Хронические миелопролиферативные заболевания Профессор кафедры клинической лабораторной диагностики

Хронические миелопролиферативные заболевания

• Профессор кафедры клинической лабораторной диагностики

• Заведующая центром лабораторных

• исследований ГУЗ Иркутская ордена «ЗНАК ПОЧЕТА» областная клиническая больница, д.м.н., Т.С. Белохвостикова

Хронические миелопролиферативные заболевания (ХМПЗ)

• ХМПЗ –это клональные заболевания, происходящие из плюрипотентной гемопоэтической стволовой клетки.

• Результатом клональной экспансии является усиленная пролиферация патологического гемопоэза и появление группы взаимосвязанных синдромов, обусловленных той или иной доминирующей клеточной линией.

Общие свойства ХМПЗ:

• КЛИНИЧЕСКИЕ /ЛАБОРАТОРНЫЕ

• гиперпродукция одного или более форменных элементов крови при отсутствии определенных стимулов

• Тромбозы и геморрагии

• Экстрамедуллярный гемопоэз

• трансформация в острый лейкоз или развитие миелофиброза

• КОСТНОМОЗГОВЫЕ

• Участие плюрипотентной гемопоэтической клетки –предшественницы

• Гиперклеточность костного мозга и дисплазия мегакариоцитов

• Независимое от факторов роста формирование колоний in vitro

• КАРИОЛОГИЧЕСКИЕ И БИОЛОГИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ

• Хромосомные аномалии –1,8,9, 13q,20q .

• Повышенная экспрессия PRV-1гена, уменьшенная экспрессия на тромбоцитах белка cMPL, мутация JAK2 (V617F)

Трудности диагностики ХМПЗ:

• Сходство клинико-гематологических проявлений между собой.

• Смена клинических проявлений в процессе течения болезни.

• Сложности в дифференциальной диагностике (клинической и патогистологической) форм ХМПЗ при отсутствии четких цитогенетических и молекулярных маркеров.

• Недостаточность клинических исследований, испытаний миелосупрессивных препаратов

• → приводит к значительной разнице в подходах к диагностике и лечению ХМПЗ.

ХМПЗ

• Общий диагностический подход на первом этапе :

• 1. Терапевтический статус

• Сосудистые осложнения

• Увеличение печени и селезенки

• 2. Показатели гемограммы

• Преимущественная пролиферация 1-2 или всех ростков кроветворения

• 1-2-3-ростковая цитопения + спленомегалия (продвинутая или терминальная стадия заболевания)

• 3. Показатели миелограммы

• Исключение бластной трансформации

• Исключение Ph-позитивности

• 4. Гистоморфологическая характеристика трепаната

• Дифференцированная оценка для установления конкретной формы нарушения

Эссенциальная тромбоцитемия (ЭТ)

• ЭТ – клональное миелопролиферативное заболевание, характеризующееся костномозговой гиперплазией мегакариоцитарного ростка и сопутствующим увеличением числа тромбоцитов.

Диагностические критерии ВОЗ 2008 для эссенциальной тромбоцитемии

• 1. Тромбоциты >/= 450 х 10 /л

• 2. Пролиферация больших мегакариоцитов со зрелой морфологией. Отсутствие или небольшая гранулоцитарная /эритроидная пролиферация

• 3. Отсутствие критериев ВОЗ для ХМЛ, ИП, ПМФ, МДС или других миелоидных опухолей

• 4. Выявление JAK2V617F или других маркеров клональности или отсутствие реактивного тромбоцитоза

• Диагноз эссенциальной тромбоцитемии требует наличия всех четырех критериев

Истинная полицитемия (ИП)

• ИП - клональное нарушение с вовлечением гемопоэтической стволовой клетки, что приводит к автономной пролиферации эритроидной, миелоидной и мегакариоцитарной клеточных линий. Увеличенная эритроидная пролиферация обычно более выраженная, чем другие клеточные линии и появляется независимо от уровня эритропоэтина.

Диагностические критерии ВОЗ 2008 для истинной полицитемии

• 1. Гемоглобин >180 г/л (муж) , > 165 г/л (жен)

• Гемоглобин или гематокрит > 99% (c учетом стандарта для возраста, пола,нахождения на высоте)

• Или - продолжающееся нарастание уровня гемоглобина не связанное с коррекцией препаратами железа

• Или – повышение массы эритроцитов >25% от установленной нормы

• 2. Выявление JAK2617F мутации или похожих мутаций

• малые критерии

• 1. Трехлинейная пролиферация в костном мозге

• 2. Низкий или субнормальный уровень сывороточного эритропоэтина

• 3. Рост эндогенных эритроидных колоний

• Диагноз ИП требует наличия 2 больших + 1 малого или первого большого + 2 малых критериев

Сублейкемический миелоз (ИМФ)

• ИМФ это хроническое миелопролиферативное заболевание с клональным гемопоэзом и вторичной (неклональной) гиперпролиферацией фибробластов (стимулированных ростовыми факторами (PDGF, bFGF, TGF-β) из миелоидных клеток, в основном неопластических мегакариоцитов) с увеличением синтеза коллагена.

• Все это ведет к образованию костномозгового фиброза и эстрамедуллярного гемопоэза в селезенке и других органах.

Клинико-патологические критерии (ЕСР)для диагностики сублейкемического миелоза

• Клинические критерии

• А1. Отсутствие других субтипов миелопролиферативных

• заболеваний ХМЛ или МПЗ.

• А2. Ранние клинические стадии

• гемоглобин не менее 120г/л (анемия, 1ст.)

• умеренная спленомегалия или (по УЗИ более 11см)

• тромбоцитемия более 400, 600 или 1000х109/л

• А3. Промежуточная клиническая стадия

• гемоглобин не более 100г/л (анемия 2ст.)

• лейко-эритробластическая картина крови или эритроциты в форме капли

• спленомегалия

• отсутствие неблагоприятных признаков *

• А4. Продвинутая клиническая стадия.

• гемоглобин менее 100г/л (анемия 3ст.) + 1 или больше

• наличие неблагоприятных признаков *

ХМПЗ

• Гистологические критерии

• В1 Мегакариоцитарная и гранулоцитарная миелопролиферация и

• относительная редукция эритроидных предшественников.

• Аномальные кластеры, увеличение атипичных гигантских

• мегакариоцитов.

• Стадии идиопатического миелофиброза (ИМФ)

• MF0 префибротическая ст., отсутствие ретикулинового фиброза

• MF1

• MF1 ранняя стадия ИМФ. Небольшой ретикулиновый фиброз.

• MF2 явные проявления ИМФ. Повышение ретикулинового и/или

• коллагенового фиброза

• MF3 явный ИМФ. Коллагеновый фиброз-

• остеосклероз(эндофитное формирование костей)

Диагностические критерии ВОЗ 2008 для первичного миелофиброза (сублейкемического миелоза)

• 1. Мегакариоцитарная пролиферация и атипия + ретикулиновый и/или коллагеновый фиброз

• В отсутствии ретикулинового фиброза , мегакариоцитарные изменения + повышенная клеточность к.м., гранулоцитарная пролиферация. Часто снижение эритропоэза (т.е. префибротический первичный миелофиброз)

• 2. Отсутствие критериев ВОЗ для ХМЛ, ИП, МДС или других миелоидных опухолей

• 3. Выявление JAK2V617F или других маркеров клональности или отсутствие признаков реактивного костномозгового фиброза

• 1. Лейкоэритробластоз

• 2. Повышенный уровень ЛДГ малые критерии

• 3. Анемия

• 4. Спленомегалия

• Диагноз ПМФ/СЛМ требует наличия всех трех больших и 2 малых критериев

ХМПЗ

• Рекомендации по циторедуктивной терапии

• истинной полицитемии PVSG (2004г)

• Больные с низким риском развития тромбоза (возраст менее 60 лет , без тромбозов в анамнезе) – флеботомия (гематокритом менее 45%) + аспирин н.д. (осторожно при числе tr> 1500х109/л)

• Показания к циторедуктивной терапии:

• 1. Толерантность к флеботомии

• 2. Стойкий тромбоцитоз

• 3. Прогрессирующая спленомегалия

• Выбор циторедуктивной терапии:

• 1. <40 лет - ИФН-альфа (вторая линия – анагрелид+ флеботомия)

• 2. >40 лет – Гидреа (вторая линия – анагрелид+ флеботомия; более пожилым пациентам –миелосан.

• У всех учитывать наличие кардиоваскулярных факторов риска!

Определение клинической резистентности и непереносимости гидроксимочевины (HU) при эссенциальной тромбоцитемии

• Тромбоциты > 600 х10/л через 3 мес приема максимально переносимой дозы гидреа

• Тромбоциты > 400 х10/л + снижение лейкоцитов < 2,5 х10/л при любой дозе гидреа

• Тромбоциты > 400 х10/л + снижение гемоглобина < 100 г/л при любой дозе гидреа

• Появление побочных эффектов (язвы на коже и слизистых, лихорадка)

Роль Интерферона-альфа в терапии истинной полицитемии

• Период наблюдения 3-84 мес.

• Доза ИФН-альфа составляла: 3-35млн. МЕ/нед.

• На фоне терапии ИФН-альфа отмечалось снижение эритроцитоза, лейкоцитоза и тромбоцитоза

• Снижение частоты кровопусканий 82%

• Полная и частичная регрессия спленомегалии 77%

• 23 б-х после индукции оставались в ремиссии без лечения в течение 34-71 нед. в зависимости от стадии заболевания

• При развитии рецидива применение ИФН-альфа способствовало индукции второй ремиcсии

• Вывод: ИФН-альфа ингибирует рост аномального клона у больных истинной полицитемией, что приводит к редукции клинических симптомов.

• Аnn. Hematol.,2000

Уменьшение гематокрита менее 45% без флеботомии у 50% б.

• Уменьшение гематокрита менее 45% без флеботомии у 50% б.

• Уменьшение размеров селезенки у 82% больных.

• ЭТ ответившие -88,2% (n=17; полный ответ -1б., частичный ответ -14 б-х )

• ИП ответившие -41,7% (n=12;. полный ответ -1б, частичный ответ -4 б-х)

• СЛМ ответившие 3,2% (n= 31; полный ответ 0б., частичный ответ -1б.)

• Причины отмены- побочные действия в 55% случаев.

ИФН-альфа (ИнтронА):

• Обладает иммуномодулирующим и противовирусным действием.

• Прямое подавляющее действие на пролиферацию гемопоэтических предшественников и фибробласты костного мозга.

• Является антагонистом действия ростовых факторов (PDGF, TGF-β, βFGF) и др. цитокинов, предотвращая развитие миелофиброза.

• Не обладает лейкомогенностью и тератогенностью.

• Вызывает стойкие, полные ремиссии.

Соотношение тромбогеморрагических осложнений у 19 (73%) б-х ХМПЗ, до и на фоне терапии Интроном А

Анализ исходов 155 беременностей у 86 пациенток в соответствии с терапевтическим подходом

ХМПЗ И ТРОМБОЗЫ

• ПРЕДПОЛАГАЕМЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ТРОМБОЗОВ У Б-Х ХМПЗ:

• Повышенная вязкость крови

• Гипертомбоцитоз (активация тромбоцитов)

• Высокий уровень гематокрита

• Тромбозы в анамнезе

• Мутации генов – МТГФР (С677Т); фактора V (А506G) (Лейден) и протромбина (G20210A)

• Гипергомоцистеинемия ?!

ГОМОЦИСТЕИН И ТРОМБОЗЫ

• ГГЦ:

• вызывает активацию тромбоцитов, моноцитов;

• оказывает токсическое действие на клетки

• эндотелия, клетки сосудов гладких мышц;

• ингибирует действие антикоагулянтов;

• усиливает прокоагулянтные пути in vitro.

ГОМОЦИСТЕИН

• Гомоцистеин (ГЦ) это содержащая серу аминокислота, являющаяся промежуточным продуктом обмена метионина в организме.

• Нормальная концентрация ГЦ в крови от

• 5-15 мкмоль/л

ГОМОЦИСТЕИН И ТРОМБОЗЫ

• ВОЗМОЖНЫЕ ВЗАИМОСВЯЗИ МЕЖДУ ГИПЕРГОМОЦИСТЕИНЕМИЕЙ И ТРОМБОТИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ

КОНЦЕНТРАЦИЯ ГОМОЦИСТЕИНА В КРОВИ ДО И ПОСЛЕ ВИТАМИНОТЕРАПИИ

ХМПЗ И ТРОМБОЗЫ

• Показано, что ГГЦ является высоко значимым, независимым фактором риска тромботических осложнений у б-х ХМПЗ

• Необходимо выявлять и лечить ГГЦ, особенно у больных ХМПЗ с высоким риском тромботических осложнений

• Лечение фолиевой кислотой в дозе 2-5мг в день и/или витамином В12 0,5-1,0мг в день является доступным, безопасным и эффективным способ достижения нормальной концентрации ГЦ у б-х ХМПЗ

МУТАЦИЯ ГЕНА ТИРОЗИНКИНАЗЫ JAK2 V617F

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Установить частоту выявления гиперэкспресии гена PRV-1 и мутации Jak2V617F у пациентов относящихся к группе хМПЗ, а так же пациентов с диагнозом вторичного эритроцитоза и здоровых доноров

• Исследовать в динамике уровень экспрессии гена PRV-1 на фоне проведения цитостатической терапии у пациентов с диагнозом эритремии

• Определить частоту совпадения гиперэкспресии гена PRV-1, мутации Jak2V617F с ростом эндогенных эритропоэтин-независимых колоний и низким уровнем эритропоэтина

Роль гена PRV-1 в дифференциальной диагностике между эритремией и вторичными эритроцитозами, а также внутри группы хронических Ph-миелопролиферативных заболеваний

УРОВЕНЬ ЭКСПРЕССИИ ГЕНА PRV-1 У ПАЦИЕНТОВ С УСТАНОВЛЕННЫМ ДИАГНОЗОМ ХРОНИЧЕСКОГО Ph- МИЕЛОПРОЛИФЕРАТИВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Диагностический алгоритм для предполагаемой истинной полицитемии (ИП)

Диагностический алгоритм предполагаемой эссенциальной тромбоцитемии (ЭТ)

Диагностический алгоритм для предполагаемого сублейкемического миелоза (СЛМ)

Диагностический алгоритм для первичной эозинофилии (число эозинофилов в крови ≥ 1.5 х 109 л-1)