oriJİnal məqaləLƏR



Yüklə 92.26 Kb.
Pdf просмотр
tarix26.12.2016
ölçüsü92.26 Kb.

15

2015/3 (19)

ORİJİNAL MƏQALƏLƏR

UOT: 617.7-053.81

Qasımov E.M., Huseynli S.F.

OFTALMOLOGİYADA SİMULYASİYA HALLARININ AŞKARLANMA 

TESTLƏRİ VƏ MÜASİR DIAQNOSTİK ÜSULLARIN TƏTBİQİNİN 

ƏHƏMİYYƏTİ



Akad. Zərifə Əliyeva adına Milli Oftalmologiya Mərkəzi, Bakı şəh., Azərbaycan

Açar sözlər: simulyasiya, aşkarlanma testləri, müasir diaqnostik müayinə metodları 

Tibbin digər sahələrində olduğu kim oftalmaloqiyadada hər hansı bir xəstəliyin simulyasiya olunması halı hər 

bir həkiminpraktik təcrübədə rast gələ biləcəyi vəziyyətlərdən biridir. Simulyasiya halları hər hansı görmə orqanı 

xəstəliyinin imitasiyası (pozitiv simulyasiya) və ya mövcud xəstəliyin inkar edilməsi (neqativ simulyasiya) şəklində 

müşahidə oluna bilər. Xüsusən həkim ekspert komissiyalarında görmənin simulyasıya olunması halları daha tez-tez 

müşahidə olunmaqdadır. Bu hallar xəstələrin bilərəkdən hər hansı bir xəstəliyi, görmənin azalması və hətta olmaması 

şəklində və ya mövcud xəstəliyin inkar olunması şəklində (hərbi məktəbə və qulluğa daxil olmaq istəyənlər, sürücülük 

vəsiqəsi almaq istəyınlər arasında) senariləşdirilib, “aktyor ifası” kimi müşahidə oluna bilir. Birinci halda məqsəd 

sosial  və  ya  sığorta  yardımının  alınması  ilə  maddi  gəlirin  əldə  olunması  və  ya  hərbi  xidmətdən  yayınma,  ikinci 

halda isə görmə patoloqiyasının peşəkar fəaliyyətə mane olmasını önləməkdən ibarətdir. Bəzi hallarda isəxəstəliyin 

imitasiyası psixopatoloji vəziyyətlə əlaqədar olaraq funksional görmənin pozulması (FGP) şəklində görülməkdədir. 

Belə  hallar  xəstənin  özünün  bilərəkdən  etməməsi  və  onun  tərəfindən  şüurlu  şəkildə  idərə  olunmaması  –  isteriya 

vəziyyəti kimi geri dönən psixopatoloji proses olaraq qiymətləndirilir. Real simulyasiya isə şüurlu şəkildə isterik 

durumdan  fərqli  olaraq  xəstənin  maddi  və  ya  peşəkar  mənfəət  əldə  etməsi  ilə  fərqlənir.  Bəzən  müxtəlif  ailə  və 

ya başqa səbəbli münaqişələr zəmnində sağlamlığa xətər yetirmə zamanı görmənin itirilməsinin simulyasiyası və 

məhkəmə prosesində bundan istifadə etmək hallarınada rast gəlmək olur. Bütün hallarda mövcud vəziyyətin düzgün 

qiymətləndirilməsi,  uyğun  müayinə  üsulları  və  ya  testlərin  həyata  keçirilməsi  simulyasiya  hadisəsinin  həkimin 

peşəkarlığı nəticəsində üzə çıxmasına səbəb olur. Simulyasiyaya şübhə hallarında həkimin sərt, ağıllı və hansı testləri 

aparması ilə düzgün taktiki addımları böyük peşəkarlıq və məsuliyyət tələb edir. Simulyasiyaya şübhə hallarında 

mümkün qədər asan, vaxta və daha bahalı müayinələrə qənaət edən üsullara əl atmaq lazımdır. Simulyasiya hallarının 

düzgün dəyərləndirilməməsi isə son nəticədə xəstələrin istədikləri niyyətlərinə çatmaları, hətta mənfəət əldə etmələri 

ilə nəticələnə bilər. Belə ki, hələ 1995-ci ildə Qandi və Amulanın apardığı araşdırmada ABŞ-da sığorta şirktlərinin 

simulyasıya edən xəstələrə ödədiyi təzminatın dəyəri 59 milyard dollar təşkil etmişdir [1].

Demək olar ki, bir çox oftalmoloji sensor və motor funksiyaların simulyasiyasına rast gəlinir. Görmə itiliyi, 

görmə sahəsi, rəng görmə, binokulyar görmə, gecə görməsi simulyasiyanın obyektinə çevrilə bilər. Həkim hər 

zaman simulyasiya hadisəsinə şübhə hallarında ən tez və asan testləri seçməlidir. Bu testlər iki qrupa bölünür: I – 

çaşdırıcı və II –dumanlandırıcı [2]. Hansı testlərin seçilməsi çox hallarda xəstəyə bağlı bəzi hallarda isə obyektiv 

olaraq  müayinə  avadanlıqlarına  bağlı  dəyişə  bilir.  Çox  hallarda  hər  iki  üsullardan  istifadə  olunur.Hal  hazırda 

müasir oftalmoloqiyada simulyasiya hallarında daha müasir və obyektiv diaqnostik müayinə üsullarının tətbiqi 

simulyasiya halını aşkara çıxartmağa geniş imkanlar verməkdədir.



Məqsəd  -  müxtəlif  simulyasiya  hallarını  aşkarlamaq  və  onların  hər  birində  müvafiq  testlər  və  ya  müasir 

diaqnostik müayinə üsullarını tətbiq etməklə onu ifşa etməkdən ibarətdir.



Material və metodlar.

Ümumilikdə müxtəlif simulyasiya halları müşahidə olunan 42 xəstə hazırki araşdırmada tədqiq olunmuşdur. 

Material  hərbi  həkim  komissiyasından  keçən  və  yaşları  18-35  arası  təşkil  edən  (24±4,5)  gənclər  arasından 

götürülmüşdür. Bütün xəstələrdə görmə itiliyinin müayinəsi, göz təzyiqinin təyini, refraksiyanın sikloplegiyadan 

əvvəl  və  sonra  təyini,  göz  almasının  ön  və  arxa  seqmentinin  biomikroskopik  müayinəsi  şəklində  aparılmışdır. 

Simulyasiyanın  xarakterindən  asılı  olaraq  aparılan  əlavə  müayinələr  görmə  sahəsinin  kompyuter  perimetriyası 

(Tomey),  elektrofizioloji  müayinələr  (ROLAND  CONSULT  –  Super  Color-Ganzfeld  0450  SC,  Almaniya)  – 

elektroretinoqram (ERG) və görmənin çağırılmış potensiallarının (GÇP) müayinəsi, optik koherent tomoqrafiya 

(OKT–  Cirrus  HD  OCT,  Model  300),  buynuz  qişanın  keratotopografiyası  (WaveLight® ALLEGRO  Oculyzer, 

Alcon) həmçinin rəng görmənin İşiharanın psevdopolixromatik cədvəl testi ilə müayinəsi və müxtəlif çaşdırıcı və 

dumanlandırıcı testlər şəklində aparılmışdır.


16

2015/3 (19)

ORİJİNAL MƏQALƏLƏR

Nəticələr və onların müzakirəsi

Cədvəl1


Müxtəlif simulyasiya halları zamanı aparılan əlavə müayinə üsulları və testlər

Simulyasiyanın növü



xəstələrin 

sayı

Aparılan əlavə müayinələr

Testlər

Görmə itiliyinin pozitiv 

simulyasiyası

23

GÇP ( n=20); ERG ( n=3);



OKT( n=2)

neytrallaşma, prizma testi



Görmə itiliyinin neqativ 

simulyasiyası

2

GÇP ( n=1)



neytrallaşma və ya diafraqma testi

Görmə sahəsinin 

simulyasiyası

5

 Kompyuter Perimetriya ( n=5);



GÇP(n=5);ERG(n=5);

OKT(n=2);Baş- beyin MRT ( n=1)

hərəkət testi

Toyuq korluğunun 

simulyasiysı

4

ERG ( n=4); GÇP (n=2 )



Diplopiyanın simulyasiyası

3

Görmənin xarakterinin təyini



prizma testi

Keratorefraktiv cərrahiyyənin 

neqativ simulyasiyası

3

Keratotopoqrafiya( n= 3)



Rəng görmənin neqativ 

simulyasiyası

2

ERG (n=2)



İşiharanın psevdopolixromatik 

cədvəl test

Cədvəldən  göründüyü  kimi  müxtəlif  simulyasiya  hallarının  aşkarlanmasında  müxtəlif  testlər  və  müayinə 

üsulları həyata keçirilmişdir. Hər bir simulyasiya halının aşkarlanmasında fərqli yanaşma və fərqli test və müayinə 

üsulları həyata keçirilimişdir ki, aşağıda bu halların ayrı-ayrı müzakirəsi göstərilməkdədir.

Görmə itiliyinin simulyasiyası

Görmənin  həm  birtərəfli,  həm  də  ikitərəfli  simuyasiyası  müşahidə  oluna  bilər.  Birtərəfli  görmə  itiliyinin 

simulyasiyası  halları  xüsusilə  hərbi  həkim  komissiyasında  tez-  tez  müşahidə  olunur.  Xüsusilə  birtərəfli  görmə 

itiliyinin simulyasiya hallarında neytrallaşdırma testi effektlidir. Bu zaman prizma və ya yüksək dioptrili eynək 

linzaları ilə neytrallaşma testini həyata keçirtməklə xəstələrin çoxunu çaşdırmaq və istənilən görməni almaq olar. 

Xəstənin hər iki gözünə eyni anda yerləşdirilmiş eyni nömrəli yüksək dioptrli mənfi və müsbət linzaların sağlam 

gözdən birinin götürülməsi, xəstənin sanki sağlam gözlə gördüyünə inanması ilə “xəstə” gözün görməsinin təyin 

edilməsinə nail olmaq olar. Bu müayinəni mərkəzi dəlikli diafraqma ilədə aparmaq mümkündür. Bu zaman xəstənin 

sağlam gözü diafraqma , digər gözü isə mərkəzi 3 mm dəlikli diafraqma ilə örtülür. Xəstəyə inandırmaqla, sanki 

hər iki gözü ilə baxmış kimi mərkəzi dəlikdən baxması tələb olunur. Bu zaman xəstə hər iki gözlə baxmağa çalışır, 

əgər xəstənin görmə itiliyi kifayət qədər deyilsə xəstə eynəyin altında gah sağlam və gah da xəstə gözünü qıyaraq 

anlamağa  çalışır.  Xəstəyə  hər  iki  gözünü  geniş  açaraq  görmə  itiliyi  cədvəlində  dəlikli  diafraqmadan  oxumaq 

xahiş olunur. Lazım gələrsə diafraqmanın önünə lazımı korreksiya edici şüşələr yerləşdirilir. Bəzi hallarda xəstə 

ilk üçüncü və ya ikinci cərgədən görmürsə ona daha böyük optatiplər göstərilir. Bu test birtərəfli simulyasiyanı 

aşkarlamağa və ya ambliopiyasi olan gözün maksimal görmə itiliyini təyin etməyə imkan verir. 

Hərbi həkim komissiyalarında daha bir görmə itiliyinin simulyasiya halına rast gəlmək olur ki, bu da neqativ 

simulyasiyadır. Adətən birtərəfli ambliopiya və ya bir tərəfli göz dibi patologiyasının mövcudluğu zamanı xəstə 

sağlam gözü ilə gördüyü optotipləri yadda saxlamaq və ya hər hansı bir baş pozisiyası ilə eksentrik görmə əldə 

etməklə və ya sağlam gözü ilə görməyə nail olmaqla xəstə gözün bir və ya bir neçə cərgə gördüyünu söyləyə bilər. 

Bütün hallarda xəstənin görmə itiliyinin müayinəsi zamanı eynəkdən istifadə etmək şərti ilə, digər gözün düzgün 

bağlanılmasına diqqət yetirmək, hər bir gözün müayinəsi zamanı müxtəlif optatiplər göstərməklə (bir gözdə rəqəm 

digər gözdə isə hərfləri) xəstəni çaşdırmaq, düzgün baş pozisiyasının və mərkəzi fiksasiyanın olub olmamasına 

diqqət yetirmək çox vacibdir.

 Bizim tədqiqata daxil olan və görmə itiliyinin pozitiv, eləcədə neqativ simulyasiya hallarında yüxarıda göstərilən 

çaşdırıcı  və  dumanlaşdırıcı  testlərdən  (neytrallaşma  və  ya  diafraqma  testləri)  istifadə  olunmaqla  simulyasiyanı 

aşkarlamaq mümkün olmuşdur.



Görmə sahəsinin simulyasiyası

Simulyasiyaya şübhəli namizədlərdə görmə sahəsinin müayinəsi onun müxtəlif şəkildə görülən dəyişikliyiilə 

müşahidə  olunmaqdadır.  Bir  sıra  müəlliflərin  müşahidələrinə  əsasən  görmə  sahəsində  simulyasiya  nəticəsində 

yaranan dəyişikliklər qeyri düzgün daralmalar, spiral və ya boruşəkilli daralmalar şəklində görülə bilər [1]. Bəzi 



17

2015/3 (19)

ORİJİNAL MƏQALƏLƏR

hallarda bu görmə sahəsində ulduzşəkilli dəyişikliklər və ya bütünlüklə mütləq skatoma şəklində dəyişikliklərlə 

də təzahür oluna bilər. Adətən görmə sahəsinin simulyasiya olunması halları bilateral olaraq müşahidə olunur, çox 

nadir olaraq unilateral simulyasiyayarast gəlinə bilər. Görmə sahəsində müşahidə olunan dəyişikliklərin düzgün 

təhlili olduqca vacibdir. Çünki bəzi hallarada bu beynin xiazmal və ya retroxiazmal sahələrində baş verən bir sıra 

patoloji dəyişikliklərin əsas diaqnostik kriteriyalarından biri ola bilər[1-5]. Simulyasiya edən şəxslərdə asanlıqla 

geniş kor ləkə, hətta hemianopsiyalar müşahidə oluna bilər. Mərkəzi fiksasiya nöqtəsindən 10- 20 dərəcəyə yaxın 

defektlərin olması və ya görmə sahəsinin 10 dərəcəyə qədər konsentik daralması halları xəstəlrin gündəlik sərbəst 

həyatını məhdudlaşdırmalıdır [3, 4]. Əgər bilateral görmə sahəsində bu cür dəyişiklikləri müşahidə olunan xəstələr 

müayinə  otağında  sərbəst  hərəkət  edirlərsə,  düzgün  istiqamətlərdə  fiksasiyaları  müşahidə  olunursa,  otaqda  hər 

hansı  obyektə  toxunmadan,  maneələri  rahatlıqla  keçərək  düzgün  addımlayırsa  onda  simulyasiyadan  düşünmək 

lazıdır.  Müayinə  otağında  xəstədən  müəyyən  məsafə  və  istiqamətdə  durmuş  olan  həkimin  xəstəyə  qəflətən 

müraciət etməsi və xəstənin mövcud görmə sahəsinin daralmasına baxmayaraq həkim tərəfə fikirləşmədən düzgün 

fiksasiya ilə baxması xəstənin mövcud görməsini simulyasiya etməsi haqqında düşünməyə imkan verir. Bəzən bu 

xəstələri müayinə otağından xaricdə bir müddət gizli təqib etmək, bəzi hallarda onların hospitalizasiyasını həyata 

keşirtməklə bir müddət müşahidə etmək lazım gəlir.

Adətətən simulyasiya edən şəxslərdə görmə sahəsinin sentropetal vəya parsentral şəklində baş verən dəyişikliyi 

demək olar ki, rast gəlinmir. Bu cür dəyişikliklərin təkrari müayinə nəticəsində təkrarlanma şansı çox azdır. Ancaq 

boruşəkilli  daralma,  mərkəzi  mütləq  və  ya  nisbi  skatoma  şəklində  dəyişiklikləri  müşahidə  olunan  xəstələrdə 

əksər hallarda göz dibində görmə siniri və ya görmə mərkəzinin patoloji dəyişikiyi müşahidə olunmaqdadır. Bəzi 

hallarda isə bir sıra əlavə müayinə üsullarının: optik koherent tomografiya (OKT), görmənin çağırılmş potensialın 

müayinəsi  (GÇP),  elektroretinoqram  (ERQ)  müayinəsi,  flüoressein  angioqrafiya  (FFA),  maqnit-rezonanas 

tomoqrafiya  (MRT)  aparılmasına  zərurət  yaranır.  Simulyasiyaya  şübhə  olan  xəstələrdə  görmə  sahəsinin  hansı 

testlərlə  müayinə  olunması  da  çox  önəmlidir.  Bir  sıra  müəlliflərin  tədqiqatlarına  əsaslanaraq  görmə  sahəsinin 

kompyuter perimetriya müayinəsi Goldmanın kinetik perimetriyası ilə müqayisədə az etibarlı və qeyri dəqiq hesab 

olunur [1, 5]. Aparılan tədqiqatlara əsasən məhz Goldman kinetik perimetriya müayinəsi zamanı simulyasiyanı 

asanlıqla üzə çıxartmağa imkan verdiyi halda, kompyuter perimetriyada xəstələrin görmə defektlərini asanlıqla 

imitasiya etmələri müşahidə olunmuşdur [1, 5, 6]. Goldman kinetik perimetriya müayinəsini icra edən peşəkar 

tibb işçisi simulyasiyaya şübhə hallarında bir sıra fəndlərdən istifadə edərək simulyasiya edən xəstənin yalanını 

üzə çıxara bilər. Avtomatlaşdırılmış perimetriya müayinəsində verilən və bir neçə dəfə təkrarlan siqnalların düzgün 

təyin edilməməsi nəticəsində alınan görüntünü etibarsız edir.

 Görmə sahəsində bilateral boruşəkilli daralması olan xəstələrdə hərəkət testini aparmaqla simulyasiyanı təyin 

etmək olur. Bu zaman xəstədən bir qədər aralıda yerləşən fiksasiya nöqtəsi və onun ətrafında sakkadik hərəkət 

edən iki nöqtələr arasındakı məsafəni artırmaqla, onları daralmış görmə sahəsindən kənarlaşdırmaq və görüntünü 

itirmək  mümkün  olur.  Simulyasiya  edən  xəstələr  asanlıqla  aldanaraq  fiksasiya  nöqtəsindən  uzaqda  yürləşən 

nöqtələri  gördüklərini  etiraf  edirlər.  Sakkadik  hərəkət  testini  xəstənin  arxası  üstə  uzanmış  vəziyyətdə  həyata 

keşirtməklə aparmaq olar. Bu testin spesifikliyi 100%, həssaslığı isə 87% kimi qiymətləndirilmişdir. Test çox asan 

və vaxt aparmadan simulyasiya halını aşkarlamağa imkan verir [2] . 

Həmçinin  bəbəyin  müayinəsi  birtərəfli  görmə  itiliyi  və  görmə  sahəsinin  zəifliyində  simulyasiya  halını 

aşkarlamağa  imkan  verir.  Afferent  bəbək  defektinin  olması  görmə  sinirinin  və  ya  intraokulyar  patologiya  ilə 

əlaqəli  ola  bilər.Belə  ki,  göz  daxili  patologiya  asanlıqla  kliniki  müayinələr  nəticəsində  aşkarlana  bilir,  görmə 

siniri patoloqiyalarında isə afferent bəbək defekti müşahidə olunur. Simulyasiya edən xəstələrdə afferent bəbək 

reaksiyası tamamilə saxlanılmış olur. 

Görmə  siniri  patologiyasına  şübhə  olduqda,  xüsusilə  pre  və  retroxiazmal  patologiyaya  şübhəli  namizədlərdə 

kompyuter tomografiyası və ya kontrastlı magnit rezonans tomografiya müayinələri aparılmalıdır. Əgər müayinələrin 

cavabı normaldırsa simulyasiyaya şübhə daha çox artır. Bu zaman görmənin çağırılmış potensialları (GÇP) müayinəsi 

görmə yollarının funksional vəziyyəti haqda verdiyi məlumat əvəzsizdir. Nisbətən daha yeni müayinə metodu kimi 

tətbiq  olunan  GÇP  müayinəsi  görmə  yollarının  patologiyalarının  erkən  diaqnostikasında  əvəzsiz  rol  oynamaqdadır. 

Belə ki, görmə sinirinin bir sıra patologiyasında erkən mərhələdə göz dibi müayinəsi normal olduğu üçün görmə və 

görmə sahəsinin müayinəsinin nəticələrini əsas tutaraq görmə yolları haqqında GÇP vasitəsi ilə informasiya əldə etmək 

mümükündür. GÇP müayinəsi görmə yollarının funksional vəziyyətini, onun yetkinlik səviyyəsini müayinə etməklə 

retinokortikal  görmə  yolunun  zədələnməsi  haqqında  məlumat  verir  [7].  Eyni  zamanda  görmə  yollarının  funksional 

vəziyyətinin  göstərdiyi  üçün  ambliopiyanın  simulyasiya  hallarında  da  effektlidir.  Ambliopiyalı  gözlərdə  görmə 

yollarının orqanik dəyişikliyindən fərqli olaraq p2 komponentinin latentliy və amplitudası normal, p100 komponentinin 

latentliyi norma daxilində, amplitudası isə ambliopiyanın səviyyəsindən asılı olaraq azalmış olur [5, 6].


18

2015/3 (19)

ORİJİNAL MƏQALƏLƏR

Şək. 1.Birtərəfli ambliopiyaya şübhə ilə GÇP müayinəsi aparılmış xəstədə P100 komponentin amplitudası sağlam 

gözlə müqayisədə kifayət qədər azalmışdır ki, buda xəstədə ambliopiyanın mövcudluğunu təsdiqləməyə imkan 

vermişdir.

(Vis OD =1.0, Vis OS= 0,08 kor. etmir, Refraksiya OD emmetropiya, OS 1.0D Hipermetropiya)

Tədqiqata daxil olan xəstələrdə (cədvəl 1) xüsusilə görmə itiliyinin və görmə sahəsinin simulyasiya hallarında 

GÇP müayinəsinə daha çox üstünlük verilmişdir. Bu müayinə xüsusilə minimal refraksiya qüsuru olan və göz 

almasının ön və arxa seqmentlərində patologiya aşkar olunmayan xəstələrdə ambliopiyanın olub olmadığını üzə 

çıxartmağa və eyni zamanda görmə yollarının funksional vəziyyəti haqda məlumat eldə etməyə imkan vermişdir 

(şək.1). 

Daha bir müasir müayinə üsulu olan optik koherent tomografiya (OKT) fundoskopik göz dibində aşkar olunmayan 

bir sıra patoloji prosesslərin erkən diaqnostikasında rolu əvəzsizdir. Belə ki, fundoskopiya zamanı görünməyən 

torlu qişanın mərkəzi zonasının qalınlaşması, lokal piqment epitelin qopması , druzların mövcudluğu məhz OKT 

müayinəsi  zamanı  aşkarlana  bilir.  Bu  səbəbdən  xəstənin  şikayətləri  (metamorfopsiya,  görmədə  dumanlanma) 

əsnasında görmə mərkəzinin patoloqiyasına şübhə hallarında bu müayinənin aparılması qeyri invaziv müayinə 

metodu kimi çox əhəmiyyətlidir. Obyektiv olaraq görmə itiliyi və görmə sahəsinin bəzi simulyasiya hallarında 

bu müayinən aparılması xəstələrin yalanın ifşa etməyə imkan verir. Tədqiqatımıza daxil olan 2 xəstədə görmə 

mərkəzinin patologiyasını inkar etmək üçün OKT müayinə aparılmışdır.



Gecə korluğunun simulyasiyası adətən hərbi həkim komissiyalarında daha tez-tez müşahidə olunan simulyasiya 

növlərindən  biridir.  Adətən  torlu  qişanın  tapetoretinal  abiotrofiyasının  kliniki  formalarının  diaqnostikası,  göz 

dibinin xarakterik dəyişikliklərinin müayinəsi diaqnozu asanlıqla qoymağa imkan verir. Ancaq toyuq korluğunun 

atipik,  bəzən  piqmentsizi  formalarının,  o  cümlədən  stasionar  gecə  korluğunun  diaqnostikası  bir  sıra  müayinə 

üsullarının tətbiqi nəticəsində mümkündür. Bəzən retina pigment epitelinin ləkə şəkilli hipertrofik dəyişikliyi sümük 

cisimcikləri ilə qarışdırıla bilər. Bu hallarda elektroretinoqrafiya müayinəsi, qaranlıq adaptometr müayinəsi (bu 

müayinə metodu tibb müəssələrində hal-hazırda çox az rast gəlinir) və ya qaranlıq otaq testi həyata keçirilməlidir 

[8].Elektroretinoqrafiya  müayinəsi  həmçinin  mərkəzləşmiş  tibb  ocaqlarında  rast  gəlindiyi  üçün  qaranlıq  otaq 

testini həyata keçirtməklə gecə korluğunu olub olmamasını təhmin etmək olur. Əgər bu haldada şübhə yaranarsa 

xəstə mütləq ERQ müayinəsi üçün həmin tibb ocağına göndərilməlidir. Qaranlıq otaq testini apararkən döşəməyə 

müxtəlif  istiqamətlərdə  yerləşdirilmiş  ağ  kağız  parçalarını  xəstədən  təxmini  yeri  soruşulur.  Xəstə  simulyasiya 

edirsə onda bu kağızların yerini düzgün söyləməyərək, yalançı hərəkətlərlə özünü biruzə verir.

ERQ müayinəsi zamanı çöpcük funksiyasının kəskin pozulması, neqativ b dalğasının mövcudluğu hətta normal 

göz dibi müşahidə olunan xəstələrdə stasionar gecə korluğunun olmasına dəlalət edir. 

Tədqiqata daxil olan və toyuq korluğunun olmasını təkid edən bütün xəstələrdə (cədvəl 1) ERQ və iki xəstədə 

əlavə olaraq GÇP müayinəsi şəklində həyata keçirilmişdir ki, buda hemarolopiyanı inkar etməyə tam əsas vermişdir.



Rəng görmənin simulyasiyası

Disxromatopsiya hallarının neqativ simulyasiyası adətən hərbi məktəblərə, aviasiya və polis akademiyasına 

qəbul  zamanı,  həmçinin  sürücülük  vəsiqəsi  alrkənən  müşahidə  olunur.  Rəng  görmə  duyğusunun  pozulması 

zamanı normal göz dibi və ERG müayinəsində normal kolbacıq funksiyası müşahidə olunur. Rəng görmə testini 

psevdopolixromatik İşihara cədvəli (və ya Rabkinin polixromatik cədvəli) vasitəsi ilə təyin etmək olur. Adətən 

negativ simulyasiya hallarında xəstələr cədvəldəki rəqəmləri düzgün seçmir, bəzən onları yaddaşda saxlamağa can 

atsalarda onları ifşa etmək çox asan olur. Pozitiv simulyasiya hallarında isə cədvəlin ilk səhifələrindəki rəqəmləri 


19

2015/3 (19)

ORİJİNAL MƏQALƏLƏR

hamını seçə biləcəyini bilməyən xəstələr onları oxumur və simulyasiya etdikləri ifşa olunur. Müşahidəmizdə 3 

xəstədə rəng görmənin neqativ simulyasiyası məhz İşiharanın polixromatik cədvəli ilə müayinəzamanı çaşdırıcı 

fəndlər zamanı aşkar edilmişdir. Bu hallarda gənclərin neqativ simulyasiyalarının məqsədi ali hərbi məktəbə gəbul 

olmaq və rənggörmə pozgunluğunu gizlətməkdən ibarət idi.

Okulomotor funksiyaların simulyasiyası

Diplopiyanın simulyasiya halları hərbi həkim komissiyalarında daha çox müşahidə olunmaqdadır. Şikayətlərə 

əsasən diplopiyaya monokulyar və ya binokulyar müşahidə oluna bilər. Əgər monokulyar diplopiyada göz almasının 

ön  və  arxa  seqmentlərində  ciddi  patologiya  yoxdursa  və  okulomotor  funksiyalar  normaldırsa  simulyasiyadan 

düşünmək lazımdır. Binokulya görmənin yoxlanılması dörd nöqtə testinin aparılması ilə görmənin xarakterinin 

təyini  ilə  aparmaq  olur.  Əgər  göz  almalarının  bütün  istiqamətlərdə  hərəkəti  normal,  hər  hansı  bir  hərəkətdə 

məhdudiyyət yoxdursa Grefenin prizma testini aparmaqla simulyasiyanı aşkarlamaq olar. Bu zaman zəif görən göz 

diafraqma ilə bağlanır, digər gözün önünə əsası bayıra yüksək dioptrili prizma yerləşdirilərək diplopiya yaradılır. 

Daha sonra zəif göz açılaraq digər gözdən prizmada ani olaraq götürülür. Əgər diplopiya təkrar həmin qaydada və 

istiqamətdə müşahidə olunarsa simulyasiya ifşa olunur.

Təcrübəmizdə diplopiyanın simulyasiyası görmənin xarakterinin təyini, gözün hərəki funksiyalarının müayinəsi 

vəprizma testinin aparılması şəklindədəqiqləşdirilmişdir.



Keçirilmiş refraktiv cərrahiyyənin neqativ simulyasiyası

Hal  hazırda  keratorefraktiv  cərrahi  əməliyyatların  geniş  tətbiqi  ilə  əlaqədar  olaraq  ametropiyası  olan 

xəstələrin eksimer lazer korreksiyasından sonra hərbi həkim komissiyalarında şəhadətləndirilməsi zamanı neqativ 

simulyasiya halları ilə qarşılaşmaq olur. Neqativ simulyasiya hallarında xəstələr lazer korreksiya olunduqlarını 

inkar  edirlər  (Minhauzen  sindromu)  [2].  Bu  xüsusilə  hərbi  məktəblərə  daxil  olmaq  istəyən  gənclər  arasında 

müşahidə olunmaqdadır. Lasik korreksiyası, intrakorneal ring implantasiyası və ya radial keratotomiya sonrası 

buynuz qişanın biomikroskopik müayinəsi yüksək görmə itiliyinə malik bu xəstələrin simulyasiyasını ifşa edir. 

Fotorefraktiv  keratoektomiya  (FRK)  və  Lasek  korreksiyası  keçirtmiş  xəstələrdə  isə  əgər  buynuz  qişada  səthi 

subepitelial bulanma belə yoxdursa ancaq keratotopoqrafik müayinədə ablyasiya zonasının xarakter dəyişikliyinə 

əsasən simulyasiyanı ifşa etmək mümkündür (şək. 2). 



Şək. 2.Eksimer lazer korreksiyası keçirtmiş və bunu inkar edən xəstədə buynuz qişasının keratotopoqrafik ön 

saggital və paximetrik xəritələrində ablyasiya zonasını aydın müşahidə etmək olur

Bəzən  simulyasiya  faktının  aşkarlanması  çoxsaylı  müayinə  və  müşahidələrin  nəticəsində  üzə  çıxır  ki,  buda 

həkimin bütün ehtimal olunan göz və ya baş beyin patoloqiyalarının olma riskinin rədd edənə qədər davam edə 

bilər. Aşağıdakı simulyasiya halı buna misal ola bilər:

Bir  neçə  ay  ərzində  görməsinin  kəskin  zəifləməsindən  şikayət  edən  20  yaşlı  gəncin  korreksiya  olunmayan 

görmə itiliyi hər iki gözdə 0.05 (Desimal) təyin edilmişdir. Müayinəzamanı göz almasının ön şöbəsi və şüakeçirici 

mühitləri  normal,  göz  dibi  patoloqiyasız  və  normal  gözdaxili  təzyiq  müşahidə  olunmuşdur.  Sikloplegiyadan 

sonrakı refraksiya 1 Dp hipermetrpiya təyin edilmişdir. Xəstənin ikitərəfli görmə sahəsinin kəskin daralmasına 

baxmayaraq (şək. 3), müayinə otağında və ondan kənarda çox rahatlıqla sərbəst hərəkət edirdi. Xəstənin OKT 

müayinəsinin nəticəsinə əsasən torlu qişanın bütün qatlarında patologiya aşkarlanmamışdır. GÇP müayinəsi bütün 

aparmalarda P2 və P100 komponentlərinin latentliyi və amplitudası normal olmuşdur. Baş beyin MRT müayinəsi 

patologiya aşkar etməmişdir. Son nəticədə FGP və ya simulyasiyaya şübhə ilə, 1 həftə ərzində aparılan çoxsaylı 

müayinəvə müşahidələrin nəticəsində hərbi xidmətdən yayınmağa çalışan gəncdə simulyasiya faktı aşkarlanmışdır.


20

2015/3 (19)

ORİJİNAL MƏQALƏLƏR

Şək.3. Simulyasiya edən xəstənin görmə sahəsi

Yekun

Müasir dövrdə simulyasiyanın çoxsaylı təzahür formalarına rast gəlinir. Müasir diaqnostik müayinə üsullarının 

tətbiqi bu xəstələrdə simulysasiyanı üzə çıxartmağa imkanlar yaratmışdır. Ancaq bu diaqnostik üsulların həyata 

keçirilməsindən  əvvəl  müxtəlif  çaşdırıcı  və  ya  dumanlandırıcı  testlərin  tətbiqi  müayinənin  ilkin  etaplarında 

simulyasiyanı ifşa etməyə imkan verə bilər ki, buda vaxta və daha bahalı müayinə üsullarının tətbiq olunmasına 

qənaət etmiş olur.

Simulyasiya və ya xəstəliyi təqlid etmə hallarında xəstələrin bütün müayinələrin axıra qədər səbr və təmkinlə 

keçməməsi  və  ya  hər  hansı  müayinənin  aparılmasına  etiraz  etməsidəsimulyasiyaya  dolayı  şübhə  yaradır.  Son 

nəticədə simulyasiya halının təsdiqlənməsi xəstələr tərəfindən müxtəlif reaksiya ilə qarşılana bilir. Xüsusilə bir 

çox xəstə və yaxın qohumları öz etirazını hətta mübahisə şəklində göstərə bilir. Bu səbəbdən həkim oftalmoloq 

simulyasiya  hadisəsini  təsdiqlədikdən  sonra  onlara  bütün  kliniki  müayinələrin  nəticələrinin  ümidverici  olaraq 

normal  olduğunu  və  bu  vəziyyətin  zaman  içərisində  bərpa  olacağını  bildirməlidir.  Bir  çox  xəstələr  bunu  çox 

sakitliklə qəbul edib, bəzi xəstələr isə öz “ifalarından” çıxaraq həkimə sadəcə təşəkkür edirlər.

ƏDƏBİYYAT

1. 

Gandhi  R.,  Amula  G.M.  Malingering  in  ophthalmology  //  Medicinespecialties.Ophthalmology 



unclassified disorders update, Sep 2, 2009.

2. 


Incesu A.I. Tests for malingering in ophthalmology // Int.J. Ophthal., 2013, v.6(5), p.708-717.

3. 


Lai H.C., Lin K.K., Yang M.L. et al. Functional visual disturbationsdue to hysteria, 2007,v.30(1), p.87-91.

4. 


Trauzettel-Klosinsky S. Functional visual loss and malingering // Clin. Neuroophthalmol., 2007, p.203-214.

5. 


Gundogan F.,Sobaci G. Malingering in practice of ophthalmologyclinics // Turk. Klinik. J. Med. Sci., 

2010, v.30(2), p.53-60.

6. 

Jeon J., Oh S., Kyung S. Assesment of visual disability using visualevoked potentials // BMJ Ophthalmol., 



2012, v.12, p. 36-42.

7. 


Zinkernagel M.S., Pellanda N., Kunz A. Saccade testing todistinguish between non-organic and organic 

visual-field restriction // Br. J. Ophthalmol., 2009, v. 93(9), p.1247-1450.

8. 

Raghunandan A.,  Buckingham  R.S.  The  utility  of  clinicalelectrophysiology  in  a  case  of  nonorganic 



visual loss // Optometry, 2008, v.79(8), p.436-443.

21

2015/3 (19)

ORİJİNAL MƏQALƏLƏR

Касимов Э. М., Гусейнли С.Ф

ТЕСТЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ СИМУЛЯЦИИ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ И 

ЗНАЧИМОСТЬ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ЕЕ 

ДИАГНОСТИКИ

Национальный Центр Офтальмологии имени акад. Зарифы Алиевой, г.Баку, Азербайджан

Ключевые слова: симуляция, современные диагностические методы исследования, тесты выявления 

РЕЗЮМЕ


Цель– с помощью современных диагностических методов и соответствующих тестов выявить случаи 

симуляции.



Материал и методы

В  настоящее  исследование  было  включено  42  больныхс  различными  проявлениями  симуляции. 

Материал  был  взят  из  проходивших  военную  комиссию  молодых  лиц  в  возрасте  18-35  лет  (24±4,5). 

Всем  пациентам  были  проведены  следующие  стандартные  методы  исследования:  определение  остроты 

зрения,рефракция  до  и  после  циклоплегии,  тонометрия,  биомикроскопия  переднего  и  заднего  отрезка 

глазного  яблока.  В  зависимости  от  характера  симуляции  были  проведены  дополнительные  методы 

исследования:  компьютерная  периметрия  поля  зрения  (Tomey);  электрофизиологические  исследования 

(ROLAND CONSULT – Super colour-Ganzfeld 0450 SC, Германия) – электроретинография (ЭРГ), определение 

зрительных вызванных потенциалов (ЗВП), оптическая когерентная томография (ОКТ – Cirrus HDOCT, 

Model  300),  кератотопография  (WaveLight® ALLEGRO  Oculyzer, Alcon)  роговицы,  а  также  цветотест  и 

различные тесты в виде заблуждения и затуманивания.

Результаты

Почти  все  глазные  сенсорные  и  моторные  функции,  включая  остроту  зрения,  поле  зрения,  цветовое 

и  ночное  зрение  были  предметом  моделирования,а  также  проявление  синдрома  Мюнхаузена,  которое 

являлось скрыванием перенесенного кераторефракционного вмешательства.В каждом конкретном случае 

для выявления симуляции были использованы различные тесты и методы исследования, что нашло свое 

отражение в настоящей работе.



Заключение

В  настоящее  время  встречаются  многочисленные  формы  проявления  симуляции.  Врач  должен  быть 

искусным в выборе наиболее подходящего теста среди тех, которые являются наиболее предпочтительными 

и  легко  используемыми  методами  в  офтальмологической  практике.  Применение  современных 

диагностических методов исследования позволяет выявить и объективно подтвердить симуляцию. Однако, 

применение различных тестов в виде заблуждения или затуманивания на первых этапах обследования до 

использования этих диагностических методов позволяет сэкономить время и не прибегать к использованию 

дорогостоящих обследований. 

Kasimov E. M., Huseynli S. 

TESTS FOR THE MALINGERING IN OPHTHALMOLOGY AND USE OF 

MODERN DIAGNOSTIC METHODS FOR İTS DİAGNOSİS.

National Centre of Ophthalmology named after acad. Zarifa Aliyeva, Baku, Azerbaijan

Key words: simulation, modern diagnostics methods, revealing tests 

SUMMARY


Aim–to identify different cases of simulation and in each case, using appropriate tests or modern diagnostic 

methods to expose them.



22

2015/3 (19)

ORİJİNAL MƏQALƏLƏR

Material and methods

The  present  study  included  42  patients  with  various  forms  of  simulation.  The  material  was  taken  from 

The  Military  Medical  Commission  among  young  men  aged  18-35  years  (24  ±  4,5).To  all  patients  there  were 

conducted the following standard methods: visual acuity, refraction before and after cycloplegia, tonometry, slit-

lamp  and  indirect  ophthalmoscope  evaluation  of  an  anterior  and  posterior  segment  of  the  eye.  Depending  on 

the nature of the simulation there were additional methods of examination: computer perimetry of visual field 

(Tomey);  electrophysiological  studies  (ROLAND  CONSULT  –  Super  colour-Ganzfeld  0450  SC,  Germany)  – 

electroretinography  (ERG),  the  definition  of  visually  evoked  potentials  (VEP),  optical  coherence  tomography 

(OCT (Cirrus HD OCT, Model 300)), corneal topography of the cornea, color test and encouraging the patients 

different tests, such as confusion or fogging were performed.



Results 

Almost all ophthalmic sensory and motor functions including visual acuity, visual field, color vision and night 

vision can be the subject of simulation and Munchausen syndrome to refractive surgery denial. Examiner must be 

skillful in selecting the most appropriate test. In each case to identify the simulation there were used the various 

tests and diagnostic methods, that is reflected in this paper.

Conclusion

At present the simulation may be manifested with a wide range of spectrum from conversion to malingering. 

Currently, there are numerous forms of simulation. The examiner should be skilful at choosing the most appropriate 

test among those which are most preferred and easy methods used in ophthalmic practice. The use of modern 

diagnostic  methods  of  examination  reveal  and  objectively  corroborates  the  simulation.  However,  the  use  of 

different tests such as confusion or fogging in the early stages of the examination makes it feasible to save the time 

and to use the expensive diagnostic methods.

Korrespondensiya üçün:



Qasımov Elmar Mustafa oğlu, tibb elmləri doktoru, professor, akad. Zərifə Əliyeva adına Milli Oftalmologiya 

Mərkəzinin direktoru

Hüseynli Samirə Fərhad qızı, akad. Zərifə Əliyeva adına Milli Oftalmoloqiya Mərkəzinin kiçik elmi işçisi

Tel.: (99412) 569-09-07, (99412) 569-09-47 

Ünvan: AZ1114, Bakı ş, Cavadxan küç, 32/15

Email: samirahuseynli@yahoo.com; administrator@eye.az:

www.eye.az



Поделитесь с Вашими друзьями:


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©www.azkurs.org 2019
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə