın.
Düzeltilmiş Na = Ölçülen Na + (1.6)x((glucose - 100)/100)


  1. Ağızdan sıvı alımı




  • İntravenöz sıvı alan çocuklara ketosiz düzelene ve bulantı/kusma geçene kadar ağızdan sıvı vermeyin.

  • Gastrik paresizi olanlarda NG tüp takılması gerekli olabilir.

  • 48 saatlik rehidratasyon süresinden önce ağızdan sıvı verilen vakalarda, verilen bu miktar intravenöz sıvı miktarından düşülebilir.



  1. Sıvı kayıpları

Eğer tedavi sonrası yoğun diürez devam ederse verilen sıvı miktarı arttırılabilir. Gastrik aspirasyon ile fazla sıvı kaybı olursa, bu kayıplar %0,45 SF+KCL ile yerine konabilir.




  1. Sıvı tedavisi ile ilgili uyarılar




  • Kan şekeri saatte 90 mg/dl’den daha hızlı düşerse ve/veya kan şekeri 300 mg civarına inerse rehidratasyon sıvısı % 5 Dextroz ile hazırlanmış SF olarak değiştirilir. Hipoglisemi gelişimini önlemek için gerekirse % 10 veya % 12,5 Dextroz içeren sıvılar kullanılabilir.

  • Verilen günlük sıvı miktarı idamenin 1.5-2 katını geçmemelidir.

  • Sıvı eşit hızda verilmelidir.

  • Düzeltilmiş Na düşük vakalarda SF ile rehidratasyona devam edilmelidir.

  • Klor içeriği yüksek sıvıların kullanılması hiperkloremik metabolik asidoza yol açabilir (klor/sodyum:0.79’un üzerinde ise dikkat!)

    • Hiperkloremik asidoz ketoasidozun düzelmesini maskeleyebilir.

    • Yatak başında BOHB ölçümü bu iki tabloyu ayırt etmekte yararlı.

    • Hiperkloremik asidoz spontan olarak düzelen bir tablodur.

    • Hiperkloremiyi engellemek için sıvı olarak ringer laktat kullanılabilir, potasyum replasmanında KCl kullanımından kaçınılabilir.


2. POTASYUM
Renal yetmezlik olmadıkça bolus sıvısı dışındaki bütün sıvılara 40 mmol/L olacak şekilde KCL konmalıdır. Potasyum hücre içi iyon olduğu için total vücut potasyumunda yoğun bir kayıp olsa bile başlangıçtaki serum potasyum düzeyi, normal, düşük ve hatta yüksek olabilir. Ayrıca insülin tedavisinden sonra serum potasyumu düşer.
Bu nedenle sıvılara 40 mmol/L olacak şekilde KCL eklenmelidir.

Notlar:

DKA’lu çocuklarda potasyum replasmanına rağmen hipopotasemi gelişirse (Serum K< 3mmol/L):



  • İnsülin infüyzonunu geçici olarak durdurmayı düşünebilirsiniz.

  • Çocuk yoğun bakım uzmanı ile hastayı acilen tartışın. Çünkü 40 mmol/L üzerindeki potasyum infüzyonu için santral venöz kateter gereklidir.


Uyarılar:


    • Hasta hipokalemikse insulin tedavisinden önce potasyum replasmanı başlanmalıdır. Hipokalemi yoksa insulin infüzyonuyla eş zamanlı olarak başlanabilir.

    • Eğer hasta hiperkalemik ise idrar çıkışı olana kadar potasyum replasmanı ertelenmelidir.

    • KCl kullanımı hiperkloremik asidoza zemin hazırlayabileceği gibi potasyum fosfat kullanımı da hipokalsemiye neden olabilir.



3. İNSÜLİN

Sıvı ve potasyum tedavisinden sonra kan şekeri düşmeye başlar. Erken intravenöz insülin tedavisinin beyin ödemi riskini arttırdığını gösteren bazı kanıtlar vardır. Bolus insülin vermeyin ve insülin tedavisini sıvı tedavisinden 1-2 saat sonra başlayın.


50 ml SF içine 50 ünite regüler insülin konarak hazırlanan insülinli sıvı 0,05-0,1 Ünite/kg/saat hızında verilir. 3 yaşın altındaki çocuklarda 0.05 ünite/kg/saat dozu tercih edilebilir.
Merkezler kendilerine göre bir insülin dozu tercih edebilir ama bir dozun diğerine üstünlüğü yoktur.
Bazı konular:

  • İnsülin pompa tedavisi kullanan çocuklarda intravenöz insülin tedavisi başlayınca pompa durdurulur.

  • Uzun etkili analog (özellikle de insülin glargine) kullananlarda intravenöz insülin tedavisi devam ederken evde kullandığı dozda uzun etkili analog insülin verilmesi düşünebilir. Bu şekilde DKA sonrası hastanede kalış süresi kısalabilir.


Notlar

    • İnfüzyon setleri insülin içeren sıvı ile yıkandıktan sonra hastaya takılır.

    • Belirtilen tedavi şeması ile kan şekerinin ortalama 75 mg/saat düşmesi beklenir.

    • İlk 6 saatte hiperglisemi ve asidoz düzelmiyorsa insülin infüzyon hızı 0.15-0.2 ünite/kg/saat hızına çıkılabilir.

    • Küçük çocuklarda hipoglisemiyi önlemek için insulin infüzyonu 0.05 U/kg/saatten 0.03 U/kg/saate düşürülebilir.

    • İnsulinin aldosteron benzeri etki göstererek hipokalemiye neden olabileceği unutulmamalıdır.

    • Biyokimyasal parametrelerde düzelme izlenmiyorsa hasta yeniden değerlendirilmeli, insulin infüzyonu, hazırlanma şekli kontrol edilmeli, enfeksiyon olasılığı düşünülmeli.

    • İV İnsulin verme imkanının olmadığı durumlarda kısa veya hızlı etkili insulinler saatlik veya 2 saatlik aralarla sc veya im olarak uygulanabilir (sadece periferik kan dolaşımı bozulmamış hastalarda). Başlangıç dozu 0.3 ünite/kg, 1 saat sonra 0.1 ünite/kg/saat veya 0.15-0.2 ünite/kg/saat olarak devam edilebilir.


4. BİKARBONAT
DKA’lu çocuk ve gençlere intravenöz bikarbonat vermeyin.
Not 1: Şiddetli hiperkalemi vakalarında bikarbonat verilebilir. Bu durumda 1-2 meq/kg 1-2 saatte İV olarak bikarbonat verilmesi uygundur.

Not 2:

  • Yukarıdaki önerilere rağmen bazı klinisyenler pH<6,9 (veya HCO3< 5 meq/L)ise birkarbonat verilmesinden yanadır. Bu öneri özellikle bilinç bozukluğu ile gelen( ketonların utilizasyon sorunu olan) hastalarda dikkate alınmalıdır)

  • Bolus bikarbonat vermekten kaçınılmalıdır.

  • Hipokalemi varsa bikarbonat verilmez

  • Bununla birlikte uzamış ağır asidozu olan çocuklarda DİC tablosu gelişebileceği, bu çocuklarda serebral infarktlar olabileceği akılda tutulmalıdır


5. FOSFAT REPLASMANI


    • Ozmotik diürez nedeniyle fosfat kaybı söz konusu olabilir ve insülin tedavisi ile bu durum daha da şiddetlenebilir.

    • Besin alımı olmaksızın 24 saatten uzun süren intravenöz tedavilerde klinik olarak belirgin hipofosfatemi gelişebilir.

    • Plazma fosfor düzeyi 1 mg/dl’nin altına düşmedikçe semptom görülmez.

    • Replasman için 0,16-0,24 mmol/kg potasyum fosfat 4-6 saatte verilir.


6. VENÖZ TROMBOZ RİSKİ
Femoral kateter takılan DKA’lu ve genel durumu iyi olmayan çocuklarda venöz tromboz riski bakımından dikkatli olun.



  1. İZLEM




  1. Hemşire izlemi

Aşağıdaki istemlerin mümkünse kıdemli hemşireler tarafından yapılması beklenir.




  • Sıvı dengesinin, standart kartlar kullanılarak, ağızdan alınanları ve idrar miktarını içerek şekilde sıkı bir şekilde takibi (Genel durumu iyi olmayan çocuklara idrar kateteri takılabilir)

  • Saatlik kapiller kan şekeri ölçümü (Ağır dehidratasyon ve asidoz durumlarında hatalı sonuç verebilir ama trendi görmek bakımından yararlı olabilir). Beklenmeyen değişikliklere güvenmeyin ve venöz kan şekeri ile kontrolünü sağlayın.

  • Mümkünse 1-2 saatte bir kapiller keton ölçümü.

  • Kapiller keton ölçümü imkanı yoksa idrar keton izlemi.

  • Saatlik kan basıncı ve vital bulgular izlemi.

  • Başlangıçta modifiye Glasgow koma skorunu kullanarak bilinç takibi.

  • Yarım saatte bir bilinç durumunu da içeren (modifiye Glasgow koma skoru kullanarak) nörolojik gözlem ve kalp hızı takibi (2 yaşından küçük çocuklarda veya pH<7.1 olanlarda serebral ödem riski nedeniyle önerilir).

  • Baş ağrısı, kalp hızında yavaşlama, bilinç ve davranış değişiklikleri gibi bulgular gözlendiğinde gece olsa bile görevli hekimlere haber verin.

  • EKG değişikliklerini, özellikle de ST depresyonu ve U dalgalarının belirginleşmesi gibi hipokalemi bulgularını bildirin.

  • Günde iki kez tartın-sıvı dengesini değerlendirmesine yardımcı olur.


  1. Tıbbi izlem

Başlangıç tedavisinden 2 saat sonra ve daha sonra her 4 saatte bir aşağıdaki testler değerlendirilir.



  • Glükoz (Laboratuvar ölçümü)

  • Kan pH ve pCO2

  • Plazma sodyum, potasyum ve üre

  • Kan ketonu (Betahidroksibütirat)

Hekim, tedavinin başında ve daha sonra 4 saatte bir yatak başında yüz yüze değerlendirme yapmalıdır. Aşağıdaki durumlarda bu değerlendirme daha sık yapılır.



  • İki yaşından küçük çocuklar

  • Şiddetli DKA (pH<7.1)

  • Başka özel bir durum varsa.

Yatak başı değerlendirmelerde aşağıdaki noktalar gözden geçirilir.



  • Klinik durum-vital bulguları ve nörolojik durumu içerecek şekilde

  • Biyokimya sonuçları

  • EKG

  • Sıvı dengesi kayıtları

DKA’lu çocuklara ve gençlere, ailelerine veya diğer ilgili kişilere klinik gidiş konusunda bilgi verin.




  1. DEVAM TEDAVİSİ

Kan şekeri 250 mg’a düşünceye kadar litresinde 40 meq K içeren SF ile rehidratasyona devam ediniz.


Kan şekeri kontrol dışı olarak yükseliyor ve pH 4-6 saat geçmesine rağmen düzelmiyorsa, hastayı kıdemli uzmanla yeniden değerlendirin (sepsis, insülin göndermede sorun ve diğer nedenler açısından) ve gerekirse tekrar en baştaki protokole geri dönün.
Kan ketonu 6-8 saat içinde düşmüyorsa insülin dozunu 0,1 ünite/kg/saat ve üstüne çıkarmayı düşünün.
Eğer kan şekeri 300 mg/dl ve altına inerse sıvıya glükoz ekleyin ve insülin dozu konusunda aşağıdaki noktaları dikkate alarak düşünün.
Eğer keton düzeyi 3 mmol/l altında ise;

-Sıvıyı % 5 Dextroz içerecek şekilde değiştirin. Eğer eczanede % 5 Dextroz bazlı % 0.9 Nacl varsa bu sıvıyı kullanın. İçine litrede 40 meq olacak şekilde KCl koyun. Hazır % 5 Dextroz bazlı % 0.9 NaCl sıvı yoksa % 10 Dextroz ile SF karıştırılarak benzer bir sıvı elde edilebilir.

-İnsülin infüzyon hızını 0.05 Ünite/kg hızına düşün veya bu dozda devam edin.
Eğer keton düzeyi 3 mmol/l üzerinde ise;
- Keton üretimini durdurmak için İnsülin infüzyon hızını 0.05-0.1 ünite/kg/saat dozunda sürdürün

-Sıvıyı % 10 Dextroz içerecek şekilde değiştirin. İnsülin infüzyon hızı hala yüksek olduğu için hipoglisemiyi önlemek için yüksek glükoz infüzyonu gereklidir.


Glükoz infüzyonu devam ederken insülin infüzyonunu DURDURMAYINIZ. Çünkü keton üretimi ancak insülin ile durdurulabilir.
Kan glükozu 110 mg/dl altına düşerse-

-Sıvıdaki glükoz miktarını arttırın ve

-Keton pozitifliği devam ediyorsa 0.05 ü/kg/saat hızında insülin vermeye devam ediniz.
Kan glükozu 72 mg altına düşerse 2 ml/kg % 10 Dextroz bolus olarak verin ve sıvıdaki glükoz miktarını arttırın. Bu durumda insülin infüzyonu 1 saat süreyle geçici olarak azaltılabilir.


  • pH 7.3’ün üstünde, keton 3 mmol/l altında ve kan şekeri 250 mg altına inmiş ve glükozlu sıvı başlanmışsa insülin infüzyon hızı 0.05 ünite/kg/saat hızına düşülebilir.




  • Eğer asidoz düzelmiyorsa aşağıdakileri düşünün-




    • İnsülin miktarı keton üretimini durduracak kadar değildir

    • Yeterli rehidratasyon yapılmamıştır.

    • Sepsis

    • Hiperkloremik asidoz

    • Aspirin veya diğer ilaçlar veya kendini iyi hissetmek için alınan ilaçlar

Ketonların yeterli ölçüde düşüp düşmediğini yatak başı keton ölçümü ile izleyin. Eğer ketonlar azalmıyorsa infüzyon setini kontrol edin, insülin dozunu yeniden hesaplayın ve daha fazla insülin vermeyi düşünün.


Eğer insülin dozu yeterli ise sepsis, yetersiz sıvı gidişi ve diğer nedenleri düşünün. Bütün bu nedenler ekarte edilmiş ve ketonlar yavaş azalıyorsa hastadaki asidoz hiperkloremik olabilir. Bu durumda genel olarak bir şey yapmaya gerek yoktur; çünkü zaman içinde asidoz kendiliğinden düzelecektir.


  1. ASİDOZ ÇÖZÜLDÜKTEN SONRA İNSÜLİN TEDAVİSİ

Ketosiz çözülünce ve ağızdan sıvı alımı bulantı/kusma olmadan tolere ediliyorsa intravenöz sıvı tedavisine son vermeyi düşünün.


Ketosiz çözülünceye kadar (betahidroksi butirat düzeyi 1 mmol/l altına düşünceye kadar), inravenöz insülin vermeye devam edin ve çocuğun ağızdan sıvı alımını tolere ettiğinden emin olun.
İntravenöz insülini kesmeden 30 dakika önce deri altı insülin dozunu yapın.
Eğer hasta DKA öncesi insülin pompası kullanıyorsa intravenöz insülinin kesmeden 60 dakika önce pompayı yeniden çalıştırın. İnsülin kartuşunu ve infüzyon setini değiştirin; kanülü yeni bir yere yerleştirerek insülin verin.
Eğer hasta yeni tanı diyabetse lokal protokollere göre (en fazla 1,5 ünite/kg/gün) regüler veya hızlı etki insülin başlanır. Eski hasta ise daha önce kullandığı doz veya bundan biraz daha fazla dozda insülin subkutan başlanır ( Bu konulara kıdemli uzman ile birlikte karar verilebilir).


  1. SEREBRAL ÖDEM

DKA’lu bir çocukta aşağıdaki erken bulgulardan birisi varsa:




  • Baş ağrısı

  • Ajitasyon ve huzursuzluk

  • Kalp hızında beklenmeyen düşme

  • Kan basıncında artma

Eğer serebral ödem şüphesi varsa aşağıdaki şekilde tedavi edin:




  • % 20 Mannitol 0,5- 1 gram/kg dozunda 10-15 dakikada veya

  • % 3 NaCl 2.5-5 ml/kg 10-15 dakikada intravenöz verin.

Aşağıdaki bulgulardan birisi varsa-




  • Bilinç durumundan bozulma

  • Apne gibi solunum paterni bozuklukları

  • Okülamotor sinir felci

  • Anormal postür

  • Asimetrik veya dilate pupil

Bu durumda yukarıda önerilen Mannitol veya % 3 NaCl tedavisine ek olarak sıvı hızını yarı yarıya azaltın ve kıdemli uzmana acilen haber verin.


Mannitol veya % 3 NaCl tedavisini başladıktan sonra hastanın tedavi edileceği yer ve daha ileri yapılacaklar konusunda kıdemli uzmanlarla konuşun, yoğun bakımda izlenmiyorsa yoğun bakıma indirin ve yoğun bakım uzmanından yardım isteyin.


  • Deneyimli uzman gelinceye kadar entübe ve ventile etmeyin.

  • Hasta stabil olunca benzer bulgu veren MSS sorunlarını ( hemoraji, tromboz veya infarkt) ekarte etmek için CT isteyin.

  • 2 saat geçmesine rağmen ilk Mannitol tedavisine cevap yoksa aynı dozu tekrarlayın.

  • Bütün gelişmeleri saati ile dikkatli bir şekilde kaydedin.




  1. DİĞER KOMPLİKASYONLAR


Hipoglisemi ve hipokalemi- Dikkatli izlem ve infüzyon hızları ayarlanarak önlenebilir. Kan glükozu 72 mg/dl üzerinde olsa bile hızlı düşüş varsa ek glükoz vermeyi düşünün.
Sistemik enfeksiyon- Şiddetli bakteriyel enfeksiyon şüphesi olmadıkça antibiyotikler rutin olarak önerilmez.
Aspirasyon pnömenisi- Bilinç bozukluğu olanlarda kusmaya bağlı aspirasyon riskini nazogastrik tüp ile önleyin.
Diğer birlikte görülen durumlar spesifik tedavi gerektirir:
Devam eden karın ağrısı karaciğer ödemi, gastrit, mesane retansiyonu ve ileusa bağlı olabilir. Bununla birlikte akut apandisit olasılığı akılda tutulmalı ve hasta stabil olunca çocuk cerrahisi görüşü alınmalıdır. Amilaz yüksekliği DKA’da sık görülen bir bulgudur.
Diğer sorunlar pnömotoraks±pnömomediastinum, intertisiyel akciğer ödemi, Tbc ve fungal gibi beklenmeyen enfeksiyonlar, Tip 2 diyabetlilerdeki hiperglisemik hiperosmolar koma ve ketosiz. Bu durumları kıdemli konsültan ile tartışın.



  1. EĞİTİM VE İZLEM

Bilinen bir diyabetli DKA atağı ile yatmış ve tedavi edilmişse, DKA düzeldikten sonra kendisi, ailesi veya bakıcıları ile DKA atağına neden olan faktörleri tartışın ve gerekirse yetersizlik olan konularda eğitim tekrarı yapın.



EK 1 Glasgow Koma Skorlaması


Motor fonksiyon Cevabı 1= Cevap yok

2= Ağrılı uyarana ekstansör yanıt

3= Ağrılı uyarana anormal fleksör yanıt

4= Ağrılı uyarana çekerek yanıt

5= Ağrılı uyaranı lokalize eder

6= Komutlara cevap verir


Gözlerin açılması 1= Cevap yok

2= Ağrılı uyarı ile açar

3= Konuşma ile açar

4= Kendiliğinden açar


Sözel tepki 1= Cevap yok

2= Anlaşılmaz sesler

3= Yerinde kullanılmayan kelimeler

4= Kelimeler anlamlı ama karışık cevap

5= Tam olarak kendinde

Maksimum skor 15, minimum 3


Küçük çocuklarda sözel cevap


2-5 yaş <2 yaş
1= Cevap yok 1= Cevap yok

2= Hırıltı 2= Hırıltı

3= Bağırma ve çığlıklar 3= Nedensiz ağlama veya uyartışız çığlık atma

4= Tek heceli kelime 4= Yalnızca ağlama

5= Herhangi bir kelime 5= Uygun sözel olmayan cevap ( Agulama, gülümseme, ağlama)

Ek-2 Diyabetik Ketoasidoz Tedavi Algoritması

İnsulin tedavisi

Önce sc insülini başla

1 saat sonra İV insülini kes

%0.9 NaCl içine daha fazla dex ekle

Ketonemi devam ediyorsa, insülin infüzyon hızını 0.05 ünite/kg/saat altına düşürme



KŞ < 110 mg/dl ise

DKA’un düzelmesi

Klinik olarak iyi, oral beslenmeyi tolere edebilir

Kan ketonu<1.0 mmol/l veya pH normal

İdrar ketonu hala pozitif olabilir.



KŞ < 250 mg/dl olunca

Keton düzeyi <=3 mmol/l ise

İnsülin infüzyonunu 0.05 ünite/kg/saat düşür. %0.9 NaCl+KCL içine %5 dex ekle.

Keton > 3mmol/l ise

İnsülin infüzyonunu 0.1 ünite/kg/saat devam et, %0.9 NaCl+KCL içine %10 Dx ekle


Yeniden değerlendir

Sıvı dengesi ve IV tedavi

Asidoz devam ediyorsa resüsitasyon sıvısını tekrarlamak gerekebilir

İnsülin dozunu ve düzgün gidip gitmediğini kontrol et

Sepsis olasılığını düşün

Protokolü yeniden başlatmayı düşün



Serebral ödem düşünüyorsan tedavi et.

5 ml/kg %2,7 NaCl veya 0.5-1 gr/kg Mannitol

Uzmanı ara

İv sıvı miktarını ½ azalt pediatrik YBÜ sevk



Düzelme yok

Kan ketonu artıyor

İyi görünmüyor

Kusma başladı



Dehidrate

Bulantı veya kusma

Alert değil

Hipoglisemiyi dışla

Serebral ödem olabilir mi?

Yukarıdaki gibi izlemeye devam et

Nörolojik kötüleşmenin uyarıcı bulguları:

Başağrısı, irritabilite, bradikardi, bilinç düzeyinde bozulma, intrakranial basınç artışı bulguları



Düzelme yok

Tedavi

s.c insülin başlayın

Oral sıvılar

Resüsitasyon

Havayolu± NG tüp

Solunum (%100 O2)

Dolaşım (10 ml/kg %0.9 NaCl iv bolus, gerekirse tekrarla, ilk yükleme sonrası uzmana haber ver)



Şok

Periferik nabız hacminin azalması

Bilinç düzeyinde değişiklik

Koma

İntravenöz Tedavi

Sıvı ihtiyacını hesapla

Defisiti 48 saatte düzelt

%0.9 Nacl kullan (her 500 ml’ye 20 mmol/l KCl içeren)

İV sıvı başlandıktan 1-2 saat sonra insülin infüzyonu (0.05-0.1 ünite/kg/saat)

Gözlemle

Saatlik kan şekeri

En az saatte bir nörolojik durum

Saatlik aldığı- çıkardığı

IV tedaviden 2 saat sonra ve daha sonra 4 saatte bir elektrolitler

1-2 saatte bir kan keton düzeyi



Hafif dehidrate, <%5

Genel durumu iyi

Oral sıvıyı tolere edebilir

Alert, kusma ve bulantı yok

Bulantı kusma yok



DKA tanısını doğrula

Uzmanı ara



Klinik bulgular

Dehidratasyon

Derin ve iç çeker gibi solunum (Kussmaul )

Keton kokusu

Letarji, uykuya meyil

Öykü

Poliüri


Polidipsi

Karın ağrısı

Güçsüzlük

Kusma


Konfüzyon

Biyokimyasal bulgular

Hiperglisemi >200 mg/dl

Asidemi, pH<7,3

Kan ve idrar keton pozitfiliği

Serum elektrolitleri ve üre için kan al

Gerekirse Diğer tetkikler







Поделитесь с Вашими друзьями:


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©www.azkurs.org 2019
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə