KTÜ tip fakültesi farabi hastanesi radyoloji onam ve hasta biLGİlendirme formu
Yüklə 146,5 Kb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- PROTOKOL No: Doğum Tarihi
- Hastalık(lar) (Tanı/ön tanı)
- Hasta Adı Soyadı: (Hasta Yakını/Vasisi/Velisi) Adres/Tel.: İmza /Tarih
- Doktorun Adı Soyadı: İmza/kaşe/Tarih
- Sedasyon veya genel anestezi Perkütan Biopsi - Akciğer
- Perkütan Biopsi - Batın / Baş-boyun / Ekstremite
- Genel perkütan girişim riskleri: Torasentez / Parasentez
- Perkütan Nefrostomi, Double-J Katater Yerleştirilmesi
- Anjiyografi Perkütan Biliyer Sistem Drenajı, Stent Yerleştirilmesi
- Perkütan Abse / Kist / Koleksiyon Tedavisi
- Perkütan Kist Hidatik Tedavisi Fistülografi
- Periferik anjiyoplasti, stent yerleştirilmesi ve tromboliz
- Sinir veya Faset Blokajları Karotis anjiyoplasti, stent yerleştirilmesi
- Tümör Ablasyonu (RF, Mikrodalga)
- Beyin damar girişimleri (embolizasyon, stent yerleştirilmesi, tromboliz)
- İnfüzyon Portu”/ “Geçici Kateter”/ “Kalıcı Kateter” Yerleştirilmesi
- Periferik embolizasyon / Kemoembolizasyon
K TÜ TIP FAKÜLTESİ FARABİ HASTANESİ
RADYOLOJİ ONAM ve HASTA BİLGİLENDİRME FORMU (GİRİŞİM/TIBBI TEDAVİ/TEŞHİS AMAÇLI TETKİKLER)
Hastalık(lar) (Tanı/ön tanı): (Hastaya veya yakınına ifade edildiği şeklinde yazınız) _____________________________________________________________________________________ Seçilen/ Uygulanacak İşlem: ____________________________________________________________ Aşağıda imzası bulunan doktor bana amaçlanan girişim/tıbbi tedavi/teşhis amaçlı tetkiklerin neden gerektiği, özellikleri, içerdiği riskleri, işlem esnasında oluşabilecek istenmeyen problemleri ve işlem sonrasında oluşabilecek problemleri açıkladı. Ayrıca doktorum ile girişim/tıbbi tedavi/teşhis amaçlı tetkiklerin alternatiflerini, risklerini ve tedavi olmamam durumunda gelişebilecek olayları tartıştık, değerlendirdik. İşlem esnasında kullanılacak ilaçların alerjik reaksiyonlara neden olabileceği riskleri ve sonuçları tarafıma anlatıldı. Doktorumun girişim/tıbbi tedavi/teşhis amaçlı tetkikler esnasında diğer hekimler tarafından asiste edileceği ve tedavimde yer alabilecekleri tarafıma açıklandı. İzni geri çekme hakkımın bulunduğu ancak yasal açıdan geri çekme hakkımın ‘’tıbbı yönden sakınca bulunmaması’’şartına bağlı olduğu açıklandı. Doktorlarımın planladıkları girişim ve/veya tedavilerde, planladıklarına ek girişim ve tedaviler gerektirebilecek durum ya da durumlar ile karşılaşabileceğimi biliyorum. İşlem süresince ve sonrasında beklenmeyen ve öngörülmeyen bir sorunun oluşması halinde işlemin genişletilebileceği veya yukarıda belirtilmemiş başka işlem ve tedavilerin uygulanmasının gerekebileceği anlatıldı. Bu formda tanımlananlar dışında yapılacak herhangi bir ek girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabileceği, diğer hallerde tekrar rıza alınacağı bana anlatıldı. Sonuçlara ilişkin hiçbir garanti verilemeyeceği tarafıma anlatıldı (Sadece kadın hastalar için) Girişim/tıbbi tedavi/teşhis amaçlı tetkik esnasındaki kullanılacak ilaçların, X-Işınının (radyasyonun) girişim/tıbbi tedavi/teşhis amaçlı tetkiklerin doğmamış çocuk üzerindeki etkileri ve riskleri tarafıma anlatıldı. Şu anda hamile olmadığımı beyan ediyorum. Doktorumun tüm açıklamalarını dinledim. Yapılacak girişim/tıbbi tedavi/teşhis amaçlı tetkik ile ilgili bilmek ve öğrenmek istediğim tüm konularla ilgili soru sormam için gerekli fırsat ve süre verildi. Bu konuda tüm sorularıma tatmin edici yanıtlar aldım. Bu girişim/tıbbi tedavi/teşhis amaçlı tetkiklerin sağlığımı daha iyiye götürmek amacıyla yapıldığı tarafıma anlatıldı. Ayrıca hastanenin 0462-3775525 no’lu telefon hattından mesai saatleri içinde bilgi alabileceğim söylendi. Yapılacak olan girişim/tıbbi tedavi/teşhis amaçlı tetkiklerin ne tür riskler taşıdığını ve bu işlemler esnasında kullanılacak ilaçların istenmeyen yan etkilerin olabileceğini anladım. Bana verilen bilgiler ışığında hiçbir baskı altında kalmadan, kendi arzum ve irademle yapılacak olan girişimi/tıbbi tedaviyi/teşhis amaçlı tetkiki kabul ediyorum. Ayrıca girişim/tıbbi tedavi/teşhis amaçlı tetkiklerimin eğitim ya da sunum amaçlı olarak kimlik bilgilerim saklı kalmak kaydı ile yayınlanmasına fotoğraf, video çekimi yapılmasına ve gerekirse gösterilmesine izin veriyorum Aşağıda bulunan imzam bu formda bulunan tüm bilgileri okuduğumu ve anladığımı teyit etmektedir. Bu onam belgesinde bulunan tüm boşluklar imzalamadan önce doldurulmuştur.
Yukarıda Adı yazılı hasta ve hasta yakınına bizzat tarafımdan amaçlanan girişim/tıbbi tedavi/teşhis amaçlı tetkiklerin neden gerektiği, özellikleri, içerdiği riskler, işlem esnasında oluşabilecek problemler ve işlem sonrasında oluşabilecek problemler ile ilgili yeterli ve tatmin edici açıklamalar yapılmıştır. Hasta ve hasta yakını tüm sorularına yeterli cevapları aldığını yukarıda bulunan imzası ile teyit etmiştir.
R  ADYOLOJİK İŞLEMLER HASTA BİLGİLENDİRME ve RIZA FORMU
Bütün tıbbi girişimlerde ölüm riski her zaman vardır. Bu riskin daha fazla olduğu durumlarda bu olasılık ayrıca belirtilmiştir. Ancak belirtilmediği durumlarda da ölüm riskinin düşük de olsa var olduğunu hatırlatırız.
NOT: Yukarıda Girişim/tıbbi tedavi/teşhis amaçlı tetkikler esnasında gelişebilecek daha sık görülebilen ve tanımlanmış durumlardır. Bu risklerin dışında yukarıda belirtilmemiş daha az görülebilecek ve/veya tanımlanmamış riskler de mevcuttur. Yüklə 146,5 Kb. Dostları ilə paylaş:
|