Okul öncesi DÖnem selektif mutizm vakalarinda fluoksetin tedaviSİ: İKİ olgu eşLİĞİnde tartişMA

123

OKUL ÖNCESİ DÖNEM SELEKTİF MUTİZM VAKALARINDA FLUOKSETİN 

TEDAVİSİ: İKİ OLGU EŞLİĞİNDE TARTIŞMA 

İpek PERÇİNEL*, Kemal Utku YAZICI**

ÖZET

Selektif Mutizm (SM), konuşabilme becerisinin olmasına rağmen konuşmanın beklendiği bir takım ortam ve durumlar-

da konuş(a)mama olarak tanımlanmaktadır. Tedavisinde ilaç tedavisi ve psikoterapötik girişimlerin birlikte kullanıl-

ması önerilmektedir. SM’nin geçmişten günümüze anksiyete temelli bir bozukluk olduğunun düşünülmesi ve son ya-

yımlanan DSM-5’te anksiyete bozuklukları sınıfında yer alması nedeniyle özellikle davranışsal ve bilişsel-davranışsal 

terapiler son yıllarda sıklıkla kullanılan terapi seçenekleridir. Anksiyolitik etkilerinden dolayı selektif serotonin geri 

alım inhibitörleri (SSGI) SM tedavisinde en sık kullanılan psikofarmakolojik ajanlardır. Bu yazıda okul öncesi dönem-

de kliniğimize başvuran selektif mutizm tanılı iki kız olgunun tanı ve tedavi süreci ile birlikte fl uoksetinin semptomlar 

üzerindeki etkisinin tartışılması amaçlanmıştır.

Anahtar Sözcükler: Selektif mutizm, okul öncesi çocuklar, fl uoksetin.

SUMMARY: FLUOXETINE TREATMENT IN PRESCHOOL CASES WITH SELECTIVE MUTISM: DISCUSSION 

THROUGH TWO CASES

Selective Mutism (SM) is identifi ed as consistent failure to speak in specifi c settings and situations in which there is 

an expectation for speaking though speech capacity is not impaired. Combined interventions that would integrate 

medication and psychotherapeutic approaches are recommended for treatment. Since it has long been believed that 

SM was an anxiety-based disorder and currently being categorized within anxiety disorders regarding the latest pub-

lication of DSM-5 diagnostic classifi cation, behavioral and cognitive-behavioral therapies in specifi c have been among 

the most frequently used treatment options for the disorder, lately. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) are 

the most commonly used psychopharmacologic agents in the treatment of SM due to their anxiolytic effects. This ar-

ticle aims to discuss the effect of fl uoxetine on the symptoms along with the presentation of diagnostic and treatment 

processes of two girls with selective mutism who had applied to our unit while they were preschoolers.

Key Words: Selective mutism, preschool children, fl uoxetine.

GİRİŞ

Selektif Mutizm (SM), konuşabilme becerisinin 

olmasına rağmen konuşmanın beklendiği bir 

takım ortam ve durumlarda konuş(a)mama ola-

rak tanımlanmaktadır. SM olan çocuklar kendi 

evlerindeyken veya ebeveynleri ile birlikteyken 

normal olarak konuşurlar. Ancak okulda, evle-

ri dışındaki bir ortamda veya tanımadıkları in-

sanların yanında konuş(a)mazlar (Göktürk ve 

Coşkun 2008). Konuş(a)mama, konuşulan lisanı 

kullanamama veya kullanılan lisan hakkındaki 

yetersiz bilgilerden kaynaklanıyorsa bu durum 

mutizm sayılmaz. Ayrıca iletişim bozuklukları, 

yaygın gelişimsel bozukluklar ve psikotik bo-

zukluklardaki suskunluklar mutizm olarak de-

ğerlendirilmez (APA 2000, Krysanski 2003). SM, 

DSM-IV-TR’de “Genellikle İlk Kez Bebeklik, 

Çocukluk ya da Ergenlik Döneminde Tanısı Ko-

nulan Bozukluklar” başlığı altında sınıfl andırıl-

maktadır. DSM-IV-TR’ye göre konuş(a)mama en 

az bir ay sürmeli ve bu durum okula başladıktan 

sonraki ilk ay ile sınırlı olmamalıdır (APA 2000).

Net oranlar saptanamamış olsa da SM’nin, kli-

nik populasyonda %1’den daha az bir sıklıkta 

görüldüğü ifade edilmektedir (APA 2000). Kız-

larda erkeklere göre ortalama iki kat daha fazla 

izlenmektedir (Kopp ve Gillberg 1997, Steinha-

usen ve Juzi 1996). Son çalışmalardaki bulgular 

başlangıç yaşının genellikle 5 yaşından önce ol-

duğunu ancak çocuk okula başlayıncaya kadar 

bu durumun ailelerin dikkatini çekmediğini 

göstermektedir (Bulut 2008, Krysanski 2003, Ma-

nassis 2009).

SM’nin etiyolojisi net olarak bilinmemektedir 

(Berger ve ark. 2002, Krysanski 2003, Manassis 

2009). Birçok SM vakası tek bir travmatik olay-

la (ruhsal ya da fi ziksel) ilişkili olmaktan ziyade 

kronik seyirli bir anksiyetenin ve davranışsal in-

Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi : 21 (2) 2014

* Uzm. Dr., Osmaniye Devlet Hastanesi, Çocuk ve Ergen 

Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği, Osmaniye.

** Uzm. Dr., Fırat Üniv. Tıp Fak., Çocuk ve Ergen Ruh 

Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği, Elazığ.

124

PERÇİNEL VE YAZICI

hibisyonun (yeni uyaranlarla, durumlarla karşı-

laşınca aşırı, yoğun ve sürekli bir korku duyma, 

utangaçlık ve sosyal içe çekilme davranışı gös-

terme) belirtisi olarak ortaya çıkmaktadır (Black 

ve Uhde 1995, Göktürk ve Coşkun 2008, Sadock 

ve Sadock 2009, Steinhausen ve Juzi 1996). SM 

ile anksiyete bozuklukları arasında paralel kli-

nik, biyolojik ve aile dinamiği özelliği vardır. SM 

olan çocuklarla, sosyal anksiyetesi olan çocuklar 

neredeyse aynı mizaç ve çevresel özellikler gös-

termektedir (Black ve Uhde 1992, Manassis ve 

ark. 2007, Standart ve Coueur 2003, Yeganeh ve 

ark. 2003). Tam olarak bilinmeyen bir şekilde bu 

olgular anksiyeteyi mutistik semptomlara çevir-

mektedir. Bu durumda mutizm, olguyu sosyal 

etkileşimden doğacak anksiyeteye karşı koru-

makta ve öğrenilmiş bir davranış olarak tekrar-

lanmaktadır (Göktürk ve Coşkun 2008). Litera-

türde, SM’nin erişkin yaşamdaki sosyal fobinin 

erken belirtisi olduğunu belirten araştırmalara 

sıklıkla rastlanmaktadır (Anstendig 1999, Black 

ve Uhde 1992, Chavira ve ark. 2007, Steinhausen 

ve ark. 2006). Yakın dönemde yayımlanmış olan 

DSM-5’te tanı kategorisi ile ilgili değişiklik yapı-

larak SM “Anksiyete Bozuklukları” başlığı altına 

alınmıştır, tanı kriterleri ile ilgili herhangi bir de-

ğişiklik yapılmamıştır (APA 2013).

SM tedavisinde ilaç ve psikoterapötik girişim-

lerin birlikte kullanılması önerilmektedir (Fre-

eman ve ark. 2004, Manassis 2009, Sadock ve 

Sadock 2009). SM’nin anksiyete temelli bir bo-

zukluk olduğunun düşünülmesi nedeniyle özel-

likle davranışsal ve bilişsel-davranışsal terapiler 

son yıllarda sıklıkla kullanılan terapi seçenekle-

ridir (Freeman ve ark. 2004, Cohan ve ark. 2006). 

Anksiyolitik etkilerinden dolayı selektif seroto-

nin geri alım inhibitörleri (SSGI), SM tedavisin-

de en sık kullanılan psikofarmakolojik tedavi 

seçeneğidir (Carlson ve ark 1999, Manassis 2009, 

Manassis ve Avery 2013).

Bu yazıda 3,5 ve 5 yaşlarında selektif mutizm 

tanılı iki kız olguda izlem ve tedavi süreci ile, 

tedavide kullanılan  fl uoksetinin etki düzeyinin 

tartışılması amaçlanmıştır. Olguların klinik de-

ğerlendirmeleri “Klinik Global İzlenim Ölçeği-

Şiddet” (CGI-S), “Klinik Global İzlenim Ölçeği-

Düzelme” (CGI-I) ve “Global Değerlendirme 

Ölçeği” (GAS) ile yapılmıştır.

Olgu 1

3 yaş 6 aylık kız olgu polikliniğimize “hırçınlık 

ve konuşmama” yakınmalarıyla getirildi. Aile-

den alınan öyküden; öncesinde konuşmasıyla 

ilgili herhangi bir problemi bulunmayan olgu-

nun yaklaşık dört ay önce anne ve babasının ça-

lışması dolayısıyla kreşe verildiği, yakınmaları-

nın kreşe başladıktan sonra ortaya çıktığı, kreşte 

öğretmeniyle ve yaşıtlarıyla hiç konuşmadığı, 

oyun ve etkinliklere katılmadığı, gün boyunca 

yalnız başına sınıfın bir köşesinde oturduğu, sö-

zel olmayan etkileşimlere de girmediği ve öğret-

meninin tüm çabalarına rağmen durumunda bir 

gelişme izlenmediği öğrenildi. Ailenin ifadesine 

göre kreşe başlamadan önce de utangaç ve çe-

kingen bir yapısı bulunan olgunun, sadece anne 

babası ve aynı apartmanda yaşayan dört yaşın-

daki başka bir kız çocuğuyla konuştuğu, diğer 

kişilerle konuşmaktan kaçındığı ancak ailenin 

bu durumu çocuklarının yaşına bağladığı ve 

sosyal gelişimine faydası olması açısından kre-

şe gönderdikleri öğrenildi. Kreşte şikayetlerinin 

ortaya çıkması ve öğretmeninin acil yönlendir-

mesiyle, -bulundukları yerde çocuk psikiyatri-

si uzmanı olmadığından dolayı- aile hekimine 

başvurmuşlar. Olguya aile hekimi tarafından 

hidroksizin 3*1/2 başlanarak on gün sonra 2*1 

ölçeğe çıkılmış. Verilen tedavi sonucu herhan-

gi bir fayda görmeyen olgu gün içinde sürekli 

uyumaya başlamış. Bu nedenle aile ilacı keserek 

polikliniğimize başvurmuş.

Özgeçmişinde; annenin ilk ve tek gebeliğinden, 

hastanede, normal spontan vaginal doğumla 

3550 gr ağırlığında, miadında dünyaya geldiği, 

gebelik dönemi süresince, doğum sırasında ve 

sonrasında herhangi bir sorun yaşanmadığı öğ-

renildi. Daha önce kaybedilmiş gebelik, küretaj 

ya da ailede erken bebek-çocuk ölümü olmadığı 

belirtildi. Olgunun nöromotor gelişimi sorgu-

landığında, bir yaşına kadar anne sütü aldığı, 

125

Selektif Mutizm Tedavisi

yaklaşık yedi aylıkken emeklediği, yürümeye bir 

yaşında, cümle kurmaya on sekiz aylıkken baş-

ladığı ve 2.5 yaşında tuvalet eğitimini kazandığı 

ifade edildi. Bir yaşından sonra annesinin çalış-

ması nedeniyle olguya babaannesinin bakmaya 

başladığı, ilerleyen dönemlerde olgunun sosyal 

iletişiminin artırılmasına destek olması amacıyla 

kreşe verildiği öğrenildi. Soygeçmişinde; anne 

33 yaşında, üniversite mezunu, mimar; baba 35 

yaşında, üniversite mezunu, inşaat mühendisi 

idi. Anne baba arasında kan bağı bulunmadığı, 

çekirdek ve geniş ailede psikiyatrik tanı alan ve 

tedavi gören bir birey olmadığı öğrenildi. Baba, 

kendisinin de çekingen bir yapısı olduğunu, 

toplum içerisinde konuşmakta zorlandığını, lise 

döneminde avukat olmayı çok istediğini ancak 

utangaçlığı ve çekingenliğinden dolayı bu iste-

ğinden vazgeçtiğini, kendi ailesinde de çekingen 

ve içe kapanık bireylerin bulunduğunu ifade 

etti.

Yapılan psikiyatrik görüşmede;  fi ziki  görünü-

mü yaşına uygun olan olguyla sözel ya da sö-

zel olmayan iletişim kurulamadı. Görüşme bo-

yunca iletişim kurmak için gösterilen çabalara, 

annesinin arkasına saklanarak, kafasını diğer 

tarafa çevirerek ve öne eğerek tepki verdi. Aile-

sinden alınan bilgilere göre; dil ve motor gelişi-

mi normal sınırlarda olan olguda herhangi bir 

dışa/içe vurum semptomu, sterotipik hareket, 

duygusal kısıtlılık ve algı kusuru tarifl enmedi. 

Olgunun ev içindeki sözel ve sözel olmayan 

iletişimi normaldi. Yapılan Ankara Gelişim Ta-

rama Envanteri’nde (AGTE) (Savaşır ve ark. 

1998), tüm alanlarda gelişiminin normal olduğu 

saptandı. Anne ve babanın, çocuğun durumu 

ile ilgili yoğun kaygılarının olduğu tespit edil-

di. Olguda DSM-IV tanı ölçütlerine göre, başka 

durumlarda konuşuyor olmasına rağmen özgül 

bir takım toplumsal durumlarda sürekli bir ko-

nuşamamazlık hali göstermesi, bu durumun bir 

aydan fazla sürmesi ve okula başladıktan sonra-

ki ilk bir ayla sınırlı olmaması, konuşamamanın 

söz konusu toplumsal durumda konuşulması 

beklenen dili bilmeme ya da o dilde rahat konu-

şamamaya bağlı olmaması, çocuğun işlevselli-

ğini bozması, bu bozukluğun başka bir iletişim 

bozukluğuyla daha iyi açıklanamaması ve sade-

ce yaygın gelişimsel bozukluk (YGB), şizofreni 

ya da diğer psikotik bozukluğun gidişi sırasın-

da ortaya çıkmaması nedeniyle SM düşünüldü. 

GAS’a göre işlevsellik puanı 41-50 arası olarak 

değerlendirildi. CGI-S 5-Belirgin Düzeyde Has-

ta olarak nitelendirildi. Olgu için aileye öncelik-

le psikoeğitim yapılarak davranışsal önerilerde 

bulunuldu. Baba erişkin psikiyatri polikliniğine 

yönlendirildi. Üç hafta sonraki kontrolde ya-

kınmalarında herhangi bir azalmanın olmadığı 

görüldü (GAS=41-50 CGI-S=5). Ailenin yoğun 

kaygıları ve çocuğun işlevselliğinde belirgin bo-

zulma olması da göz önüne alınarak fl uoksetin 

5 mg/gün başlandı. İki hafta sonraki kontrolde 

ilaçla ilgili herhangi bir yan etkinin olmadığı 

ama sıkıntıların aynı  şiddette devam ettiği gö-

rüldü. Bunun üzerine fl uoksetin dozu 10 mg/

gün’e yükseltildi. İki hafta sonra yapılan polik-

linik kontrolünde de sıkıntılarının devam ettiği-

nin görülmesi üzerine fl uoksetin dozu 15 mg/

gün’e çıkıldı. Fluoksetin dozunun 15 mg/gün’e 

çıkılmasından iki hafta sonraki görüşmede olgu-

nun sıkıntılarının belirgin olarak azaldığı, teda-

vi ile ilgili herhangi bir yan etkinin oluşmadığı 

gözlendi. CGI-S’e göre “normal, hasta değil” ka-

tegorisinde olan hasta, CGI-I’ya göre “çok düzel-

di”. Olgunun GAS puanı 81-90 olarak belirlendi.

Olgu 2

5 yaşında kız olgu polikliniğimize anne ve babası 

tarafından, ev içindeki konuşması ve iletişimin-

de problem yokken bu yıl başladığı anasınıfında 

yaşıtları ve öğretmeniyle hiç konuşmaması üze-

rine getirildi. Aileden alınan öyküden; olgunun 

öğretmeninin mevcut durum nedeniyle destek 

alınması için aileyi çocuk psikiyatrisine yönlen-

dirdiği ancak ailenin sosyokültürel düzeyi dü-

şük bir aile olmasından dolayı destek önerisini 

reddettikleri, hatta öğretmene inanmadıkları ve 

kızdıkları, çocuklarının yabancılarla konuşurken 

biraz çekingenlik gösterdiğini kabul ettikleri an-

cak çocuk psikiyatrisine gitmelerini gerektirecek 

bir sorunları olmadığını ve durumu öğretmenin 

126

abarttığını düşünüp ufak çapta bir tartışma ya-

şadıkları, sonrasında öğretmenin A.’nın sınıftaki 

durumunu videoya çekerek aileye gösterdiği ve 

ailenin ikna olarak destek almak amacıyla önce-

likle pediatri polikliniğine başvurduğu, burada 

yapılan tetkiklerinde bir problem saptanmaması 

üzerine ailenin çocuk psikiyatrisi polikliniğine 

yönlendirildiği öğrenildi. Aile, çocuklarının ön-

ceden de az miktarda utangaçlığının olduğunu 

ama bu şekilde konuşmamazlık haliyle ilk defa 

karşılaştıklarını, şu an kızlarının gün boyunca sı-

nıfın bir köşesinde oturduğunu, öğretmeniyle ve 

arkadaşlarıyla hiçbir şekilde iletişime girmediği-

ni ifade ediyordu. Özellikle annesinin, öğretme-

nin çektiği videoyu izledikten sonra çocuğunun 

durumu ile ilgili yoğun kaygı yaşadığı dikkati 

çekti.

Yapılan psikiyatrik değerlendirmede, olgu fi zi-

ki olarak yaşına uygun görünümdeydi. Olguyla 

göz teması kurulabiliyordu ancak hiçbir şekilde 

sözel iletişime geçilemedi. Yapılan AGTE’de, 

tüm alanlarda olgunun gelişiminin normal ol-

duğu saptandı. Özellikle annenin çocuk psiki-

yatrisine yönelik inkarcı davranışlarının devam 

ettiği ancak babanın işbirliğine daha açık olduğu 

izlendi. Yapılan psikiyatrik ve psikometrik de-

ğerlendirmeler sonucunda, olguya DSM-IV-TR 

ölçütlerine göre SM tanısı konuldu. GAS’a göre 

işlevsellik puanı 41-50 arası olarak değerlendiril-

di. CGI-S 5- Belirgin Düzeyde Hasta olarak ni-

telendirildi. Aileye durumla ilgili bilgi verilerek 

davranışsal ve destekleyici önerilerde bulunul-

du. Öğretmen görüşmesi yapılarak tedaviye öğ-

retmenin de katılması sağlandı. Üç hafta sonra 

yapılan kontrolde olgunun yakınmalarının ve 

ailenin çocuğunun durumu ile ilgili kaygıları-

nın devam ettiği izlendi (GAS=41-50 CGI-S=5). 

Sınıf içerisinde de belirgin işlev bozukluğu ser-

gileyen olguya, öğretmeniyle de iletişim halinde 

olunarak  fl uoksetin 5 mg/gün başlandı. Olgu-

nun durumu, haftalık poliklinik kontrolleri ve 

öğretmen bilgi formları (ÖBF) ile takip edildi. 

5 mg/gün’lük kademeli artışlarla olgunun fl u-

oksetin dozu altı hafta içerisinde 20 mg/gün’e 

çıkıldı. Bu dozda belirgin iyilik hali gözlendi ve 

tedavi süresince ilaçla ilgili herhangi bir yan etki 

tarifl enmedi. CGI-S’e göre “normal, hasta değil” 

kategorisinde olan hasta, CGI-I’ya göre “olduk-

ça düzeldi”. Olgunun GAS puanı 81-90 olarak 

belirlendi.

TARTIŞMA

SM, konuşma becerisinin olmasına rağmen ko-

nuşmanın beklendiği bir takım ortam veya du-

rumlarda konuş(a)mama durumudur (Göktürk 

ve Coşkun 2008). Her iki olgumuzda da öncesin-

de dil becerilerinin normal olarak gelişmesi, ev 

içerisinde ve tanıdık kişilerin yanında sözel ileti-

şimin olağan olması, yabancı insanlar varken ko-

nuşmanın olmaması bizlere SM tanısını düşün-

dürmüştür. DSM-IV-TR’ye göre SM tanısı için 

konuşmama durumunun başka bir iletişim bo-

zukluğuyla daha iyi açıklanamaması ve sadece 

YGB, şizofreni ya da diğer psikotik bozukluğun 

gidişi sırasında ortaya çıkmaması gerekmekte-

dir (APA 2000). Bizim olgularımızda da motor-

mental gelişimlerinin normal olması, sterotipik 

hareket gözlenmemesi, aileleri ve tanıdıklarıyla 

yaşlarına uygun düzeyde sözel ve sözel olma-

yan iletişim kurabilmeleri ve herhangi bir alıcı 

ve ifade edici dil bozukluğunun tanımlanmama-

sı, kucağa alınmaktan ve sarılmaktan hoşlanma-

ları, hayali oyun oynayabilmeleri, psikotik bir 

bulgu tarifl enmemesi ve belirgin ilerleyici yeti 

kaybı bulunmaması nedeniyle DSM-IV-TR kri-

terlerine göre SM tanısı konulmuştur.

Literatürde SM’nin başlangıç yaşının genellikle 

2-4 yaş arası olduğu belirtilmektedir. Okul önce-

si dönemde ebeveynler sıklıkla çocuklarının çe-

kingen ve utangaç olduklarını dile getirmektir. 

Ancak SM’nin ilk fark edilmesi ve bu konuyla 

ilgili destek alınması okula başlanıldığı dönem-

lerde ve genellikle de öğretmenin yönlendirme-

siyle olmaktadır (Bulut 2008, Krysanski 2003, 

Manassis 2009). İlk olgumuzda anne ve baba-

nın sosyokültürel düzeyinin yüksek olmasının, 

çocuğun çekingenlik ve utangaçlık özellikleri-

nin daha erken fark edilmesine neden olduğu 

düşünülmüştür. Hatta olgumuz kreşe biraz da 

sosyal iletişiminin gelişmesi amacıyla verilmiş-

PERÇİNEL VE YAZICI

127

tir. Olgumuzun kreşe başlamasıyla birlikte mu-

tizmi de ortaya çıkmıştır. İkinci olgumuzda anne 

babanın sosyokültürel düzeyinin nispeten daha 

düşük olması, çocuğun okul öncesi dönemdeki 

sosyal yakınmalarının öneminin yeterince far-

kına varılmamasına, hatta anasınıfı  öğretmeni-

ne inanmayıp tavır almalarına neden olmuş ve 

çocuk psikiyatrisi polikliniğine başvurmalarını 

geciktirmiştir.

SM’nin etiyolojisi net olarak belli değildir (Ber-

ger ve ark. 2002, Krysanski 2003, Manassis 2009). 

Ancak son zamanlarda, SM’nin tek bir travmatik 

olayla ilişkili olmaktan ziyade, biyolojik olarak 

utangaç mizaç özellikleri ile birlikte çevresel et-

menlerin etkileşmesiyle ortaya çıkan bir tür ank-

siyete bozukluğu olduğu ifade edilmektedir. Ek 

olarak çocuğun mizacıyla ilgili olan davranışsal 

inhibisyonun SM’de sık görüldüğü belirtilmekte 

ve bu durumun SM etiyolojisinde önemli bir rol 

oynadığı düşünülmektedir (APA 2013, Göktürk 

ve Coşkun 2008, Sadock ve Sadock 2009, Stein-

hausen ve Juzi 1996). Her iki olgumuzun özgeç-

mişlerinde mutizme neden olabilecek belirgin 

travmatik olay izlenmemiştir. Ancak olguların 

her ikisininde de utangaç mizaç özellikleri ile 

birlikte davranışsal inhibisyon sergiledikleri ve 

yakın akrabalarında da benzer kişilik özellikleri-

ne sahip bireylerin bulunduğu saptanmıştır.

SM nadir görülen ve tedavisi zor bir çocukluk 

çağı bozukluğudur (Göktürk ve Coşkun 2008, 

Kaakeh ve Stumpf 2008). Tedavi için multidisip-

liner bir yaklaşım gerekmektedir ve çocuk ruh 

sağlığı uzmanlarının yanı sıra aile, öğretmen ve 

gerektiğinde konuşma terapistleri ile işbirliği 

içinde olunmalıdır (Göktürk ve Coşkun 2008, 

Kaakeh ve Stumpf 2008). Geçmişte SM tedavi-

sinde çoğunlukla psikodinamik psikoterapiler 

ve aile terapileri kullanılmakta iken günümüz-

de sıklıkla bilişsel davranışcı terapiler (BDT) 

ve psikofarmakolojik ajanlar kullanılmaktadır 

(Kaakeh ve Stumpf 2008, Krysanski 2003). Ge-

nellikle BDT ve psikofarmakolojik ajanların 

beraber kullanılması önerilmektedir (Freeman 

ve ark. 2004, Manassis 2009, Sadock ve Sadock 

2009). Psikofarmakolojik tedavide ise SM’nin bir 

anksiyete bozukluğu olduğu  fi krinden yola çı-

kılarak anksiyolitik ilaçlar, özellikle de SSGI’ler 

kullanılmaktadır (Carlson ve ark. 1999, Kaakeh 

ve Stumpf 2008, Manassis 2009, Manassis ve 

Avery 2013). Çocuklarda SM nedeniyle en sık 

kullanılan ve en fazla araştırılan SSGI, fl uokse-

tindir (Black ve Uhde 1994, Dummit ve ark. 1996, 

Manassis 2009). Literatür incelendiğinde; bu ko-

nuda fl uoksetinle ilgili bir adet çift kör plasebo 

kontrollü çalışma ile bir adet açık uçlu çalışmaya 

rastlanmış, geri kalan yayımların olgu sunumla-

rından ibaret olduğu izlenmiştir (Berger ve ark. 

2002, Black ve Uhde 1992, Black ve Uhde 1994, 

Carlson ve ark. 1999, Dummit ve ark. 1996, Ma-

nassis ve Avery 2013, Motavalli 1995). Onbeş SM 

olgusu ile (fl uoksetin grubunun yaş ortalaması 

9.1 ± 2.3, plasebo grubunun yaş ortalaması 8.1 

± 2.7), fl uoksetin 0.6 mg/kg/gün kullanarak ya-

pılan 12 haftalık çift kör plasebo kontrolü çalış-

mada, fl uoksetinle SM semptomlarında belirgin 

iyileşme olduğu bildirilmiştir (Black ve Uhde 

1994). 5-14 yaş grubu 21 SM olgusu ile yapılan 

9 haftalık açık uçlu çalışma sonucunda da fl u-

oksetinin SM bulgularında belirgin düzelme 

sağladığı saptanmıştır (Dummit ve ark. 1996). 

Sertralinle ilgili ise sadece bir adet çift kör pla-

sebo kontrollü çalışmaya rastlanmıştır. Beş SM 

olgusu ile yapılan çalışmada, 50-100 mg/gün 

dozlarında sertralin tedavisi kullanılmış ve 16 

hafta sonunda tüm olgularda belirgin düzelme 

gözlenmiştir (Carlson ve ark. 1999). Okul öncesi 

yaşta bu konuda yapılan bir çalışmanın olma-

dığı izlenmiş, ancak erken tedavi ve müdahale 

durumunda yanıtların daha iyi olabileceği düşü-

nülmüştür. İlk olgumuzda üç hafta boyunca he-

kim-aile-öğretmen işbirliği içerisinde uygulanan 

davranışsal yaklaşımlardan herhangi bir fayda 

sağlanmamıştır. Yaşının küçük olması nedeniyle 

bilişsel yöntemler kullanılamamıştır. Hem ol-

gunun yaşının küçüklüğü hem de bilişsel yön-

temlerin kullanılamamış olmasının, davranışsal 

yöntemlerin etkisinin de sınırlı kalmasına ne-

den olmuş olabileceği düşünülmüştür. Mutistik 

semptomların devamı üzerine olguya fl uoksetin 

5 mg/gün başlanarak dört haftalık süre içeri-

Selektif Mutizm Tedavisi

128

sinde kontrollü olarak 15 mg/gün’e çıkılmıştır. 

Fluoksetin dozunun 15 mg/gün’e çıkılmasından 

iki hafta sonra yapılan kontrolde olgunun şika-

yetlerinde belirgin azalma olduğu görülmüştür. 

Olgunun kreşteki mutistik davranışı tamamen 

düzelmiş, kreşteki ilk 15-20 dakika bir miktar 

utangaçlık ve çekingenlik gösterse de sonradan 

açıldığı ve akran ilişkilerinde herhangi bir sorun 

olmadığı görülmüştür. Bilebildiğimiz kadarıyla 

bu olgumuz literatürde SM nedeniyle fl uoksetin 

tedavisi alan ve herhangi bir yan etki gösterme-

den başarıyla tedavi edilen en küçük olgudur. 

İkinci olgumuzda ise anne babanın nispeten 

daha düşük olan sosyokültürel düzeyi ve çocuk 

psikiyatrisine olan ön yargılı yaklaşımları nede-

niyle aile ile istenilen sağlıklı ilişki başlangıçta 

kurulamamıştır. Öğretmenin bilinçli ve işbirliği-

ne açık bir öğretmen olması nedeniyle ilk etapta 

okul ve öğretmen görüşmeleri aile görüşmele-

rinden daha ön planda tutulmuştur. Olgunun 

polikliniğimize başvurduğu zamandan itibaren 

her hafta öğretmenin ÖBF doldurması istenmiş 

ve gerektiği durumlarda telefonla iletişime ge-

çilmiştir. Öğretmenin sağlıklı iş birliğine rağmen 

ailenin işbirliğine girme konusunda inatçı olma-

sı davranışsal yöntemlerin etkisini sınırlamış ve 

olguya ilaç tedavisi başlanması düşünülmüştür. 

Olguya fl uoksetin başlanması düşünülerek aile-

ye fl uoksetin ile ilgili bilgi verilerek onam alın-

mış daha sonrasında ilaç tedavisi başlanmıştır. 

Fluoksetin dozu altı hafta içerisinde 20 mg/

gün’e çıkılmıştır. Fluoksetin 20 mg/gün tedavi-

si ile olgunun mutistik davranışlarında belirgin 

düzelme olduğu, öğretmenin ve ailenin tedavi-

den son derece memnun oldukları görülmüştür.

Bu yazıda, fl uoksetin kullanımı ile belirgin dü-

zeyde düzelme gösteren SM tanılı 6 yaş öncesi 

iki kız olgu bildirilmiştir. Olgularımızda SM’nin 

ortaya çıkışı 3.5 yaş ve 5 yaşta olmuştur. Gü-

nümüzde okul öncesi eğitime eskiye göre daha 

erken başlanması, çocuk psikiyatrisi hekimleri 

olarak bizlerin SM olgularıyla okul öncesi dö-

nemde daha sık karşılaşacağımızı düşündür-

mektedir. SM olgularının ortaya çıkma ve des-

tek arama yaşları düştükçe, gerek psikoterapötik 

gerekse de psikofarmakolojik tedavide zorluklar 

daha çok artmaktadır. Küçük yaşları nedeniyle 

yalnızca basit davranışsal önerilerde bulunulan 

olgularda -eğer çocuğun işlevselliğinde şiddetli 

bozulma da varsa- bu yöntemlerin etkinliğinin 

kısıtlı olduğu görülmektedir. Farmakolojik teda-

vi ile ilgili olarak, çocuğun yaşı ve konuşmama 

süresi üzerinde durulmaktadır. Çocuk ne kadar 

küçük ve konuşmama süresi ne kadar kısa ise 

farmakolojik tedaviden daha çok etki görüldü-

ğü bildirilmektedir (Göktürk ve Coşkun 2008). 

Davranışsal önerilerle istenilen iyilik hali sağ-

lanamayan olgularımızın başlanılan  fl uoksetin 

tedavisinden belirgin fayda gördüğü tespit edil-

miştir. Bu yaş grubu için görece yüksek bir ilaç 

tedavi dozu kullanılmasına rağmen her iki olgu-

da da tedavi boyunca herhangi bir yan etki göz-

lenmemiştir. Her ne kadar bu yazıda, kısıtlı bir 

izlem süreci iletildiyse de, olguların tarafımız-

dan kontrolleri devam etmektedir. Davranışsal 

önerilerle birlikte kontrollü olarak başlanan fl u-

oksetin tedavisinin klinik gidişte olumlu etkiler 

sağlayabileceği ve bu yaş grubunda güvenle 

kullanılabileceği düşünülmüştür. Ek olarak; 

ikinci olgumuzda fl uoksetin tedavisi başlandık-

tan sonra görülen belirgin iyileşme, ailenin ço-

cuk psikiyatrisine olan önyargısını da düzeltmiş 

ve tedavideki işbirliğini artırmıştır.

Sonuç olarak; işlevselliğinde belirgin bozulma 

olan, organik bir problemi bulunmayan ve dav-

ranışsal yöntemlerle iyilik halinin sağlanama-

dığı altı yaş öncesindeki olgularda da kontrollü 

olarak uygulanan fl uoksetinin güvenli olarak 

kullanılabileceği görülmüştür. Daha net ve gü-

venilir sonuçlar elde edilmesi için uzun süreli ve 

kontrollü araştırmalara gereksinim vardır.

PERÇİNEL VE YAZICI

129

KAYNAKLAR

American Psychiatric Association (APA 2000) Di-

agnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 

(4th Ed.-Text Revision). APB Press, Washington 

D.C.

American Psychiatric Association (APA 2013) High-

lights of changes from DSM-IV-TR to DSM-5. 11 

Şubat 2014’de http://www.dsm5.org/Documents/

changes%20from%20dsm-iv-tr%20to%20dsm-5.pdf  

adresinden indirildi.

Anstendig KD (1999) Is selective mutism an anxi-

ety disorder? Rethinking its DSM-IV classifi cation. J 

Anxiety Disord 13: 417-434.

Berger I, Jaworowski S, Gross-Tsur V (2002) Selecti-

ve mutism: a review of the concept and treatment. Isr 

Med Assoc J 4: 1135-1137.

Black B, Uhde TW (1992) Elective mutism as a vari-

ant of social phobia. J Am Acad Child Adolesc Psychi-

atry 31: 1090-1094.

Black B, Uhde TW (1994) Treatment of elective mu-

tism with fl uoxetine: a double-blind, placebo-control-

led study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 33: 

1000-1006.

Black B, Uhde TW (1995) Psychiatric characteristics 

of children with selective mutism: a pilot study. J Am 

Acad Child Adolesc Psychiatry 34: 847-856.

Bulut S (2008) Seçici konuşmamazlık (selective mu-

tizm): sebepleri ve tedavi yaklaşımları. Abant İzzet 

Baysal Üniversitesi Sosyal Bilimler Entitüsü Dergisi 

17: 52-65.

Carlson JS, Kratochwill TR, Johnston HF (1999) 

Sertraline treatment of 5 children diagnosed with se-

lective mutism: a single-case research trial. J Child 

Adolesc Psychopharmacol 9: 293-306.

Chavira DA, Shipon-Blum E, Hitchcock C (2007) 

Selective mutism and social anxiety disorder: all in 

the family? J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 46: 

1464-1472.

Cohan SL, Chavira DA, Stein MB (2006) Practiti-

oner review: Psychosocial interventions for children 

with selective mutism: a critical evaluation of the li-

terature from 1990-2005. J Child Psychol Psychiatry 

47: 1085-1097.

Dummit ES 3rd, Klein RG, Tancer NK ve ark. (1996) 

Fluoxetine treatment of children with selective mu-

tism: an open trial. J Am Acad Child Adolesc Psychi-

atry 35: 615-621.

Freeman BJ, Garcia MA, Miller ML ve ark. (2004) 

Selective mutism. Anxiety Disorders in Children and 

Adolescents içinde, TL Morris, SJ March (ed) The 

Guilford Press, New York, s: 280-301.

Göktürk Ü, Coşkun M (2008) Selektif mutizm. Çocuk 

ve Ergen Psikiyatrisi Temel Kitabı içinde, F Çuhada-

roğlu ve ark. (ed) Hekimler Yayın Birliği, Ankara, s: 

366-372.

Kaakeh Y, Stumpf JL (2008) Treatment of selective 

mutism: focus on selective serotonin reuptake inhibi-

tors. Pharmacotherapy 28: 214-224.

Kopp S, Gillberg C (1997) Selective mutism: a popu-

lation-based study: a research note. J Child Psychol 

Psychiatry 38: 257-262.

Krysanski VL (2003) A brief review of selective mu-

tism literature. J Psychol 137: 29-40.

Manassis K, Tannock R, Garland EJ ve ark. (2007) 

The sounds of silence: language, cognition, and an-

xiety in selective mutism. J Am Acad Child Adolesc 

Psychiatry 46: 1187-1195.

Manassis K (2009) Silent suffering: understanding 

and treating children with selective mutism. Expert 

Rev Neurother 9: 235-243.

Manassis K, Avery D (2013) SSRIs in a case of selec-

tive mutism. J Psychiatry Neurosci 38: E1-2.

Motavalli N (1995) Fluoxetine for (s)elective mutism. 

J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 34: 701-703.

Selektif Mutizm Tedavisi

130

Sadock BJ, Sadock VA (2009) Kaplan & Sadock Ço-

cuk ve Ergen Psikiyatrisi Kısaltılmış Temel Kitabı 

(çev. editörü T Türkbay). Güneş Tıp Kitapevi, Anka-

ra, 2012, s: 162-165.

Savaşır I, Sezgin N, Erol N (1998) Ankara Gelişim 

Tarama Envanteri El Kitabı (Genişletilmiş 2. basım). 

Rekmay Ltd Şti, Ankara. 

Standart S, Coueur A (2003) The quiet child: a litera-

ture review of selective mutism. Child Adolesc Ment 

Health 8: 154-160.

Steinhausen HC, Juzi C (1996) Elective mutism: 

an analysis of 100 cases. J Am Acad Child Adolesc 

Psychiatry 35: 606-614.

Steinhausen HC, Wachter M, Laimböck K ve ark. 

(2006) A long-term outcome study of selective mu-

tism in childhood. J Child Psychol Psychiatry 47: 

751-6.

Yeganeh R, Beidel DC, Turner SM ve ark. (2003) 

Clinical distinctions  between selective mutism and 

social phobia: an investigation of childhood psycho-

pathology. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 42: 

1069-1075.

PERÇİNEL VE YAZICI