Davolash fakulteti fakultet va gospital jarroxlik kafedrasi
Yüklə 73,69 Kb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- PORTAL GIPERTENZIYA VA UNING ASORATLARI Davolash fakultetining 5 kurs talabalari uchun Toshkent – 2015 TOSHKENT TIBBIYOT AKADEMIYASI
- « TASDIQLAYMAN»
- Toshkent – 2015 Portal gipertenziya va uning asoratlari O‘QITISH TEXNOLOGIYASI
- O‘quv mashg‘uloti (maruza) maqsadi
- O‘qituvchining vazifalari
- O‘quv faoliyati natijalari
- O‘quv metodlari va texnikasi
- O‘quv sharoitlari TSO bilan ishlashga mo‘ljallangan auditoriya. MARUZANING TEXNOLOGIK KARTASI
- Bosqichlar, davomiyligi Faoliyat O‘qituvchi
- Muxokama uchun savollar
- Portal gipertenziya sindromi
- ADABIYOTLAR: I. Asosiy
- Mavzu buyicha Internetdagi adreslar
|
TOSHKENT TIBBIYOT AKADEMIYASI DAVOLASH FAKULTETI FAKULTET VA GOSPITAL JARROXLIK KAFEDRASI 
“Tasdiqlayman” TTA o‘quv ishlari bo‘yicha prorektor prof. O.R. Teshaev _________________________ «27» avgust 2015 yil Ma'ruza mavzusi: PORTAL GIPERTENZIYA VA UNING ASORATLARI Davolash fakultetining 5 kurs talabalari uchun Toshkent – 2015 TOSHKENT TIBBIYOT AKADEMIYASI DAVOLASH FAKULTETI FAKULTET VA GOSPITAL JARROXLIK KAFEDRASI
« TASDIQLAYMAN» Davolash fakulteti dekani professor Zufarov P.S. ____________________ «27» avgust 2015 yil
ko‘rib chiqilgan va ma'qullangan protokol № 1 «27» avgust 2015 yil dan Toshkent – 2015 Portal gipertenziya va uning asoratlari O‘QITISH TEXNOLOGIYASI
MA'RUZANING TEXNOLOGIK KARTASI
Mavzuni asoslash: Butun dunyo soglikni caklash tashkilotini xisoboti buyicha keyingi o‘n yil ichida dunyoning kupgina mamlakatlarida jigar sirrozi kasalligini asorati bo‘lmish portal gipertenziya kupaymokda. Jigar sirrozi ayniqsa O‘rta Osiyo respublikalarida kup tarkalgan bo‘lib, o‘lka patologiyasi hisoblanadi. Portal gipertenziya – axolini eng mexnatga qobiliyatli qatlamini shikastlantirib, ularni tezda invalid xolatiga olib keladi va o‘lim yuqori bo‘ladi. Bu esa katta sotsial axamiyatga egadir. Ma'ruza maksadi: talabalarga jigar sirrozi kasalligini asorati bulmish portal gipertenziya rivojlanish sabablari, kechishini o‘ziga xosligi, asorati, qiyosiy tashxislash, davolashning samarador usullar, amaliyotdan keyingi parvarish qilishni tushuntirish. Tarbiyaviy maksadlar: ma'ruza talabada bilimni oshirishni yordam beradi, tashxis quyishga o‘rgatadi. Portal gipertenziya etiologiyasini, patogenezini, jarroxlik asoratini o‘z vaktida oldini olishga imkon beruvchi choralarni qo‘llashni va ularni rivojlantirishga imkon beradi. Ma'ruza masalalari: Jigar sirrozining asorati bo‘lmish portal gipertenziya bo‘yicha tushuncha berish, uning etiopatogenezi, ushbu kasallikning klinik manzarasi va asoratlarini yoritish, diagnostika va differensial diagnostikasi, zamonaviy davolash usullarini yoritish Muxokama uchun savollar:
Portal gipertenziya sindromi Negizida darvoza venasida qon bosimining ortishi bo‘lgan (normada 200 mm suv ustunigacha) portal gipertenziya sindromining rivojlanishi, arterial qonni qorin bo‘shlig‘i toq a'zolariga oqib kelishi va darvoza vena si (v. portae) o‘zaniga oqib ketishi orasidagi nisbatning buzilishiga bog‘liq. Qonning adekvat oqib ketishi qarshilik qiluvchi to‘siq (blok) lar 3 turli bo‘lib, bularga jigardan tashqaridagi, jigarning ichidagi va aralash to‘siqlar kiradi. O‘z navbatida jigardan tashqari to‘siqlar 2 turli bo‘ladi: jigargacha (jigar osti) va jigardan o‘tgach (jigar usti) bloklar. Portal gipertenziyaning rivojlanish jaroyonida jigardan tashqari to‘siqlar turlariga darvoza venasining rivojlanish nuqsonlari (vena bo‘shlig‘i atreziyasi, obliteratsiyasi) yoki uning qorin bo‘shlig‘idagi yiringli jarayoni - kindik sepsisi, yaqin turgan a'zolar o‘smasi tomonidan ezilishi natijasida paydo bo‘lishi mumkin. Odatda, portal gipertenziyaning jigar ichi turi ko‘proq (80-90%gacha) uchrab, jigar sirrozi bilan bog‘liq bo‘ladi. Jigar venalari tromboflebiti (Kiari sindromi), jigar venalarining quyilishi sathidagi pastki kovak vena okklyuziyasi (Badd-Kiari sindromi) yoki pastki kovak venasining rivojlanishi nuqsonlari oqibatida blokning paydo bo‘lishi jigar usti bloklarga kiradi. Aralash blokka - jigar sirrozi bilan kasallangan bemorlarda qo‘shimcha ravishda darvoza venasining trombozini rivojlanishi kiradi. Darvoza venasida bosimning ortishi idiopatik deb nom olgan portal gipertenziyada, darvoza venasi o‘zaniga arteriovenoz fistula orqali jadal qon oqib kelishidan paydo bo‘lishi mumkin. Shunday qilib, qorin bo‘shlig‘ining toq a'zolaridan darvoza venasi sistemasiga qonning oqib kelib toki pastki kovak venaga quyilishigacha bo‘lgan joyda to‘siq paydo bo‘lishi - portal gipertenziyaga, bu holat esa o‘z navbatida tabiiy portokoval anastomozlarning yuqori darajada rivojlanib ketishiga (varikoz kengayishiga), ular orqali esa qonni kaval vena sistemasiga tushishiga olib keladi. Portal sistemada gipertenziyaning yanada ko‘tarilishi, tabiiy portokaval anastomozlarda bosimning yanada ortishiga, ularning yorilishi oqibatida qizilo‘ngachning pastki 1/3 va me'daning kardial qismidan, gemorraidal venalardan, ba'zida esa qorin devorining pastki qismidagi venalardan katta miqdorda qon ketishiga sabab bo‘ladi. Shu sababdan, portal gipertenziyaning asosiy belgilaridan: splenome-galiya, qizilo‘ngach pastki 1/3 va me'daning kardial qismi venalari, gemoroidal venalar hamda qorin devorining pastki qismidagi venalarning varikoz kengayishi va assit suyuqligining borligi alohida ahamiyatga ega bo‘ladi. Bemorlar - holsizlik, epigastral sohadagi og‘riqlar, ishtahaning yo‘qligi, ko‘ngil aynishi, qorinning dam bo‘lishi, qabziyatdan noliydilar. Bemor ko‘zdan kechirilganda: teri qoplamalari rangpar, quruq, tana mushaklari atrofiyaga uchrash holatida, vazni kamaygan, qorni kattalashgan, baqanikiga o‘xshash yonlari assit hisobiga bo‘rtib chiqqan, qorinning pastki yon tomonlarida kengaygan varikoz venlar (caput medusae) ko‘rinadi. Jigar xastaligining belgilaridan: “tomir yulduzchalari”, petexiyalar hamda bemor kaftlarda xos o‘zgarishlarni aniqlash mumkin. Taloqning kattalashuvi (splenomegaliya) va gipersplenizm bilan o‘tadi, bu trombotsitopeniya, leykopeniya, anemiya holatlari bilan yuzaga chiqadi. Jigar faoliyatining buzilganligi - qon ivish omillarining ishlanishi, tombotsitlar miqdori-ning kamayishiga hamda gipokoagulyasiyaga olib keladi. Buning ta'sirida milklar qonashga moyil bo‘ladi, burundan qon oqishi yuzaga keladi. Jigar ichi gipertenziyasida kasallikning kechishi sirroz kasalligining tabiatiga (postnekrotik, alkogoldan va b.), jarayonning aktivligiga, jigardagi funksional buzilishlari darajasiga bog‘liq bo‘ladi. Jigar usti blokining o‘tkir turlarida (Kiari, Badde - Kiari sindrom-lari) gipertenziya hisobiga epigastral sohada, o‘ng qovurg‘alar ostida to‘satdan kuchli og‘riqlar paydo bo‘ladi, gepatomegaliya belgilari va assit miqdori tez orta boradi. Bemorlar ko‘pincha, avj olib boradigan jigar va buyrak yetishmovchiligidan halok bo‘ladilar. Kasallikning surunkali turida gepatomegaliya va splenomegaliya kuzatiladi, oldingi qorin devorida kollateral venoz tomirlar to‘ri aniqlanadi, assit orta boradi, oqsil almashinuvining buzilishlari va og‘riqlar kuchayib boradi. Jigardan tashqari blokda jigar faoliyati uzoq vaqtgacha qoniqarli darajada qolishi mumkin, portal gipertenziya tasodifan splenomegaliya topilganda yoki qizilo‘ngach va me'daning varikoz venalaridan qon ketganda aniqlanishi mumkin. Kasallikning kompensatsiya bosqichida portal bosim o‘rtacha darajada ko‘tariladi. Klinik ko‘rinishlarida jigar sirrozi belgilari ustunlik qiladi. Kengaygan portosistem kollaterallar, qizilo‘ngach va me'daning varikoz kengaygan venalaridan qon ketishi, kasallikning subkompensatsiya bosqichiga o‘tganligidan dalolat beradi. Tranzitor (o‘tib ketadigan) yoki rezistent (barqaror) assit borligi, jigar o‘lchamlarining kichrayishi, hatto atrofiyagacha qisqarishi, jigar yetishmovchiligni keltirib chiqaradi va portal gipertenziyaning dekompensatsiya bosqichidan darak beradi. Jigarning funksional holatiga baho berish uchun xalqaro Chayld-Pyu tasnifi qo‘llaniladi, unda jigar-xujayra yetishmovchiligining asosiy belgilar baholanadi (jadval 1). Jadval 1 Jigar yetishmovchiligining Chayld-Pyu bo‘yicha tasnifi.
Portal gipertenziyani diagnostikasining asbob-uskuna yordamida tekshirish usullari qizilo‘ngach va me'daning varikoz venalari borligini, ularning o‘lchamlari va tarqalganligini aniqlash (ezofagogastroduodeno-fibroskopiya), bemorga kontrast modda (VaSO4) ichirib rentgenologik tekshirish, jigarda qon ta'minoti buzilishlari tabiatini, darvoza venasi-dan qon oqimi bo‘ylab to‘siqning sababi va darajasini aniqlash uchun (dopplerografiya, seliakografiya, kavagrafiya, splenoportografiya, teri orqali jigar orqali portografiya) tekshiruvlarini o‘tkazish zarur bo‘ladi. Portal gipertenziyani davolash, blokning turiga, kasallik bosqichiga va kompensatsiya darajasiga uzviy bog‘liq bo‘lib, muolajaning asosiy yo‘nalishi blok sabablarini bartaraf etish, jigar faoliyatini tiklash va kelib chiqishi mumkin bo‘lgan asoratlar profilaktikasiga yo‘naltirilgan. Sindromning jigardan tashqari blok turlarida, ko‘pincha bemorlar xirurgik usulda davolanishlari lozim bo‘ladi. Portosistem-splenorenal, mezenteriko-kaval yoki bevosita portokaval anastomozlar qo‘yish operatsiya-lari ko‘proq qo‘llaniladi. Jigar sirrozi keltirib chiqargan portal gipertenziyali bemorlarni davolashda xirurgik davolashdan, jigarda aktiv jarayon va jigar yetishmovchilari simptomlari bo‘lmagandagina foydalanish mumkin. Bemorning yoshi va umumiy ahvoliga, qo‘shma kasalliklar borligi va ularning turiga, jigarning buzilgan faoliyatlarini tiklanish darajasiga, gipersplenizmning yuzaga chiqqanligiga, hamda kompensatsiya darajasiga muolaja uzviy bog‘liq bo‘ladi. Bugungi kunda, xirurgik yo‘l bilan davolashning ikkita asosiy yo‘nalishi qo‘llaniladi: darvoza venasida bosimni pasaytirish uchun portosistem anastmozlar qo‘yish yoki qon ketishlarning oldini olish maqsadida gastroezofageal shuntlarni qo‘yish Bemorlarda assit suyuqligi bo‘lganda, ovqatlanish jaroyoni buzilganda va nevrologik belgilar yuzaga kelganda, operatsiyaning natijalari qoniqarsiz, operatsiyadan keyingi o‘lim darajasi yuqori bo‘ladi. Portal gipertenziyali bemorlarni davolashda bugunki kunda qo‘llaniladigan progressiv va kam invaziv usullaridan biri endovaskulyar usullardir. Bu usullarga: taloq arteriyasini surunkali embolizatsiya qilish, qizilo‘ngach va me'daning varikoz kengaygan venalarini o‘tkir embolizatsiyasi kiradi. Bu usul orqali jigar ichiga portosistem shunt qo‘yish ham mumkin. Bu xildagi kam jarohatlash usullari bilan davolash samaradorligi ancha yuqori bo‘ladi. Portal gipertenziyaning dahshatli asoratlaridan biri – qizilo‘ngach-ning pastki 1/3 va me'da kardial qismidagi varikoz kengaygan venalardan profuz qon ketishi hisoblanadi. Bunda odatda bemorlarda epigastral sohada oldindan biror og‘riq sezilmay, birdaniga qizil rangdagi qon va ivindilari bilan qayt qilish ro‘y beradi. Bu holatda ko‘pincha bemorlarda postgemoragik shok, uning oqibatida ro‘y beradigan hayotiy muhim a'zolar faoliyatining buzilishi va yetishmovchiligi belgilari paydo bo‘ladi, avj oladi. Shu holat yuz bergan bemorlarning taxminan 1/3 qismini halokatga olib keladi Varikoz kengaygan venalardan bu xildagi qon ketishini davolash konservativ tadbirlar (muolaja) dan boshlanadi. Vaqtinchalik gemostaz uchun bemorlarga burun yoki og‘iz orqali Blekmor-Seynstaken zondi qo‘yiladi va ishchi holatga keltiriladi. Ushbu zondning boshlanish qismida yumaloq (me'da uchun) va silindrsi-mon (qizilo‘ngach uchun) shakldagi ikkita pufakchalari bo‘lgan 3 kanalli rezina naychadan iborat bo‘lib, ikkita kanali pufakchalarni shishirish uchun ishlatiladi. Uchinchi kanali esa, me'da shirasini aspiratsiya qilish va gemostatik muolaja samaradorligini nazorat qilish uchun xizmat qiladi. Zondni o‘rnatishdan oldin pufakchalarga havo yuborish yo‘li bilan shishirib, ularning butunligi tekshirib ko‘riladi. Avvalo zond burun yoki og‘iz orqali me'daga kiritiladi, so‘ngra me'daga tegishli pufakchaga havo yuborib shishiriladi. Undan so‘ng zond retrograd yo‘nalishda yaxshilab tortilib, me'daning kardial qismini mahkam bosib turishi ta'minlanadi va qizilo‘ngach uchun mo‘ljallangan pufakcha shishiriladi. Zond shunday xolatda mahkamlanadi. Me'dani bir necha marta sovuq suv bilan yuviladi. Qonayotgan varikoz venalarni zond pufakchalarining mahkam bosishi, ketayotgan qonning to‘xtashiga sharoit yaratadi. Bir necha soat o‘tgach (12-24), qon ketish to‘xtagach pufakchalardagi bosim kamaytirilib, zonddan chiqayotgan suyuqlik tabiati nazorat qilinadi. Qizilo‘ngachda zondni ishchi holatda ushlash 2 sutkadan oshmasligi kerak. Albatta ushbu tadbir kompleks muolaja ostida qilinishi kerak. Muolaja zamirida shokni bartaraf etuvchi tadbirlar, gemostatik preparatlarni qo‘llash, yo‘qotilgan qon o‘rnini to‘ldirish va hayotiy muhim a'zolar faliyatini tiklash yotadi. Darvoza venasida bosimni kamaytirish uchun vazoaktiv preparatlar (vazopressin, terlipressin, oktropid) qo‘llaniladi. Qon oqishini uzil-kesil to‘xtatish maqsadida varikoz venalarni endoskopik sklerozlash, ligatura yordamida varikoz kengaygan venalarni bog‘lash mumkin bo‘ladi. Buning uchun endoskop orqali vena bo‘shlig‘iga yoki paravenoz sohaga maxsus igna orqali sklerozlovchi preparatlar (varikotsid, trombovar) yuboriladi. Bular vena intimasini jarohatlantiradi va uning bo‘shlig‘ini obliteratsiya bo‘lishiga zamin yaratadi. Bugungi kunda, uzil-kesil gemostazni ta'minlashda kam travmatik va samarador usullardan biri - endovaskulyar operatsiyalar yordamida qizilungachning varikoz kengaygan venalarining embolizatsiyasi. Portal sistemada qon bosimini pasaytirishga esa, teri va jigar orqali shuntlash hisoblanadi. Kizilo‘ngachning varikoz kenggaygan venalaridan qon oqishini medikamentoz davolash naf bermaganda majburiy chora sifatida har xil dagi xirurgik operatsiyalar qo‘llaniladi. Bularga Patsiora va Tanner jarrohlik amaliyotlari kirib, bemor ahvolining og‘irliga sababli kengaygan qizilo‘ngach va me'daning kardial qismi varikoz kengaygvn venalarini bog‘lash bilan cheklanadi. Portosistem anastomozlar qo‘yish, bu tur bemorlarda alohida qilinadigan anchayin travmatik operatsiyalar turkumiga kirib, cheklangan hollardagina qo‘llaniladi. Birmuncha kengroq qo‘llaniladigan operatsiyalar-dan biri splenektomiya bo‘lib, uning zamirida ham splenomegaliya yoki gipersplenizmga uchrab nihoyatda kattalashib ketgan taloqni olib tashlab, portal sistema gipertenziyasini birmuncha kamaytirish yotadi. Biroq, bu operatsiyani ham, ahvoli og‘ir bemorlarda o‘tkazish anchagina murakkab bo‘lib, hamisha ham yaxshi natijalarga olib kelavermaydi. Kezi kelganda shuni aytish kerak-ki, jigarda sirroz rivojlanishi oqibatida yuzaga kelgan portal gipertenziyada, qizilo‘ngach venalaridan qon ketishi o‘lim darajasini yanada ko‘tarilishiga (70% gacha) olib keladi va jigar sirrozining kompensatsiyalangan bosqichidan dekompensatsiya holatiga o‘tishga olib keladi. Bemor ahvolining og‘irlashishi, assit va sariqlikning yanada ortishiga, jigar yetishmovchiligining esa yanada avj olib chuqrlashishiga hamda bemorlarda takroriy qon ketishlar yoki jigar faoliyatining kamchiligidan o‘limga olib keladi. Bugungi kunda vena porta sistemasidagi gipertenziya (bosim) ni pasaytirishda klinikamizda ishlab chiqilgan va anchagina tajriba orttirilgan endovaskulyar usullaridan biri - taloq arteriyasini surunkali embolizatsiyasining qilish, anchayin yaxshi natijalarga olib keladi va bemor umrini uzaytiradi. Bu usul qo‘llanilganda, bemorning nihoyatda kengayib ketgan taloq arteriyasiga (jigar arteriyalari aksariyat kichiklashgan va toraygan) endovaskulyar usul yordamida Gian-Turko spirali o‘rnatiladi va qonning bemalol oqib o‘tishi yo‘lida to‘siq paydo qilinadi. Buning evaziga, amaliyotdan keyingi davrda, qon oqiminida aylanma harakatlarning paydo bo‘lishiga, taloqqa kelayotgan qon miqdorining kamayishiga, uning to‘qimasi ishemiyasiga va ichida asta-sekinlik bilan rivojlanadigan aseptik nekroz holatiga olib keladi. Bu esa, o‘z navbatida asta-sekinlik bilan kelayotgan qon miqdorining yanada kamayishiga, taloqning yanada kichrayishiga va uni 1 -1,5 oy mobaynida portal sistemadan batamom uzilishiga, ya'ni to‘liq embolizatsiya bo‘lishiga olib keladi. Bu jaroyonning asta-sekinlik bilan rivojlanishi taloqqa bemalol oqib kelayotgan qonni to‘g‘ridang‘to‘g‘ri jigarga yo‘naltirilishi oqibatida uning yo‘qola borayotgan faoliyatining tiklanishiga olib keladi. Albatta, bu jaroyonlarning hammasi vrach nazoratida, kasallikda o‘tkazilayotgan kompleks muolaja zamirida qilinishi kerak. ADABIYOTLAR: I. Asosiy: 1. Королев Б.А., Гагушин В.А. - Хирургия циррозов печени. - М: Медицина, 1993 - 160 с. 2. Подымова С.Д. - Болезни печени. -М. Медицина, 1997 - 479 с. 3. Пациора М.Д. Хирургия портальной гипертензии. -Т.: Медицина УзССР, 1984-319 с. 4. Хэгглин Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. -М. Медицина, 1997. - 794 с. 5. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости, (под ред. Савельева B.C.) -M.: Медицина, 1986 - 607 с. 6. Скрипниченко Д.П. Неотложная хирургия брюшной полости. - Киев: Здоровье, 1995 - 350 с. 7. Петров В.П. Ерюхин И.А., Шемякин И.С. Кровотечения при заболеваниях пищеварительного тракта. - М.: Медицина, 1987-256 с 8. Портальная гипертензия: Методическая разработка к практическим занятиям для субординаторов лечебного факультета. - составители Н.Х. Шамирзаев, Ш.И. Каримов, В.Ф. Ким, А.А. Шукуров. - Ташкент, 1989 -60с 9. Каримов Ш.И. Ким В.Ф., Ахтаев А.Р. Эндоваскулярная диагностика и катетерная хирургия профузных пищеводных кровотечений у больных с портальной гипертензией.- Т. : Издательство имени Ибн Сины, 1992-139 с 10. Каримов Ш.И., Шамирзаев Н.Х. Субординатор учун жаррохлик. 9 боб. Портал гипертензия (В.Ф.Ким, С.Х. Назаров). - Самарканд, 291-339 с
11. Альперович Б.И. Хирургия печени и желчных путей. Москва. Медицина 1997. 12. Астапенко В.Г. Практическое руководство по хирургическим болезням. Минск, 2004. 13. Логинов А.С., Блок Ю.Э. Хронические гепатиты и циррозы. Заболевания печени и желчных путей. Москва, 2002. 14. Майер К.П. Гепатит и последствия гепатита. М. 1999. 15. Савельев В.С. 50 лекции по хирургии. Москва 2004. 16. Хирургия печени. Альперович Б.И.2010. 17. Диагностический справочник хирурга – Астафуров В.Н. 2003. 18. Лапароскопическая и торакоскопическая хирургия – Константин Франтзайдес. 2000. 19. Здравый смысл в неотложной абдоминальной хирургии – Моше Шайн.2003г 20. Неотложная абдоминальная хирургия – Майстренко Н.А.2002г 21. Абдоминальная хирургия – Григорян Р.А. В 2-х томах.2006г Mavzu buyicha Internetdagi adreslar: www.rmj.net, www.consilium-medicum.com, www.mediasphera.ru, www.laparoscopy.ru, www.ehpb.com, www. medmore.ru, www.gastroportal.ru, www.medilexicom.com, www.encicloperdia.com Yüklə 73,69 Kb. Dostları ilə paylaş:
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||