Komali hastaya yaklafiIM

115

KOMALI HASTAYA YAKLAfiIM

Tablo 1 

Bilinç bozukluklar›n›n fizyopatolojik s›n›fland›r›lmas›

B‹L‹NÇ BOZUKLUKLARI

Anatomik Kökenli 

Metabolik Kökenli 

Bilinç Bozukluklar› 

Bilinç Bozukluklar›

Supratentoriyel 

‹nfratentoriyel

Primer

Sekonder

(a) Lateral/Santral

(a) ‹ntra-aksiyal

‹ntrakraniyal

Ekstrakraniyal

transtentoriyel herniasyon

beyin sap› lezyonlar›

(Sistemik)

(do¤rudan bas› ve vasküler etki

iskemi&duret hemorajileri)

(b) Ekstra-aksiyal

Serebral nöronal hiperaktivite

(b) Bihemisferik yap›sal

lezyonlar ve/veya herniasyon

buna ba¤l› metabolik depresyon

lezyonlar

(assendean tt. ve/veya tonsiller)

intrakraniyal hipertansiyon

buna ba¤l› serebral perfüzyon

ve metabolik boz./vask. disreg.

serebral anoksi, iskemi, hipoglisemi,

osmolarite, pH, ›s› de¤ifliklikleri

endojen/eksojen toksinlerin varl›¤›

---

Supratentoriyel ABB yapan nedenlerin bafl›nda bizim de klinik deneyimi-

mizde  en  çok  karfl›laflt›¤›m›z  primer  intra-serebral  hemorajiler  gelmektedir.

‹ntraserebral hematomlar›n çok ani geliflmeleri nedeniyle kitle etkileri kom-

panse  edilememekte  ve  transtentoriyel  herniasyon  erkenden  geliflmektedir.

Öte yandan normal intrakraniyal bas›nc›n çok üstündeki bir bas›nçla kanama-

n›n ortaya ç›k›fl› kafa içi bas›nc›nda ani bir art›fla ve onun olumsuz sonuçlar›-

na da yol açmaktad›r.

Hematomlardan sonra ikinci s›kl›kta rastlanan ABB’na yol açan neden se-

rebral infarktlard›r. Özellikle genifl serebral infarktlar bir yandan ödem gelifli-

mine ve böylece herniasyona, di¤er yandan da infarkt bölgesi ve onunla ilifl-

kili karfl› serebral hemisfer alanlar›n›n metabolik depresyonuna yol açarak bi-

linç bozuklu¤una neden olmaktad›r. Bunlar›n d›fl›nda bilinçle iliflkili yap›lar›

etkileyen  fokal  infarktlar  (ör:  talamik);  venöz  sinüs  trombozlar›,    travma

anamnezi  al›namayan/bilinmeyen  veya  ihmal  edilebilecek  denli  hafif  olan

hastalarda  karfl›lafl›labilen  subdural  hematomlar  di¤er  vasküler  supratenteri-

yal ABB’na yol açan nedenler aras›nda say›labilir. Bunlardan özellikle “Sub-

dural hematom” olas›l›¤› bilinç bozuklu¤u ile gelen hastalarda muhakkak ay›-

r›c› tan›ya dahil edilmelidir. Bizim deneyimimizde de akut geliflen veya iler-

leyici inmeyi (SVH) and›ran klinik tablolarla gelen yafll› hastalar aras›nda ih-

mal edilmeyecek say›da ve bir k›sm› tekrar içine kanam›fl tek veya iki tarafl›

kronik  subdural  hematom  olgular›yla  karfl›lafl›lm›flt›r.  Bu  olas›l¤›n  düflünül-

mesi ve tan›nmas› söz konusu  hastalar›n (hatta belki de sekelsiz olarak) ya-

flama dönmelerini sa¤larken, tan›n›n atlanmas› ise kaybedilmelerine yol aça-

cakt›r. Postpartum dönemde bilinç bozuklu¤u ile gelen bir hastada sepsis gi-

bi  metabolik  bir  koma  nedeni  düflünülebilirse  de  ,  bir  serebral  venöz  sinüs

trombozu ya da arteryel infarkt gibi anatomik olas›l›klar da unutulmamal›d›r.

ABB ile gelen ve özellikle genç olan hastalarda, serebral abse veya epidu-

ral ampiyem gibi otojen intrakraniyal komplikasyonlar da ay›r›c› tan›ya dahil

edilmelidir.

‹ntrakraniyal tümörlerin önceden baflka bir belirti vermeden akut/subakut

bilinç bozuklu¤u ile ortaya ç›kmas› genellikle beklenmemekle birlikte bazen

o güne dek kompanse kalm›fl kitlelerin epileptik bir nöbete yol açmalar› veya

(özellikle  neo-vaskülarizasyonu  belirgin  glial  tümörlerin)  içine  kanamalar›

sonucu aniden dekompanse olarak bilinç bozuklu¤una neden olmalar› olas›-

d›r. Bunun yan›nda pineal bölgeye metastaz yaparak serebrospinal s›v› yolla-

r›n›n  çok  k›sa  süre  içinde  t›kanmas›na  ba¤l›  geliflen  akut  hidrosefali  sonucu

birkaç gün içinde ilerleyici bafla¤r›s›, somnolans ve konfüzyon tablosu ile acil

servisimize  getirilen  akci¤er  tümörlü  hasta  intrakraniyal  kitleye  ba¤l›  bilinç

bozukluklar›na bir di¤er örnek olarak gösterilebilir.