İntravenöz rejyonal anestezide kullanılan lidokain, lidokain-tramadol ve lidokain-morfinin etkinliklerinin karşılaştırılması



Yüklə 116.45 Kb.
Pdf просмотр
tarix21.04.2017
ölçüsü116.45 Kb.

İntravenöz rejyonal anestezide kullanılan lidokain

lidokain-tramadol ve lidokain-morfinin etkinliklerinin 

karşılaştırılması

Comparison of the effects of lidocaine, lidocaine plus tramadol and lidocaine 

plus morphine for intravenous regional anesthesia

Bilge ASLAN,

1

 Seval İZDEŞ,



1

 Elvin KESİMCİ,

1

 Tülin GÜMÜŞ,



1

 Orhan KANBAK

1

Özet

Amaç: İntravenöz rejyonal anestezide (İVRA), tek başına lidokain ile lidokainin morfin ve tramadol ile kombinasyonlarının 

turnike ağrısına, duyusal, motor blok başlama ve geri dönüş zamanlarına, analjezi süresi ve düzeyi ile analjezik tüketimine 

etkileri karşılaştırıldı. 

Gereç ve Yöntem: Etik kurulu izni ve hasta olurları alındıktan sonra, el ve ön kol cerrahisi uygulanacak 90 olgu çalışmaya 

dahil edildi ve rastgele yöntemle üç eşit gruba ayrıldı. Grup L’ye 40 ml %0.5’lik lidokain, Grup LT’ye 40 ml %0.5’lik lidokain 

+ 1.5 mg.kg

-1

 tramadol, Grup LM’ye 40 ml %0.5’lik lidokain + 0.1 mg.kg



-1

 morfin uygulandı. Duyusal ve motor blok başlama 

ve dönüş zamanları, analjezi süresi, proksimal ve distal turnike süresi, ilk analjezik alma zamanı, vizüel analog skala (VAS), 24 

saatlik analjezik tüketimi, vital bulgular ve yan etkiler kaydedildi. 



Bulgular: Duyusal blok başlama süreleri Grup LM’de diğer iki gruba göre, Grup LT’de ise Grup L’ye göre anlamlı kısa; du-

yusal blok dönme süresi ise Grup L’de Grup LM’ye göre anlamlı olarak daha kısa olarak saptandı (p<0.05). Ameliyat sonrası 

dönemde 4. ve 5. saatlerde Grup L’de diğer iki gruba göre VAS anlamlı olarak yüksekti (p<0.05). Grup LM’de turnike inimin-

de ortalama arteriyel basınç değerleri diğer iki gruba göre anlamlı olarak azaldı (p<0.05). 



Sonuç: İntravenöz rejyonal anestezide lidokaine morfin veya tramadol eklenmesinin, duyusal blok ve ameliyat sonrası analjezi 

düzeyini artırdığı, ancak turnike ağrısına, motor blok kalitesine, analjezi süresine ve analjezik tüketimine etkilerinin olmadığı 

belirlendi.

Anahtar sözcükler: Lidokain; morfin; rejyonal intravenöz anestezi; tramadol.



Summary

Objectives: The aim of this study was to compare the effects of lidocaine alone and those of morphine or tramadol when added to 

lidocaine for intravenous regional anesthesia (IVRA) on tourniquet pain, the onset and regression time of motor and sensory block, 

the level and duration of analgesia, and analgesic consumption.  

Methods: After institutional approval and informed consent, 90 patients scheduled for forearm or hand surgery were enrolled and 

randomly assigned to one of three groups for administration of either 0.5% lidocaine (Group L), 0.5% lidocaine with 1.5 mg.kg-1 

tramadol (Group LT), or 0.5% lidocaine with 0.1 mg.kg-1 morphine (Group LM) in a volume of 40 ml. The onset and duration of 

sensory and motor blocks, duration of analgesia and proximal and distal tourniquet, time to first pain medication, visual analog scale 

(VAS) scores, analgesic requirements in 24 hours, vital signs, and side effects were recorded.  

Results: Sensory block onset time was significantly shorter in Group LM compared with the other groups and also in Group LT 

compared to Group L. In addition, sensory block regression time was significantly shorter in Group L than in Group LM (p<0.05). 

There was a significant increase in VAS scores at the postoperative 4th and 5th hr in Group L (p<0.05). Mean arterial blood pressure 

was significantly reduced in Group LM at the time of tourniquet deflation (p<0.05). 



Conclusion: IVRA with lidocaine and morphine or tramadol improves postoperative analgesia and sensory block. However, these 

combinations provide no advantage on tourniquet pain, motor block quality, analgesia duration or analgesic consumption.



Key words: Lidocaine; morphine; intravenous regional anesthesia; tramadol. 

1

Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Ankara

1

Department of Anesthesiology, Ataturk Training and Research Hospital, Ankara, Turkey



Başvuru tarihi - 2 Kasım 2007   (Submitted - November 2, 2007)      Kabul tarihi - 25 Kasım 2008   (Accepted for publication - November 25, 2008)

İletişim (Correspondence): Dr. Seval İzdeş.  Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Ankara, Turkey.

Tel: +90 - 291 25 25 / 3002   Faks (Fax): +90 - 312 - 291 27 26   e-posta (e-mail): sevalizdes@yahoo.com

R



I

  2009;21(1):22-28



KLİNİK ÇALIŞMA - CLINICAL TRIALS

OCAK - JANUARY  2009

22


Giriş

İntravenöz (İV) rejyonal anestezi (İVRA) bir saat-

ten kısa sürecek olan günübirlik distal üst ekstremite 

cerrahisi için güvenilir, kolay uygulanabilen, etkili ve 

ucuz bir yöntemdir.

[1]


 Ancak lokal anestezik toksite-

si, turnike ağrısı ve yetersiz ameliyat sonrası analjezi 

gibi dezavantajları kullanımını kısıtlamaktadır.

[2-4]


 

İntravenöz  rejyonal  anestezide  kullanılacak  ideal 

lokal anestezik henüz bulunamadığından, blok ka-

litesini arttırmak için lokal anesteziklere opioidler, 

tramadol, nonsteroid antienflamatuvar ilaçlar özel-

likle  ketorolak,  kas  gevşeticiler,  ketamin  veya  klo-

nidin gibi ajanlar eklenmektedir.

[2,4-6]


 Periferik sinir 

sisteminde opioid reseptörlerinin varlığının gösteril-

mesi, opioidlerin rejyonal anestezi oluşturmak ama-

cıyla tek başlarına veya lokal anesteziklerle kombi-

ne  edilerek  kullanımlarını  artırmıştır.

[7]


  İVRA’da 

morfin  eklenmesinin  intraoperatif  blok  kalitesine 

etkileri ve  ameliyat sonrası analjezik etkinliği tartış-

malıdır. Çünkü çalışmalarda farklı dozlarda morfin 

tek başına veya farklı lokal anesteziklere eklenerek 

kullanılmış,  bu  da  çalışmaların  karşılaştırılmasını 

zorlaştırmaktadır.

[5,8,9]


 

Analjezik  amaçlı  İV  yoldan  yaygın  olarak  kullanı-

lan tramadol, (mü) reseptörüne selektif olarak etki 

gösteren zayıf bir opioiddir. Opioid aktivitenin yanı 

sıra a2-agonistik ve serotoninerjik reseptörler aracı-

lığı ile nonopioid aktivite de gösterir.

[10]

 Bu nedenle 



tramadolün etki mekanizması, klonidin ve opioid-

lerle bazı ortak özellikler taşımaktadır. Son zaman-

larda yapılan çalışmalarda, lokal anestezik etkisinin 

de  bulunduğu  bildirilmektedir.

[11]

  Tramadolün, 



İVRA’da etkinliği literatürde beş çalışmada incelen-

miş ve farklı sonuçlar elde edilmiştir.

[5,6,12-14]

Bu çalışmada, İVRA uygulanarak günübirlik el ve/

veya  önkol  cerrahisi  planlanan  hastalarda,  tek  ba-

şına lidokain ile lidokainin morfin ve tramadol ile 

kombinasyonlarının anestezi başlaması, anestezi ve 

analjezi süresi ile ameliyat sonrası ağrı ve analjezik 

tüketimi üzerine etkilerinin karşılaştırılması amaç-

landı. 


Gereç ve Yöntem

Hastanemiz Etik Kurul onayı ve hastaların izni alın-

dıktan  sonra,  elektif,  günübirlik  ön  kol  ve/veya  el 

cerrahisi uygulanacak, yaşları 18-60 arasında deği-

şen, ASA I-II grubundan, 90 erişkin olgu çalışmaya 

dahil edildi. 

Kontrolsüz hipertansiyonu, epilepsisi, kalp, karaci-

ğer ve böbrek fonksiyon bozukluğu, diyabetik nöro-

pati ve vasküler hastalığı olanlar, kullanılan ilaçlara 

alerji öyküsü olanlar, beta-bloker, MAO inhibitörü, 

antidepresan ilaç kullananlar çalışma dışı bırakıldı. 

Operasyon öncesi premedikasyon uygulanmayan ol-

gulara, İVRA yöntemi ile vizüel analog skala (VAS) 

(0= Ağrı yok - 10= Çok şiddetli ağrı) hakkında bilgi 

verildi.

İntravenöz rejyonal anestezi uygulamadan önce tüm 

olguların, kalp atım hızı (KAH), ortalama arteriyel 

basıncı  (OAB)  ve  periferik  oksijen  satürasyonları 

(SpO

2

)  monitörden  kontrol  değeri  olarak  (0.  dk) 



kaydedildi.  Tüm  olgularda  opere  edilmeyecek  el 

sırtından İV yol açılarak 5 ml.kg.sa

-1

’den kristallo-



id solüsyon başlandı. Opere edilecek elin sırtından 

başka bir ven 20 G intraketle kanüle edildi ve kolun 

medial epikondilinin 5 cm yukarısına çift kaflı pnö-

matik  turnike  (Tourniquet  5800  ELC,  Almanya) 

yerleştirildi. Kol 2-3 dk boyunca yukarı kaldırıldı ve 

parmak uçlarından omuza doğru 5-10 cm enindeki 

Esmarch bandajı ile turnikenin distal kafına kadar, 

kol sıkıca sarılarak venlerin boşalması sağlandı. Ar-

dından üstteki proksimal turnike sistolik basınçtan 

100 mmHg fazla olacak şekilde (minimum turnike 

basıncı 250 mmHg olmak şartıyla) şişirildi ve Es-

march bandajı çıkarıldı. Opere olacak kolun sirkü-

lasyondan izolasyonu elin inspeksiyonu, radial nab-

zın yokluğuyla ile takip edildi. 

Olgular,  İVRA  için  uygulanacak  solüsyona  göre 

rastgele yöntemle 30 olguluk üç eşit gruba ayrıldı. 

Rastgele  yöntem  operasyon  öncesinde  eşit  sayıda 

ve  üzerinde  grubun  belirtildiği  kağıtların  olduğu 

bir zarf içinden kura çekilerek sağlandı. I. grupta-

ki  (Grup  L)  olgulara  40  ml  %0.5’lik  lidokain,  II. 

gruptaki olgulara (Grup LT)  toplam 40 ml olacak 

şekilde %0.5’lik lidokain içinde 1.5 mg.kg

-1

 trama-


dol, III. gruptaki olgulara  (Grup LM) toplam 40 ml 

olacak şekilde %0.5’lik lidokain içinde 0.1 mg.kg

-1

 

morfin  hazırlandı  ve  solüsyon  en  az  2  dk  süre  ile 



opere edilecek eldeki İV kanülden uygulandı. İVRA 

solüsyonu, çalışma ilaçlarını hazırlayan ilk anestezist 

tarafından uygulanırken, olgular hangi çalışma ilacı-

OCAK - JANUARY  2009

23

İntravenöz rejyonal anestezide kullanılan lidokain, lidokain-tramadol ve lidokain-morfinin etkinliklerinin karşılaştırılması



OCAK - JANUARY  2009

24

 AĞ



R

I

nın verildiğini bilmeyen ikinci anestezist tarafından 



değerlendirildi.

Duyusal blok 22 G steril iğne ile pinprick testi kulla-

nılarak medial ve lateral antebrakial kutanöz, radial, 

ulnar ve median sinire karşılık gelen dermatomlar-

da, karşı kol ile karşılaştırılmalı olarak, ilaç enjeksi-

yonundan sonra ilk 5 dk 30 sn ara ile daha sonra, 20 

dk’lık süre içinde 2.5 dk ara ile değerlendirildi. 

Motor blok, 5 dk aralarla parmak ve el bileği ha-

reketlerine  bakılarak  0=  Hiç  motor  kayıp  yok;  1= 

Hafif  güç  kaybı;  2= Tam  güç  kaybı  olarak  değer-

lendirildi. Duyusal blok başlama zamanı (solüsyo-

nun enjeksiyonundan, tüm dermatomlarda duyusal 

bloğun başlamasına kadar geçen süre), motor blok 

başlama  zamanı  (solüsyonunun  enjeksiyonundan, 

parmak  ve  el  bileğinde  tam  güç  kaybı  oluşuncaya 

kadar geçen süre) kaydedildi. Operasyon bölgesinde 

duyusal blok oluştuktan sonra operasyon başlatıldı. 

Operasyon boyunca analjezik veya sedatif etkili her 

hangi bir ajan verilmedi.

Proksimal turnikenin oluşturduğu ağrı vizüel analog 

skala (VAS) (0= Ağrı yok; 10= Çok şiddetli ağrı var) 

ile takip edildi. VAS 6 ve 6’nın üzerine çıktığı zaman 

her üç gruptaki olguların distal turnikeleri aynı ba-

sınçta şişirilip, proksimal turnikeleri indirildi. Prok-

simal turnike süresi (proksimal turnike şişirilmesin-

den, proksimal turnike indirilene kadar geçen süre 

= T1) ve distal turnike süresi (distal turnike şişiril-

mesinden, distal turnikenin tamamen indirilmesine 

kadar geçen süre = T2) kaydedildi. 

Operasyon  süresi  20  dk’dan  kısa  ise  turnikeyi  in-

dirmek için 20 dk’nın dolması beklendi. 40 dk’dan 

daha kısa süre içinde biten operasyonlarda, turnike 

siklik  yöntem  kullanılarak  indirildi.  Duyusal  blok 

dönme zamanı (distal turnike indirilmesinden, tüm 

dermatomlarda duyusal bloğun kaybolmasına kadar 

geçen süre) ve motor blok dönme zamanı (turnike 

indirilmesinden, el ve el bileğinde motor hareketle-

rin başlamasına kadar geçen süre) kaydedildi.

Olguların hemodinamik, SpO

2

 ve turnike VAS de-



ğerleri;  turnike  şişirilmeden  önce  (0.dk=  Kontrol 

değeri), turnike şişimi sonrası, ilaç enjeksiyonundan 

sonra 5 dk’da bir, turnike indirilince, ameliyat son-

rası dönemde 2., 3., 4., 5. ve 6. saatlerde kaydedil-

di. OAB kontrol değerine göre %25’den fazla düş-

tüğünde hipotansiyon olarak kabul edilip, 250 ml 

kristalloid solüsyonun hızlı verilmesi planlandı. Bu 

tedaviye yanıt vermezse 5 mg efedrin hidroklorid İV 

uygulanmak  üzere  hazırlandı.  Hipertansiyon  göz-

lendiğinde dilaltı nifedipin  (10 mg), KAH 50 vuru 

dk

-1

 ve altına düştüğünde 0.5 mg atropin sülfat İV 



uygulanmak üzere hazır bekletildi. Solunum sayısı-

nın ≤10 soluk/dk olması ve SpO

2

 değerinin ≤ %92  



olması solunum depresyonu olarak kabul edilip, 2 

l/dk’dan  maske  ile  O

2

  verildi.  Peroperatif,  turnike 



indirilme ve ameliyat sonrası dönemde komplikas-

yonlar kaydedildi. 

Tüm  olgularda  analjezi  süresi,  turnikenin  açılması 

ile derlenme odasında yapılan ilk diklofenak enjek-

siyon  zamanı  arasında  geçen  süre  olarak  kaydedil-

di. VAS  >3  iken  diklofenak  75  mg  intramuskuler 

olarak  yapıldı.  Ağrı  değerlendirilmesi  6  s  boyunca 

çalışma  gruplarından  habersiz  bir  anestezi  asistanı 

tarafından yapıldı; 6. saatin sonunda olgular tabur-

cu edilirken, hafif/orta şiddette ağrısı olunca peroral 

500 mg parasetamol alması (en az 4 saat ara ile) söy-

lendi. 24 saatlik parasetamol tüketimi her hasta için 

ertesi gün telefonla öğrenilerek kaydedildi. 

İstatistiksel  değerlendirme  “SPSS  for  Windows” 

13.0 bilgisayar programında gerçekleştirildi. Veriler 

ortalama  ±  standart  sapma  olarak  verildi.  Gruplar 

arası  karşılaştırma  için;  Kruskal-Wallis,  One-Way-

ANOVA ve ki-kare testi kullanıldı. Aynı grup içinde 

farklı zamanlardaki parametrik değişimler ise non-

parametrik  Friedman  testiyle  karşılaştırıldı.  ANO-

VA, Kruskal-Wallis ve Friedman testleri sonrası fark 

bulunduğu  durumlarda  bu  farkın  hangi  ikiliden 

kaynaklandığı  post  hoc  çoklu  karşılaştırma  testle-

riyle değerlendirildi. Tüm testlerde p değeri <0.05 

istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.           

Bulgular

Gruplardaki olgular demografik özellikleri, operas-

yon ve turnike  süreleri yönünden incelendiğinde, 

gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark-

lılık  yoktu  (p>0.05)  (Tablo  1).  Gruplardaki  olgu-

ların  motor  blok  başlama  ve  dönme  zamanları  ile 

analjezi süresi ve 24 saatlik analjezik tüketim mik-

tarları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark-

lılık  saptanmadı  (p>0.05).  Duyusal  blok  başlama 


süreleri  Grup  LM’de  Grup  LT’den  ve  Grup  L’den 

istatistiksel  olarak  anlamlı  kısa  olarak  belirlendi 

(p=0.011,  p=0.001).  Ayrıca  duyusal  blok  başlama 

süreleri Grup LT’de Grup L’den daha kısa bulundu 

(p=0.001). Duyusal blok dönme zamanları ise Grup 

LM’de,  Grup  L’ye  göre  istatistiksel  olarak  anlamlı 

uzun bulunurken (p=0.024), diğer gruplar arasında 

istatistiksel  olarak  anlamlı  bir  farklılık  saptanmadı 

(p>0.05) (Tablo 2). 

Gruplardaki olguların peroperatif dönemdeki OAB 

incelendiğinde  (Şekil  1);  sadece  turnike  iniminde 

OAB’de Grup LM’de Grup L ve Grup LT’ye göre 

istatistiksel olarak anlamlı azalma olduğu belirlendi 

(p=0.009, p=0.001). Gruplardaki olguların ameliyat 

sonrası dönemdeki OAB değerleri ile per- ve posto-

peratif dönemdeki KAH, SpO

2

 değerleri incelendi-



ğinde,  tüm  ölçüm  zamanlarında  gruplar  arasında 

istatistiksel  olarak  anlamlı  bir  farklılık  saptanmadı 

(p>0.05).

Gruplardaki olguların VAS değerleri  incelendiğinde 

(Şekil 2); intraoperatif dönemde distal turnike şişi-

rilmesinden sonra 5., 10., 15., 20. ve 30. dk’larda 

turnike VAS değerleri ve turnike inimi ile ölçülen 

VAS değerlerinde gruplar arasında istatistiksel ola-

rak anlamlı fark yoktu (p>0.05). 

Ameliyat  sonrası  dönemde  dördüncü  saatteki  VAS 

değerleri  Grup  LM’de,  Grup  L  ve  Grup  LT’ye 

göre  istatistiksel  olarak  anlamlı  derecede  azalırken 

(p=0.003,  p=0.015);  beşinci saatteki VAS değerleri 

Grup L’ de; Grup LT ve Grup LM’ye  göre anlamlı 

derecede yüksekti (p=0.001,  p=0.015). Diğer ölçüm 

zamanlarında ameliyat sonrası  VAS değerleri arasın-

da  istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı. 

İntravenöz rejyonal anestezide kullanılan lidokain, lidokain-tramadol ve lidokain-morfinin etkinliklerinin karşılaştırılması

OCAK - JANUARY  2009

25

Tablo 2. Gruplardaki olguların duyusal, motor blok başlama ve dönme zamanları ile 

analjezi süresi ve 24 saatlik analjezik tüketimleri

 

Grup L 

Grup LT 

Grup LM

 

(n=30) 

(n=30) 

(n=30)

Duyusal blok başlama zamanı (dk) 

9.28±1.85 

7.64±1.37b 

6.21±1.79 b,c

Motor blok başlama zamanı (dk) 

20.57±4.47 

18.07±4.14 

18.16±4.31

Duyusal blok dönme zamanı (dk) 

4.47±1.28 

5.21±1.35 

5.23±0.99 a

Motor blok dönme zamanı (dk) 

3.43±1.20 

3.52±1.02 

3.26±0.96

Analjezi süresi (dk) 

14.57±13.10 

14.20±7.57 

16.26±5.61

24 saatlik analjezik tüketimi (mg) 

2183.33±724.96 

1879.31±786.66 

1854±743.80

Veriler ortalama ± SD.  a: p<0.05 Grup L ile karşılaştırıldığında, b: p<0.01 Grup L ile  karşılaştırıldığında, c: p<0.05 Grup LT 

ile karşılaştırıldığında.

Tablo 1. Grupların demografik ve operasyonla ilgili özellikleri 

 

Grup L 

Grup LT 

Grup LM

 

(n=30) 

(n=30) 

(n=30)

Yaş (Yıl) 

43.2±12.2 

37±13.9 


41.4±12.2

Cinsiyet (Erkek / Kadın) 

13/17 

14/16 


14/16

Ağırlık (kg) 

72.6±10.1 

70.7±13.4 

76.9±10.8

Boy (cm) 

165.4±7.8 

168.6±8.3 

167.8±7.8

ASA (I / II) 

30/0 

29/1 


29/1

Operasyon süresi (dk) 

32.5±12.9 

39.5±12.3 

36.6±10.8

Proksimal turnike (T1) (dk)   

15.2±5.04 

17±5.6 


14.2±3.8

Distal turnike (T2) (dk) 

26.57±10.4 

32.2±9.7 

30.3±9.5

Veriler ortalama ± SD veya hasta sayısı  (p>0.05).



 AĞ

R

I



OCAK - JANUARY  2009

26

Gruplardaki  olgularda  peroperatif  ve  postoperatif 



dönemde oluşan yan etkiler  incelendiğinde; turni-

ke altında Grup LT’de yedi hastada enjeksiyon ya-

pılan ven boyunca ağrı ve yanma, beş hastada da 45 

dk’da kendiliğinden kaybolan cilt döküntüsü, Grup 

L’de üç hastada enjeksiyon yapılan ven boyunca ağrı 

ve  yanma  olduğu  belirlendi.  Distal  turnike  indi-

rildiğinde;  Grup L’de bir hastada bradikardi ve üç 

hastada  kulak  çınlaması  ile  birlikte  ağızda  metalik 

tat, Grup LT’de, iki hastada baş ağrısı ile birlikte baş 

dönmesi, Grup LM’de ise dört hastada tüm vücutta 

yaygın kızarıklık geliştiği saptandı. 

Tartışma

Gönüllülerde  yapılan  bir  çalışmada  izole  iskemik 

kola  4  mg  morfin  enjekte  edildikten  sonra  lazerle 

ağrı  oluşturulmuş  ve  kontrol  grubuyla  karşılaştı-

rıldığında  herhangi  bir  farklılık  bulunamamıştır.

[9]


 

Gupta ve arkadaşları

[8]

  İVRA’da %0.5’lik priloka-



ine  1  mg  morfin  eklemişler,  intra-  ve  postoperatif 

dönemde morfin eklenmesinin herhangi bir yararı-

nı  gösterememişlerdir.  Erciyes  ve  arkadaşları

[15]


  ise 

daha yüksek dozda morfini (6 mg) %1’lik prilokain 

ile kombine ettikleri bir çalışmada, morfinin eklen-

mesi ile duyusal blok başlangıcının ortalama 1 dk 

daha hızlı, duyusal blok dönme hızının ise ortalama 

1 dk daha yavaş olduğunu belirlemişlerdir. Şakirgil 

ve arkadaşları

[5]


  da %0.2 ropivakaine tramadol (1 

mg.kg


-1

)  ve  morfin  (0.1mg.kg

-1

)  ekledikleri  çalış-



malarında,  sadece  ropivakain  kullanılmasının,  tra-

madol veya morfin eklenmesine benzer analjezi ve 

cerrahi koşullar sağladığını, ancak morfin eklenme-

sinin analjezi süresini uzattığını bildirmişlerdir. 



Şekil 2. Gruplardaki olguların intraoperatif ve postoperatif dönemdeki VAS değerleri. DTS: Distal turnike şişiminden 

sonra  a:  p<0.01  Grup  L  ile  karşılaştırıldığında,  b:  p<0.01  Grup  LT  ile  karşılaştırıldığında,  c:  p<0.05  Grup  LT  ile 

karşılaştırıldığında, d: p<0.05 Grup LM ile karşılaştırıldığında.

4.5


b, d

a, c

4

3.5



3

2.5


2

1.5


1

0.5


0

6. 


saat

5. 


saat

4. 


saat

3. 


saat

2. 


saat

Turnike 


inimi

DTS 


30. dk

DTS 


20. dk

DTS 


15. dk

DTS 


10. dk

DTS 


5. dk

Grup LM


Grup LT

Grup L


Ölçüm zamanı

VAS (0-10 cm)

Şekil 1. Gruplardaki olguların peroperatif dönemde OAB değerleri. Veriler ortalama ± SD. TS: Turnike sonrası, a: 

p<0.01 Grup L ile karşılaştırıldığında, b: p<0.01 Grup LT ile karşılaştırıldığında.



O

AB (mmHg)

Grup LM


Grup LT

Grup L


Ölçüm zamanı (dk)

Tur


nike inimi

TS 20. dk

TS 15. dk

TS 10. dk

TS 5. dk

TS 0. dk


0. dk (Kon

trol)


130

125


120

115


110

105


100

95

90



85

80

75



70

65

60



Gönüllülerde  tramadol  kullanılarak  yapılan  bir 

İVRA  çalışmasında,  %0.5’lik  lidokaine  100  mg 

tramadol  eklenmiş  ve  tramadolün,  duyusal  blok 

oluşma zamanını kısaltırken, dönme zamanını (do-

kunma hissi) uzattığını, ancak %0.25’lik tramadol 

(100  mg)  solüsyonunu  tek  başına  kullandıkların-

da,  İVRA’da  etkili  olmadığını  göstermişlerdir.

[6]


  

İVRA’da  35 ml 0.5%’lik lidokaine 100 mg trama-

dol  eklenen  bir  başka  çalışmada

[12]


  da  tramadolün 

duyusal bloğun ve turnike ağrısının başlamasını ge-

ciktirdiği, intraoperatif opioid kullanımını azalttığı, 

ancak ameliyat sonrası ağrıya herhangi bir etkisinin 

bulunmadığı bildirilmiştir. 

Daha düşük dozda tramadolün (50 mg) daha düşük 

dozda lidokaine (30 ml, %0.5’lik) eklendiği bir di-

ğer çalışmada ise, tramadolün duyusal, motor bloğa 

ve ameliyat sonrası analjeziye bir etkisinin olmadığı 

sadece turnike ağrısını anlamlı olarak azalttığı göste-

rilmiştir.

[14]


 İVRA’da 100 mg tramadolün 3 mg.kg

-1

 



lidokain  ile  kombine  edildiği  bir  başka  çalışmada 

da,


[13]

 tramadolün hem ameliyatta hem de ameliyat 

sonrasında ağrı ve analjezik tüketimine bir katkısı-

nın bulunmadığını ve tek başına lidokaine bir üs-

tünlüğünün olmadığını belirlemişlerdir. 

Biz  de  çalışmamızda  literatürde  efektif  olduğu  ve 

belirgin bir yan etki oluşturmadığı bildirilen dozda 

morfini (0.1mg/kg) veya tramadolü (1.5 mg.kg

-1

), 


İVRA’da önerilen doz ve konsantrasyonda lidokaine 

ekledik ve bu dozda bulunan sonuçlarla benzer şe-

kilde,  duyusal blok başlama sürelerinin morfin ek-

lenen grupta hem tramadol eklenen hem de yalnız-

ca lidokain verilen gruba göre anlamlı olarak daha 

kısa olduğunu ve ayrıca tramadol eklenmesinin, tek 

başına  lidokain  verilmesine  göre  duyusal  bloğun 

başlamasını  hızlandırdığını  saptadık.  Ancak  hem 

tramadol hem de morfin eklenmesinin turnike ağ-

rısını önlemediğini belirledik. Duyusal blok dönme 

sürelerinin de tek başına lidokain verilen gruba göre 

anlamlı olarak uzadığını gözlemledik. Analjezi süresi 

lidokaine morfin eklenen grupta (16.26±5.61 dk), li-

dokaine tramadol eklenen gruba (14.20±7.57 dk) ve 

sadece lidokain uygulanan gruba göre (14.57±13.10 

dk) daha uzun olmasına rağmen, istatistiksel olarak 

anlamlı  bir  farklılık  belirleyemedik.  Ayrıca  morfin 

eklenen grupta, ameliyat sonrası analjezi düzeyinin 

belirli ölçüm zamanlarında hem tramadol eklenen, 

hem de tek başına lidokain verilen gruba göre daha 

iyi olduğunu gözlemledik. Lidokaine tramadol ek-

lenmesinin, duyusal ve motor blok başlama ve dön-

me ile analjezi süresine, ameliyat sonrası analjezi dü-

zeyine ve 24 saatlik analjezik tüketimine lidokaine 

morfin eklenmesine göre bir üstünlük sağlamadığını 

saptadık. 

Tramadolün İV uygulandığında, ven boyunca sey-

reden sinir sonlanmalarında yanma ve ağrı yaptığı 

gösterilmiştir.

[5]


 Achovski ve arkadaşları

[6]


  lidokain-

tramadol grubunda 15 hastanın dokuzunda turnike 

indirildikten sonra kendiliğinden geçen cilt dökün-

tüsü, beşinde enjeksiyon yerinde ağrı ve yanma  göz-

lemlemişlerdir. Daha düşük dozda tramadolün (50 

mg) daha düşük dozda lidokaine (30 ml, %0.5) ek-

lendiği bir diğer çalışmada da, tramadol verilen iki 

hastada turnike indirilmesi ile geçen, ciltte ön kola 

lokalize olmuş ürtiker oluştuğu gözlenmiştir.

[14]


 

Turnike  erken  açıldığında  oluşabilecek  sistemik 

toksik  reaksiyonlar  baş  ağrısı,  baş  dönmesi,  kulak 

çınlaması,  ağızda  metalik  tat,  konvülziyon,  koma, 

kardiyak  arresttir.

[2]


  Sistemik  toksik  reaksiyonların 

şiddeti, ani sistemik dolaşıma karışan lokal anestezi-

ğin plazma konsantrasyonlarının düzeyi ile ilişkilidir. 

İVRA tekniği uygun kullanıldığında, turnike kulla-

nılmadan önce kontrol edildiğinde, uygun monito-

rizasyon sağlandığında ve turnike açarken önerilen 

yöntemlere uyulduğunda mortalite ve majör mor-

bidite oluşmamaktadır.

[16]

 Bizim çalışmamızda lido-



kaine tramadol eklenen grupta 30 hastanın 5’inde 

(%16.6), distal turnike altında ciltle aynı seviyede 

koyu pembe renkli cilt lezyonları oluştu ve turnike 

açılımını  takiben  kendiliğinden  geçti.  Ayrıca  lido-

kaine tramadol eklenen grupta 7 (%23.3) hastada, 

sadece lidokain uygulanan grupta ise 3 (%10) has-

tada, enjeksiyon yapılan ven boyunca ağrı ve yanma 

oluştuğu belirlendi. Çalışmamızda İVRA tekniğini 

literatüre bağlı kalarak uyguladığımız için ciddi bir 

yan etki gözlemlemememize rağmen, turnike inimi 

ile sadece lidokain verilen grupta üç hastada kulak 

çınlaması ve ağızda metalik tat, lidokaine tramadol 

eklenen grupta ise iki olguda baş ağrısı ile baş dön-

mesi gelişti. 

Morfinin  yüksek  plazma  konsantrasyonları  hipo-

tansiyon ve bradikardiye neden olur.

[17]

 Tramadolün 



kardiyovasküler sistem üzerine etkisinin ise minimal 

ve klinik açıdan önemsiz olduğu bildirilmektedir.

[18]

 

İntravenöz rejyonal anestezide kullanılan lidokain, lidokain-tramadol ve lidokain-morfinin etkinliklerinin karşılaştırılması



OCAK - JANUARY  2009

27


Morfin, bulantı, kusma, kaşıntı, idrar retansiyonu, 

erken  veya  geç  dönemde  oluşan  solunum  depres-

yonuna  neden  olabilir.

[19]


  Tramadol  reseptörlerine 

zayıf bağlanması nedeniyle, opioidlere göre daha az 

solunum depresyonu yaptığı bilinmektedir.

[20]


 Bizim 

çalışmamızda da turnike inimi ile sadece lidokaine 

morfin eklenen grupta diğer iki gruba göre OAB de-

ğerlerinde anlamlı düşme oldu ancak, hipotansiyon 

gelişen olgular tedavi gerekmeden düzeldi. Yine aynı 

grupta  dört  hastada  (%13.3)  histamin  salınımına 

bağlı olduğunu düşündüğümüz tüm vücutta yaygın 

kızarıklık oluştu. Sadece lidokain verilen grupta ise, 

turnike iniminde bir hastada (%3.3) tedavi gerek-

tirecek  bradikardi  gelişti.  Çalışmamızın  her  hangi 

bir döneminde,  hiçbir olguda solunum depresyonu 

gözlenmedi.

Sonuç  olarak,  İVRA’da  lidokaine  0.1  mg/kg  mor-

fin veya 1.5 mg.kg

-1

 tramadol eklenmesinin, ciddi 



bir yan etki oluşturmaksızın duyusal blok süresini 

ve ameliyat sonrası analjezi düzeyini artırdığı, ancak 

turnike ağrısına, motor blok kalitesine, analjezi sü-

resine ve analjezik tüketimine etkilerinin olmadığı 

kanısına varıldı.

Kaynaklar

1.  Peng  PW,  Coleman  MM,  McCartney  CJ,  Krone  S,  Chan 

VW,  Kaszas  Z,  et  al.  Comparison  of  anesthetic  effect  be-

tween  0.375%  ropivacaine  versus  0.5%  lidocaine  in  fore-

arm intravenous regional anesthesia. Reg Anesth Pain Med 

2002;27:595-9.

2.  Choyce A, Peng P. A systematic review of adjuncts for intra-

venous  regional  anesthesia  for  surgical  procedures.  Can  J 

Anaesth 2002;49:32-45.

3.  Lurie  SD,  Reuben  SS,  Gibson  CS,  DeLuca  PA,  Maciolek  HA. 

Effect  of  clonidine  on  upper  extremity  tourniquet  pain  in 

healthy volunteers. Reg Anesth Pain Med 2000;25:502-5.

4.  Gentili  M,  Bernard  JM,  Bonnet  F.  Adding  clonidine  to  lido-

caine  for  intravenous  regional  anesthesia  prevents  tourni-

quet pain. Anesth Analg 1999;88:1327-30.

5.  Sakirgil E, Güneş Y, Ozbek H, Ozcengiz D, Balcioğlu O, Işik G. 

Comparison of ropivacaine, ropivacaine plus tramadol and 

ropivacaine  plus  morphine  in  patients  undergoing  minor 

hand surgery. Agri 2005;17:52-8.

6.  Acalovschi I, Cristea T, Margarit S, Gavrus R. Tramadol added 

to lidocaine for intravenous regional anesthesia. Anesth An-

alg 2001;92:209-14.

7.  Stein  C, Yassouridis  A.  Peripheral  morphine  analgesia.  Pain 

1997;71:119-21.

8.  Gupta A, Björnsson A, Sjöberg F, Bengtsson M. Lack of pe-

ripheral analgesic effect of low-dose morphine during intra-

venous regional anesthesia. Reg Anesth 1993;18:250-3.

9. Arendt-Nielsen L, Oberg B, Bjerring P. Laser-induced pain for 

quantitative comparison of intravenous regional anesthesia 

using saline, morphine, lidocaine, or prilocaine. Reg Anesth 

1990;15:186-93.

10.  Naguib M, Seraj M, Attia M, Samarkandi AH, Seet M, Jaroudi 

R. Perioperative antinociceptive effects of tramadol. A pro-

spective,  randomized,  double-blind  comparison  with  mor-

phine. Can J Anaesth 1998;45:1168-75.

11. Altunkaya H, Ozer Y, Kargi E, Babuccu O. Comparison of lo-

cal anaesthetic effects of tramadol with prilocaine for minor 

surgical procedures. Br J Anaesth 2003;90:320-2.

12.  Alayurt S, Memis D, Pamukcu Z. The addition of sufentanil, 

tramadol or clonidine to lignocaine for intravenous regional 

anaesthesia. Anaesth Intensive Care 2004;32:22-7.

13.  Langlois  G,  Estèbe  JP,  Gentili  ME,  Kerdilès  L,  Mouilleron  P, 

Ecoffey C. The addition of tramadol to lidocaine does not re-

duce tourniquet and postoperative pain during iv regional 

anesthesia. Can J Anaesth 2002;49:165-8.

14.  Tan  SM,  Pay  LL,  Chan  ST.  Intravenous  regional  anaesthesia 

using  lignocaine  and  tramadol.  Ann  Acad  Med  Singapore 

2001;30:516-9.

15. Erciyes N, Aktürk G, Solak M, Dohman D. Morphine/prilocaine 

combination  for  intravenous  regional  anesthesia.  Acta  An-

aesthesiol Scand 1995;39:845-6.

16. Brown EM, McGriff JT, Malinowski RW. Intravenous regional 

anaesthesia (Bier block): review of 20 years’ experience. Can J 

Anaesth 1989;36(3 Pt 1):307-10.

17.  Fukuda K. Intravenous opioid anesthetics. In: Miller RD, edi-

tor. 6th ed. Miller’s Anesthesia. Philadelphia: Elsevier; 2005. p. 

380-438.

18.  Mildh LH, Leino KA, Kirvelä OA. Effects of tramadol and me-

peridine  on  respiration,  plasma  catecholamine  concentra-

tions, and hemodynamics. J Clin Anesth 1999;11:310-6.

19.  Unlugenc H, Ozalevli M, Gunes Y, Guler T, Isik G. Pre-emptive 

analgesic efficacy of tramadol compared with morphine af-

ter major abdominal surgery. Br J Anaesth 2003;91:209-13.

20.  Keskinbora K, Aydinli I. An atypical opioid analgesic: trama-

dol. Agri 2006;18:5-19.

 AĞ


R

I

OCAK - JANUARY  2009



28



Поделитесь с Вашими друзьями:


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©www.azkurs.org 2019
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə