Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi kollegiyasının 22 aprel 2011-ci il tarixli
Yüklə 6,32 Mb. Pdf görüntüsü
|
|
Mineral maddələr Fosfor – gündəlik qəbul 800-1000 mq. Kalsium – gündəlik qəbul 2000 mq Natrium gündəlik qəbul 800-1000 mmol (2000-2300 mq) və ya natirum-xlor şəklində 5-6 q (75 mq/kq). Diqqət! Dializ arası çəki artımı (maye qəbulu hesabına) bədən çəkisinin 4-4,5%-dən çox olmamalıdır. Kalium-xəstələrin qanında kalium 6 mmol/l-dən çox olarsa, dializdən qabaq kaliumun gündəlik qəbulu 50-70 mol (1950-2730 mq) məsləhət olunur.
mq. Eritropoetin qəbul edən hemodializ xəstələrində əlavə Fe (III) qəbulu məsləhət olunur. Epoetin alfa qəbul edən xəstələrdə bu zaman əlavə doza Hb-in səviyyəsinin 110 q/l-dən, hematokritin 33%-dən yuxarı olmasına nail olmaqdan ötrü transferrin və ferritinin səviyyəsindən asılı olaraq müəyyən edilir. Bunun üçün xəstələrə aşağı molekullu dəmir dekstran və ya dəmir saxarat təyin olunur. Eritropoetin və dəmir vasitələrinin qəbulu xəstələrin yaşama müddətini və həyat keyfiyyətini artırır.
mq-dır. Rutin yolla əlavə sink qəbulu məsləhət görülmür. Yalnız periferik neyropatiya, potensiya zəifliyi, dəri quruluğu, dadbilmə qabiliyyəti aşağı olan qeyri-adekvat zülal qəbul edən dializ xəstələrində əlavə sink 50 mq/gün dozada təyin edilə bilər.
hemodializ xəstələrində (kardiomiopatiya, onurğa miopatiyası, qalxanvari vəzin disfunksiyası, hemoliz, dermatoz olan şəxslərdə) hər 3-6 aydan bir selen əlavə təyin oluna bilər. Cədvəl 5. Dializ xəstəsinin gündəlik tələbat rasionu Məhsulun adı Sağlam şəxslər Hemodializ alan şəxslər Zülal 0,8 q/kq 1-1,2
q/kq Kalorilik 30 kkal/kq 35 kkal/kq Zülallar 15-20% 12-15% Karbohidratlar 55-60% 55-60% Yağlar 20-30% Balanslanmış
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 22 Xolesterol 300-400 mq 300-400 q Maye Məhdudiyyətsiz 1,5 (0,5 litr) Na 2-6 q
1-2 q K
2-6 q 1-2 q
Ca 0,8-1,2 q 1,2-1,4 q P 1-1,8
q 0,6-1,2
q Mg
0,3-0,35 q 0,2-0,3 q Müddəa 5. Tam qidalanmamağın müalicəsi Pəhrizin korreksiyası Qeyri kafi qidalanan hemodializ xəstələri pəhriz haqda məsləhətlə təmin olunmalıdırlar. (C) Stasionar şəraitdə müalicə olunan HD xəstələri üçün 3 gün ərzində pəhriz təyin edilməli, gündəlik, və həftəlik korreksiya aparılmalıdır.
Əgər qida rejimi haqda məsləhətlər orqanizmin minimal tələbatını ödəyə bilmirsə onda əlavə qidalanma tətbiq edilir. (C) Əgər per os qidalanma kifayət etmirsə, onda nazoqastral zond və ya perkutan qastro-enterostoma göstərişdir.
İntensiv dietik yardım, ağızdan qidalanma, enteral qidalanma kifayət etmirsə, xəstəyə parenteral qidalanma məsləhət olunur. Əgər pis qidalanan xəstələrdə spontan qidalanma 20 kkal/kq və 0,8 zülal kq/gün dozası səviyyəsindədirsə dializ daxili, parenteral qidalanma məsləhət olunur. Anabolik vasitələr Ağır qida çatışmazlığı və optimal əlavə qidalanmaya rezistent xəstələrdə, 3-6 aydan çox hemodializ alan xəstələrdə androgen vasitələrin təyin edilməsi tövsiyə olunur. (B) Androgenlər hər həftə və ya ayda 2 dəfə təyin olunur. (B) Bu zaman xəstələrdə requlyar olaraq əlavə effektlərin (hirsutizm, səsin dəyişməsi, priapizm, plazma lipidlərinin, qaraciyər, yumurtalıqlar və prostat vəzin markerlərində dəyişikliklər) olması yoxlanılmalıdır. (B) Prostat vəzin xərçəngi aşkar olunmuş xəstələrdə androgenlərin təyini məsləhət deyil. (B)
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 23
6-12 ay ərzində qısa müddətli gündəlik dializ seansları xilasedici müalicə kimi qida çatışmazlığı olan qeyri-stabil xəstələrdə, bədxassəli hipertenziyası olanlarda və hamilə qadınlarda tövsiyə oluna bilər. Müddəa 6. Metabolik asidoz Qan zərdabında bikarbonatların miqdarı dializdən əvvəl 20-22 mmol/l səviyyəsində olmalıdır. (C) Dializdən qabaq qanda bikarbonat 20 mmol/l-dən aşağı olarsa, dializatı 40 mmol/l-ə qədər bikarbonatla zənginləşdirmək metabolik asidozu düzgün korreksiya etməklə aparılmalıdır. (C) ANEMİYA ÜZRƏ DİREKTİVLƏR BXX xəstələrində 25% hallarda azotemiyadan əvvəlki mərhələlərdə anemiya müşahidə olunur. Bu xəstəlik üçün normositar anemiya xarakterikdir. Müddəa 1. Uremiya zamanı anemiyanın əsas yaranma səbəbləri 1. Böyrəklərdə endogen eritropoetinin sintezinin pozulması 2. İntoksikasiya nəticəsində sümük iliyində eritropoezin pozulması 3. Eritrositlərin yaşama müddətinin aşağı düşməsi və hemoliz 4. Sampling (bir dəfəlik qan götürmə) qan itirmələr 5. Hemodializ zamanı eritrositlərin mexaniki zədələnməsi 6. Mikroangıopatiyalar 7. Parathormonun səviyyəsi 8. Dəmir metabolizminin pozulması 9. Yetərsiz dializ sindromu 10. İltihabı proseslər
1. Rekombinant insan eritropoetinin təyini 2. Dəmir vasitələri və androgenlərlə müalicə (ferritin, transferrin və Ht səviyyəsinə nəzarət etməklə) 3. Qanitirmələri azaltmaq 4. Dializin keyfiyyətinə və yetərliliyinə nəzarət 5. Qida rasionunun keyfiyyətli olması
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 24
müalicəsinə göstərişlər Anemiyanın yarandığını xarakterizə edən Hb göstəriciləri:
qadınlarda Hb <115 q/l
70 yaşa qədər kişilərdə Hb <135 q/l
70 yaşdan yuxarı kişilərdə Hb <120 q/l Cədvəl 6. XBÇ olan xəstələrdə rekombinant eritropoetinin dozalanması Başlanğıc doza 50-100 TV/kq dəri altına Doza azaldılmalıdır Hb>120 q/l olarsa, 2 həftə ərzində Ht 4%-dən çox artarsa
Müalicədən sonra Ht 5-6% artmırsa Saxlayıcı doza İndividual Məqsədli Ht 30-36%
DAMAR YOLU HAQQINDA DİREKTİVLƏR Müddəa 1. Həkim-mütəxəssisə göndərmək
Dializdən əvvəlki dövrdə xroniki böyrək çatışmazlığı olan hər bir xəstəyə dializ üçün lazım ola biləcək damar yolu, arterio-venoz fistula haqda ətraflı məlumat verilməlidir.
Hemodializ müalicəsi göstəriş olan hər bir xəstənin funksiya edən damar yolu olmalıdır. (C)
30 ml/dəq/1,74m²-dan aşağı olarsa) xüsusilə də şəkərli diabet olan xəstələr, nefroloq və ya damar cərrahının yanına göndərilməli və xəstədə damar yolu təmin edilməlidir. (C)
Damar yolu formalaşdırılmamışdan əvvəl qeyri-invaziv ultrasonoqrafiya ilə yuxarı ətrafların arteriya və venaları müayinə olunmalıdır. (B)
Artıq kateterizasiya olunmuş xəstələrdə mərkəzi venaların müayinəsi aparılmalıdır. Müddəa 3. Damar yolu yaratmaq üçün strategiya
Damar yolu hemodializ üçün kifayət qədər qan axınını təmin etməlidir. (B)
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 25 Yuxarı ətrafda arterio-venoz fistula mümkün qədər distal nahiyədə qoyulmalıdır. (C)
Fistulanın formalaşması ciddi nəzarətlə aparılmalıdır. (C)
Arterio-venoz fistula formalaşmazsa, arterio-venoz transplantant tətbiq oluna bilər. (C) Müddəa 4. Damar yoluna xidmət sahəsində tibb bacısının rolu
Hər həkim və tibb bacısı xəstənin damar yolunun saxlanması üçün punksiya yerlərini düzgün seçməlidir.
keçməli və daim öz bacarığını artırmalıdır. (D)
Fistula tam formalaşdıqdan sonra punksiya edilə bilər. (C)
Kateterizasiya zamanı pilləli giriş tətbiq edilməlidir. (C) Müddəa 5. Damar yoluna nəzarət
Hər bir kateterizasiyadan və punksiyadan əvvəl fistulanın fəaliyyəti qiymətləndirilməlidir.
invaziv öyrənilməklə aparılmalıdır. (B) Müddəa 6. Arterio-venoz fistula və arterio-venoz transplantantın stenozunun diaqnostikası
Əgər fizikal nəzarət zamanı hemodinamik olaraq arterio-venoz fistulanın stenozuna şübhə olarsa, xəstə vaxtında nəzarətə götürülməlidir. (C)
Təcili olaraq perkutan və ya açıq cərrahi yolla müdaxilə aparılmalıdır. (B)
onda maqnit-rezonans venoqrafiya aparılmalıdır. (C) Müddəa 7. Arterio-venoz fistula və ya transplantantın stenoz və trombozunun müalicəsi
Venoz stenoz zamanı ilk müalicə metodu translyumenal plastik damar əməliyyatı hesab edilir. (C)
verən dializ mərkəzinin seçimindən asılı olaraq operativ- radiologiya və ya cərrahi üsulla aparılır. (C)
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 26
venanın vazoqrafiyası aparılmalıdır. (C)
Müalicə perkutan yolla həyata keçirilməlidir. (C) Müddəa 9. Damar yolunun işemiyasının diaqnozu və müalicəsi
Damar yoluna girişlə bağlı olan işemiya kliniki müayinələrlə atravmatik yolla vazoqrafiya üsulu ilə müəyyən edilməlidir. (C)
terapevtik yolla müalicə edilməlidir. Effekt olmazsa, onda damar yolu tikilməlidir. (B) Müddəa 10. Mərkəzi venoz yol
Mərkəzi venoz kateterlər damara daimi giriş üsulu kimi kəskin hemodializ zamanı tətbiq edilir. (C)
altında aparılmalıdır. (B)
Sağ vidaci vena-kateter qoymaq üçün ən əlverişli damardır. (B)
Qeyri-tunelləşdirilmiş kateterlər yalnız kritik hallarda tətbiq olunmalı və tezliklə tunelləşdirilmiş kateterlərlə əvəz olunmalıdır. (C)
Zondun disfunksiyası yerli fibrinolizlə əlaqədar ola bilir və bərpa edilməlidir. Təkrar disfunksiya baş verərsə, zondun fəaliyyəti yoxlanılır, qan laxtalanma sistemi ətraflı müayinə edilir. (C) Müddəa 12. İnfeksiyalaşmış damar yoluna qulluq
Arterio-venoz fistulanın hərarətsiz və ya bakteriemiya ilə müşayiət olunan infeksiyası 2 həftə ərzində adekvat antibiotiklə müalicə edilməlidir. (C)
Septik tromb baş verərsə, 2 həftə venadaxili antibiotiklər təyin edilir və kateter xaric edilməli
edilməsinə göstərişdir. (B)
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 27
SİNDROMLAR Hemoliz Kəskin hemoliz zamanı xəstələrdə beldə ağrılar, döş qəfəsində sıxılma, tənəffüsün çətinləşməsi qeyd olunur. Hemolizə aşağıdakı hallar səbəb ola bilər:
hiperkineziyalar
infeksiyalar
medikamentlər
yetərsiz hemodializ
dializatın temperuturunun yüksək olması
hiperoksiyalar
suyun tərkibi (osmosda nasazlıq, xlorun səviyyəsi)
bir iynəli damar yolundan istifadə Pirogen reaksiyalar Xəstələrdə rast gəlinən üşütmə halları əsasən aşağıdakı faktorlardan asılı olur:
fizioloji məhlulun apirogenliyi
sterilliyin pozulması
hemodializatorun təkrar istifadəsi
vaxtı keçmiş infuzion məhlulların istifadəsi
uyğun olmayan qanın köçürülməsi Hipotoniya Qan təzyiqinin düşməsi (100/60 m.c.süt.- dan aşağı) hemodializin ən ağır fəsadlarından biridir. Bunun əsas səbəblərinə aiddir:
ultrafiltrasiyanın çox yüksək sürətdə olması
«quru» çəkidən aşağı dehidratasiya
hemodializdən qabaq hipotenziv dərmanların qəbulu
anemiya Ümumiyyətlə, hemodializ zamanı hipotoniyanın səbəblərini 3 əsas qrupa bölmək olar:
dövredən qanın miqdarının kəskin azalması 2. vazokonstriksiyanın çatışmazlığı 3. kardioloji səbəblər
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 28
Qıcolma əzələ və əzələ qruplarının qəflətən qeyri-iradi və ağrılı yığılmasıdır. Qıcolmalar dializatda Na miqdarının az olmasında və daha tez- tez seans zamanı artıq dehidratasiya aparıldıqda rast gəlinir. Qıcolmalar əsasən bədənin «quru» çəkisindən 400 - 500 q artıq maye götürülməsinə işarədir. Hemodializ xəstələrində rast gəlinən bu hal daha çox aşağıdakı səbəblərdən baş verir:
Fe-in artıq yığılması
periferik neyropatiya
hiper- və hipokaliemiya
hiperparatireoidizm
bəzi dərman maddələri
birləşdirici toxumanın xəstəlikləri Qaşınma Dializ xəstələrində rast gəlinən və onları çox narahat edən simptomlardan biri qaşınmadır. Bu hal aşağıdakı səbəblərdən yarana bilir:
hemodializatora qarşı reaksiya (yüksək həssaslıq)
polineyropatiya
hiperparatirediodizm
heparinə qarşı allergik reaksiya Dizekvilibrium sindromu Bu sindrom əsasən ağır uremiyalı xəstələrdə tez kliniki effekt almaq üçün intensiv aparılan hemodializin ilk seanslarında rast gəlinir. Bu hal qan və likvor arasında osmolyarlığın dəyişməsi hesabına müxtəlif dərəcəli beyin ödemi ilə xarakterizə olunur.
aşağı keçiricilikli filtrlər: F4HP-F8HP, F4HPS-F8HPS
yüksək keçiricilikli filtrlər: hemoflow F4OS-F8OS Qeyd: yüksək axınlı filtrlərə daha çox üstünlük verilir; silindrik filtrlər təbəqəli yastı filtrlərə nisbətən daha əlverişli hesab edilir; sintetik
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 29
sayılır: buxarda sterilizasiya olunan filtrlər digər üsullarla sterilizasiya olunanlara nisbətən daha təhlükəsizdir poliakrilnitratdan hazırlanmış filtrlər yüksək allergik reaksiya ehtimalı olduğuna görə tövsiyə edilmir.
hemodiafiltrasiya aparmaq məsləhət olunur. Belə ki, bu üsul hemodializ və hemofiltrasiyaya nisbətən xəstələr tərəfindən daha rahat keçirilir, orta molekulların daha effektiv ekskresiyasını təmin etməklə, bir sıra fəsadların qarşısını alır.
arterial və venoz magistrallar
AVF üçün arterial və venoz punksiya iynələri
körpücükaltı 2 yollu kateterlər
femoral kateterlər
permanent kateterlər 4. Material və ləvazimat
steril salfetlər
70%-li tibbi spirtdə və ya 0,05% xlorheksidində isladılmış steril tamponlar
yapışdırıcı plastır
bint
steril əlcək
şprislər 2, 5, 10 və 20 ml-lıq
perfuzion sistemlər
funksional çarpayılar 5. Dərmanlar
fizioloji məhlul 0,9% -1000,0 ml.
heparin 12,500 TV/seans (ehtiyac olarsa, nadroparin, enoksaparin və s.)
antişok komplekti (prednizolon, niketamid (kordiamin) və s.)
povidon yodid və ya spirtli yod məhlulu
dezinfeksiya edici məhlullar (əl üçün, tibbi alətlər üçün, inventar və otaq üçün)
gözlənilən fəsadlar üçün vacib olan dərman vasitələri
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 30
Yüklə 6,32 Mb. Dostları ilə paylaş:
|