EK: 4 veriCİ BİLGİ formu t. C. Sağlik bakanliği ulusal organ ve doku nakli koordinasyon sistemi veriCİ BİLGİ formu



Yüklə 32.07 Kb.
tarix21.04.2017
ölçüsü32.07 Kb.
EK: 4 VERİCİ BİLGİ FORMU

T.C.

SAĞLIK BAKANLIĞI

ULUSAL ORGAN VE DOKU NAKLİ KOORDİNASYON SİSTEMİ

VERİCİ BİLGİ FORMU


Bilgi veren kişi: Tarih: Saat:

Verici Hastanesi: Şehir:

Hastane telefon no: Faks no:

Koordinatör Ad-Soyadı: Cep Tel. No: Koordinatör imza:

TEKLİF EDİLEN ORGAN


Böbrek: Sağ  Sol  Karaciğer: Tamamı  Split  Lob 

Kalp: Kalp kapağı:

Akciğer: Sağ  Sol  Pankreas:

İnce bağırsak: Kornea: Diğer:


VERİCİ BİLGİLERİ


Ad/Soyadı: Cinsiyet: E  K  Yaş:

Kalp atımlı verici  Kalp atımsız verici  Hastaneye geliş nedeni:

Ölüm nedeni: Ölüm tarih ve saati:

Boy: .............. cm Ağırlık: ............ kg Göğüs çevresi: ............ cm Karın çevresi: ............ cm



Kan grubu: Rh: ( ) HLA Tipi: A ........./......... B ........./......... DR ........./.........

ANAMNEZ

Sigara kullanımı:………… Miktar: .......... paket/gün/yıl Alkol kullanımı:……………. Miktar:………….

Madde kullanımı:…………. Diğer: …………….



Geçirdiği hastalıklar:

Geçirdiği ameliyatlar:

Sürekli kullandığı ilaçlar:

Hipertansiyon: Var  Yok  Ne kadar süredir: Tedavi:

Diabetes Mellitus: Var  Yok  DM tipi:

Kabulden önceki nörolojik durumu:

Diğer patolojiler:

KLİNİK BİLGİLER


Yoğun Bakıma kabul tarih/saati: Ventilatöre bağlanma tarih/saati:

Akciğer grafisi: Sekresyon: Var  Yok 

Ekokardiyografi % EF: EKG:

Abdominal USG: CT:

MR: Diğer tanısal testler:

Travma: Var  Yok  Açıklama:

Kullanılan ilaçlar (antibiyotik, diüretik, anti-diüretik) doz ve uygulanma süresi:


Kan kültürü: Tarih: İdrar kültürü: Tarih:

Trakeal aspirasyon kültürü: Tarih: Diğer: Tarih:

Enfeksiyon: Var  Yok  Akciğer  Aspirasyon  Üriner Enfeksiyon  Diğer:

Kan basıncı: ......../........ mmHg Nabız: ........ /dk CVP: Ateş: .......... °C

Hipotansiyon: Var  Yok  Süresi: Hipertansiyon: Var  Yok  Süresi:

Kardiyak arrest: Var  Yok  Tarih: Saat: Süresi: Reanimasyon: Var  Yok  Süresi:

Respiratuvar arrest: Var  Yok  Tarih: Saat: Süresi: Reanimasyon: Var  Yok  Süresi:

Dopamin: Dozu: ............Ünite İlaca başlama tarihi/kullanma süresi:

Noradrenalin: Dozu: ........... Ünite İlaca başlama tarihi/kullanma süresi:

Dobutamin: Dozu: ........... Ünite İlaca başlama tarihi/kullanma süresi:

Diğer (Doz, ünite ve süreyi belirtiniz):



Son saatlik idrar: .......... ml Son 24 saatlik idrar: .......... ml Son ........ saatte ......... ml idrar çıkışı vardır

Yapılan Kan transfüzyonu: ............ …..ml Son 24 saatteki kan transfüzyonu miktarı: ................. ml

Son 24 saatte verilen plazma genişleticisinin tipi: Miktarı: .............. ml

Hemodilüsyon Var  Yok 


EK: 4 VERİCİ BİLGİ FORMU


T.C.

SAĞLIK BAKANLIĞI

ULUSAL ORGAN VE DOKU NAKLİ KOORDİNASYON SİSTEMİ

VERİCİ BİLGİ FORMU


LABORATUVAR TESTLERİ (Lütfen birim belirterek doldurunuz)


Kan testlerinin yapılma tarihi: Saati:

HIV: HBsAg: HCV Ab:

HIV ag (p24): HBcAb:

HTLV I+II: HBsAb:

Diğer:


CMV Ig G Ig M Sfiliz:

Toksoplazma Ig G Ig M EBV:

Diğer:

Trombosit:

Protrombin zamanı:

INR:

Fibrinojen:



PT/PTT:

Diğer:

Lökositler

Nötrofil:

Lenfosit:

Bazofil:


Eozinofil:

Monosit:

Troponine:

Glukoz:


Na:

K:

Üre:



S. kreatinin:

Hematokrit:

Hemoglobin:

İdrar proteini:


İdrar sedimi:
Klirens:
Gebelik testi:

Kan Gazları


Test tarihi:

Test zamanı:


FiO2(%): PCO2:

pH: HCO3:

PO2: Baz fazlalığı:

Oksijen satürasyonu:


SGOT: Total Bilirubin:

SGPT: Total protein:

GGT: Albumin:

Alkalen fosfataz: CPK:

LDH:


Diğer:




Поделитесь с Вашими друзьями:


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©www.azkurs.org 2019
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə