Aort stenozu



Yüklə 157.14 Kb.
Pdf просмотр
tarix09.02.2017
ölçüsü157.14 Kb.

AORT STENOZU 

Giriş : sol ventrikül çıkımında değişik seviyede gerçekleşebilecek obstrüksiyon olarak 

kabul edilir. 

Aort  darlığı  veya  stenozu  endüstriyel  ülkede  valvuler  kardiopatilerde  sıkça 

görülmeltedir.  ECO cardiografik  incelemenin yaygınlaşması sonucu  65 yaşından  itibaren %2 

oranında görülmektedir.  

Cerrahi  serilerde;  aort  stenozu  valvulopati  nedeniyle  opere  edilenlerin  %40’ını 

oluşturmaktadır.bunun  nedeni  akut  eklem  romatizmasında  gerilmeye  rağmen  yaşlılarda 

indikasyonun  genişlemesine  bağlıdır.  Erkeklerde  3/2  ile  4/3  görülmesine  karşın,  kadınlarda 

yaşla birlikte artmaktadır.  



ETYOLOJİ 

 

DEJENERATİV HASTALIKLAR (MÖNCKEBERG) HASTALIĞI: 

 

Aort  lezyonu  (valve)  ile  yaş  arasında  doğumdan  bir  ilişki  mevcuttur.  Kapakçıklar 



kalınlaşma  veya  kalsifikasyon  mevcuttur.  Bunlar  stenozun  başlangıcını  oluşturur.  %50’si  70 

yaşından sonra %80’i  80 yaşından sonra görülmektedir. % 25’i 65 yaşından sonra görülür. 

 

Arteryosklerözün aort stenozunda orjin oluştuğuna dair bir çok kanıt mevcuttur. 



-  Aort  valve  dejenerativ  hastalığında,  erkek,  sigara  ,  hipertansiyon,  LDL  yükselmesi  ve 

lipoprotein (a)’nın artması 

 

Bicuspid Aorta (Konjenital) : % 20-50 olgudan sonucudur. Bu sıklık 70 yaşından az olanlarda 

genel  populasyonda  ise  olguların  %1-2’sini  oluşturur,  trubulans  akım  volvlerde  hızlı  bir 

dejenerasyona yol açar. 

 

Akut  Eklem  Romatizması:  gelişmiş  ülkelerde  bu  etyoloji  gittikçe  azalıyor  %  10’dan  azdır. 

Genel olarak aort-stenozunda 10-25% olarak kabul görmektedir.  

Hasta Yaşı: Yaşlı hastalarda çok görülür 



Diğer Nedenler : 

Paget Hastalığı : 4 misli daha fazladır. 



Kronik Renal Yetmezlik : Kalsiyum depoları oluşur 

Ksantömatoz Tenidinal Hiperkolesterlemi familyal yoğun arterior depoları oluşur. 



Patolojik Anatomi :    



Dejeneratif Aort Stenozu : histıolojik olarak subendotelial kalınlaşma söz konusudur. 

Valvler  kalınlaşır  sertleşir.  Yavaş  yavaş  kalsifikasyonlar  oluşur.  Komissünlere  doğru 

ilerler, kalsifikasyonlar fibrin ülserleri ile kaplanır  



Bicuspid- Konjenital:  Genellikle posterior ve arterior kasplardan oluşur. Bir raphe ile 

ayrılır.koroner  ofrisler  bu  raphe  her  iki  tarafında  yani  stenoz  posterior  valvde 

kalsifikasyon ve raphın kalınlaşma ve kalsiyum depolaşması oluşur.  

Bazen  :    Bicuspid  farklıdır.  İki  yarım  valv  vardır.  Sağ  ve  sol  yarım  valv  şeklindedir. 

Bicuspid aortada annulus diğer vakalarda çok daha büyüktür.   

Ramatizmal Stenoz  



Komissülerde romatizmal füzyon oluşmasında sorumludur. Kalsifikasyonlar komissürlere 

ve kadar yayılır. Daha sonra fibrin ve platetetlerle kaplanır ve stenozu agrave ederler. 

 

EKSTRA  VALVULER  LEZYONLAR:    Aorta  asendan  sağ  kenarına  doğru  bir  dilatasyon 

gösterir. Stenozun  oluşturduğu trubulans akım nedeniyledir. 



Bu asimetrik dilatasyon asimetrik duvar fıajilitenine yol açar bazı vakalarda anevrizmaya 

yol  açar.  stenozun  kalp  kaviteninde  oluşturduğu  değişiklikler  sol  ventrikülde  konsantrik 

bir hipertrofi oluşur. 

Kalbin ağırlığı; 500-700 gram artar hatta 1000 gramı aşabilir duvar kalınlığının birkaç 



santimetre  artmasına  karşı  ventrikül  çapları  azalır.  İntervertriküler  semptum;  bu 

hipertrofiye katılır, bombeleşir (sağ ventriküle doğru)  

Kardiyomegali  daha  ziyade  romatizmal  ve  bicuspid  arginli  stenozlarda  önemlidir. 



Dejeneratif orginli olanlarda fazla görülür. Bununla birlikte ciddi bir stenoza rağmen 

kalp ağırlığı normal olabilir. Sol ventrikül sol atrium ve apekste trombüs olabilir. 



Koronerler  :Koronerlerin  çapı  artar  ancak  yaşla  birlikte  koronerlerin  atheom  ile 

tıkanma  insidansı  artar  ofrisleri  kalsifikasyon  ile  daralabilir.  Koronerlerin  calsifik 

emboli ile tıkanma oranı %8’dir.  

 

FİZYOPATOLOJİ 

Ciddi bir veya sıkı bir aort stenozunu  oluşması  için aort kapak alanının 0,75 cm karenin 

altına düşmeyi veya vücut yüzeyinin 0,5 cm kare/m kare veya normal olanın (3 cm kare) 

dörtte birine düşmesi kritik sol ventrikül ejeksiyonunu gösterir. Orta derece bir stenozda; 

Aort açılım alanına 0,7 cm kare – 1,5 cm karedir. 

 

AORT STENOZUNUN HEMODİNAMİK SONUÇLARI 

ortalama aort basıncı uzun müddet normal değerlerini korur  



Kalp  debisi  ejeksiyon  peryodunun  artması  sonucu  muhafaza  edilir.  (normali  15-18 

saniye) ejeksiyon peryodu 25s/min ye kodu artar. Ejeksiyon süresi artmıştır. 

Ejeksiyon hızı 6-7m/sye kadar ulaşır 



 

MYOKARD İSKEMİSİ ve KORONER SİRKÜLASYON 

Koroner  stenoz  olsun  olmasın  anginal  ağrı    müşterek  semptomdur.  Myokardın 

oksijeneasyon koşulları bozulmuştur. 

Myokard Kitlesinin  Artması; oksijen gereksinimini artırır 



Myokard  Perfüzyonu; sol ventrikül hipertrofisi sonucu sıkıntıya gider. Subendokardit 

iskemi sonucu kalbin kontraktılite fonksiyonunda bozukluk sonucu myokardial fibrozis 

oluşur. 


 



HEMODİNAMİK DEĞİŞİKLİKLERİN SEBEP OLDUĞU SONUÇLAR 

Hemodinamik  Değişiklik:  Syncop  angor,  dispne  gibi  eforda  oluşan  semptomlarından 



sonuçlanır. Kalp debisi istirahatte normaldir. Eforda yeteri kadar artmaz 

 

KLİNİK BELİRTİLERİ  



Anginal  Ağrı  :    Cerrahi  Aort  stenozozlarının  üçte  ikisinde  anginalağrı  görülür.  Üçte  bir 

olguda  ise  ilk  semptom  olarak  ortaya  çıkar.  Ağrı  median  retrosternal  olup  koroner 

hastalığında olduğu gibidir. Tipik olarak effor esnasında veya yürüyüşle ortaya çıkar. Üçte 

bir olguda spontandır. Bu ağrı koroner lezyon dışında; fonksiyonel koroner yetmezliğine 

bağlıdır. %20-50 olguda angioda anlamlı bir koroner lezyon saptanmıştır. Nadir olgularda 

ise kalsiyum embolisi görülmüştür. 



Senkop;  cerrahi  hastaların  yarısından  az  olgularda  görülmüş  (yayınlanan  serilerde  %15) 

tipik  olarak  eforlar  ortaya  çıkar,  önce  göğüs  ağrısı,  ardışık  ağrı-sencop  aort  darlığının 

kanıtı da genellikle total bir bilinç kaybı vardır. Kısa sürelidir. Daha nadir olgularda senkop 


spontan  veya  uzun  sürelidir.  Senkoptan  sona  Lipothmies  veya  görme  bozukluklarında 

yerini alırlar. 



Senkop  Sebepler  :    Ek  seriye  serebral    anoksiye  bağlıdır.  Sistemik  basıncın  düşmesi, 

sistemik  arteryel  vazodlatasyona  yol  açmasına  rağmen  kardiak  debi  ile  kompanse 

edilmemesi sonucudur. 

 

Daha  az  olgularda  ise;  efordan  ziyade  spontan  olarak  belirtilmektedir.  Ritim 

bozukluğu  iletim  bozuklukları,  ventriküller  fibrilasyon,  atrial  fibrilasyon,  paroksistit  atrio 

ventriküler blok sonucudur. 



Efor  Dispnesi:    cerrahi  seriler  %35-40  bildirmektedir.  Üçte  bir  olguda  başlangıç 

semptomudur. 



 

FİZİK MUAYENE 

Nabız:  Nabız  küçük  veya  yavaştır.  Yavaş  yavaş  yükselir  (pulsus  parvuset  ettardus.)  

genellikle arteryel basınç düşüktür. Nabız normalde olabilir. Arteryel yatağı rijit olan yaşlı 

kişilerde veya yetmezliğin birlikte olan olgularda artmıştır. 

Apeks  :    Yerdeğiştirmiştir.  Aşağıya  ve  sola  doğru  yerdeğiştirmiştir.  Yetmezlik  olgularda 

yaygındır. 



Sistolik  Fremıssement  :    Sternum  sol  kenarı  boyunca  sistematik  olarak  hasta  yatarken, 

oturur posizyonda, kuvvetli ekspirasyon esnasında aranmalıdır. 

 

Oskultasyon  Bulgular  :    sistolik  sufl  dinlenme  bulgusudur;  birinci  sesten  başlayıp  ikinci 

arter önce biten maximum ejeksiyon sufludur. Tipik olgularda, sufl yoğun serttir ve kulağı 

tırmalayıcıdır.  Sağ  2.  interkostalde  maximumdur.  Boyuna  (damarlara)  çevreye  doğru 

yayılır. 



 

Oskultasyon  bulgularının  varyasyon  göstermesi  sıktır.  Sufl  sternumun  sol  kenarı 

boyunca  aort  odağından  fazla  duyulabilir.  Bu  odakların  ikisinde  birden  de  duyulabilir. 

Mitral yetmezliği birlikte olabilir. 

 

E:K.G 

: Elektrodaki değişiklikler stenozun derecesine bağlıdır. Septumu infiltre eden 

fibrocalciumların  ileti  sistemindeki  oluşturdukları  muhtemel  bozukluklara  bağlıdır. 

(hipertansiyon, koroner  hastalık, mitralvalvulopati gibi) cerrahiye giden stenoz  olguların 

ciddi olmasına rağmen % 10-15’ine E.K.G. normal bulunmuştur. 



En Sık Anomaliler :  Sol ventrikül hipertrafis  ST segment değişiklikleri; sol prelondiallerde 

T inversiyonu değişiklikleri sol ventrikül hipertrofisi ve organik veya sonksiyonel koroner 

yetmezliğinin kanıtıdır. 

Sol Atrial Hipertrofi:  Ciddi aort stenozu olguların %80’inde görülür (V1’de predominant 

ve geçilmiş Pdalgaların negativitesi) atrial fibrilasyon %6 olguda blok %10 olguda görünür. 

Bu  durum  daha  ziyade  mitral  annulus  kalsifikasyonu  ile    birlikte  olan  olgularda  görülür. 

Radyolojik  olarak  ilerlemiş  olgularda  kardio-torasik  oranda  artma,  sol  ventrikül 

dilatasyonu,  hipertrofisi  görülür.  50  yaşından  sonraki  olgularda  annulus  kalsifikasyonu 

görülür. Aorta assendanın proximal kısmı genellikle dilatedir.  

 

ECHOCARDİOGRAFİ:  Lezyonu  açık  şekilde  belirler  stenozu  transvalvuler  durumunu 

belirler. 

 

Sol  ve  sağ  ventrikül  (kalp)  kateterizasyonu  Dopler  sayesinde  koroner  angio 



endikasyonu dışında son derece nadirdir. Bazı ekipler klinik ve ekografik veriler arasında 

diskordans durumlarında başvurmaktadırlar. 



 

KORONER  ANGİO  :    Angioda  başlıca  endikasyon  cerrahi  öncesi  koronerlerin  durumu 

verifiye etmeye yarar. 



 

Gradientlerin belirlenmesi? Sol ventrikül kateterizasyonu retrogracel arteryel yol  ile; 

yapılır. Sol ventrikül ile aort gradientinin mevcudiyeti diogronozu gösterir. 

 

Sol  ventrikül  sistolik  basıncı;  normal  veya  düşmüştür.  Aortik  ejeksiyon  süresi  ise 



artmıştır.  Sol  ventrikül  angiografisi  sol  ventrikül  volümu  ve  foksiyonu  ve  kalp  kitlerinin 

durumunu  belirler.  Bununla  birlikte  çok  sıkı  aort  darlığı  ve  sol  kalp  yetmezliği olanlarda 

risk oluşturur. Bu durumlarda diğer non invaziv metodlara (ultran ve izotopik) başvurulur. 

Koroner angionun başlıca endikasyonu çok sıkı aort stenozlarında koronerlerin durumunu 

cerrahi öncesi vavifiye etmeye yarar. 

 

Son  zamanlarda  bazı  ekipler.  Torasik  aortalarda  (transözofagial  ECHO)  arteryö-



sklerotik  plakların  görülmeyişini,  aort  stenozlu  hastalarda  yaşlı  bile  olsalar,  anlamlı  bir 

koroner darlığın olmayışının delili olduğunu belirtmektedirler. 

Pratikte  ;  göğüs  ağrısının  mevcudiyeti  andesedanında  koroner  bir  rahatsızlık  veya 

arteriyosklerotik  risk  faktörlerinin  bulunması  sol  ventrikül  fonksiyonlarının  bozulması 

angio  endikasyonunu  gerektirir.  Yine  avrupada  50  yaş  üstündeki  erkek  ve  40  yaş 

üstündeki  kadınlara  Amerika  Birleşik  Devleti’nde  35>  erkekler  ve  menopozdan  >sonraki 

kadınlara yapılır. 

 

Angiografi kateter yapmaksızın yapılıyorsa çok az bir risk taşır. 



IRM 

: bununla fizyolojik ve patolojik myokard hipertransifisini ayırt etmeye yarar. 

 

KLİNİK FORMLARI  

AORT  HASTALIĞI  :  Anlamlı  bir  stenoz  ve  2-4  derece  regunjitasyonla  birlikte  bulunması  

aort hastalığı olarak adlandırılır. Romatizmal etyoloji pür stenozundan iki defa daha fazla 

aort  hastalığı  görülür.  Klinik  belirtiler  çift  valvuler  defoyu  gösterir.  Oskultasyonda 

periferik  belirtiler  aort  darlığında  sıktır.  Post-operativ  seyir  darlık  veya  yetmezlikle 

birbirine yakındır. Geç veya erken ölümler myokard disfonksiyonuna bağlı olarak yükselir.  

Hipertansiyon  Form  :  Aort  stenozununu  arteryel  hipertansiyon  maske  edilebilir. 

Hemodinamik  ve  stetoacustik  belirtileri  tutulabilir.  Yaşlı  şaşkınlarda  (75  yaş  ve  üstü) 

opere  edilen  bu  şahısların  %  30’una  yakında  hipertansiyon  saptanmıştır.  Hipertansiyon 

favorizan  bir  faktör  olarak  aortik  valve  dejenerasyonuna  yol  açar.  Ayrıca  koroner 

arteryosklerözda bir risk faktörüdür. 

Yaşlı  Şahıslar  Formu:  yaşlı  şahıslarda  atherömatöz  arteryel  lezyonlar  sıktır.  Asendant 

aorta  kalsifikasyonu  karotis  stenozu  (%10-15)  alt  ekstremite  arteryö-patileri  (%10-20 

olguda) koroner hastalık ile birlikte anlamlı koroner daralmalar (%50 olguda) 

Ekstra  Kardiak  Patolojisi;  diabet,  hipertansiyon,  solunum  yetmezliği,  renal  yetmezlik 



(%20) nerofizik bozukluklar  

 

TEDAVİ METODLARI 

Medikal bir tedavi metodu yoktur. Yetmezlik durumunda alışılmış tedavi (diüretik, dijital, 

vazodlatatör)  dikkatlice  kullanılmalıdır.  Çünkü  nitratlar,  ciddi  hipotansiyona  yol  açabilir. 

Semptomatik Aort stenozunda süratle cerrahiye geçilmektedir.  



Perkütan  Valvulopasti;  cerrahiye  kontrendikasyon  olduğu  durumlarda  sadece 

başvurulur. Uygun olmayan durumlarda operasyon için zaman kazanılır. 




Ultrasyon  ile  Dekalsifikasyon  :  E.C.C  altında  sigmoidleme  morbilite  kazandırmak 

valvulalanını iyileştirmede kullanılır. Hastanın izlenmesi aort stnozu sıklığını araştırmış 

bazı vakalarda cuspidlerin retraksiyonuna bağlıolarak ciddi yetmezlikler görülebilir. 



Açık Valvulotomi : kalsifikasyon gelişmemiş çocuk ve adultlerde uygulanır. Palyatif bir 

metoddur operasyon riski zayıftır. Çoğu olgularda stenozu derecesini azaltır.  



Valvul Replasmanı : Kalsifik stenozlarda en etkili yöntem yaşlı hastalarda 70 veya 75 

yaşından  sonra  biolojik  kapaklar  kullanılır.  Antikuagulan  önerilmez  bu  yaşlarda  zayıf 

bir dejenerans riski vardır.  

Mekanik  kapak  kullanılmış  ise  (INR:  international  normalizel  ratio)  2-3  arasında 

tutulmaya çalışır şayet, Sol Atrıum Dilatasyonu Ve Trombo – Emboli Riski mevcut ise; 

INR  3-4,5  arasında  tutulur    arteryel    hastalık  eşlik  ediyorsa  80-100  mg  aspirin  ilave 

edilmesi tavsiye edilmektedir.  

 

SONUÇLAR :  

- Operasyon Mortalitesi :  Operasyon mortalitesini %2-5 arasında olmakla birlikte %5 

civarındadır. Bu oranlar koroner hastalığı bulunmadığı ve ekstra kardiak bir hastalığın 

olmadığı durumlar içindir.  

 

Genellikle  ölüm  nedeni,  kalp  yetmezliği  düşük  debi  infaktüs,  aritmilerdir. 

Operasyon  riskini  belirleyici  başlıca  faktör.  Operasyon  zamanı,  yaş  ve  valvulopatinin 

steyci, birlikte olan bir koroner hastalığa bağlıdır. 



Operasyon  Zamanları  :  1980-1985’ten  beri  reanimasyondaki  ilerlemeler, 

endikasyondaki 

genişmeler, 

myokardın 

korumasının 

sağlanması 

sonuçları 

iyileştirilmiştir.  Çünkü  1965-1986  yılları  arasında  mortalite  operasyonu  %  20  olarak 

verilmiştir. 



Yaş  :  Yaşın  etkisi  erken  operasyon  riski  için  çok  belirleyicidir.  75  yaş  >  %  7,5  olarak 

mortalite belirtilmektedir. 



Kardiopati  :   sol kalp ve konjuntiv kalp yetmezliği operasyon riskinde çok önemli bir 

faktördür.  Kardiak  yetmezlikte  operasyon  riski    yoğun  bir    şekilde  arter  sol  kalp 

yetmezliği başlıca rol oynar ve ölüm nedenidir. 



EF  :  Diğer  taraftan  önemli  rol  oynamaktadır.  %45  veya  altında  ise  operasyonu 

proğnozu iyi değildir. Çünkü sol ventrikül, sistol,k ve diastolik fonksiyon bozukluğunun 

kanıtıdır.  



En  İyi  Sonuçlar  :    Fonksiyonel  kapasitesi  ,  klas  I  ve  II  ve  kapak  komplikasyonları              

olmayanlardır. 5 yıllık survi  % 70-85’dir. On yıllık survi % 66-70, 15 yıllık, % 40-50’dir. 

 

 

OPERASYON ENDİKASYONLARI  

Ciddi aort stenozu olan hastalar cerrahiye adaydır.  

Konjenital sıkı aort stenozları, nonkalsifiye olan, regunjitasyon veya rejunjitasyonsuz 



hafif vaka’lardır. Açık valvulotomye  

Kalsifiye aort stenozlarında, ilk düşünülen replasmandır. 



 



SEMPTOMATİK HATALIKLARDA ENDİKASYON  



 

Valvulreplasmano  semptomatik  hastalarda  ve  bu  semptomlar  aort  stenozuna  bağlı 



ise endikedir. Cerrahi erkenden yapılmalıdır. Semptomlar  başlar  başlamaz ki bunlar; 

dispneanginal  ağrı,  senkopdur.  Operasyon    endikasyonu  geniş  tutulmalıdır.  Kalp 



yetmezliğinde cerrahiden sonra çok sayıda olguda iyileşme görülür. Toleransın en az 

olduğu durum aort kapak alanın 0,75 1 cm kare ye düşer. 



 



Yaş ; 75 yaşın üzerinde semptomatik hastalarda uygulamalıdır. 

Bununla birlikte cerrahi kararı bir çok faktöre bağlıdır. 



Semptomların açık şekilde aort stenozuna bağlı olduğu belirtilmelidir. Birlikte bulunan 

patolojiler  ortaya  konmaları  ile  birlikte  olan  myokard  infaktüsü  bir  kontrendikasyon  

değildir.  Enfaktüs  sınırlı  ve  ciddi  bir  sol  ventrikül  fonksiyonuna  neden  olmamış  ise 

birlikte operasyon riski artar. 

Orta  derecede  aort  stenozu  ile  birlikte  koroner  hastalık  bulunan  durumlar  by-passe 



gerektiğinde replasman yapılmalıdır. İkinci bir müdahalenin ayrıca riski yüksektir. 

Ciddi  karotis  stenozu  mevcut  ise  abdominal  aortada  ektazi  alt  ekstremitede 



anteryopatif ile birlikte ise müdahale edilmelidir. Yaşlı şahıslarda solunum yetmezliği 

olması  ciddi  bir  kontrendikasyondur.  (maksmal  exppiratuar  volümü  2.  saniyedeki 

miktarın  1  litrenin  altında  olması  kan  gazlarındaki  bozukluklar)  renal  yetmezlik, 

prostat  patolojileri.  Post-operatuar  komplikasyonların  orjinini  oluşturur.  Nöro-fizik 

durumu, aktivasyon derecesi kararda belirleyici unsurdur. 

 



Sonuç  Olarak  :  Cerrahi  kontendikasyon  nadirdir.  Bazen  kardiaktır.  (yaygın  myokard 

infaktüsü,  by-pass olanağını veremiyor  ise çoğu kez, solunum yetmezliği, ciddi renal 

yetmezlik alzheimer hastalığı serebral ciddi sekel bırakmış ise  , ilerlemiş ve afazi gibi, 

bu tip hastalarda pürkütane balon valvuloplastiye başvurulur.  

 

 



 

 



Поделитесь с Вашими друзьями:


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©www.azkurs.org 2019
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə