Hemostaz uzm. Dr.ÖZkan sayan

HEMOSTAZ

• UZM.DR.ÖZKAN SAYAN

• GATA H.PAŞA HEMATOLOJİ KLİNİĞİ

HEMOSTAS

• Hemostaz; Kanın dolaşımda sıvı halde kalmasını sağlayan fizyolojik bir mekanizmadır, diğer bir deyişle kan kaybının önlenmesi demektir.

• Hemostaz damar ağı zedelendiği zaman birkaç mekanizma ile sağlanır. Hemostazı; paralel veya ters yönde etkili farklı mekanizmaların bir arada uyum içinde çalışmasını sağlar.

• Bu mekanizmalar;

• I-Primer hemostaz

• II-Koagülasyon

• III-Fibrinolisis

ŞÜPHELİ BİR KANAMA EĞİLİMİNİN ARAŞTIRILMASINDA BİRİNCİ BASAMAK TESTLER

• -KANAMA ZAMANI (KZ)

• -PIHTILAŞMA ZAMANI (PZ)

• -PROTROMBİN ZAMANI (PT-PTZ)

• -AKTİVE PARSİYEL TROMBOPLASTİN ZAMANI (APTT)

• -TROMBİN ZAMANI (TT)

• -FİBRİNOJEN DÜZEYİ ÖLÇÜMÜ

• -PLATELET SAYIMI

KANAMA ZAMANI

• Trombosit/damar duvarı etkileşmesi ve primer hemostatik plağın oluşma süreci; oluşturulan standart bir yarada hasar anı ile kanamanın durduğu an arasındaki sürenin saptanması ile ölçülür.

• Test kulak memesi veya parmak ucunun delinmesi dayanan DUKE yöntemi ile başlamış, bunu sabit bir kapiller basınç sağlamak için kola tansiyon aleti manşonu ile 40mmHg’lik bir basınç uygulaması ve yine bir kesici ile ön kola yapılan kesiden oluşan kanamanın izlenmesi esasına dayanan IVY yöntemi izlemiştir. Bu yöntem zamanla yerini MİELKE kanama zamanına bırakmıştır. Bu yöntemde yine ön kola 40mmHg’basınç uygulanır bir kalıp içinde bulunan kesici ilestandart (2x5mm) bir kesi oluşturulur ve 30 saniye aralarla izlenir. Referans aralığı 1-9 dakikadır.

• KZ güvenli OLMAYAN sebepler;

• -Derinin yapısı, ısısı, damarlanma özelliği

• -İnsizyon yerinde keloid gelişme olasılığı

• -Hastanın kullandığı ilaçlar

• -Alkolün uçmasısının beklenmemesi

• -insizyon yeri çevresindeki deriyi çekme,germe

• -Kesinin yeri, boyutları,kesicinin kalitesi

• -filtre kağıdını yara yüzeyine değdirilmesi

• Kanama zamanı; Trombopenilerde, kalitatif trombosit bozukluklarında, von Willebrand hastalığında, afibrinojenemi, ağır hipofibrinojenemilerde ve bazı vasküler bozukluklarda uzun bulunur.

• İntrensek yol ve ortak yol patolojilerini ortaya çıkarmak için yapılan bir testtir. Faktör VII ve XIII hariç diğer koagülasyon faktörlerinin defektlerini yansıtır. İki yöntem kullanılır;

• 1-Lee White metodu : Sağlıklı kişilerde normal süresi 5-10 dakika kadardır.

• 2-Lam metodu : Bizim pratikte uyguladığımız metoddur. Sağlıklı bireylerde normal süresi 2-6 Dakikadır.

• Pıhtılaşma zamanını uzatan nedenler:

• Faktör VII ve XIII hariç diğer koagülasyon faktörle- rinin eksikliği (ciddi düzeyde ise)

• Afibrinojenemi, hipofibrinojenemi

• Heparin gibi antikoagülanların varlığı

• Lösemi

• Fosfor ve kloroform zehirlenmesi(KC harabiyeti)

• Toksik dozda X-ray’e maruz kalma

• Tıkanma sarılıkları

• Pıhtılaşma zamanını kısaltan nedenler:

• Anestezi sonrası

• Kanamaları takiben

• Ağır metaller

• Tedavi dozunda dijital, penisilin, Streptomisin

• Tifo, tifüs

PROTROMBİN ZAMANI (PT)

• Test optimal konsantrasyonlarda doku tromboplastini varlığında plazmanın pıhtılaşma süresini ölçer.

• Pıhtılaşma mekanizmasında ekstrensek ve ortak yolu gösterir.

• Sitratlı kandan elde edilen trombositten fakir plazmaya tromboplastin ve kalsiyum klorür eklenmesi ile pıhtı oluşana kadar geçen zamanın kaltitatif ölçümüdür.

Fotooptik yöntemde (bizdeki) normal değeri 10-12 saniyedir. Yenidoğan ve prematürelerde bu süre 2-5 saniye daha uzundur.

• Fotooptik yöntemde (bizdeki) normal değeri 10-12 saniyedir. Yenidoğan ve prematürelerde bu süre 2-5 saniye daha uzundur.

• Testin mutlaka kontrol serumu ile birlikte karşılaştırılarak yapılması gerekmektedir.

• Değişik kaynaklı tromboplastinlerin aktivitelerinin farklılığından kaynaklanan farklı sonuçları ve değişik değerlendirme sistemlerinin yarattığı karışıklıkları ortadan kaldırmak, özellikle antikoagülan tedavide belirli standardı yakalamak için son yıllarda

• INR (uluslar arası normalleştirme oranı) kullanılmaktadır.

• INR kısaca hasta protrombin zamanının normal kontrol plazma protrombin zamanına oranıdır.

Aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT)

Lupus inhibitörlerinin akut etkili inhibitörler olmasına karşın özellikle F VIII’e karşın gelişen inhibitörler olduğundan, testlerin, karışımın 37-Clik su banyosunda 2 saatlik inkübasyonundan sonra tekrarı gereklidir.

• Lupus inhibitörlerinin akut etkili inhibitörler olmasına karşın özellikle F VIII’e karşın gelişen inhibitörler olduğundan, testlerin, karışımın 37-Clik su banyosunda 2 saatlik inkübasyonundan sonra tekrarı gereklidir.

• Testler kan alımı, araç ve gereçlerin kullanımı için geçerli olan tüm önlem ve prensiplerin uygulanmaması, havuzlanmış plazmada trombosit bulaşıklığının olması, antikor konsantrasyonunun çok düşük olması, hastanın aPTT veya PT’yi etkileyecek bir tedavi altında olması halinde hatalı sonuç verebilir. Karışım çalışmaları sonucunda faktör düzeyleri tayini, lupus antikoagulanı testleri veya faktör inhibitör testleri yapım endikasyonları ortaya çıkar.

Normal değerleri 0.4-0.5 U/ml’dir.

• Normal değerleri 0.4-0.5 U/ml’dir.

• Nadirdir ancak hafif eksikliği bile trombofilia ile beraberdir, hastaların %60’ı atmış yaşına kadar bir venöz tromboz episisodu geçirmiştir.

• Plasmada bir kısmı vaskuler endotel hücrelerde heparin sulfata bağlı bulunur.

• Faktör IXa, Xa, XIa ve XIIa’yı inaktive eder. Kalıtsal eksiklikler genelde 2 tipte tanımlanır.

Tip 1’de plasmada hem fonksiyonel hem de antijenik düzeyi düşüktür.

• Tip 1’de plasmada hem fonksiyonel hem de antijenik düzeyi düşüktür.

• Tip 2 fonksiyonel varyant olarak da tanımlanmaktadır, protein akti-vitesi düşük ama antijen düzeyi normaldir.

• Tip 1 ve 2 için homozigot hasta bulunmaması protein tam eksikliğinin sağ kalımla uyuşmadığını düşündürmektedir. Bazılarının tanımladığı tip 3 eksiklikte ise antitrombimin yalnızca heparin ile interaksiyonunda bozukluk bulun-makta ve bu grubun homozigot hastalarında ağır trombotik olaylar yer almaktadır.

• Normal toplumda %0.2 ve venöz trombozlularda %2.5-6 olarak ve 45 yaştan önce gelişen VTE’lerde yaklaşık %4 oranında bildirilmektedir.

• Tip 1 eksiklik antijenik ve fonksiyonel düzey azalması ile; tip 2 yalnız fonksiyonel azalma ile birliktedir.

• Son zamanlarda protein C eksikliğini taklit eden bir durum tanımlanmıştır.

• Bu hastaların endotel hücrelerinde, protein C reseptörlerinin azaldığı, böylece normal düzeyde protein oluşturamadıkları ve trombozise yakınlığının geliştiği anlaşılmıştır.

Üç tip eksiklik tanımlanmaktadır. Tip 1’de fonksiyonel ve antijenik protein azalmıştır.

• Üç tip eksiklik tanımlanmaktadır. Tip 1’de fonksiyonel ve antijenik protein azalmıştır.

• Tip 2’de yalnız fonksiyonel aktivite azalmıştır ve

• Tip 3’de protein düzeyi normal ancak mutasyondan dolayı C3 b-BP bağlanan miktarı arttığı için serbest proteinde azalma olmaktadır.

ÖRNEK ALIMINDA DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR:

• Birçok rutin koagülasyon testi platelet –poor plazma kullanılarak yapılır.

• Bunun için örnek 2000 devirde 15 dakika santrifüj edilerek elde edilir.

• Testlerin kan alımını takiben iki saat içerisinde çalışılması gerekmektedir.

• Vene giriş sırasında yapılan hatalar doku tromboplastininin salınmasına, pıhtılaşma mekanizmasının aktivasyonu ile sonuçların değişmesine neden olur.

• Antikoagülan kan oranlarına çok dikkat edilmeli, tüplerin çok iyi karıştırılması pıhtılı tüplerden çalışma yapılmaması çok önemlidir.

Örneğin kısmen pıhtılaşmasına yol açacak şekilde yanlış toplanması; pıhtılaşma sürelerinin kısalmasına neden olabilir.

• Örneğin kısmen pıhtılaşmasına yol açacak şekilde yanlış toplanması; pıhtılaşma sürelerinin kısalmasına neden olabilir.

• Tüpün fazla veya az doldurulması, yüksek hematokrit; plazma ile antikoagülan arasında oranın bozulmasına yol açar

• Uygun olmayan antikoagülan kullanımı

• Heparin ile bulaşmış bir ven hattından (kateter) örnek alınması (aPTT veTT uzar)

• Örnek analizinde aşırı gecikme

• Doğru olmayan pipet kullanımı

• Cihaz malfonksiyonu

• Yanlış kalibrasyon sıcaklığı

• Reaktiflerin hazırlanmasında ve saklanmasındaki hatalar