Kalp, kalbe bağlı damarlar ve kan

Kalp sesleri

Atriyoventriküler ve semilunar kapakların kapanması, stetoskopla göğüs duvarında işitilebilen seslerin oluşumuna neden olur. Atriyoventriküler kapakların sistol başında kapanması sırasında oluşan sese birinci kalp sesi (S₁), semilunar kapakların sistol sonunda kapanması sırasında oluşan sese ise ikinci kalp sesi (S₂) denir. Bunların dışında üçüncü kalp sesi (S₃) ve dördüncü kalp sesi (S₄) de tanımlanmıştır. Üçüncü kalp sesi bazen duyulabilir, dördüncü kalp sesi ise ancak özel cihazlarla yazdırılabilir. Bu nedenle üçüncü ve dördüncü kalp sesinin pratik önemi azdır.

Birinci kalp sesi (S₁)

Birinci kalp sesi atriyoventriküler kapakların kapanması nedeniyle oluşur. Birinci kalp sesinin doğuşu sırasında, ventriküllerin kasılması kanın geriye doğru akımıyla atriyoventriküler kapakları atriyumlara doğru iterken, korda tendialar (cordae tendineae) ani bir şekilde bu akışı durdurur. Kapaklar esneklikleri ile tekrar ilgili oldukları ventriküllere doğru bir hareket yaparlar. Bu hareket kanı, kapakçıkları ve ventrikülleri titreşime uğratırken, aynı zamanda kanda bir girdap oluşturur. Bütün bu titreşimler göğüs duvarına ulaşır ve steteskopla ses halinde duyulur. Birinci kalp sesi atriyoventriküler kapakların kapanması sırasında oluştuğundan iki bileşeni vardır: Mitral (M₁) ve triküspid (T₁). Normalde mitral kapak triküspid kapaktan önce kapanır. Ancak, M₁ ve T₁ arasındaki süre çok kısa olduğundan tek bir ses  (S₁) olarak duyulur.
Birinci kalp sesi izovolümetrik kontraksiyon evresine uyar. Elektrokardiyogramda Q dalgasından sonra başlar. Yumuşak, tok, donuk bir sesdir. Süresi 0.15 saniye, frekansı 25–45 Hertz'dir (titreşim/saniye). Tablo 1.3’de kalp seslerinin süre ve frekansları verilmiştir.

Tablo 1.3 Kalp seslerinin süre ve frekansları

	1. Kalp sesi	2. Kalp sesi	3. Kalp sesi	4. Kalp sesi
Süre (saniye)	0.15	0.12	0.10	0.08
Frekans (Hertz)	25–45	50–70	30	˂20

İkinci kalp sesi (S₂)

İkinci kalp sesi semilunar kapakların kapanması nedeniyle oluşur. Semilunar kapaklar kapandıkları zaman önce ventriküllere doğru itilir, daha sonra da esneklikleri nedeniyle eski duruma dönerek kanı arterlere doğru hareket ettirirler. Bu olay kanı kısa bir süre için arter duvarları ile kapaklar ve kapaklar ile ventrikül duvarları arasında ileri-geri hareketine neden olur. Arter duvarlarında gelişen titreşimler arterler boyunca nabız dalgası olarak iletilir. Semilunar kapakların kapanması sırasında kanın, pulmoner arter ve aort duvarlarının, daha az oranda da ventriküllerin titreşimleri göğüs duvarında ses olarak işitilir.
İkinci kalp sesi izovolümetrik gevşeme evresine uyar. Elektrokardiyogramda T dalgasından hemen sonra başlar. Yüksek, keskin ve tiz bir sesdir. Süresi 0.12 saniye, frekansı 50–70 Hertz'dir. İkinci kalp sesi, birinci kalp sesine göre daha kısa süreli, ama daha yüksek frekanslıdır. İkinci kalp sesinin daha yüksek frekansa sahip olmasının iki nedeni vardır: (1) Semilunar kapakların atriyoventriküler kapaklara göre daha gergin oluşu. (2) İkinci sesin oluşumuna katılan arter duvarlarının esneklik katsayısının ventriküllere göre daha büyük oluşu. Birinci sesin oluşumuna katılan ventriküller arter duvarına göre daha gevşektir.
İkinci kalp sesi semilunar kapakların kapanması sırasında oluştuğundan iki bileşeni vardır: Aort (A₂) ve pulmoner (P₂). Normalde aort kapağı pulmoner kapaktan önce kapanır. İnspirasyon esnasında pulmoner kapak aort kapağından daha geç kapanır. İnspirasyonda intratorasik basınç düşer ve sağ kalbe gelen kan miktarı (venöz dönüş) artar. Bu nedenle sağ ventrikülün boşalması gecikir; sistol süresi uzar ve pulmoner kapak geç kapanır. Aynı zamanda inspirasyonda pulmoner damar kapasitesinin artması sonucu sol ventriküle gelen kan miktarı azalır ve sol ventrikül sistol süresi kısalır. Buna bağlı olarak aort kapağı daha erken kapanır. Bu şekilde inspirasyonda P₂ ile A₂’nin arası açılır. Bu nedenle ikinci kalp sesi sanki iki sesmiş gibi duyulur. Buna fizyolojik çiftleşme denir (Şekil 1.10). İkinci kalp sesinin fizyolojik çiftleşmesi herkeste tespit edilebilir, patolojik değildir. Tespit etmek için derin bir inspirasyondan sonra şahsın soluğunu tutması istenir ve bu esnada kalp sesleri dinlenir. Ekspirasyonda ise A₂ ve P₂ birbirine yaklaşır ve tek ses olarak duyulur.




Şekil 1.10 Kalp sesleri ve ikinci kalp sesinin (S₂) fizyolojik çiftleşmesi

Üçüncü kalp sesi (S₃)

Üçüncü kalp sesi, atriyumlardan hızla ventriküllere akan kanın ventrikül duvarını ani olarak germesinin meydana getirdiği titreşimlerden kaynaklanır. Ventriküllerin hızlı doluş dönemine uyar. Diyastolun 1/3 orta döneminde duyulur. Üçüncü kalp sesi düşük frekanslı (ortalama 30 Hertz) ve zayıftır. Bu, kalbin diyastol sırasında gevşek ve esnekliği az bir durumda bulunmasıyla ilgilidir. Diyastolun 1/3 ortasına kadar oluşmaması, diyastol başlarında kanın kalpde esnek bir gerim oluşturacak düzeye çıkmayışına bağlıdır. Diyastol sonlarında duyulmaması ise, bu sırada ventriküllere kan akışının titreşim oluşturmayacak kadar zayıf olmasına bağlıdır.
Üçüncü kalp sesi herkeste duyulmayıp, daha ziyade 10–20 yaşları arasındaki zayıf göğüslü gençlerde duyulur. Yetişkinlerde 1/3 oranında rastlanır. Ayrıca sağlıklı çocukların %65'inde duyulabilir. Genellikle ikinci kalp sesinden 0.12–0.18 saniye sonra duyulur. Bulunduğu zaman en iyi sol tarafa yatmış pozisyonda, apeksde duyulur. Süresi 0.10 saniyedir.

Dördüncü kalp sesi (Atriyum sesi –S₄)

Dördüncü kalp sesi, atriyum sistolü nedeniyle oluşur. Atriyum sistolü sırasında kanın ventriküllere hızlı akışının oluşturduğu titreşimlerden kaynaklanır. Frekansı 20 Hertz'den az olduğu için steteskopla hiçbir zaman işitilemez, sadece fonokardiyogramla tespit edilebilir. Adeta birinci kalp sesinin çiftleşmesi gibidir. Birinci kalp sesinden 0.10 saniye önce, P dalgasından sonra görülür. Süresi 0.08 saniyedir.

Normal kalp seslerinin dinlendiği bölgeler

Vücuttaki seslerin bir steteskop yardımıyla dinlenmesine oskültasyon denir. Ancak, kalp seslerinin dinlendiği alanlar doğrudan ilgili oldukları kapakların üstüne rastlamaz. Çünkü atriyoventriküler kapakların oluşturduğu sesler ilgili oldukları ventriküller yardımıyla göğüs duvarına iletilir. Semilunar kapakların sesleri de kalpden ayrılan büyük damarlar boyunca yayılır. Kapakların fonksiyonlarını araştırmak için kalp seslerinin en iyi dinlendiği bölgeler dinleme odakları olarak adlandırılır. Dinleme odakları Tablo 1.4 ve Şekil 1.11’de gösterilmiştir.

Tablo 1.4 Kalp seslerinin en iyi dinlendiği bölgeler

Aort odağı	Sağ 2. interkostal aralığın sternumla birleştiği yer.
Pulmoner odak	Sol 2. interkostal aralığın sternumla birleştiği yer.
Mitral odak	Apeksde; midklavikular çizginin 5. interkostal aralığı kestiği yer.
Trikuspit odağı	Sternumun processus xiphoideus’u üzerinde.
Mezokardiyak odak	Sol 3–4. interkostal aralığın sternumla birleştiği yer.

Şekil 1.11 Kalp seslerinin en iyi dinlendiği bölgeler.