Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi kollegiyasının 20 noyabr 2009-cu il tarixli
Yüklə 1,73 Mb. Pdf görüntüsü
|
|
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi kollegiyasının 20 noyabr 2009-cu il tarixli 29 saylı qərarı ilə təsdiq edilmişdir
ŞİZOFRENİYANIN DİAQNOSTİKA VƏ MÜALİCƏSİ ÜZRƏ KLİNİK PROTOKOL Bakı - 2009 Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır
2
56.14 Ş 58
Ş 58 Şizofreniyanın diaqnostikası və müalicəsi üzrə klinik protokol – 40 səh. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin səhiyyə islahatları çərçivəsində ictimai səhiyyə kadrlarının hazırlanması üzrə Tədbirlər proqramı əsasında tərtib və çap edilmişdir.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır
3
Klinik protokolun redaktoru: C. Məmmədov – Səhiyyə Nazirliyi İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzinin direktoru
G. Gəraybəyli – Səhiyyə Nazirliyinin baş psixiatrı, ATU-nun psixiatriya kafedrasının müdiri, t.e.d. Z. Əliyev – ATU-nun psixiatriya kafedrasının assistenti, t.e.d. F. İsmayılov – ATU-nun psixiatriya kafedrasının assistenti, t.e.n. S. Katibli – ATU-nun psixiatriya kafedrasının dosenti, t.e.n. A. Bağırova – Səhiyyə Nazirliyi İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzi tibbi keyfiyyət standartları şöbəsinin həkim-metodisti Rəyçi: T. Qafarov – Ə.Əliyev adına Azərbaycan Dövlət Həkimləri Təkmilləşdirmə İnstitutunun prorektoru, psixiatriya və narkologiya kafedrasının müdiri, t.e.d. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır 4
EEQ – elektroensefaloqrafiya ECT – elektro-cəngolma terapiyası EKG – elektrokardiografiya AR – Azərbaycan Respublikası XBT-10 – Xəstəliklərin Beynəlxalq Təsnifatı, 10-cu baxış HİV – insan immunodefisit virusu (human immunodeficiency virus) KDT – koqnitiv-davranış (bihavioral) terapiya ƏN – ənənəvi neyroleptik AA AT – arterial təzyiq SİUSİ – serotoninin intraneyronal udulmasının seçici inhibitoru SNİUSİ – serotoninin və noradrenalinin intraneyronal udulmasının seçici inhibitoru TS – təcili sedasiya
Sübutlar meta-analiz, sistematik icmal və ya randomizə olunmuş klinik tədqiqatlardan (RKT) alınmışdır
Sübutlar ən azı bir RKT-dən alınmışdır IIa Sübutlar ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış, nəzarət edilən, randomizə olunmamış tədqiqatdan alınmışdır
Sübutlar ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış kvazi- eksperimental tədqiqatdan alınmışdır
Sübutlar təsviri tədqiqatdan (məsələn, müqayisəli, korrelyasion tədqiqatlar, ayrı-ayrı halların öyrənilməsi) alınmışdır IV Sübutlar ekspertlərin rəyinə və ya klinik təcrübəyə əsaslanmışdır
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır
5
Tövsiyənin etibarlılıq səviyyəsi Tövsiyənin əsaslandığı sübutların etibarlılıq dərəcəsi A •
RKT-lərin yüksək keyfiyyətli meta-analizi, sistematik icmalı və ya nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən, sistematik səhv ehtimalı çox aşağı olan (++) irimiqyaslı RKT. •
B •
Kohort və ya klinik hal – nəzarət tipli tədqiqatların yüksək keyfiyyətli (++) sistematik icmalı, yaxud •
keyfiyyətli kohort və ya klinik hal – nəzarət tipli tədqiqat, yaxud •
sistematik səhv riski yüksək olmayan (+) RKT. •
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Ib və Iia. C •
Nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən, sistematik səhv riski yüksək olmayan (+) kohort və ya klinik hal – nəzarət tipli və ya nəzarət edilən, randomizasiya olunmamış tədqiqat, yaxud •
edilə bilməyən, sistematik səhv riski çox aşağı olan və ya yüksək olmayan (++ və ya +) RKT. •
D •
Klinik hallar seriyasının təsviri, yaxud •
Nəzarət edilməyən tədqiqat, yaxud •
Ekspertlərin rəyi. •
Yüksək səviyyəli sübutların mövcud olmamasının göstəricisidir. •
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır 6
terapevtlər, ailə həkimləri üçün nəzərdə tutulmuşdur. İstehlakçı qrupu: şizofreniya xəstəliyi olan böyük yaşlı şəxslər və onların ailə üzvləri. Protokolun məqsədləri: ►
Müasir diaqnostika və müalicə metodlarını tətbiq etməklə şizofreniyanın diaqnostika və müalicəsinin təkmilləşdirilməsi ►
►
Şizofreniya diaqnozu olan xəstələrin həyat keyfiyyətinin və sosial uyğunlaşmasının yaxşılaşdırılması ÜMUMİ MÜDDƏALAR Şizofreniya-xəstələnmə və ölüm üzrə yüksək göstəricilərə malik olan, ciddi, lakin müalicəyə tabe olan prosessual psixi xəstəlikdir. Xəstəlik çox vaxt cavan yaşlarda meydana çıxır və bütün ömür boyu psixotik əlamətlərlə gedərək, xəstələrin fəaliyyətinə əhəmiyyətli dərəcədə təsir edir. Tarixi kontekstdə şizofreniyanın spesifik əlamətləri Assosiativ pozulmalar, Affektiv pozuntular, Autizm və Ambivalentlikdir (4A). Müasir təsəvvürlərə görə, şizofreniyaya psixikanın təfəkkür, qavrama, emosiya, iradə, davranış kimi sahələrinin pozulması kimi baxılır. Təfəkkürün formal pozulması, nizamsız davranış, diqqətin və qısamüddətli yaddaşın pozulması kimi ümumi əlamətlər, hallüsinasiya, sayıqlama, katatonik əlamətlər, psixi avtomatizmin təzahürləri aid olan pozitiv (məhsuldar) əlamətlər, həmçinin autizm, təfəkkürün məhsuldarlığının azalması, nitqin kasadlığı, sosial uzaqlaşma, emosiyanın solğunlaşması, iradənin zəifləməsi daxil olan neqativ (defisitar) əlamətlər ayırd etmək qəbul olunmuşdur. Neqativ əlamətlər remissiya dövründə də ola bilər, bu zaman onlar xəstəliyin xüsusiyyəti ilə bilavasitə əlaqədar ola bilir və ya yanaşı depressiya, dərmanların əlavə təsiri və yaxud xəstələrin sosial uzaqlaşması nəticəsində baş verir. Şizofreniyalı xəstələr, o cümlədən, intihar, psixoaktiv maddələrin istifadəsi, evsizlik, işsizlik, həmçinin somatik xəstələnmə aid olan yüksək ictimai təhlükə riskinə malikdirlər. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır
7 Şəxsiyyətin müəyyən dəyişiklikləri, sosial və qohumluq əlaqələrinin itirilməsi ilə əlaqədar olaraq, şizofreniyalı xəstələr tez-tez qeyri- qanuni əməllərin qurbanları olur və digər insanlar tərəfindən ayrı- seçkiliyə məruz qalırlar. Qeyd etmək vacibdir ki, şizofreniyalı xəstələr və onların ailə üzvləri çox vaxt, xəcalət, günahkarlıq və ya dəyərsizlik hissi ilə bağlı olan damğanın təsirini hiss edirlər, bu isə zəruri yardım üçün müraciət etməyə mane olur. Şizofreniyanın etiopatogenetik amilləri Müasir təsəvvürlərə görə, şizofreniya müxtəlif etiologiyalı, irsi meyillilikli, həmçinin bətndaxili və perinatal daxil olmaqla müxtəlif provokasiyaedici amilləri olan heterogen xəstəliklər qrupa aiddir. Uşaq yaşlarında inkişafa təsir edən və/ və ya daha gec dövrlərdə fərdin zəifliyini artıran psixososial amillər müəyyən rol oynaya bilər. Neyrovizualizasiyanın müasir metodları şizofreniyalı xəstələrdə MSS-də müəyyən struktur və funksional dəyişikliklərin olmasını ehtimal etməyə imkan verir, lakin tədqiqatlar onların şizofreniya üçün spesifik olmasını təsdiq etmir. Həmçinin şizofreniyanı aşkar etmək üçün spesifik laborator testlər mövcud deyil. Şizofreniyanın etiopatogenezində dofaminergik ötürülmənin pozulması, mütləq səbəb olmasa da, çox mühüm rol oynayır. Dofamin hipotezi beynin müəyyən nahiyələrində (mezolimbik sistem) dofaminin hasil olmasının artmasını və ya dofamin reseptorlarının həssaslığının yüksəlməsini ehtimal edir ki, bu da oyanıqlığın artmasına və pozitiv simptomatikanın meydana çıxmasına gətirib çıxarır. Eyni zamanda alın nahiyəsində dofaminergik aktivliyin azalması və neqativ əlamətlərin inkişaf etməsi baş verir. Dofamin hipotezi psixotik əlamətlərin müalicəsi üçün istifadə olunan, mezolimbik sistemdə D B 2
reseptorları blokada edən ənənəvi neyroleptiklərin effektivliyini izah edir. Eyni zamanda 5-HT B 2A B serotonin və spesifik dofamin reseptorlarını blokada edən atipik antipsixotiklər neqativ əlamətləri aradan qaldıra bilir. Epidemiologiya Şizofreniyanın yayılması sənayesi inkişaf etmiş ölkələrdə 0,4%- dən 1,4%-ə qədər dəyişir. ÜST-nın məlumatlarına görə şizofreniya ilə illik xəstələnmə hər 1000 əhaliyə 0,22%-ə bərabərdir. Şizofreniya Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır 8 ilə xəstələnmə riski 1% qiymətləndirilir, kişilər və qadınlar üçün eynidir. 20-40% pasiyentlərdə ilk psixotik əlamətlər 20 yaşa qədər meydana çıxır. Bu zaman xəstələnmənin zirvəsi kişilərdə 15-25 yaşlara, qadınlarda isə 25-35 yaşlara təsadüf edir. Bundan başqa qadınlarda 40-45 yaşlarda, bilavasitə menopauzadan əvvəl xəstələnmənin ikinci zirvəsi qeyd olunur. Əlavə etmək lazımdır ki, kişilərdə çox vaxt neqativ əlamətlər, qadınlarda isə affektiv əlamətlər aşkar olunur. Məhsuldar əlamətlərin ifadə olunması isə hər iki cinsin nümayəndələrində eynidir. 80% şizofreniyalı xəstələrin valideynlərində xəstəliyin əlamətləri aşkar edilmir, valideynlərdən biri bu xəstəlikdən əziyyət çəkirsə uşaqlarda şizofreniyanın əmələgəlmə riski 10-13%, əgər hər iki valideyn xəstədirsə, 35-40% təşkil edir. Biri şizofreniyadan əziyyət çəkən monoziqot əkizlərdə risk 50%-80%, diziqotlar, həmçinin qardaş və bacılarda isə 10%-40%ə qədərdir.
Prodromal dövr bir-neçə aydan bir-neçə ilə qədər davam edə bilər. Bu dövrdə aydın psixotik əlamətlərin təzahür etməsinə qədər pasiyentlərdə, funksional adaptasiyanın pisləşməsi, sosial əlaqələrin zəifləməsi və həmçinin yuxunun pozulması, təşviş, tez hirslənmə, diqqətin pisləşməsi, qeyri-adekvat davranış kimi təzahür edən qeyri- spesifik əlamətlər qeyd oluna bilər. Prodromal dövrün sonunda qavramanın pozulması, şübhəlilik, qeyri-adi mülahizələr söyləmək meydana gələ bilər, bu isə, psixozun meydana gəlməsini göstərir. İlk psixotik epizodun inkişaf etməsi həm qəflətən, həm də tədricən ola bilər. İxtisaslaşdırılmış yardıma, adətən, xəstəliyin başlamasından 1-2 il keçdikdən sonra müraciət edilir. Şizofreniyanın inkişafında üç mərhələ ayırd oluna bilər: psixotik epizod (kəskin mərhələ), sabitləşmə (yarımkəskin mərhələ) və remissiya (müvəqqəti sağalma mərhələsi). Psixotik epizod sayıqlama, hallüsinasiya, təfəkkürün formal pozuntuları və nizamsız davranış kimi produktiv (məhsuldar) psixopatoloji əlamətlərin mövcud olması ilə səciyyələnir. Neqativ Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır 9 simptomatikanın ifadə olunma dərəcəsi nisbətən yüngül emosional solğunluqdan özünəxidmət qabiliyyətinin itirilməsinə qədər geniş dairədə dəyişə bilər. Sabitləşmə (stabilləşmə) mərhələsi pasiyent kəskin vəziyyətdən çıxdıqdan sonra başlayır. O, kəskin mərhələyə nisbətən az ifadə olunmuş neqativ və qalıq məhsuldar əlamətlərin mövcud olması ilə səciyyələnir. Bəzi pasiyentlərdə qalıq produktiv (məhsuldar) əlamətlər olmaya bilər, digərlərində isə təşviş, depressiya, yuxunun pozulması kimi qeyri-psixotik əlamətlər aşkar edilə bilər. Təqribən 50% xəstələrdə remissiyanın olması qeyd edilir, hansı ki, funksional adaptasiyanın bərpa olunması ilə səciyyələnir. Lakin xəstələrin digər yarısında remissiya dövründə neqativ simptomatikanın artması aşkar edilir. Bu, ehtimal ki, xəstəliyin gediş xüsusiyyəti, qeyri-adekvat medikamentoz və psixososial yardım ilə əlaqədardır. Xəstəliyin başlanmasından sonra ilk 5 ili xəstəliyin erkən dövrü hesab etmək qəbul edilmişdir. Simptomatikanın inkişafı və pasiyentin sosial fəaliyyətinin pisləşməsi məhz kritik hesab olunan bu dövrdə müşahidə edilir, hansı ki, 80% xəstələrdə ilk 5 il ərzində təkrar kəskinləşmələr baş verir. Təkrar kəskinləşmələri, bir qayda olaraq, bir ay müddətində qeyri-psixotik əlamətlər müşayiət edir. Şizofreniyanın uzunmüddətli proqnozu nisbi sağalmadan əmək qabiliyyətinin tam itirilməsinə qədər dəyişir. 15-20% pasiyentlərdə təkrar epizodların qeyd edilməməsinə baxmayarq, 70% xəstələrdə klinik mənzərənin tədricən pisləşməsi ilə kəskinləşmələr remissiyalar ilə növbələnir, 10-15% xəstələrdə isə xroniki ağır vəziyyət müşahidə olunur. Yaxşı proqnoz, adətən, aşağıdakı amillərlə assosiasiya olunur: ►
►
Ailə üzvlərində affektiv xəstəliklərin mövcudluğu ►
Xəstəliyin mənşəyində irsi amilin olmaması ►
Yaxşı premorbid fəaliyyət ►
Yüksək zehin ►
Nigahda olmaq ►
Xəstəliyin gec yaşda başlaması ►
Stresslə əlaqədar kəskin başlanğıc ►
Nadir kəskinləşmələr ►
Fasiləli gediş Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır 10 ►
Komorbidliyin (yanaşı xəstəliklərin olmaması) olmaması ►
Klinik mənzərədə pozitiv əlamətlərin üstünlük təşkil etməsi İntihar 10% pasiyentlərdə, çox vaxt kişilərdə qeyd olunur, ölümün səbəbi həmçinin bədbəxt hadisələr, ürək-damar, respirator və infeksion xəstəliklər də olur. XBT-10 ÜZRƏ TƏSNİFAT F20
Şizofreniya F20.0 Aranoid şizofreniya F20.1 Hebefren şizofreniya F20.2 Katatonik şizofreniya F20.3 Diferensiasiya edilməmiş şizofreniya F20.4 Postşizofrenik depressiya F20.5 Qalıq şizofreniya F20.6 Şizofreniyanın sadə tipi F20.7 Şizofreniyanın digər tipi F20.8 Dəqiqləşdirilməmiş şizofreniya ŞİZOFRENİYANIN DİAQNOSTİKASI F20 Şizofreniya* G1 Müddəti bir aydan az olmayan psixotik epizodun çox hissəsi ərzində (və ya əksəriyyət günlərin hər-hansı vaxtı ərzində) Siyahı 1-də sadalanan əlamətlərdən minimum biri, və ya Siyahı 2-də olan əlamətlərdən minimum ikisi qeyd edilməlidir.
a) “əks-səda” fikirlər, fikirlərin əlavə edilməsi və ya ayrılması, ya da aşkar fikirlər. b) bədənin və ya ətrafların hərəkətlərinə və ya fikirlərə aydın şəkildə aid olan təsir və ya nüfuz etmə sayıqlaması; sayıqlama qavraması; c) xəstənin davranışının cari şərhi və ya onu öz aralarında müzakirə etmək kimi ifadə olunan hallüsinator “səslər” ya da bədənin hər hansı hissəsindən çıxan hallüsinator “səslər”in digər tipləri; d) özünü dini və ya siyasi şəxslərlə eyniləşdirmək, fövqəlinsan bacarıqları barədə fikirlər söyləmək (məsələn, havanı idarə etmək imkanı və ya yad planetlilər ilə ünsiyyət haqqında) kimi mədəni Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır
11 cəhətdən qeyri-adekvat və mahiyyətcə tamamilə mümkün olmayan digər növ davamlı sayıqlama ideyaları.
a)
istənilən növ xroniki hallüsinasiyalar, əgər onlar aydın affektiv məzmun olmadan minimum bir ay müddətində hər gün baş verir və sayıqlama ilə (hansı ki, qeyri-sabit və yarımformalaşmış ola bilər) müşayiət edilir; b)
çıxaran təfəkkür qırıqlığı c)
oyanma, donma, mumabənzər plastiklik, neqativizm, mutizm və stupor kimi katatonik əlamətlər; d)
(silinməsi) və ya emosional reaksiyaların qeyri-adekvat olması kimi neqativ əlamətlər (aydın olmalıdır ki, onlar depressiya və ya neyroleptik terapiya ilə əlaqədar deyil). G2. Daha çox istifadə olunan müstəsna meyarları: 1.
epizodunun (F32-) meyarlarına uyğun gəlirsə, yuxarıda sadalanan meyarlar G1.1 və G1.2 əhval-ruhiyyə pozuntusunun inkişaf etməsinə qədər aşkar edilməlidirlər. 2.
Pozuntu beynin üzvi xəstəliyinə (F00-F09 ifadə edildiyi kimi) və ya alkoqol və narkotik intoksikasiyaya (F1x.0), asılılığa (F1x.2) və ya kəsilmə vəziyyətinə (F1x.3 və F1x.4) aid edilə bilməz. * psixi və davranış pozuntularının beynəlxalq təsnifatı 10-cu baxış Formaları Klinik mənzərəsindən asılı olaraq şizofreniyanın ayrı-ayrı formalarını ayırd edirlər. Şizofreniyanın ilk 4 əsas formaları ümumi meyarlara uyğun gəlməlidir (cəd. bax) ►
gəlinən formasıdır, bu zaman sayıqlama (təqib, əhəmiyyət və münasibət, təsir) və/və ya hallüsinasiya (hədələyici və ya imperativ xarakterli “səslər”, iybilmə və dadbilmə qavramasının təhrif olunması, qeyri-adi cinsi və ya cismani hisslər) ən çox ifadə olunan əlamətlərdir. Şizofreniyanın digər əlamətləri (emosional solğunluq və ya qeyri-adekvatlıq, katatonik əlamətlər Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır 12 və ya rabitəsiz nitq) klinik mənzərədə üstünlük təşkil etməməlidirlər. ►
Hebefrenik şizofreniya (F20.1) - aydın və davamlı emosional solğunluq və/və ya qeyri-adekvatlıq, yöndəmsiz və/və ya mənasız (“səfeh”) davranış, rabitəsiz nitq şəklində təzahür edən təfəkkür pozuntuları daha çox ifadə olunmuşdur. ►
Yüklə 1,73 Mb. Dostları ilə paylaş:
|