Çocukluk çAĞinda göRÜlen sosyal fobi olgularinda fluoksetiN'İn etkiNLİĞİ Dr. Nahit Motavallı Mukaddes Özet



Yüklə 114.64 Kb.
Pdf просмотр
tarix10.04.2017
ölçüsü114.64 Kb.

Klinik  Psıkofarmakoloji  Bülteni,Cilt:V,Sayı(1 -4), 1995 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology Vol.V( 1-4), 1995

ÇOCUKLUK  ÇAĞINDA GÖRÜLEN  SOSYAL  FOBİ  OLGULARINDA

FLUOKSETİN'İN  ETKİNLİĞİ

Dr. Nahit Motavallı Mukaddes *

ÖZET

Erişkinlerde  görülen  sosyal  fobinin 

tedavisinde  psikoterapötik  ve  mediksl  yöntemlerin  etkinliği 

bilinmektedir.  Ancak  çocukluk  çağında  görülen  bu  klinik  tablonun  seyri  ve  tedavi  yaklaşımları 

konusunda  çalışmalar yetersizdir.

Son  senelerde  diğer  tedavi  yöntemlerine  dirençli  olan  sosyal  fobiklerin  fluoksetine  olumlu  yanıtı 

dikkati çekmektedir.  Bu noktadan yola çıkarak  10-13 yaş arası sosyal fobi tanısı alan dört  çocuğa  (2 

si  psikoterapiye  ve  biri  medikasyona  yanıt  vermeyen  )  fluoksetin  verildi.  Bu  sunumda  olguların 

fluoksetine yanıtı  ve davranış paternlerindeki  değişiklik tartışılacaktır.

A n a h ta r K e lim e le r: Sosyal  fobi, fluoksetin,  anksiyete bozuklukları 

Klinik  Psikofarmakoloji  Bülteni,  5:(1-4)  (66-71)1995.

SUMMARY

The efficacy of fluoxetine  in the treatment of childhood  social  phobia

Psychotherapy and medical  treatment are  used succesfully  in  the  treatment of adult  social phobic 

patients.  However  research  in  the  treatment  of  childhood  social  phobia  so  far is  insufficient.  To 

determine  the  efficacy  of  fluoxetine  in  the  treatment  of  childhood  social  phobia,  fluoxetine

  was 


adminstered to four patients with the childhood social phobia.  Half  o f the cases had been resistant to 

other types of therapy (psychoterapy and medication).  Their response to fluoxetine adminstration and 

significant differences in clinical characteristic are discussed.

K ey  W ord:  Social  Phobia,  fluoxetine,  anxiety disorders.

Bull.Clin.  Psychopharmacol.,  5:(1-4)  (66-71),1995

*  Çocuk  Psikiyatrisi  Doçenti,  İ.Ü.T.F.  Çocuk  Psikiyatrisi AbD  Öğretim  Görevlisi

66


Klinik Psikofarmakoloji  Bülteni.Cilt :V,Sayı(1-4),1995/ Bulletin of Clinical  Psychopharmacology Vol.V(1-4), 1995

GİRİŞ

Sosyal  fobi,  toplu  ortamlarda  bulunmaktan  sürekli 

kaçınma  ve  şiddetli  korku  ile  karakterize  olan 

psikiyatrik  bir  bozukluktur.  Sosyal  fobik  kişiler  küçük 

düşebilecekleri  endişesi  ile  toplulukta  herhangi  bir 

eyleme  başlamaktan 

(örneğin  toplulukta  konuşma 

vs.)  kaçınırlar.  Bu 

kişilerde  anksiyete 

belirtileri 

sadece topluluklarda kişinin  çevre tarafından  izlendiği 

duygusuna  kapıldığında  ortaya çıkmaktadır.

Çocuklarda  sosyal  fobinin  klinik  özellikleri  erişkinlere 

benzemektedir.  Bu  çocuklar  genelde  kendi  bilişsel 

kapasitelerini 

olumsuz 


değerlendirerek 

sözel 


sınavlarda,  tahta  da  yazı  yazma  sırasında,  şiddetli 

anksiyete belirtileri göstermektedirler(l).

Bu  bozukluğun  etyolojisinde  biyolojik  yatkınlığın 

önemli  rolü  olduğu 

belirtilmektedir.  Bebekliğinden 

itibaren  davranışsal  ketlenmeler  gösteren  bebeklerin 

ileriki  yaşlarda  sosyal  fobik  özellikler  gösterdiği  ileri 

sürülmektedir (2).

Sosyal 

fobiyi 


değerlendiren 

epidemiyolojik 

çalışmalarda  bu  bozukluğun 

nokta  prevalansının 

%0.9  -  %  1.1  (1),  6  aylık  prevalansının  %2.7,  yaşam 

boyu 


yansıtmadığı 

halen  tartışma  konusudur. 

Marshall  ve  Ark.(1994)  bu  bozukluğun  Amerika 

Birleşik  Devletlerinde  psikiyatrik  bozukluklar  arasında 

sıklık  açısından  3’üncü  sırada  yer  aldığını,  ancak  son 

zamanlara  kadar üzerinde  durulmadığını  belirterek,  bu 

bireylerin 

%80 


inin 

tanı 


almadan 

yaşamlarını 

sürdürdüklerini  belirtmişlerdir.  (4)  Bu  bozukluğun 

tanınması  ve  tanımlanmasındaki  güçlük  pek  çok 

faktörlerle bağlantılı  görülmektedir.

Bu  zorluklar  kısmen  bozukluğun  özelliklerinin  kültürel 

faktörle  ilintisine  bağlıyken  kısmen  de  sık  rastlanılan 

“comorbid” durumlarının tabloyu maskelemeleri  ile ilgili 

olduğu  düşünülmektedir.  Çocuklar  ve  ergenlerde 

bütün  bu  zorluklara  ek  olarak,  çocukluk  çağı 

psikopatolojisini 

incelemede 

nozolojik 

zorlukların 

varlığı,  sosyal 

fobi  tanı  kategorisi  ile  çocuk  ve 

ergende  görülen 

“çekinme  bozukluğu"  (Avoidant 

disorder)  sınırının  net  olmaması  (5,6)  ayrıca  çocukluk 

çağı  anksiyete  bozukluklarının  psikopatolojik,  klinik  ve 

tedavi 

boyutunda  son  dekada  dek  ilginin  yetersiz 



olmasının da  rolü olduğu  varsayılmaktadır.

Erişkinlerde  sosyal  fobinin  tedavisinde  psikodinamik, 

bilişsel-davranışcı  ve  psikofarmakolojik  tedavilerin 

etkinliğinden 

söz 

edilmektedir. 



(7.8) 

Yapılan 


çalışmalarda  sıklıkla  psikofarmakolojik  tedavi  ve 

bilişsel-davranışçı  tedavi  yöntemleri  karşılaştırm ıştır. 

Bilişsel-davranışçı tedavilerin  özellikle grup tedavisi  ile 

birlikte  yürütüldüğü  taktirde  sonuçların  olumlu  olduğu 

bildirilmektedir (8).

Psikofarmakolojik 

çalışmalar 

sıklıkla 

bir 

Monoaminoksidaz 



inhibitörü 

olan 


Fenelzin 

(9,10,11,12),  Benzodiazepin  grubundan  Alprazolam 

(9)  ve 

Klonazepam  (4),  Beta  adrenerjik  blokerleri 

(9,10,11)  ve  Fluoksetin’in  (13)  etkinliğini  incelemiştir. 

Yapılan  çalışmalarda  adı  geçen  ilaç  gruplarının

hepsinin  anksiyete belirtilerini  hafiflettikleri  belirtilmiştir. 

Özellikle beta adrenerjik blokerlerin  sosyal  anksiyeteyi 

azaltmada  rolü  benimsenmiştir.  Son  yıllarda  sosyal 

fobinin  etyolojisinde  serotoninin  rolünün  tartışılması 

ile  birlikte,  seçici  serotonin  geri  alım  inhibitörü  olan 

Fluoxetin’in 

etkinliği 

üzerinde 

durulmuşur. 

Van 


Ameringan  ve  arkadaşlarının  sosyal  fobi 

tanısı 


konulan  16  erişkine,  açık  klinik  bir  çalışma  sürecinde

12  hafta  boyunca  20  mg.  Fluoksetine  vererek  ilacın 

etkinliğini  araştırmışlardır.  Çalışmaya  13  kişinin  devam 

ettiği  (3  kişinin  yan  etkiler  sebebiyle  bıraktığı)  bu  13 

kişiden  10  kişinin yararlandığı  bildirilmiştir (13).

Çocuklar ve  ergenlerde  görülen  sosyal  fobinin  tedavisi 

ile  ilgili  çalışmalar  nadirdir.  Kısıtlı  sayıda  yapılan 

çalışmalarda  da  sadece 

sosyal  fobi  tanısı  alan 

hastalarla  ilgili  tedavi  çalışması  yayınlanmamıştır.  Bu 

alanla  ilgili  yapılan  çalışmalardan  biri  Black  ve 

Uhde’ye  (1994)  aittir.  Bu  çalışmada  bir  grup  elektif 

mutizmin tanısı  alan  çocukta  çift kör,  plasebo  kontrollü 

bir  süreç  içinde  Fluoxetin’in  etkinliği  incelenmiş, 

yazarlar  elektif  mutizmin  sosyal  fobinin  bir  varyansı 

olduğu  noktanından  yola  çıkarak  bu 

araştırmayı 

planlamış  ve  sonuçta  Fluoxetin’in  muhtemel  yararlılığı 

ve  güvenilirliğinden  söz etmişlerdir (14).

İkinci  aşamada 

Birmaher  ve  ark.  (1994)  anksiyete 

bozukluğu  tanısı  almış  21  hastada  açık-klinik  bir 

çalışma  ile  Fluoxetin’in  etkinliğini  10  aylık  süre  içinde 

değerlendirmişlerdir.  Bu  hastaların  5’inde 

aşırı 

anksiyöz  bozukluk,  sosyal  fobi  ve  ayrılma  anksiyetesi 



tanısı,  10’unda  aşırı  anksiyöz  bozukluk  ve  ayrılma 

anksiyetesi/sosyal 

fobi,  6’sında  sadece 

aşırı 


anksiyete bozukluğu tanısı  konulmuştur.  (15).

Çalışma  sonucunda  olguların  %81’nin  anksiyete 

belirtilerinin  orta-ileri  derecede  hafiflediği  ve  anlamlı 

yan  etki  saptanmadığı  belirtilmiştir.  Yukarıda  belirtilen 

iki  çalışmadan  hiç  biri  sadece  sosyal  fobi  tanısı  almış 

çocukların 

tedavisine 

ait 


değerlendirmeleri 

içermemektedir.

Prognoz  ile  ilgili  yapılan  çalışmalar  erken  yaşlarda 

başlayan  sosyal  fobinin  geç yaşta  tedaviye  cevabının 

iyi  olmadığını,  çocuklukta  başlayan 

sosyal  fobiye 

ergenlikte  intihar  girişimleri,  antisosyal  davranışlar  ve 

okul  başarısızlığının  eklendiği,  erişkin  yaşta  fobik 

bozukluğa  (16)  yol  açabileceği  belirtilmektedir.  Bu 

faktörler  göz  önünde 

bulundurulduğunda  çocukluk 

çağında  görülen  sosyal  fobinin  tanınmasının  ve 

tedavisinin önemini tekrar gündeme getirmektedir.

Bu alanda  nozolojik zorlukların varlığı  ve tedavi  ile  ilgili 

yeterli  çalışmaları  olmamasının  farkında  olarak,  94-95 

yılları 


arasında  İ.T.F  çocuk  psikiyatri  kliniğine 

başvuran ve  DSM  lll-R’a göre sosyal fobi  tanısı  olan  4 

olgunun  Fluoksetine’e cevabını,  açık klin'k  bir deneyim 

olarak  sunmak  amaçlanmıştır.  Bu  olgulardan 

ikisi 

daha  önce 



yapılan 

psikoterapotik  ve  medikal 

tedavilere  dirençli  olup,  diğer  ikisinde  ilaç  kullanımı 

dışında  tedaviler  için  yeterli  koşullar  mevcut  değildi.

67


Klinik Psikofarmakoloji  Bülteni,Cilt :V,Sayı(1-4), 1995 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology Vol.V( 1-4), 1995

Bu 


sunumda  olguların  özellikleri  klinik  tablo  ve 

follow-up  süresinde  gösterdikleri  ilerlemelerden  söz 

tedaviye  cevapları  tedavi  kesildikten  sonra  ki  6  aylık 

edilecektir.



Olguların  Değerlendirilmesi

Olgular  DSM  lll-R 

sınıflama  sisteminin  anksiyete 

bozuklukları  ve  duygu  durum  bozuklukları  kriterlerine 

göre  değerlendirmiştir.  Olgularda  sosyal  fobi  tanısına 

varılmış  ve  diğer  major  tanı  kategorilerine  ait  bazı 

kriterlerin  varlığının  ek  bir  tanıya  götürebilecek 

düzeyde  olmadığı  (1  elektif  mutizm  olgusu  dışında) 

görülmüştür.  Olguların  ilaç tedavisi  öncesi  EEG,  EKG

ve 


pediatrik 

muayenesi 

yapılmıştır. 

Olguların 

tedaviye  cevabının  ilacın  anti  depresif  etkisi  ile  ilgili 

olup 


olmadığını 

saptamak 

amacıyla 

tedavi 


başlangıcında  ve  sonunda  çocukluk  çağı  depresyon 

ölçeği  (CDI)  (17)  uygulanmıştır.  Ölçeğin  depresyon 

için eşik puanı  19 olarak bildirilmiştir.

OLGU  1

11 y  kız  çocuğu  5’nci  sınıf öğrencisi,  yüksek  öğrenimli 

38y  bir  anne  ile  43  yaşında  bir  babanın  tek  çocuğu. 

Bebekliğinden  itibaren  sessiz,  çekingen  olduğu,  oyun 

çocukluğu  döneminde  bir  kaç  kişi  dışında  kimse  ile 

aktif  iletişim  kurmadığı,  ilk  okula  başladıktan  sonra 

aşırı  çekingenliğinin  yine  ön  planda  olduğu,  okuldaki 

aktivitelere  katılmadığı,  derse  çağrıldığında  soruları 

yüksek  sesle  yanıtlamakta  güçlük  çektiği,  yazılı 

sınavlarda  başarısının  iyi  olmasına 

rağmen  sözlü 

sınavlarda  tedirginliği  nedeniyle  başarılı  olmadığı, 

başkaları  tarafından  incelenebileceği  kaygısı  ile  beden 

derslerine  katılmadığı,  yemek  yeme  tarzı  başkaları 

tarafından 

eleştiriye  maruz  kalabilir  endişesi  ile 

dışarıda  (resturant  v.s)  yemek  yemekten  kaçındığı 

öğrenildi.

Psikiyatrik  öyküsünde  9  yaşında  iken  1-2  ay  süren 

kompulsif  davranışları  (çantasını  sık  kontrol  etme, 

elektrik  fişlerini  kontrol  etme)  olduğu  ve  kendiliğinden 

iyileşme 

gösterdiği 

belirtildi. 

Çocuğun 

sosyal 


etkileşimindeki  kısıtlıkların  , okul  yaşantısını  aksatması 

ve  öğretmenlerin  şikayeti  sebebi  ile  10  yaşındayken 

özel  bir  danışmalık  merkezine  başvurdukları,  bu 

merkez  de  bir  yıl  süre  ile  bireysel  izleme  ve  oyun 

tedavisine  devam  edildiği,  bu  tedavi  ile  belirtilerin

hafiflemediğini  fark  ederek  kliniğimize  başvurdukları 

ifade  edildi.  İlk  görüşmede  kooperasyon  da  zorluk 

yaşandı.  Olgu  sorulara  kısa  yanıtlar vermekte  idi,  aşırı 

aksiyetesi  (terleme,  titreme,  dudaklarını  kemirme)  ön 

planda  idi.  Görüşmelere  devam  etmekte  isteksiz 

olduğunu,  1  yıllık  psikoterapiye 

devam  etmesinin 

ebeveynin  katı  ve  zorlayıcı  tutumunun  sonucu  olduğu 

öğrenildi.  Yapılan  incelemelerde  EEG,  EKG  ve  dahili 

muayenesi  normaldi  ce  CDI=10  olarak  saptandı. 

İncelemelerden 

sonra 

Fluoksetine 



20mg/günlük 

başlandı.  Tedavinin  3’üncü  haftasından 

itibaren 

olgunun  görüşmelerde  daha 

aktif  katılımı  dikkat 

çekmekte  idi.  Okulda  sınıf arkadaşları  ile  etkileşiminin 

arttığı,  sözel  sınav  ve 

derslerde 

anksiyete 

belirtilerinin  önemli  ölçüde  azaldığı,  tedavinin  6’ıncı 

haftasından 

itibaren 

beden 

eğitimi 


derslerine 

katılmaya  başladığı,  topluluklarda  yemek  yemeye 

başladığı  belirlendi.  Tedaviye  3  ay  devam  edildi.  Bu 

süre  içinde fluoksetine ait yan etki  belirlenmedi.  Sosyal 

ortamlarda  ortaya  çıkan  anksiyete  belirtileri  önemli 

ölçüde  azaldıktan  sonra  ilaç  kesilmesine  karar verildi. 

Tedavi  sonunda  CDI=7  idi.  6  aylık  ilaçsız  takip  süresi 

içinde  ebeveyn  ve  öğretmenlerden  alınan  bilgi  aktif 

etkileşimin  devam  ettiği  ve  sosyal  fobik  özelliklerin 

önemli  düzeyde gerilediği yönündedir.



OLGU  2

13  y  kız,  orta  1  öğrencisi,  52 yaşında  ilk okul  mezunu 

bir anne  ile  58  yaşında  orta  okul  mezunu  bir  babanın 

4’üncü 


ve  son  çocuğun  ilk  görüşmede  sorulan 

sorulara  tek  kelimeler ile  yanıtladığı,  göz  kontaktından 

kaçındığı  ve  aşırı  kontrollü  ve  kaygılı  olduğu  izlenimi 

edinildi.  Çocukluğundan  itibaren  evde  neşeli-hareketli 

bir  çocuk  olduğu,  dış  ortamlarda  ve  yabancıların 

yanında  aşırı  sessiz  ve  çekingen  olduğu,  sokakta 

oyun 

oynamaktan, 



toplulukta 

dans 


etmekten 

yabancıların  bulunduğu  ortamda  yemek  yemekten, 

deniz  havuz  ve 

sportif  aktiviteleri  yapmaktan 

kaçındığı, 

okulda 


aşırı 

çekingenliği 

nedeniyle 

teneffüslerde  yerinde  oturup  dışarı  çıkmadığı,  1-2  sıra 

arkadaşı  dışında  kimse  ile  uzun  dialoğa  giremediği, 

sözel  sınavlar  ve  tahtaya  yazı  yazarken  aksiyete 

belirtileri gösterdiği  ifade edilmektedeydi.

Öyküsünde 2  yaşında  başlayan jeneralize epilepsi  söz 

konusu  idi.  12  yaşına  dek  antipileptik  kullandığı,  son 

1,5 


yılda 

nöbetlerin 

olmaması 

sebebiyle 

antipileptiklere 

ara 


verildiği 

öğrenildi. 

Aile 

anamnezinde  annede  depresif 



özellikler  dışında 

anlamlı 


bir 

patoloji 

saptanmadı. 

Yapılan 


değerlendirmede 

EKG  ve  pediatrik  muayenesi 

normal,  EEG  si,  normal  sınırlar  içinde  değerlendirildi. 

WSC-R  ile  total  IQ=70,  CDI=12  saptandı.  Zeka 

düzeyinin  düşük  olması  ve  sosyo-kültürel  zorlukları 

sebebiyle  psikoterapotik  girişimler  uygun  olmadığı 

düşünüldü.  Epilepsi  eşiğini  düşürmeyeceği  düşüncesi 

ile  Fluoksetine  tercih  edildi.  Fluoksetine  20mg/günlük 

doz  ile  başladıktan  2  hafta  sonra 

çocuğun  sosyal 

ortamlardaki  anksiyete  belirtilerinin  azaldığı,  4’üncü 

haftadan  itibaren  sosyal  ilişkilere  aktif katılımı  olduğu, 

teneffüslerde  sınıftan  dışarı  çıkıp  diğer arkadaşları  ile

68


Klinik Psikofarmakoloji  Bülteni,Cilt :V,Sayı(1-4), 1995/ Bulletin of Clinical  Psychopharmacology Vol.V(1 -A), 1995

oynadığı,  ailesi  ile  birlikte  gittiği  sosyal  ortamlarda 

yabancılarla  dialoğu  başlattığı,  6’ıncı  haftada  okul  tatili 

ile  birlikte  yaşantısında  ilk  kez denize girmek  istediğini 

ve  mayo  giymekten  çekinmediği  belirtildi.  Sosyal  fobik 

özelliklerin  8’inci  haftada  tamamen  kaybolmasından

sonra  tedavinin  12’inci  haftada  kesilmesine  karar 

verildi.  Tedavi  süresinde  Fluoksetine  ait  yan  etki 

bildirilmedi.  Tedavi  sonunda  CDI=8  idi.  6  aylık  ilaçsız 

takipte iyilik halinin devam ettiği  saptandı.



OLGU-3

12  yaş  2  aylık  kız  Karadenizin  bir  köyünde  yaşayan, 

54  yaşında  çiftçi  ilkokul  mezunu  bir  baba  ile  52 

yaşında  ev  hanımı  bir  annenin 

11’ninci  ve  son 

çocuğu.  Ağabeyi  tarafından 

muayene  getirildi.  İlk 

değerlendirmede  edinilen  bilgilere  göre  8  yıldan  beri 

annesi  ve  bir  kaç  kardeşi  ve  1-2  arkadaşı  dışında 

kimse  ile  konuşmadığı,  toplu  ortamlarda  bulunmakta, 

toplu  yerlerde  yemek  yemekte, 

toplulukta 

dans 

etmekte,  beden  eğitimi  dersine  katılmakta  umumi 



tuvalete  gitmekte  zorlandığı  ifade  edildi.  Son  3  ayı 

İstanbul’da  ağabeyinin  evinde  ağabeyi  ve  yengesi  ile 

tek  bir  kelime  konuşmadan  geçirdiği  öğrenildi.  Klinik 

tabloyu  başlatan  anlamlı  bir  yaşam  olayı  (12’inci 

kardeşin 2  aylıkken ölümü  dışında)  belirtilmiyor idi.

İlk öğrenimini  öğretmeni  ile hiç sözel  iletişim kurmadan 

yazışarak  geçirdiği  öğrenildi.  Aile  ile  ilgili  edilinen 

bilgilerden,  ailenin  üç  kız  çocukunda  daha 

sosyal 

fobik 


özelliklerin 

ön  planda  olduğu  öğrenildi.  İlk 

görüşmede olgunun  ağabeyi tedavi  süresi  kısa  olduğu 

taktirde  tedaviye  devam  edebileceklerini  ve  kardeşinin

köye  dönmesi  gerektiğini  ifade  etti.  Bu  talep  göz 

önünde  bulundurularak  hastanın  EEG.EKG,  pediatrik 

muayenesi  istendi  ve  bu  sürede  plasebo  denendi. 

Plasebonun  hastanın 

sözel  ve 

sözel 


olmayan 

etkileşiminde 

etkisi 

olmadığı 



görüldü. 

Organik 


incelemelerinde 

patoloji 

saptanmayan 

olgunun 


tedavisine  Fluoksetin  20mg/günlük  doz  ile  başlandı.  1 

hafta  sonraki  görüşmede  mood  da  hafif  yükselme, 

sözel  olmayan  iletişimde  artma  olduğu  belirtildi. 

Tedavinin  16’ıncı  gününde  oldunun  ağabeysi  telefonla 

arayarak  kardeşinin  konuşmaya  başladığını  belirtti. 

Tedavinin  17’inci  gününde  olan  görüşmemizde  sözel 

iletişim  kuruldu.  Konuşmaya  başlar  başlamaz  8  yıldan 

beri  konuşmadığı  babası  ve  kardeşleri  ile  telefonla 

konuştuğu  öğrenildi.  İlaç  tedavisine  4  hafta 

daha 


devam  edildi.  İlaça  ait  yan  etki  bildirilmedi.  İlaç 

kesildikten  sonra  köye 

dönen  hasta  ile  telefonla 

yapılan  görüşmelerde  sosyal  etkileşim  ve  sözel 

iletişim  (ilaçsız  6  aylık  takipte)  sürdüğü  ve  yeniden 

okula  başlamak istediği  öğrenildi.



OLGU  4

10  yaşında  kız,  ilkokul  4’üncü  sınıf  öğrencisi,  40 

yaşında  orta  öğrenimli  ev  hanımı  bir  anne  ile  48 

yaşında  orta  öğrenimli ticaret yapan  bir  babanın  2’inci 

ve  son  çocuğu.  Bebekliğinden 

itibaren  “sessiz”  bir 

çocuk  olduğu  oyun  çağından  itibaren  çekingenliği, 

yabancılarla  iletişimden  kaçındığı,  okula  başlarken  1 

ay  süren  okul  reddi  ve  ayrılık  anksiyetesinin  olduğu, 

bu  problemin  basit  rehberlik  ve  danışmanlık  ile 

çözüldüğü,  okula  devam  etmesine 

rağmen  okulda 

aktivitelere  katılmaktan  kaçındığı,  özellikle  sözel 

sınavlarda  şiddetli  anksiyete  belirtileri  gösterdiği, 

öğretmeni ve arkadaşları  ile 4 yıl  boyunca  kısık ses ve 

kısa  cümlelerle  konuştuğu,  beden  eğitimi 

dersine 

katılmadığı,  okulun  tuvaletini  kullanmadığı,  evden 

götürdüğü yiyecekleri  arkadaşlarının yanında  çekindiği 

için  yiyemediği,  yazılı  sınavlarda  performansının  hep 

çok  iyi  olmasına  rağmen  sözel  sınavlarda  aşırı 

tedirginliği  nedeniyle  anksiyete  belirtileri  gösterdiği  ve 

sözel  sınavın  olduğu  günlerde  bedensel  yakınmalar, 

(başağrısı,  karın  ağrısı)  olduğunu  ifade  ederek  sözel 

sınavdan  kaçındığı  belirtildi.

Bu 


yakınmalar 

sebebiyle 

ay 


kliniğimize 

başvurmadan 

önce  başka 

bir  klinikte  incelenerek

bireysel  görüşme  ve  İmipramin  50mg/günlük  ile 

tedaviye  alındığı  ifade  edildi.  2  ay  bu  tedaviye  devam 

eden  olgu,  yararlanmayınca  tedaviyi  bırakarak,  4  ay 

aradan 


sonra 

kliniğimize 

başvurmuştur. 

Aile 


anamnezinden  babanın  ailesinde  obsesif  kompulsif 

olduğu  öğrenildi.  Hastanın  grup  terapisine  alınmasına 

karar  verildi.  Ancak  hastanın  red  etmesi  nedeniyle 

gruba  katılması 

mümkün 

olmadı. 


İlaç  tedavisi 

öncesinde  yapılan  EEG,EKG 

ve  dahili  muayene 

normal,  CDI=13  bulundu.  Fluoksetin  günlük  20mg  ile 

tedaviye  başlandıktan  2  hafta  sonra  anksiyetenin 

somatik 


belirtilerinin 

hafiflediği 

4’üncü 

haftadan 



itibaren  insan  ilişkilerindeki  çekingenliğin  hafiflediği, 

5'inci  haftadan  3  aylık  Fluoksetin  tedavisi 

ile 

yakınmaların  belirgin  oranda  azaldığı,  tedavinin  ilk 



günlerinde  mide  bulantısının  Fluoksetinin  yan  etkisi 

olabildiği  gibi  hastanın  sık  gösterdiği  bedensel 

yakınmalardan  biri  olabileceği  de  düşünüldü.  Tedavi 

sonunda  CDI=8  idi.  6  aylık  ilaçsız  takipte  iyilik  halinin 

sürdüğü  görülmektedir,  itibaren  görüşmeye 

daha 


rahat  ve  iletişime  açık  geldiği,  buna  paralel  olarak 

okulda  sözel  sınavlarda  başarısının  arttığı,  anksiyete 

belirtilerinin  azaldığı,  okula  götürdüğü  yiyeceklerin 

arkadaşları  ile birlikte yediği öğrenildi.

69


Klinik  Psikofarmakoloji  Bülteni,Cilt :V,Sayı(1-4),1995 / Bulletin of Clinical  Psychophamnacology Vol.V(1-4),1995

TARTIŞMA

Yukarıda  anlatılan 

olguların  klinik  belirtilerinin 

Fluoksetin  ile  hafiflemesi,  bu  ajanın  depresif olmayan 

çocukların  tedavisindeki  katkısını  düşündürmektedir. 

Bu  Birmaher ve ark.  (15)  çalışma  sonuçları  ile tutarlılık 

göstermektedir. 

Birmaher 

ve 

arkadaşlarının 



çalışmasında  anksiyete  bozukluğu  tanısı  alan  16 

çocuğu  Fluoksetine  cevabı  incelenerek,  olguların 

%81’inde  ileri-orta  düzeyde  anksiyete 

belirtilerinin 

hafiflediğini  belirtilmektedir.

Black  ve  Uhde  (14)  ise  alektif  mutizmli  olgularda 

(elektif  mutizm 

sosyal  fobinin  varyansı 

olduğu 

varsayılarak)  Fluoksetinin  muhtemel  yararlılığı  ve  kısa 



süreli  kullanımda  iyi  tolere  edilirliği  ve  güvenirliğini 

belirtmişlerdir.  Bu  çalışmada  en  hızlı  klinik  değişimin 

kullanımının  8-12  haftalarında  olduğu  belirtilmektedir. 

Bizim  olgularda  ise  3-6  haftalarda  klinik  belirtilerin 

hızla  silindiği  izlenimi  edinilmektedir.  Fluoksetinin  bu 

çalışmada  iyi  tolere  edilmesi  ve  yan  etkilerin  önemli 

boyutta  olmaması  da  bizim  olguların  drogu  iyi  tolere 

etmesi  ile  benzerlik  göstermektedir.  Ancak  diğer 

çalışmalarda  (King  1991,  Birmaher  1994)  çocuklarda 

kullanımda yan  etkilerin  ortaya çıktığı  belirtilmektedir.

Sadece  sosyal  fobi  tanısı  alarak  Fluoksetin  ile  tedavi 

edilen  çocuklarla 

ilgili  yayının  bulunmaması  bu 

çalışmanın 

sonuçlarını 

karşılaştırma 

olanağını 

kısıtlamaktadır.  Sosyal  fobik  erişkinlerde  Fluoksetinin 

etkinliğini  inceleyen  bir  çalışmada  ise  (13)  16  kişide

12  haftalık  açık-klinik  bir deneyim  olarak  aktarılmıştır. 

Bu  çalışmada tedavi  öncesi  ve  sonrasında  uygulanan 

depresyon 

ölçeği,  sosyal  kaçınma  ve  negatif 

değerlendirmeden 

korkma  ölçeğindeki  değerlerde 

anlamlı  düzeyde değişme saptanmıştır.(p<0,005)

Bizim  çalışmada  ise  olgu  sayısı  kısıtlılığı  nedeniyle 

tedavi  öncesi  ve 

sonrasında 

uygulanan  CDI 

değerlendirmesinde 

istatistiksel 

incelemeler 

yapılamamaktadır.  Ancak  olgularda  CDI  puanının 

tedavi  sonrasında  düştüğü  görülmektedir.  Ancak 

tedavi  öncesi  tanısal 

değerlendirmede  olguların 

depresyon  tanısı  almaması  ve  tedavi  öncesinde  CDI

değerinin  eşik  altı  olması,  olgulardaki  değişikliğin 

muhtemel  altta  yatan  depresyon  tedavisi  ile  ilgili 

olmadığını  düşündürmektedir.

Burada  sunulan  çalışma  vaka  sayısının  yetersizliği 

ve  plasebo-kontrollü  bir  çalışma  olmaması  nedeniyle 

ilacın 


etkinliğini  tartışmada  yetersiz  kalmaktadır. 

Ancak bu alanda  (sosyal  fobik  çocuklarda  Fluoksetinin 

etkinliğini  incelemede)  ilk  yayınlanan  çalışma  olması 

açısından  anlam  taşıdığı  düşünmülmektedir.  Ayrıca 

olgular  tek  tek  gözden  geçirildiğinde  bu  tedaviye 

başlamanın  endikasyonu  olgular  arası  farklılıklar 

göstermesi ve  bu içeriğin  tartışılması zenginleştirici  bir 

faktör olarak  değerlendirilebilir.

Örneğin;  birinci  olgunun  bir  yıllık  psikoretapötik  cevap 

vermemesi,  ikinci  olgunun  IQ 

ve  sosyokültürel 

faktörler  nedeniyle  psikoterapiye  alınmaması  ve 

epilepsi 

öyküsü  nedeniyle  epilepsi  eşiğini  düşüren 

ilaçların 

kullanılmaması,  üçüncü  olgunun 

elektif 

mutizmin  tabloya  eşlik  etmesi  ve  hastanın  ailesinin 

ancak  kısa  süreli  bir  tedavide  iş  birliği  yapabilmesi, 

dördüncü  olgunun  daha  önceki  ilaç  tedavisine 

(imipramin)  yanıtsızlığı ve önerilen  grup  psikoterapisini 

red  etmesi  Fluoksetine  seçimine  yol  açmıştır.  Kısa 

süreli  kullanım  sonrasında,  6  aylık  ilaçsız  takip 

süresinde  bile  iyilik  halinin 

sürmesi  dikkate  değer 

görülmekltedir.  Olguların  sosyal  etkinlikleri  artması  ve 

sosyal 

anksiyetelerinin 



azalmasına 

rağmen, 


görüşmelerde 

bilişsel 

düzeydeki 

zorluklarına 

dokunmaktan  kaçınmaları  ve  halen 

eleştirilere 

duyarlılıkları,  ilaç  tedavisinin  psikoterapötik  girişimle 

birlikte,  bütünleştirici  bir  tedavi  sürecinde  kullanarak 

olumlu yanıt alabileceğinin düşündürmektedir.

Sonuçta,  bu  çalışma  olgu  sayısı  ve  yöntemdeki 

kısıtlıklarına 

rağmen 


Fluoksetinin 

kısa 


süreli 

kullanımda  etkinliği  ve  güvenilirliği  düşündürmektedir. 

Bu 

yorumların  daha  kesin 



yapabilmesi  ancak  iyi 

planlanmış,  yeterli  olgu  sayısı 

içeren,  farklı  tedavi 

yöntemlerini  karşılaştıran  çalışmaların  düzenlenmesi 

ile  mümkün olacaktır.

KAYNAKLAR

1.  Bidel  DC.,  Social  Phobia  and  Overanxious  Disorder  in 

School-Age  children  J.  Am.  Acad.  Child  Adolesc. 

Psychiatry  1991  30 4 545-552

2.  Rosenbaum-Jf,  Biederman  J.,  Pollock  RA;  Hirshfeld  DR: 

the  Etiology  of  social  phobia.  J.  clin  Pychiatry  1994  Jun 

55 suppl  16-6

3.  Davidson-JR,  Hughes-DI,  George-LK,  Blazer-DG:  The 

epidemiology  of  social  phobia:  Findings  from  the  Duke 

epidemiologial  Cutchment  Area  Study.  Psychol-Med 

1993 Aug  23(3)  709-18

4.  Marshall  RD;  Schneir  FR.;  Fallon  BA,  Feerick j;  Liebowitz 

MR:  J  Clin  Psychiatry.  Jun  55  suppl  33-7

5.  Last  CG.,  Perrin  S.,  Hersen  M.,  Kazdın  AE.:  DSM-III-R 

Ankxiety  Disoeders  in  Children:  Sociodemographic  and

Clinical 

Charateristics: 

J.Am.Acad. 

Child 

Adolesc 


Psychiatry  1992  31  6:  1070-1076.

6.  Francis  G.  Last CG.,  Strauss  CG.:  Avoidant  Disorder  and 

Social  Phobia  in  children  and  adolescents.  J.Am.  Acad. 

Child Adolesc.  Psychiatry  1992  31  6:  1086-1089

7.  Barlow DH.:  Comorbidity  in  social  phobia:  implications  for 

Cognitive-Behavioral  treatment.  Bull  Meninger  Clin  1994 

58  (2  Suppl A): A 43-57.

8.  Scholing  A; 

Emmelkamp  PM.:  Exposure  with  and 

without  Cognitive  therapy  for  generalized  social  phobic 

effects  of  individual  and  group  treatment.  Behav.  Fes. 

Ther.  1993  Sep:31(7)  667-81.

9.  Gelernter 

CS., 


et 

al: 


Cognitive-behavioral 

and 


pharmacological treatments  of social  phobia.  A  controlled 

study. Arch  Gen  Psychiatry  1991  48  (10) 938-945.



Klinik Psikofarmakolojı  Bülteni.Cilt :V,Sayı(1-4),1995 / Bulletin of Clinicaı  Psychopharmacology Vol.V(1 -4), 1995

10.  Liebowitz 

MRPharmacotherapy 

of 


social, 

J.Clin 


Psychiatry  1993  54 31-5.

11.  Rosenbaum  JF:The  psychopharmacology  of  social 

phobia  and  comorbid  disorders.  Bull-Menniger  clin  1994 

58 (2 supple A) A 67-83

12.  Liebawitz  MR.  et  al:Phenelzine  and  atenolol  in  social 

phobia.  Psychopharmacol-Bull  1990 26  (1)  123-5

13.  Van  Ameringen  M.,  Mancini  C;  Streiner  DL.  Fluoxetine 

Efficacy  in  social 

phobia  J.Ciin.Psychiatry  1993  Jun 

54(1)27-32

14.  Black  B,  Uhde  TW.;  Treatment  of  Elective  Mutism  with 

Fluoxetine:  A 

Double-Blind,  Placebo-Controlled  study. 

J.Am.  Acad  child  Adolesc.  Psychiatry  1994  33  7  1000- 

1006

15.  Birmaher  B.  et  al:  Fluoxetine  for  childhood  Anxiey 



Disorders. J.Am Acad  Child. Adolesc.  Psychiarty  1994 33 

7 993-999

16.  Rosenbaum  JF:,  Hirshfeld  DR.,  Bolduc-EA,  Chaloff  J.: 

Behavioral  inhibition  in  children  :  A  possible  precursor  to 

panic  disorder  or  social  phobic.  J.  clin  Psychiatry  1991 

52  supple s-9

17.  Kovacs.  M  :  Rating  scale  to  asses  depression  in  school 

aged  children. Acta  Paedopsychiat  1981  46 305-315.

18.  King  RA,  et  al 

Emergence  of  self-destructive 

phenomena  in  children  and 

adolescents  during 

fluoxetine  treatment.  J  Am  Acad  Child Adoles  Psychiatry 

1991  30  179-186



71



Поделитесь с Вашими друзьями:


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©www.azkurs.org 2019
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə