Doç. Dr. Abdullah BÖYÜK



Yüklə 325.01 Kb.
Pdf просмотр
tarix07.01.2017
ölçüsü325.01 Kb.

 

 



                                                       Doç. Dr. Abdullah BÖYÜK 

Karsinoid Tümörler ve 

Karsinoid Sendrom 

(Nöroendokrin Tümörler) 

Nöroendokrin  tümörler;  gastroenterik,  hepatopankreatikobiliyer,  bronkopulmoner  ve 

ürogenital  sistem  epitelindeki  endokrin  hücrelerinden  kaynaklanır.  Bu  hücreler  diffüz 

endokrin  sisteme  aittir  ve  bu  sistemde  14  farklı  hücre  tipi  bulunmaktadır.  Bu  tümörler  ilk 

olarak 1888 de Lubarsch tarafından tanımlanmıştır. 1907’de Oberndorfer, malign potansiyeli 

olmadığı ve karsinoma benzer görünüm anlamında “KARSİNOİD” terimini kullanmıştır. Son 

zamanlarda  “Nöroendokrin  tümör”  terimi  giderek  daha  sıklıkla  kullanılmaktadır. 

Nöroendokrin  sistemin  “enterokromafin  veya  Kulchitsky  hücreleri”  denilen  hücrelerinden 

gelişirler. Bu hücreler gastrointestinal sistem(GİS) (özofagus hariç), ürogenital trakt ve bronş 

epitelinde  yaygın  olarak  bulunurlar.  Nöroendokrin  tümörler  (NET)  yüz  binde  1-2  sıklığında 

görülür. En sık 50-60 yaşlarında görülür.  

Çok  çeşitli  organlarda  olabilen  karsinoid  tümörler  en  sık  GİS  (%80),  akciğer  ve  bronşlar 

(%10)’da görülür. Diğerleri (%10 timus, over, testis, böbrek, pankreas, meme vs.) 

NET’ler  uzun  yıllar  köken  aldıkları  embriyolojik  yere  ve  sekrete  ettikleri  ürünlere  göre 

sınıflandırılmışlardır. (1963 Williams ve Sandler) Ancak bu sınıflama heterojen bir grup olan 

karsinoidlerin farklılıklarını ayırt etmede yetersiz bulunmaktadır. 

1.  Foregut  karsinoidleri:  (Solunum  sistemi,  mide,  proksimal  doudenum,  pankreas)  Düşük 

seviyede  seratonin  (5-Hidroksitriptamin)  üretirler.  Fakat  5-Hidroksitriptofan  (Serotonin 

prekürsörü) ve adrenokortikotropik hormon (ACTH) sekrete ederler. 

2.  Midgut  karsinoidleri:  (Jejunum,  ileum,  apendiks,  sağ  kolon)  Yüksek  miktarda  seratonin 

üretirler. 



 

 



3.  Hindgut  karsinoidleri:  (Sol  kolon,  rektum  )  Serotonin  üretimleri  nadirdir.  Somatostatin, 

Peptid YY gibi diğer hormonları üretebilirler. 

*WHO  (2000)  ‘nun  önerdiği  sınıflandırma:  Son  yıllarda  kulanılan  sınıflamadır.  Bu 

sınıflamanın  en  önemli  özelliği  “karsinoid  tümör”  yerine  “endokrin  tümör”  teriminin 

kullanılmasıdır. 

1. İyi diferansiye endokrin tümör (karsinoid tm) 

2. İyi diferansiye endokrin karsinom (malign karsinoid) (Düşük grade malignite) 

3. Az diferansiye endokrin karsinom (Yüksek grade malignite) 

Karsinoid tümörler değişken malign potansiyele sahiptirler. Tümörlerin malign potansiyelleri  

  Tümörün çapı 

  Damar invazyonu 

  Perinöral invazyon 

  Mitotik İndeks 

  Ki 67 indekslerine göre belirlenir. 

Mitoz sayısı 20’nin üzerinde ve Ki 67 indeksi % 20’den fazla ise tümör en malign gruptadır. 

%70-80’i  asemptomatiktir  ve  rastlantısal  tespit  edilirler.  (İnsidental)  GİS’deki  karsinoidlerin 

%90’dan fazlası 3 organda görülür. NET’ler sıklık sırasına göre ince bağırsak (%29), rektum 

(%14), kolon (%8), mide (%5) ve apendikste (%5) görülür.  

İleal karsinoidlerin %35’i metastaz yaparken apendikstekilerin %3’ü metastaz yapar. 



< 1cm karsinoidler (GİT karsinoidlerinin %75’idir) ‘in %2’si metastaz yapar. 

1-2 cm olanların %50’si metastaz yapar. 

>2cm olanların %80-90’ı metastaz yapar. 

En sık metastaz yerleri : Lenf nodları, karaciğer, kemik(daha seyrek) 

 İb. karsinoidlerinde multisentrisite %20-30’dur. 

 

 



 

 



 

 

Endokrin hücrelerden salgılanan peptidler ve aminler; 



Biyolojik Aminler 

  5- Hidroksitriptamin (5-HT=Serotonin) 

  5-Hidroksiindolasetikasit (5-HIAA) (% 88) 

  5- Hidroksitriptofan (5-HTP) 

  Dopamin 

  Histamin 



Peptidler 

  Atrial Natriüretik Peptid (ANP) (%40) 

  Kromogranin A (% 100) 

  Nörotensin (%20) 

  Human koryonik gonadotropin (HCG) 

  Vazoaktif intestinal polipeptid (VİP) 

  Pankreatik polipeptid (PP) (%40) 

  Motilin 

  Somatostatin 

  Gastrin 



Taşikininler  

  Kallikrein 

  Nöropeptid K (%67) 

Diğerleri

 

  Prostoglandinler 



  Kalsitonin 

 

Gastrointestinal  sistemin endokrin  hücreleri  mideden kolona kadar uzanan  intestinal epitelde 



yer alır. Bağırsaktaki endokrin hücrelerin çoğu kriptalar içinde bulunur. Serotonin salgılayan 

 

 



enterokromafin  hücreler  en  büyük  bölümünü  oluşturur  ve  serotonin  dışında  motilin  ve 

substans P gibi peptidler de salgılar. 

 

 

Gastrointestinal sistemin endokrin hücreleri 



Hücre Tipi 

Lokalizasyon 

Sentezlenen 

Enterokromafin 



ECL 





 



 

GİS 


GİS 

Mide 


Mide, Duodenum 

Duodenum  

Duodenum, Jejunum 

İnce bağırsak  

Duodenum, Jejunum 

İnce bağırsak  

Duodenum  

 

                



Somatostatin 

Serotonin, Substance P 

Histamin 

Gastrin 


Kolesistokinin 

GIP 


Enteroglukagon, Nöropeptid Y 

Motilin 


Nörotensin 

Sekretin 

ECL: Enterokromafin Like

  

 

 

 

KLİNİK BULGULAR 

Karsinoid sendrom yokluğunda,  hastaların büyük çoğunluğunda karın ağrısı ve ishal görülür. 

  Karın ağrısı (%57) 

  İshal (%55) 

  Kilo kaybı (%22) 

  Bağırsak tıkanması (%11) 

  Halsizlik (%10) 

  GİS kanama (%7) 


 

 



  Kitle (%2) 

Nöroendokrin  tümörler  (NET)  özgül  olmayan  klinik  bulguların  dışında  tümörlerin  aşırı 

hormon üretimi ile igili kinik tablo ve sendromlar ortaya çıkabilir. (Tablo) En sık görülenler 

Karsinoid Sendrom ve Zollinger Ellison Sendromu’dur. NET’lerin % 60-70’inde klinik bulgu 

oluşturan hormon fonsiyonu yoktur. 

Nöroendokrin tümörler ve sendromlar 

Tümör/Sendrom 

Sekresyon Ürünü 

Karsinoid sendrom 

İnsülinoma 

Gastrinoma(Zollinger Ellison sendromu) 

VİPoma(Verner Morrison Sendromu) 

Glukagonoma 

Somatostatinoma 

Ektopik akromegali 

Ektopik ACTH sendromu 

 

Serotonin, histamin 



İnsülin 

Gastrin 


VİP 

Glukagon 

Somatostatin 

GHRH 


ACTH 

 

 

 

TANI 

Fonksiyonel  veya  nonfonksiyonel  NET’lerin  tanı  ve  izleminde;  serum  ve  idrardaki  tümör 

belirteçleri  kullanılır.  Bunlar  özel  beliteçler;  serotonin  ve  serotonin  yıkım  ürünleri  genel 

belirteçler ise kromogranin A’dır. 



a)  Laboratuar 

Serotonin ve metabolitleri (5-HT ve 5-HIAA) ve kromogranin A NET’lerin tanı ve izleminde 

en yaygın kullanılan belirteçlerdir. 5- Hidroksitriptamin (5-HT) yani serotonin enterokromafin 

hücrelerde triptofandan sentezlenir. Serotoninin %50-80’ini karaciğerde metabolize olur ve 5-

Hidroksiindolasetikasit (5-HIAA) olarak idrarla atılır.  

• 24 saatlik idrarda 5- hidroksiindolasetik asit (5-HIAA,Serotonin metaboliti)seviyesinde 


 

 



artma 

• Serum seratonin seviyesi, idrar 5-HIAA seviyesinden daha duyarlıdır. 

• Serum Chromogranin A: %80’den fazlasında yüksektir. Aynı zamanda kötü prognoz 

göstergesidir. 

• Bazı peptidler (Plazma seratonin, Substance P, Nörotensin, Nörokinin A, Nöropeptid K) Her 

hastada yükselmezler. 



b) Görüntüleme 

  Baryumlu  Pasaj  Grafileri:  Dolma  defektleri,  incelmiş  pasaj  gibi  nonspesifik 

görüntüler elde edilir. 

  Ultrasonografi:  Solid  organ  lokalizasyonlu  ve  metastazların  belirlanmesinde 

yararlıdır.  

   Endoskopik  Ultrasonografi:  Pankreas  ve  lümenli  organların  değerlendirilmesinde 

kullanılır. 

  Anjiografi: İb. karsinoidlerinde mezanter arterlerinin durumunu, daralmış dallarının 

durumu vs. gösterir. Psödoanevrizma formasyonu önemlidir. Karaciğer metastazlarını 

göstermede kullanılır. 

  BT ve MR: Primer tümörün  lokalizasyonunun  belirlenmesi  ve karaciğer ve  lenf  nodu 

metastazlarında, barsak duvarı dışına ve mezantere invazyonu göstermede faydalıdır. 

  Nükleer Görüntülemeler 

a) Somatostatin Reseptör Sintigrafisi (SRS): Tümörlerin çoğu somatostatin reseptörlerine 

sahiptir.  Tanımlama  ve  lokalizasyon  çalışmalarında  BT’den  değerlidir.Doğruluğu  %80 

dir. Görüntülediği tümörlerin somatostatin analogları ile tedavi edilebileceğine işaret eder 

(prediktif değer). 

b) MIBG (I131 metil iodo benzil quanidin) sintigrafisi: %60-70 de pozitiftir.  

c)PET: SRS ile tanımlanamayan durumlarda PET’den istifade edilebilir. 

 Endoskopi: Bronş, mide, kolorektal karsinoidlerde tanı için faydalıdır. Biopside 



 

 



alınabilir. Küçük lezyonlar eksize edilebilir. 

TEDAVİ 

İnce  barsak  karsinoid  tümörünün  büyüklüğü,  yeri  ve  metastatik  hastalığın  olup 

olmadığına 

göre planlanır. 

  <1 cm tm, lenf nodu metastazı yok: Segmental rezeksiyon yeterli 

  >1 cm tm,  Multiple tümörler, Lenf nodu metastazı mevcut (Tümör büyüklüğü ne 

olursa olsun. ) Geniş barsak ve mesenter rezeksiyonu 

  Terminal ileum lezyonları: Sağ hemikolektomi 

  Doudenum: -Küçük lezyonlar: Lokal eksizyon 

    -Yaygın lezyonlar: Whipple ameliyatı 

Apendiks

  <1 cm ise appendektomi yeterli 

  <1-2  cm  ise  appendektomi  yeterli;  ancak  mezenter  invazyonu  ve  tümör  apendiks 

tabanında ise sağ hemikollektomi 

  >2 cm ise sağ hemikollektomi 

* Ameliyatta bütün karın multisentrik lezyonlar açısından eksplore edilmelidir. 

*  Anestezi  “  karsinoid  kriz”  e  neden  olabilir.  (Hipotansiyon,  bronkospazm,  flushing, 

bradikardi,  aritmiler)  Bolus  tarzında  50-100  цg  somatostatin,  (0.5-1  ml)  yapılır.  50цg/saat 

infüzyona devam edilir. İV antihistaminikler ve hidrokortizonda yararlı olabilir.Cerrahi  

 

 

 

 

 

 


 

 



 

 

 

 

Tedavi 

TM. LOKALİZASYONU 

TM. BOYUTU ≤ 2 cm 

TM. BOYUTU > 2cm 

Mide Tip 1 ve2 

Gözlem  veya  endoskopik 

rezeksiyon 

Endoskopik 

veya 

cerrahi 


rezeksiyon 

Mide Tip 3 

Total gastrektomi 

Total gastrektomi 

İnce Barsak(İB) 

Mezenter ile İB rezeksiyonu 

Mezenter ile İB rezeksiyonu 

Apendiks 

Apendektomi, Mezenter 

invazyonu var ise sağ 

hemikollektomi varsa 

sağ hemikollektomi 

Kolon 

Kolon  rezeksiyonu  (Mezosu 



ile) 

Kolon  rezeksiyonu  (Mezosu 

ile) 

Rektum 


Lokal eksizyon 

Aşağı anterior rezeksiyon 

veya Miles 

operasyonu(abdominoperineal 

rezeksiyon) 

 

 



KARSİNOİD SENDROM 

 

Karsinoid  sendrom,  tümörden  salgılanan  biyokimyasal  aktif  maddelere  bağlı  olarak 

özellikle  yüzde  ve  göğüs  üst  bölümünde  kızarma  (flushing),  sulu  ishal  ve  kramp  şeklinde 

karın ağrısı,  astmatik ataklar (bronkospazm) ile kendisini göstermektedir. Karsinoid sendrom 

yıllar  içersinde  özellikle  triküspit  valvülü  tutarak  sağ  kalp  yetersizliğine  neden  olmaktadır.  

Serotonin sentezinin karaciğerin metabolize etme kapasitesini aştığı koşullarda 



(karaciğer 

metastazlarında) 

veya


 

sentezlenen  serotoninin  karaciğere  uğramadan  direkt  sistemik 



 

 



dolaşıma  geçtiği  durumlarda 

(over,  retroperitoneal  ve  bronşiyal  endokrin 

tümörlerde)

  kan  ve  idrarda  serotonin  metabolitlerinin  düzeyi  yükselir.  Kanda  dolaşan 

serotonine  bağlı  olarak  beirtiler  ortaya  çıkar  ve  buna  karsinoid  sendrom  denir.  Tanı  için  24 

saatlik idrarda artmış seratonin metaboliti olan 5-hidroksiindolasetik asit (5-HİAA) ve serum 

serotonin tayini önemlidir. 

Tüm  karsinoid  tümörlerin  %10’undan  azında  görülür.  GİS  karsinoid  tümörlü  hastaların 

%10-30’unda görülür. En sık GİS karsinoid tümörlerinde (özellikle İb. karsinoidleri %10-20) 

görülür. Vazomotor, Kardiyak ve GİS belirtileri vardır. 

Bu 

belirtilere 



neden 

olan 


maddeler: 

Serotonin, 

5-hidroksitriptofan 

(serotonin 

prekürsörü),Histamin, Dopamin, Kallikerin,Substance P, Prostaglandin,Nöropeptid K 

Karsinoid  sendromlu  hastaların  çoğunda  masif  karaciğer  metastazları  vardır  (Portal  kan 

akımıyla). Ancak over ve retroperitoneal karsinoidler karaciğer metastazı yapmadan karsinoid 

sendrom oluşturabilir. 



Karsinoid Sendromda Sık Semptom ve Bulgular: 

Flushing (%80): 4 tiptir. 

1) Diffüz eritem: kısa sürelidir. Yüz, boyun ve üst ğöğüste 

2)  Menekşe  renkli  eritem:  Daha  uzun  süreli  ve  siyanotiktir.Gözlerde  sulanma  ve 

konjoktivada damarlanma 

3)  Uzamış  eritem:  2-3  gün  sürer.  Bütün  vücudu  kaplar.  Bol  lakrimasyon,  yüz  ödemi  ve 

hipotansiyon vardır. 

4) Parlak kırmızı, yama tarzı eritem: Genellikle mide karsinoidlerinde görülür. 

Diyare(%76):  Genellikle  yemeklerden  sonra  görülen  sulu  diare  atakları.Dolaşımdaki 

artmış serotonin’e bağlıdır. Methyserjide(Serotonin antagonisti) semptomları etkili bir şekilde 

kontrol edebilir. 

Kardiyak Lezyonlar (%41-70): En sık 3 tanedir. 

1) Pulmoner Stenoz (%90) 



10 

 

 



2) Triküspid Yetmezlik (%47) 

3) Triküspid Stenoz (%42) 



Astmatik ataklar: Genellikle flushing semptomları esnasında görülür. Serotonin ve 

bradikinin sorumludur. 



Malabsorbsiyon  ve  Pellegra  (3D:Dermatit,Diyare,Demans):  Arasıra  görülürler. 

Diyetteki bol triptofana bağlı olduğu düşünülmektedir. 



Karsinoid Sendrom Tedavisi 

2) Somatostatin Anologları (Ocreotide, Sandostatin©) 

Diare, flushing gibi semptomları düzeltir. Ameliyat öncesi de proflaktik olarak verilir. 

(Tümör maniplasyonu sonucu hormon deşarjı ile oluşacak semptomları önlemek için.) 

Hastaların % 80’ inde 200-600 цgr/gün dozda ortalama 8-12 ay remisyon sağlar. 

Hastaların %50’sinde tm büyümesinde stabilizasyon sağlar. 

Hastaların <%10 tm boyutlarında küçülme 

 

3) İnterferon α (IF- α): Karsinoid sendrom semptomlarını düzeltir. (%50) 

Tümör regresyonu %15 



4) Serotonin Reseptör Antagonistleri: ( Metiserjide, Ketanserin, Cyproheptadine, 

Ondansentron). Başarı sınırlıdır. 



5) Sitotoksik kemoterapi : Semptomatik ve diğerlerine cevap vermeyen metastatik 

hastalıkda uygulanır. Streptozotocin + 5 FU / Siklofosfamid en sık kullanılan 



kombinasyondur. Hastaların 1/3 de regresyon sağlarsada bu regresyon kısa sürelidir. 



Поделитесь с Вашими друзьями:


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©www.azkurs.org 2019
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə