Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi kollegiyasının 21 oktyabr 2009-cu il tarixli
Ağ ciyər funksiyası və tənəffüs yolları
Yüklə 1,84 Mb. Pdf görüntüsü
|
|
Ağ ciyər funksiyası və tənəffüs yolları: ►
Kəskin insultlu xəstə, xüsusən yuxu zamanı, puls-oksimetr ilə monitorlanmalıdır (hədəf oksigen saturasiyası səviyyəsi ≥ 92%) (D). ►
L/dəq sürətində O 2 verilməsi tövsiyə edilir (D). Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 24 ► İşemik insultlu xəstə hipoksik deyilsə, oksigen terapiyasına ehtiyac yoxdur (B). ►
Hiperbarik oksigen terapiyasının istifadə edilməsi mübahisəlidir və bəzi məlumatlara əsasən müdaxilənin özü təhlükəli ola bilər. Buna görə də, insult hava emboliyası nəticəsində ikincili olaraq inkişaf etməyibsə, bu müdaxilə kəskin işemik insultlu xəstələrə tövsiyə olunmur (B). ►
Geri dönməsi mümkün olan tənəffüs çatışmazlığı halında traxeyanın intubasiyası
məsləhət görülür (şüurun pozulmasına və / və ya tənəffüs yolları keçiriciliyinin pozulmasına səbəb olan bulbar disfunksiya başlayan xəstələrdə) (D) Ürək-damar sistemi: ►
Qulaqcıqların fibrillyasiyası və təcili kardioloji tədbirlərə ehtiyac yarada biləcək digər ciddi ürək aritmiyalarına nəzarət edə bilmək məqsədi ilə kardioloji monitorinq aparılması lazımdır. Kardioloji monitorinqin işemik insultun başlamasından sonrakı ilk 24 saatlıq dövr ərzində aşağıda göstərilən xəstələrdə aparılması tövsiyə edilir:
keçirilmiş kardioloji xəstəliyin mövcudluğu qeyri-sabit qan təzyiqi
ürək çatışmazlığının klinik göstəriciləri və ya əlamətləri başlanğıcda anormal EKQ
insulyar korteksi tutan beyin infarktı Maye və elektrolit balansı: ►
Maye və elektrolit pozğunluğunun gündəlik monitorinqi və korreksiyası tövsiyə edilir. ►
məsləhət görülür. Plazma osmolyarlığının azalmasından sonra beyin ödeminin artması riskinə görə hipotonik məhlullar (NaCl 0.45% və ya qlükoza 5%) əks-göstərişdir.
►
Arterial hipertenziyanın müalicəsi ilə bağlı məsələ mübahisəli olaraq qalmaqdadır. Xəstələrin çoxunda qan təzyiqi insultun başlanğıcından 24 saat sonra öz-özünə aşağı düşür. Daha konkret məlumatlar əldə edilənə qədər arterial hipertenziyanın müalicəsində ehtiyatlı olmaq tövsiyə olunur (D). Qan təzyiqinin Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
25 endirilməsi üçün aşkar ifadə olunmuş antihipertenziv müalicə göstərişi olan digər xəstələr (hipertenziv ensefalopatiya, aorta disseksiyası, kəskin böyrək çatışmazlığı, kəskin miokard infarktı, trombolizis və ya heparinlə müalicə) müvafiq müalicə almalıdır. ►
Ümumiyyətlə, qan təzyiqi əhəmiyyətli dərəcədə artmış xəstələrdə təzyiq aşağı salına bilər. İnsultun başlanğıcından sonra ilk 24 saat ərzində qan təzyiqinin endirilməsi üçün hədəf 15% təşkil etməkdədir. Antihipertenziv müalicənin başlanması üçün göstəriş olan qan təzyiqi səviyyəsi dəqiq olaraq bilinməməkdədir, lakin işemik insultda sistolik təzyiq >200-220 mm c.süt., diastolik təzyiq >120 mm c.süt. (D) və hemorragik insultda > 180/105 mm c. süt. (D) olana qədər müalicəyə başlamamaq haqqında fikir birliyi mövcuddur. Arterial hipertenziyanın erkən müalicə edilməsinin insult nəticələrinə təsirini araşdıran tədqiqatlar davam etməkdədir. ►
xəstələrdə trombolitik terapiya başlanmazdan əvvəl sistolik qan təzyiqi ≤185 və diastolik qan təzyiqi ≤110 mm c.süt. olana qədər aşağı salınmalıdır (B). rtPA müalicəsi başlanmazdan əvvəl qan təzyiqinin aşağı səviyyələrdə sabitləşdiyinə əmin olmaq lazımdır və intravenoz rtPA yeridilməsinə qədər ən azı 24 saat ərzində təzyiq 180/105 mm c.süt.-dan aşağı olmalıdır. İnsultun meydana çıxmasından sonra rtPA ilə müalicə çox tez başlamalıdır və buna görə də yuxarıda göstərilənlərdən daha yüksək səviyyədə davamlı hipertenziyası olan xəstələrə intravenoz rtPA müalicəsi aparıla bilmir.
►
İntra-arterial trombolizis kimi tıxanmış damarları açmaq üçün tətbiq edilən digər kəskin müdaxilələrin planlaşdırıldığı xəstələrdə də yuxarıda göstərilən qan təzyiqi səviyyələrinə riayət etmək tövsiyə edilir (D). ►
Arterial hipertenziyanın müalicəsi üçün tövsiyə olunan dərmanlar: intravenoz – labetalol və ya urapidil, nikardipin, natrium-nitroprussid; oral – kaptopril (D). ►
Nifedipin tətbiqindən və qan təzyiqinin kəskin azalmasından çəkinmək lazımdır (D). ►
əks-göstərişi olmayan nevroloji sabit xəstələrdə təkrari Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
26 uzunmüddətli antihipertenziv müalicə xəstəliyin meydana çıxmasından 24 saat sonra başlanmalıdır (C). Arterial hipotenziya: ►
Kəskin insult zamanı ortaya çıxan hipotenziyanın səbəbi araşdırılmalıdır. Hipovolemiya fizioloji məhlulla aradan qaldırılmalıdır və ürəyin dəqiqəlik vurma həcmini azalda biləcək aritmiyalar müalicə olunmalıdır (D). Ürəyin dəqiqəlik vurma həcminin azalması zamanı inotrop (dopamin, dobutamin) preparatların təyini lazım gələ bilər. ►
arterial hipertenziyanı (yatrogen hipertenziyanı) yaratmaq məsləhət görülmür (B). Bədən hərarəti: ►
Hərarəti olan insultlu xəstələrdə səbəb araşdırılmalı və hərarəti aşağı salmaq üçün antipiretik dərmanlardan istifadə edilməlidir (D). ≥37,5 °C temperaturun endirilməsi məsləhət görülür (D). Asetaminofen (parasetamol) kimi dərmanlar bədən hərarətini yaxşı sala bilər. ►
və antiviral profilaktikaya ehtiyac yoxdur. Hipoqlikemiya: ►
Kəskin işemik insultu olan xəstələrdə hipoqlikemiyanın müalicə olunması mövzusunda ortaq razılıq mövcuddur (D). Hədəf normoqlikemiya olmalıdır.
►
İşemik insultlu xəstələrdə qanda qlükoza səviyyəsinə nəzarət olunmalıdır (xüsusilə də diabetik xəstələrdə) (D). ►
müalicə edilməsi məsləhət görülür (D). C. İşemik insultun spesifik müalicə üsulları Trombolitik terapiya: venadaxili və arteriyadaxili trombolizis Venadaxili trombolizis: ►
Venadaxili rtPA (0,9 mq/kq, maksimal doza 90 mq, dozanın 10%-i bir dəfəyə verildikdən sonra yerdə qalanı 60 dəqiqə müddətində infuziya şəklində yeridilir) işemik insultun Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
27
başlanğıcından sonrakı 3 saat ərzində uyğun gələn xəstələrin müalicəsi üçün tövsiyə edilir (A). Xəstənin uyğun olmasını təyin etmək üçün cədvəl 5-də verilən meyarlar həkim tərəfindən gözdən keçirilməlidir. ►
salına bilən xəstələr müalicə üçün uyğun sayıla bilər və həkim rtPA təyin etməzdən əvvəl qan təzyiqinin sabitliyinə əmin olmalıdır (C). rtPA qəbul edəcək xəstə üçün davamlı natrium- nitroprussid infuziyası tələb olunan yüksək qan təzyiqi yetərli dərəcədə sabit sayılmaya bilər. Vaxt məhdud olduğundan qan təzyiqi əhəmiyyətli dərəcədə yüksək olan xəstələrin çoxu lazımi səviyyədə hazırlana bilmir və trombolizislə müalicə edilmir. ►
İnsultun başlaması zamanı qıcolma tutmaları olan xəstə trombolitik müalicə üçün o halda uyğun sayıla bilər ki, nevroloji defisitin insulta ikincili olaraq ortaya çıxması və postiktal fenomen olmadığı təsdiq edilsin (D). ►
yolunu qismən tıxaya biləcək angioödemin potensial yanaşı təsirlərindən də xəbərdar olmalıdır (D). ►
tövsiyə edilmir (A). ►
Ankrod, tenekteplaza ∗ , reteplaza ∗ , desmoteplaza ∗ , urokinaza ∗ və
klinik araşdırmaların xaricində olan digər trombolitik vasitələrin venadaxili yeridilməsi tövsiyə edilmir (D). Arteriyadaxili trombolizis: ►
Arteriyadaxili trombolizis orta beyin arteriyasının 6 saatdan daha az tıxanması ilə bağlı iri ocaqlı insult keçirmiş və venadaxili rtPA üçün uyğun olmayan seçilmiş xəstələrdə müalicə üsuludur (B). ►
Yaxın zamanda keçirilmiş cərrahiyə əməliyyatı kimi venadaxili trombolizis üçün əks-göstərişi olan xəstələrdə arteriyadaxili trombolizis müvafiq seçimdir (D). ►
Arteriyadaxili trombolizisin mövcudluğu uyğun olan xəstələrdə venadaxili rtPA istifadəsini əngəlləməməlidir (D). ►
∗ Klinik protokolun tərtib edildiyi dövrdə Azərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitəsi. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
28 təcrübəli mütəxəssisləri olan ixtisaslaşmış insult mərkəzində yerləşdirilməsi şərtdir. Cədvəl 5. rtPA ilə müalicəyə uyğun gələn işemik insultlu pasiyentlərin xüsusiyyətləri −
Ölçülə bilən nevroloji defisit yaradan işemik insult diaqnozu −
Nevroloji simptomlar öz-özünə keçib getməməlidir −
Nevroloji əlamətlər yüngül deyil −
Ağır nevroloji defisiti olan pasiyentlərin müalicəsində ehtiyatlı olmaq lazımdır −
əsas vermir −
Müalicə, əlamətlərin meydana çıxmasından <3 saat ərzində başlanmalıdır −
−
Əvvəlki 3 ay ərzində miokard infarktı olmayıb −
Əvvəlki 21 gün ərzində mədə-bağırsaq traktı və sidik yollarından qanaxma olmayıb −
Əvvəlki 14 gün ərzində böyük cərrahiyyə əməliyyatı olunmayıb −
Əvvəlki 7 gün ərzində qeyri-bükücü səthdə arterial punksiya aparılmamışdır −
−
Arterial təzyiq yüksək deyil (sistolik ≤ 185 mm c.süt., diastolik ≤ 110 mm c.süt.) −
dəlillər yoxdur −
Oral antikoaqulyant qəbul olunmayıb, əgər qəbul edilibsə, INR ≤ 1,7
−
Əvvəlki 48 saat ərzində heparin alıbsa, tromboplastinin hissəvi aktivləşmə zamanı normal səviyyədə olmalıdır −
Trombositlərin sayı ≥100 000 mm 3
Qanda qlükoza miqdarı ≥ 50 mq/dL (2,7 mmol/L) −
Postiktal qalıq nevroloji əlamətlər verən tutma yoxdur −
KT müayinəsi multilobar infarkt (aşağı sıxlıq >1/3 beyin yarımkürəsi) göstərmir −
başa düşürlər Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
29
►
cərrahi manipulyasiyaların effektivliyi və təhlükəsizliyi ilə bağlı hal-hazırda kifayət miqdarda etibarlı məlumat mövcud olmadığından, onların tətbiqi tövsiyə edilmir. ►
İşemik insultun kəskin dövründə endovaskulyar manipulyasiyaların effektivliyini təsdiq edən birmənalı tövsiyələr mövcud deyil. Arteriyadaxili trombun MERCI cihazı ilə çıxarılması ilə bağlı müdaxilənin tətbiqinin nəticələri nisbətən daha perspektivlidir, lakin manipulyasiyanın effektivliyi sübut olunmayıb (C). ►
tətbiqinin müsbət nəticələr verdiyinə dair məlumatlar mövcud deyil, tədqiqatlar davam etməkdədir, nəticələr birmənalı deyil. ►
(məsələn, endovaskulyar müdaxiləyə əlavə olaraq arteriyadaxili trombolizis) klinik tədqiqat mərhələsindədir (B).
►
Kəskin arterial işemik insultdan sonra erkən təkrari insultun qarşısını almaq, nevroloji pisləşməni əngəlləmək və ya nəticələri yaxşılaşdırmaq məqsədilə təcili antikoaqulyasiya (məsələn, heparin, aşağı molekullu heparin və ya heparinoidlərin istifadəsi) kəskin işemik insultlu xəstələrin müalicəsi üçün tövsiyə edilmir
ikincili olaraq əmələ gəlmiş infarktları olan xəstələrin müalicəsində erkən (3 saat) venadaxili antikoaqulyant tətbiqinin faydalı olduğunu göstərən məlumatlar mövcud deyil. Uyğun olan xəstələrin müalicəsi üçün venadaxili trombolizisin əvəzinə təcili antikoaqulyasiya tövsiyə edilmir (A). ►
ocaqlı insult zamanı təcili antikoaqulyasiya tövsiyə edilmir (A). ►
Venadaxili rtPA müalicəsi zamanı ilk 24 saat ərzində antikoaqulyant verilməsi tövsiyə edilmir (B). Baxmayaraq ki, kifayət qədər inandırıcı məlumatlar yoxdur, Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
30 EUSI aşağıda göstərilən vəziyyətlərdə maksimal dozalarda heparin* istifadəsinin mümkünlüyünü tövsiyə etməkdədir (D): ►
Təkrar emboliya riski yüksək olan ürək mənşəli emboliya ilə bağlı (süni qapaq, atrial fibrillasiya, mural tromblu Mİ, sol qulaqcığın trombozu) insultlarda ►
C və S zülalının çatışmazlığı, APC-rezistentliyi kimi koaqulopatiyalar ►
►
Venoz sinusun trombozu * Böyük ocaqlı infarktlar (OBA hövzəsinin 50%-dən çoxu), nəzarət edilə bilinməyən arterial hipertenziya heparinin istifadəsi üçün əks- göstərişdir. Antiaqreqantlar: ►
İnsultun başlanğıcından 24-48 saat ərzində xəstələrin bir çoxunun müalicəsində peroral aspirin (başlanğıc dozası 325 mq) tövsiyə edilir (A). ►
Aspirin insult müalicəsi üçün tətbiq edilən venadaxili rtPA yeridilməsi kimi digər müdaxilələri əvəz etməməlidir (B). ►
olaraq aspirin verilməsi tövsiyə edilmir (A). ►
Kəskin işemik insultda təkcə və ya aspirinlə birlikdə klopidoqrel verilməsi tövsiyə edilmir (D). Ancaq aspirinə qarşı allergiyası olan pasiyentlərə klopidoqrel (75 mq gündə bir dəfə) təyin oluna bilər.
Hemodilyusiya: ►
Hemodilyusiya və qanın həcminin artırılması kəskin işemik insultlu xəstələrdə tövsiyə edilmir (A). Vazodilyatatorlar: ►
Kəskin işemik insultlu xəstələrin müalicəsində pentoksifillin kimi preparatların istifadəsi tövsiyə edilmir (A). Neyroprotektorlar: ►
Hal-hazırda insultdan sonra nəticələri yaxşılaşdırmaqda effektiv olan və neyroprotektiv kimi qəbul edilən müdaxilə müəyyən edilməmişdir, buna görə də onların heç biri tövsiyə edilə bilmir
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
31
İşemik insultun kəskin dövrdə ən tez-tez rast gəlinən ağırlaşmaları aşağıdakılardır: ►
►
İşemik insultun hemorragik transformasiyasi ►
Epileptik qıcolma tutmaları ►
Aspirasiya və pnevmoniya ►
Sidik yollarının infeksiyası ►
Pulmonar emboliya və dərin venaların trombozu (DVT) ►
Yataq yaraları Baş beynin işemik ödemi və kəllədaxili təzyiqin artması Beyin ödemi insultun simptomlarının əmələ gəlməsindən sonra ilk 2-4 gün ərzində adətən orta beyin arteriyasının (və ya digər iri serebral arteriyaların) kötüyünün okklüziyası ilə əlaqədar inkişaf edir və pasiyentin vəziyyətinin erkən və ya gecikmiş klinik pisləşməsinin əsas səbəbidir. Beyin ödeminin və kəllədaxili təzyiqin artmasının klinik və/ və ya neyrovizualizasiya əlamətləri mövcud olduqda aşağıdakılar yerinə yetirilməlidir: ►
Pasiyentin baş hissəsini, boyunu əyməmək şərti ilə, 30º qaldırmaq ►
►
Normal oksigenasiyanın saxlanılması ►
Bədən temperaturunun normallaşdırılması ►
AT-nin həddən artıq enməsindən, xüsusən də serebral vazodilyatasiyaya səbəb olan preparatların tətbiqindən çəkinmək Tövsiyələr:
İri ocaqlı yarımkürə və ya beyincik infarktı olan pasiyentlər baş beyin ödemi inkişafı və KDT-nin artmasının yüksək riskinə malikdirlər (B). Bir çox stasionarlarda vaxtında neyrocərrahi müdaxilənin edilməsi mümkün olmadığından, bədxassəli beyin ödeminin yaranma riski olan pasiyentlərin neyrocərrahi şöbəsi olan xəstəxanaya köçürülməsi məqsədəuyğundur.
Baş beynin işemik ödemi nəticəsində vəziyyəti pisləşən Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 32 pasiyentlərə osmoterapiya (mannitol, qliserol) məsləhət görülsə də, onun effektivliyi sübut olunmamışdır (D). Hiperventilyasiya – qısamüddətli effekt verən müdaxilədir. Göstərilən müalicə metodları dekompressiv cərrahi müdaxilədən əvvəl müvəqqəti tədbirlər kimi istifadə oluna bilərlər.
Beyin kötüyünün kompressiyasına səbəb olan iri beyincik infarktları zamanı ventrikulostomiya və ya cərrahi dekompressiyanın aparılması özünü doğrultmuşdur (C).
Beyin yarımkürəsində infarktla əlaqədar baş beynin bədxassəli ödemi zamanı cərrahi dekompressiya həyati vacib müdaxilə ola bilər. Xəstənin yaşı və infarktın lokalizasiya tərəfi (dominant və ya dominant olmayan yarımkürədə olması) cərrahi müdaxilənin aparılması haqda qərar qəbul etməyə təsir edə bilər. Cərrahi müdaxilənin ağır vəziyyətdə olan pasiyentlərə məsləhət görüldüyünə baxmayaraq, həkim pasiyentin ailəsini metodun mümkün nəticələri barədə, o cümlədən də pasiyentin ağır əlil olaraq yaşamasının mümkünlüyü haqda məlumatlandırmalıdır (C).
Beyin ödemi və yüksək KDT-nin müalicəsi üçün kortikosteroidlərin təyini onların effektivliyi sübut olunmadığına və işemik insultun infeksion ağırlaşmaları riskinin artma ehtimalına görə tövsiyə edilmir (A).
Nekrozlaşmış toxumaya ikincili qansızma və ya baş beyin infarktının hemorragik transformasiyası (HT) bir qayda olaraq böyük və orta ölçülü infarktlar zamanı inkişaf edir və çox vaxt diaqnostika və müalicəsi çətin olan insultun ağırlaşmasıdır. HT-nin həqiqi rast gəlmə tezliyini təyin etmək praktiki olaraq mümkün deyil, çünki onların çoxu asimptomatik olaraq keçir. ►
Beyin infarktının asimptomatik hemorragik transformasiyası olan xəstələrin müalicəsinə aid heç bir spesifik tövsiyə yoxdur (D). Trombolitik terapiyanın və ya serebral perfuziyanın yaxşılaşdırılmasına yönəlmiş tədbirlərin yerinə yetirilməsi, mümkün hemorragik ağırlaşmalarının azaldılması məqsədi ilə arterial təzyiqə diqqətli nəzarət məsləhət görülür. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 33
Bir qayda olaraq epileptik tutmalar insult baş verəndən sonra ilk 24 saat ərzində inkişaf edir və adətən ikincili generalizasiyalı və ya generalizasiya olmamış parsial tutmalarla özünü göstərir. Postinsult epilepsiya işemik insult keçirmiş pasiyentlərin 3-4%-ində rast gəlinir. Müalicə üçün standart yanaşma istifadə edilir – epilepsiya əleyhinə preparatların v/d və ya peroral təyini. Yüklə 1,84 Mb. Dostları ilə paylaş:
|