Anemiler Sempozyumu

Yüklə 108,1 Kb.

Pdf görüntüsü

tarix	03.04.2017
ölçüsü	108,1 Kb.
	#13388

‹.Ü. Cerrahpaﬂa T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri

Anemiler Sempozyumu

19-20 Nisan 2001, ‹stanbul, s. 49-60

Tı

p E

ğitimi E

lik

İ.Ü. Cerrahpaşa

Tıp Fakültesi

Sürekli Tıp Eğitimi

Komisyonu

Hemolitik Anemiler

(Tan›m, S›n›flama, Genel Tan› Prensipleri)

Uzm. Dr. ﬁeniz Öngören

Hemolitik anemiler eritrositlerin normal yaﬂam sürelerinin eritrosit d›ﬂ› se-

beplere veya eritrositlerin kendilerine ait yap›sal de¤iﬂikliklere ba¤l› olarak k›-

salmas›ndan kaynaklanan bir anemi grubudur. Normal koﬂullarda eritrositle-

rin yaﬂam süresi 120 gündür. Hemolitik anemilerde bu süre k›salm›ﬂt›r. Erken

eritrosit y›k›m›na, kemik ili¤i eritrosit yap›m›n› artt›rarak cevap verir ve ge-

rekti¤inde eritrosit yap›m›n› 6-7 kat artt›rabilecek yedek güce sahiptir. Eritro-

sit yap›m›ndaki art›ﬂ›n, eritrosit y›k›m›ndaki art›ﬂ› karﬂ›layabildi¤i ve anemi-

nin görülmedi¤i durumda "kompanse hemolitik anemi"den bahsedilir. Bu du-

rum s›kl›kla eﬂlik eden bir baﬂka hastal›¤›n hemolitik komponenti olarak orta-

ya ç›kar ve hemolitik anemilerle kar›ﬂmas›na neden olabilir. Eritrosit y›k›m›-

n›n art›ﬂ›yla kompansasyon kapasitesi aﬂ›ld›¤›nda anemi ve buna ba¤l› klinik

bulgular ortaya ç›kmaya baﬂlar. Burada, "hemolitik anemi" teriminin kullan›l-

mas› uygun olacakt›r.

Hemolitik anemiler birçok ﬂekilde s›n›fland›r›labilir (Tablo 1). Klinik ve la-

boratuar bulgular›n›n ortaya ç›k›ﬂ sürecine göre akut ve kronik olarak s›n›flan-

d›r›labilir. Ancak, kronik zeminde akut alevlenmeler olabilece¤i için bu s›n›f-

land›rma yetersizdir.

Hemolitik olaylar eritrositlerin travma, kompleman ba¤lamalar›nda art-

ma, eksternal toksinlerin etkileri gibi sebeplerle ya dolaﬂ›mda "‹ntravasküler

Hemoliz" veya immünglobulin ba¤lam›ﬂ eritrositlerin dalak ve karaci¤er mak-

rofajlar›n›n reseptörlerine ba¤lanmas›yla veya eritrositlerin deforme olma ka-

pasitesini s›n›rlayan fizik karakterlerindeki de¤iﬂmelerden dolay› dalak veya

karaci¤erde "Ekstravasküler Hemoliz" olmaktad›r.

Hemolitik anemilerin "do¤umsal" ya da "edinsel" olarak s›n›fland›r›lmas›

klinisyenin iﬂini büyük oranda kolaylaﬂt›r›r. Hemolitik anemiler eritrosit bo-

zukluklar›na ba¤l› "‹ntrakorpüsküler Hemolitik Anemi" ve eritrosit d›ﬂ› bo-

zukluklara ba¤l› "Ekstrakorpüsküler Hemolitik Anemi" olarak da iki ana gru-

• ﬁeniz Öngören

50

I. Do¤umsal Hemolitik Hastal›klar

A. Eritrosit membran defektleri

1. Herediter sferositoz

2. Herediter eliptositoz

3. Abetalipoproteinemi

4. Herediter stomatositoz

5. Lesitin-kolesterol aciltransferaz

eksikli¤i

6. Rh hastal›¤›

7. McLoad fenotipi

B. Eritrosit glikolitik enzimlerinin

eksikli¤i

1. Piruvat kinaz eksikli¤i

2. Fosfoglikoz izomeraz eksikli¤i

3. Fosfofrüktokinaz eksikli¤i

4. Triosefosfat izomeraz eksikli¤i

5. Hegzokinaz eksikli¤i

6. Fosfogliserat kinaz eksikli¤i

7. Aldolaz eksikli¤i

8. Difosfogliserat mutaz eksikli¤i

C. Eritrosit nükleotid metabolizma

bozuk luklar›

1. Pirimidin 5’-nükleotidaz eksikli¤i

2. Adenozin deaminaz art›ﬂ›

3. ATP eksikli¤i

4. Adenilat kinaz eksikli¤i

D. Pentoz fosfat yolu ve glutatyon

metabolizmas› enzim eksiklikleri

1. Glikoz 6-Fosfat Dehidrojenaz

2. Glutamil-sistein sentetaz

3. Glutatyon sentetaz

4. Glutatyon redüktaz

E. Globin yap›s› ve sentezindeki

defektler

1. Dura¤an olmayan hemoglobin

hastal›¤›

2. Orak hücreli anemi

3. Di¤er hemoglobinopatiler (CC,

DD, EE gibi)

4. Talasemi majör

5. Hemoglobin H hastal›¤›

6. Çift heterozigot hastal›klar

(Hb SC hast., orak-talasemi)

II. Edinilmiﬂ Hemolitik Anemiler

A. ‹mmunohemolitik anemiler

1. Uyumsuz kan transfüzyonu

2. Yenido¤an›n hemolitik hastal›¤›

3. Otoimmun hemolitik anemiler

(S›cak tip antikor)

a. ‹dyopatik

b.Sekonder

(1) Virus ve mikoplazma infeksiyonlar›

(2) Lenfosarkom, KLL, di¤er malign

hastal›klar

(3) ‹mmun yetmezlik durumlar›

(4) SLE ve di¤er otoimmun hastal›klar

c. ‹laca ba¤l›

4. Otoimmun hemolitik anemi

(So¤uk tip antikor)

a. So¤uk aglütinin hastal›¤›

(1) ‹dyopatik

(2) Sekonder

b.Paroksismal so¤uk hemoglobinürisi

B. Travmatik veya mikroanjiopatik hemolitik

anemiler

1. Prostetik kapaklar ve di¤er kardiyak has-

tal›klar

2. Hemolitik üremik sendrom

3. TTP

4. DIC

5. Greft rejeksiyonu, immun kompleksler vb.

C. ‹nfeksiyöz ajanlar

1. Protozoa: malarya, toksoplazmoz,

leismania, tripanazom

2. Bakteri: Bartonella, klostridya, kolera,

tifoid ateﬂ

D. Kimyasal maddeler, ilaçlar ve aﬂ›lar

1. Oksidan ilaçlar ve kimyasal maddeler

2. Non-oksidan ilaçlar ve kimyasal maddeler

3. Hemodiyaliz ve üremi ile ilgili

4. Aﬂ›lar

E. Fizik ajanlar (›s›)

F. Hipofosfatemi

G. PNH

H. Karaci¤er hastal›¤› (spur cell anemi)

I. Yenido¤an›n E vitamini eksikli¤i

Tablo 1. Hemolitik anemilerin etyolojik ve patogenetik s›n›flamas›

ba ayr›labilir. Birinci gruptaki hemolitik anemilerin hepsi do¤umsal, ikinci

gruptakiler ise edinseldir. Bu durumun d›ﬂ›nda tutulmas› gereken birkaç istis-

nai durum vard›r:

1. Paroksismal nokturnal hemoglobinüride intrensek eritrosit defekti ol-

mas›na karﬂ›l›k, edinsel bir hastal›k olarak karﬂ›m›za ç›kar.

2. ‹laç gibi, ekstrensek bir uyar› olmaks›z›n hastal›k bulgular›n›n ortaya

ç›kmad›¤› do¤umsal intrensek defektler olabilir. Bunlar›n en s›k görüleni Gli-

koz-6 Fosfat Dehidrojenaz eksikli¤idir.

3. Termal hasarlarda da intrensek bir eritrosit defekti bulunmas›na ra¤-

men, edinsel tipte hemolitik anemi oluﬂur.

Eritrositlerin do¤umsal, intrensek hastal›klar› eritrosit yap›s›ndaki de¤iﬂik-

liklerin oldu¤u yere göre kendi içerisinde beﬂ gruba ayr›labilir: eritrosit

membran›n›, glikolitik yolu, glutatyon metabolizmas›n›, nükleotid metaboliz-

mas›n› ve hemoglobin molekülünü etkileyen defektler.

Edinilmiﬂ hemolitik anemiler ekstrensek hemolitik faktöre ba¤l› olarak

kendi içerisinde sekiz gruba ayr›labilir: antikorlar, fiziksel travma, infeksiyöz

ajanlar, fiziksel ajanlar, kimyasal ajanlar, hipofosfatemi, PNH ve karaci¤er

hastal›¤› (spur cell anemia).

KL‹N‹K BULGULAR

Hemolitik hastal›klar say›ca fazla olmalar›na karﬂ›l›k, pekço¤unda benzer

klinik tablo vard›r. Hemolitik anemideki klinik bulgular hemolizin fazlal›¤›

kadar, meydana geliﬂ süresine de ba¤l›d›r. Bu nedenle, kronik do¤umsal he-

molitik anemiler akut edinilmiﬂ hemolitik anemiden kolayl›kla ayr›labilir. Bu-

nunla beraber, edinilmiﬂ hemolitik aneminin baﬂlang›c› sinsi ise ay›r›c› tan› da-

ha da güç olabilir.

Kronik Do¤umsal Hemolitik Anemiler

Do¤umsal hemolitik anemilerde en s›k olarak görülen klinik bulgular, ane-

miyle ilgili olanlar, sar›l›k, hemolitik krizler, splenomegali ve safra kesesi taﬂ›

oluﬂumudur. Daha az s›kl›kla kronik bacak ülserleri ve kemik anormallikleri

de görülebilir.

Aneminin derecesi ayn› tan›ya sahip iki hastada bile önemli ölçüde farkl›

olabilir. Genellikle, hafif-orta derecede bir anemi vard›r ve hastalar bu anemi-

ye uyum sa¤lam›ﬂlard›r. Baz› hastalarda klinik semptomlar o kadar siliktir ki,

ileri yaﬂlarda tesadüfen tan› konabilir.

Hafif skleral ikter hemolitik aneminin tek bulgusu olabilir. ‹ktere kaﬂ›nt›-

n›n eﬂlik etmemesi hepatobiliyer sistem hastal›klar›ndan ayr›lmas› için yar-

d›mc› olabilir.

Kronik do¤umsal hemolitik anemilerin izleminde uzun asemptomik dö-

nemleri takiben eritrosit y›k›m›nda art›ﬂlar görülebilir. Kemik ili¤inde eritro-

Hemolitik Anemiler (Tan›m, S›n›flama, Genel Tan› Prensipleri) •

• ﬁeniz Öngören

poezin art›ﬂ› anemiyi düzeltmeye yetmez. Yap›m-y›k›m dengesindeki bu bo-

zukluk, "aplastik kriz" olarak isimlendirilen hemoglobin seviyesinde h›zl› ve

dramatik düﬂüﬂlere neden olabilir. Parvovirus B19 enfeksiyonlar› aplastik ane-

mi, saf eritroid dizi aplazilerine neden olabilir. Virus ço¤alabilen eritroid dizi

hücrelerini enfekte ederek etkili olur. Kronik hemolitik anemili hastalar›n ak-

tif kemik ilikleri, Parvovirus B19 replikasyonu için ideal bir ortam sa¤lar.

Orak hücreli anemi d›ﬂ›ndaki, do¤umsal hemolitik anemili hastalarda da-

la¤›n hafif-orta derecede büyüdü¤ü görülür. Dala¤›n ileri derecede büyüdü¤ü

nadir olgularda ise, hasta kar›n sol taraf›ndaki dolgunluktan ve a¤r›dan yak›-

nabilir.

Safra kesesi taﬂlar› ve ona ba¤l› olarak görülebilen komplikasyonlar,

asemptomatik do¤umsal hemolitik anemili hastalar›n tan›s›nda önemli rol oy-

nayabilen bir klinik bulgudur. Hemolitik anemilerin safra taﬂ›, tipik olarak si-

yah pigment taﬂ›d›r. Bilirübinat›n çapraz ba¤l› polimerlerinin yapt›¤› suda eri-

meyen, siyah pigment içeri¤i nedeniyledir. %40-80’i radyoopaktt›r. Çok say›-

da, düzensiz ﬂekilli ve radyoopakt olmalar›yla taﬂlar›n di¤er nedenlerinden

kolayl›kla ayr›labilir. Yaﬂla ve hemolizin ﬂiddetiyle orant›l› olarak safra taﬂ›

görülme s›kl›¤› artar.

Kronik bacak ülserleri herediter sferositoz ve orak hücreli anemili hastalar-

da karakteristik olarak görülmekle birlikte, çok daha az s›kl›kla di¤er hemoli-

tik hastal›klarda da olabilir. Ülserler s›kl›kla erkeklerde ve 20 yaﬂ›n üzerinde-

ki hastalarda, bilateral, medial ya da lateral malleol üzerinde yerleﬂme e¤ili-

mindedir. Kronik olabilir, tekrarlayabilir, cilt endüre ve pigmentedir. Heredi-

ter sferositozun tedavisi için yap›lan splenektomiden sonra oldu¤u gibi, he-

molitik prosesin kesilmesi ülserlerin iyileﬂmesini sa¤layabilir.

Talasemi majorlü çocuklarda görüldü¤ü gibi, büyüme geliﬂme ça¤›ndaki

çocuklarda a¤›r hemolitik anemi geliﬂti¤inde, kemik ili¤indeki eritroid dizinin

proliferasyonuna ba¤l› olarak iskelet sisteminde de¤iﬂiklikler, diﬂ anormallik-

leri görülebilir.

Konjenital hemolitik anemiler, ilgili bölümde ayr›nt›l› olarak anlat›lacakt›r.

Edinilmiﬂ Hemolitik Anemiler

Uygunsuz kan transfüzyonu sonras›nda ya da G6-PD eksikli¤i olan hasta-

lar oksidan ilaç kulland›klar›nda oldu¤u gibi, hemolitik anemi akut olarak ge-

liﬂirse, semptomlar akut febril hastal›k olarak düﬂünülebilir. Otoimmun he-

molitik aneminin baz› tiplerinde, trombotik trombositopenik purpurada ya da

di¤er hemolitik hastal›klarda da klinik baﬂlang›ç h›zl› olabilir. S›rt, kar›n, ekst-

remite a¤r›lar›, baﬂa¤r›s›, halsizlik, kusma, üﬂüme-titreme, ateﬂ s›kt›r. Kar›n

a¤r›s› ﬂiddetli olabilir, eﬂlik eden kas spazm› ve rijiditesi akut bat›n sendromu-

nu taklit edebilir. Oligüri ya da anüriyi takiben ﬂok geliﬂebilir. Solukluk, sar›-

l›k, taﬂikardi ve a¤›r aneminin di¤er semptomlar› belirgin olabilir.

Daha az s›kl›kla, edinilmiﬂ hemolitik anemi haftalar ya da aylar süren bir

periyodu takiben yavaﬂ gidiﬂli bir seyir izleyebilir. Kardiyovasküler kompan-

sasyon oluﬂmuﬂtur. Semptomlar siliktir. Klinik tablo do¤umsal hemolitik ane-

mideki gibi olabilir. Solukluk, skleral ikter ya da sar›l›k hastal›¤›n ilk bulgusu

olabilir. S›kl›kla hasta farketmeden önce, etraf›ndaki insanlar ya da arkadaﬂla-

r› taraf›ndan görülür. Anemi daha a¤›rlaﬂt›¤› zaman hasta, tipik olarak güç-

süzlük, halsizlik, dispne ya da di¤er kardiyovasküler semptomlardan ﬂikayet

edebilir. Do¤umsal hemolitik anemide oldu¤u gibi aplastik krizler görülebilir.

Bir baﬂka hastal›¤a sekonder olarak edinsel tipte hemolitik anemi geliﬂti-

¤inde hastan›n klinik tablosunda, altta yatan hastal›¤›n bulgular› görülebilir.

Lenfoma, SLE ya da mycoplasma pnömonisinin semptomlar› ve bulgular› he-

molitik proçesle ilgili olanlardan daha belirgin olabilir.

LABORATUAR BULGULARI

Hemolitik anemideki laboratuar testleri kendi içerisinde üç gruba ayr›labi-

lir:

1. Eritrosit y›k›m›ndaki art›ﬂla ilgili olanlar,

2. Eritrosit yap›m›ndaki art›ﬂla ilgili olanlar,

3. Ay›r›c› tan›da yararl› olabilen testler.

Eritrosit Y›k›m›ndaki Art›ﬂa Ba¤l› Laboratuar Bulgular›

Eritrosit Yaﬂam Süresi

Hemolitik anemilerde eritrosit yaﬂam süresi, eritrositlerin uygun bir izo-

topla direkt olarak iﬂaretlenerek ölçülmesine dayan›r. Bu amaçla en çok kulla-

n›lan iﬂaretleyici "sodyum (

Cr) chromate"t›r. Bu madde eritrositlere reversibl

ba¤land›¤› için bunlarla iﬂaretlenmiﬂ normal eritrositlerin ölçülmüﬂ yaﬂam sü-

releri hemolitik anemili hastalarda, (normal eritrositlerin yaﬂam süresi 26-32

gün) gerçek yaﬂama sürelerinden (yar›lanma süresi 60 gün) k›sa bulunur. He-

molitik anemilerde eritrositlerin yaﬂama sürelerini her zaman direkt tayin et-

mek gerekli de¤ildir. Pahal› olmas› nedeniyle pratikte teﬂhis amac›yla kullan›l-

maz, ço¤u zaman indirekt hemoliz bulgular› tan› için yeterlidir (Tablo 2). Bu-

nunla birlikte bu test, splenektomi endikasyonuna al›nacak yan›t›n önceden

belirlenebilmesi için,

Cr ile iﬂaretli hasta eritrositlerinin dalak veya karaci¤er-

de sekestrasyonunu göstermesi bak›m›ndan faydal›d›r.

Hem Katabolizmas›

Hem’in oksidatif katabolizmas› s›ras›nda oluﬂan konjuge olmam›ﬂ (indi-

rekt) bilirübin, plazma yoluyla taﬂ›nd›¤› karaci¤erde konjuge (direkt) bilirübi-

ne dönüﬂür. Hemolizli hastalarda indirekt bilirubinin art›ﬂ› karaci¤erin konju-

ge etme kapasitesinin üstündeki hem katabolizmas›n› göstermesi bak›m›ndan

de¤erli bir bulgudur. Bilirübin seviyesi genellikle 2-5 mg/dL aras›ndad›r. He-

Hemolitik Anemiler (Tan›m, S›n›flama, Genel Tan› Prensipleri) •

• ﬁeniz Öngören

patik veya biliyer disfonksiyon olmad›kça direkt bilirubin artmam›ﬂt›r. ‹ndi-

rekt bilirubin dolaﬂ›mda albümine s›k› bir ﬂekilde ba¤land›¤› için böbrek glo-

merüllerinden geçemez ve dolay›s›yla idrarda bulunmaz.

Normalde idrarda ürobilinojen ekskresyonu 4 mg/24 saat’i geçmez. He-

molitik anemilerde ise artm›ﬂt›r ve Erlich testi ile ölçülür.

Fekal ürobilinojen (sterkobilinojen) ekskresyonunun kantitatif ölçülmesi

serum bilirubin seviyesinden çok daha sensitif bir hemoliz indeksidir. Eriﬂkin-

lerde normal sterkobilinojen ekskresyonu 50-300 mg/24 saat aras›nda de¤iﬂir.

Hemolitik anemilerde artm›ﬂt›r ve 400-1000 mg/24 saat aras›nda de¤iﬂir.

Endojen karbon monoksit yap›m› ya da bilirubin turn over’›n›n belirlen-

mesi hem katabolizmas›n› göstermek aç›s›ndan faydal› olabilir. Rutin klinik

kullan›m için çok kompleks testlerdir.

Hemolitik indeks ölçülen hemoglobin de¤erinin ürobilinojen ekskresyonu-

na oran›d›r. Normal de¤er 11-21 mg/gün/100 g Hb’dir. Geniﬂ spektrumlu an-

tibiyotik alan hastalarda yanl›ﬂ düﬂük de¤erler elde edilebilir. Ürobilinojen ya-

p›m› intestinal bakterilerin varl›¤›na ba¤l›d›r.

Laktat Dehidrojenaz

Hemolitik anemili hastalarda serum LDH seviyeleri, megaloblastik anemi-

lerdeki kadar olmamakla beraber artm›ﬂt›r. LDH izoenzimleri aç›s›ndan bak›-

l›rsa, hemolitik anemilerde LDH2 izoenzimi, megaloblastik anemide ise LDH1

izoenzimi artm›ﬂt›r. LDH seviyesindeki art›ﬂlar hemoliz s›ras›nda plazmaya

eritrosit enzimlerinin sal›nmas› nedeniyledir.

Eritrosit yaﬂam süresinin k›salmas›

Hem katabolizman›n art›ﬂ›

Serum indirekt bilirubin art›ﬂ›

Endojen karbon monoksid yap›m›nda artma

Bilirubin oluﬂumunda artma

Ürobilinojen ekskresyonunda artma

Serum LDH art›ﬂ›

Serum haptoglobin yoklu¤u

Glikozile hemoglobinin azalmas›

‹ntravasküler hemoliz bulgular›

Hemoglobinemi

Hemoglobinüri

Hemosiderinüri

Methemalbüminemi

Serum hemopeksin seviyesinde azalma

Tablo 2. Eritrosit y›k›m›ndaki art›ﬂa ba¤l› laboratuar bulgular›

Hemolitik Anemiler (Tan›m, S›n›flama, Genel Tan› Prensipleri) •

Serum LDH seviyesi myokard infarktüsü, pulmoner enfarktüs, gö¤üs du-

var› travmas›, ﬂok, akut perikardit, viseral infarktüs, karsinomatozis, akut ve

kronik renal yetmezlik, kas hastal›klar›, lenfomalar ve akut lösemiler gibi pek-

çok durumda yükselebilir. Spesifitesi s›n›rl› oldu¤u için, hemoliz tan›s›nda

LDH yüksekli¤inin de¤eri s›n›rl›d›r.

Haptoglobin De¤eri

Hemolitik anemilerin tan›s›nda kullan›lan di¤er serum testleri olan hap-

toglobin ve hemopeksin gibi taﬂ›y›c› proteinlerin miktarlar›n›n belirlenmesi

de¤er taﬂ›r.

Haptoglobin serum ve plazmada yüksek miktarda (1 g/L civar›nda) bulu-

nan bir alfa globulindir. Hemoglobinin globin k›sm›na s›k› bir ﬂekilde ba¤lan›r

ve hemoglobin-haptoglobin kompleksi dakikalar içinde mononükleer fagosi-

ter sistem taraf›ndan dolaﬂ›mdan al›n›r. Böylece hemolizin ﬂiddetine göre mik-

tar› azal›r veya tayin edilemeyecek kadar düﬂer.

Haptoglobin karaci¤erde yap›l›r ve karaci¤er yetersizli¤inde yap›m azl›-

¤›ndan dolay› serum düzeyi düﬂüktür. Ayr›ca bir akut faz reaktan› oldu¤u için

inflamasyon, infeksiyon ve malignitelerde artar. Bu durumlardan birisi ile bir-

likte hemoliz görüldü¤ünde haptoglobin düzeyi normal bulunabilir. Hemoli-

tik anemilerde haptoglobinin de¤erlendirilmesinde bu iki noktaya dikkat edil-

melidir.

Plazma haptoglobini hemoglobin-haptoglobin kompleksinin peroksidaz

aktivitesini temel alan testler kullan›larak ölçülür: elektroforetik, kromatogra-

fik, laser immünonefelometrik.

Haptoglobinin fonksiyonu intravasküler olmas›na ra¤men, orak hücreli

anemi, herediter sferositoz, herediter eliptositoz ve piruvat kinaz eksikli¤i gi-

bi ekstravasküler hemolizin bask›n oldu¤u hastal›klarda da görülebilir. Here-

diter sferositozda splenektomi sonras›nda haptoglobin seviyesinin düzelmesi

karakteristiktir.

Megaloblastik anemiler ve intramedullar hemoliz yapan durumlarda da

(inefektif eritropoez) haptoglobin azalabilir. Sensitivitesi %83, spesifisitesi ise

%96 bulunmuﬂtur.

‹ntravasküler Hemoliz Bulgular›

Hemoglobinemi

‹ntravasküler hemolizin görüldü¤ü otoimmun hemolizlerde, ilaçlara ve

yan›klara ba¤l› hemolizler, sepsis ve s›tma hemolizleri, paroksismal nokturnal

hemoglobinüri ve favizm gibi durumlarda plazmada serbest hemoglobin ço-

¤al›r. Plazmada bulunan haptoglobin taraf›ndan serbest hemoglobin ba¤lan›r.

Haptoglobin-hemoglobin kompleksleri retiküloendotelyal sistem taraf›ndan

tutularak dolaﬂ›mdan temizlenir. Haptoglobinin hemoglobin ba¤lama kapasi-

tesi %135 mg’d›r. Bu kapasite aﬂ›lacak olursa hemoglobin ve methemoglobin

serbestçe dolaﬂ›r. Düﬂük konsantrasyonlarda plazma hemoglobini benzidin

reaksiyonu ile ölçülebilir. Plazmada normalde 1 mg/dL’den az bulunur. 50

mg/dL’yi geçti¤inde plazma k›rm›z› görünür. 100 mg/dL’nin üzerindeki de-

¤erler siyanomethemoglobin metoduyla direkt olarak ölçülebilir.

Herediter sferositoz gibi, herediter hemolitik anemili hastalar›n ço¤unda

plazma hemoglobin seviyeleri normaldir. Orak hücreli anemi ve talasemi ma-

jörlü hastalarda 15-60 mg/dL’lik de¤erler bildirilmiﬂtir. A¤›r, edinilmiﬂ, im-

munohemolitik anemilerde ise hemoglobinemi seviyeleri 100 mg/dL’nin üze-

rindedir.

Hemoglobinüri

Haptoglobinler tamamen doyduktan sonra aç›kta kalan serbest hemoglo-

bin alfa-beta dimerleri ﬂeklinde böbrek glomerüllerinden süzülür ve proksi-

mal tubuluslarda yeniden emilir. Tubuluslar›n absorbsiyon kapasitesi aﬂ›lacak

olursa, idrarla hemoglobin ç›kmaya baﬂlar. Hemoglobin konsantrasyonuna

ba¤l› olarak idrar rengi hafif pembeden koyu k›rm›z›ya, hatta siyaha boyana-

bilir.

‹drar sedimentinin mikroskopik muayenesi ile hemoglobinürinin hematü-

riden ayr›lmas› gereklidir. ‹laçlar (pyridium, antipyrine), yiyecekler, porfiriler

ya da myoglobinüri de idrar rengini k›rm›z›laﬂt›rabilir, ay›r›c› tan›da gözönün-

de bulundurulmal›d›r. Hemoglobinüri spektroskopik muayene ile veya benzi-

din reaksiyonu ile ortaya konur.

‹drarda Demir Ekskresyonu

Tubuluslar taraf›ndan emilen hemoglobin burada katabolize olur ve ora-

daki depo demirini oluﬂturur, hem demirinden ferritin ve hemosiderin oluﬂur.

Oluﬂan hemosiderin deskuame epitel hücreleri ile at›l›r. Hemosiderinüri, idrar

sedimentinde prusya mavisi reaksiyonu ile aran›r. Epitel hücrelerinin içinde

ve d›ﬂ›nda hemosiderin granüllerinin saptanmas› böbreklerden süzülmüﬂ ser-

best hemoglobinin anlaml› miktarda oldu¤unun göstergesidir.

Kronik intravasküler hemolizle ilgili ço¤u durumda, hemoglobinüri inter-

mittan olup akut atak bitmiﬂ de olsa demir ekskresyonu devam edebilir. He-

makromatozis ve nefrotik sendrom gibi non-hemolitik durumlarda da idrar

demir ekskresyonunun artt›¤› unutulmamal›d›r.

Methemalbümin ve Hemopeksin

Dolaﬂ›mdaki serbest hemoglobin kolayl›kla oksitlenerek methemoglobine

dönüﬂür. Methemoglobinin bir k›s›m hem’i serum albümini ile birleﬂerek met-

hemalbümin kompleksini oluﬂturur. Bir k›sm› da karaci¤erde yap›lan ve bir

beta-globulin olan hemopeksine ba¤lan›r. Haptoglobine benzer ﬂekilde özel-

likle intravasküler hemoliz durumlar›nda, hemolizin ﬂiddetine göre serum he-

• ﬁeniz Öngören

mopeksin düzeyi azalm›ﬂ bulunur.

Bu pigmentlerin her ikisinin de bulunmas› intravaskuler hemolizi düﬂün-

dürmelidir. Hemorajik pankreatitli olgularda da bu durum gözlenmiﬂtir. Ta-

lasemi major, orak hücreli anemi ve kardiyak cerrahi sonras› geliﬂen hemolitik

anemilerde de hemopeksin karakteristik olarak düﬂüktür.

Eritropoez Art›ﬂ›n›n ‹ﬂaretleri

Eritropoez art›ﬂ›na ba¤l› olarak görülen laboratuar bulgular› Tablo 3’de

özetlenmiﬂtir. Bu bulgular genellikle kronik anemili hastalarda bulunmakta-

d›r. Akut hemolitik epizotta görülebilmeleri için, ataktan sonra ortalama 5-10

gün geçmelidir. Bunlar hemorajiden sonra ya da demir, folik asit, B

vitamini

tedavisi alan anemik hastalarda da görülebilir.

Retikülositoz

Tüm hemolitik anemilerde retikülositoz, vakay› ilk de¤erlendirmede dik-

kati çeken en önemli laboratuar bulgusudur ve kemik ili¤inin hemolize verdi-

¤i cevab› gösterir. Normalde retikülosit oran› %0.5-1.5 (erkeklerde %0.8-2.5;

kad›nlarda %0.8-4.1)’dir. Retikülosit say›s›n› söylerken hastan›n hematokrit

de¤erlerine göre düzeltilmiﬂ retikülosit say›s› söylenmelidir.

Bulunan Retikülosit (%) x Hastan›n Hct’i

0.45

Hemolitik Anemiler (Tan›m, S›n›flama, Genel Tan› Prensipleri) •

Kan

Retikülositoz (polikromazi, bazofilik noktalanma)

Makrositoz

Eritroblastositoz

Lökositoz ve trombositoz

Kemik ili¤i

Eritroid hiperplazi

Ferrokinetik

Plazma demir turn-over’inin art›ﬂ›

Eritrosit demir turn-over’inin art›ﬂ›

Biyokimyasal

Eritrosit kreatin art›ﬂ›

Eritrosit enzimlerinin aktivite art›ﬂ›: üroporfirin 1-sentetaz, hegzokinaz, glutamat oksalat

transaminaz

Tablo 3. Eritropoez art›ﬂ›n›n laboratuar bulgular›

Düzeltilmiﬂ Retikülosit Say›s› (%) =

• ﬁeniz Öngören

Retikülosit say›s›ndaki art›ﬂ miktar›, hemolizin a¤›rl›¤› ile orant›l› olarak

artar. Aplastik krizler s›ras›nda retikülosit art›ﬂ› olmayabilir.

Eritrosit Yaﬂ›n›n Kimyasal Markerleri

Retikülosit say›s› yerine kullan›labilecek, yapan kiﬂiden ve kullan›lan tek-

niklerden etkilenmeyecek, sensitivitesi iyi testler aranm›ﬂt›r. Bu amaçla kulla-

n›lan eritrosit kreatini retikülosit say›s› ile koreledir, ama lineer bir korelasyon

yoktur. Eritrosit yaﬂ›n›n daha sensitif bir indikatörüdür. Retikülosit say›s›n›n

artmad›¤›, hafif hemolitik olaylarda bile artabilir. Eritrosit yaﬂ›n›n markeri ola-

rak kullan›lan di¤er enzimler hegzokinaz, glutamat oksalat transaminaz, uro-

porfirin-1-sentetazd›r.

Retikülositozu bulunan vakalarda, eritrositlere ait morfolojik bir bulgu

olan polikromazi, Wright boyalar› ile haz›rlanm›ﬂ çevre kan› yaymalar›nda

mavimsi-pembe görünümlü eritrositler olarak dikkati çeker.

Kandaki Morfolojik Bulgular

Makrositoz normal eritrositlerden daha büyük olgunlaﬂmam›ﬂ retikülosit-

lerin kana geçmesi ve hemoglobin sentezinin eritropoetin taraf›ndan uyar›l-

mas›na ba¤l› olarak hemolitik hastal›klar›n ço¤unda görülebilir. Herediter sfe-

rositoz ve orak hücreli anemide intrensek defekt dolay›s›yla hücre hacmi kü-

çülmeye e¤ilimlidir.

Aﬂ›r› hemoliz durumlar›nda çevre kan›nda çekirdekli eritrositler (eritrob-

lastlar) görülebilir. Genellikle tüm çekirdekli hücrelerin <%1’idir. Yeni do¤an-

da, özellikle yeni do¤an›n hematolojik hastal›¤›nda eritroblastoz daha belirgin

olabilir.

Seyrek olarak aﬂ›r› hemoliz durumlar›nda, özellikle akut hemolitik anemi-

li hastalarda nötrofil say›s›nda artma görülebilir. Trombositoz seyrek olarak

görülebilir, çok belirgin de¤ildir. Anizotrombi ve büyük trombositler de var-

d›r. Lökopeni ve trombositopeni hemolitik anemilerde beklenen bir bulgu de-

¤ildir. Öncelikle paroksismal nokturnal hemoglobinüri, SLE’ye eﬂlik eden bir

hemolitik anemi, Fisher Evans Sendromu düﬂünülmelidir.

Kemik ‹li¤i

Hemolitik anemilerde kemik ili¤inde eritroid hiperplazi vard›r. Myeloid

hücrenin eritroid hücreye oran›, eritroid dizi lehine de¤iﬂebilir. Hemolizi kar-

ﬂ›lamak için kemik ili¤inde normoblastik eritroid hiperplazi meydana gelir.

Artan eritrosit yap›m› nedeniyle folik asit ihtiyac› da artar. Bazen bu nedenle

kemik ili¤inde folik asit eksikli¤ine ba¤l› megaloblastik eritropoez gözlenebi-

lir. Hemolitik anemilerde tan› için kemik ili¤i incelemesi her zaman gerekli de-

¤ildir.

Ay›r›c› Tan›da Kullan›lan Di¤er Laboratuar Testleri

‹yi haz›rlanm›ﬂ bir çevresel kan yaymas›nda, dikkatli bir göz hemolitik

Hemolitik Anemiler (Tan›m, S›n›flama, Genel Tan› Prensipleri) •

aneminin etyolojisine yönelik önemli ipuçlar› yakalayabilir. Eritrosit morfolo-

jisi ve tan›ya yönelik ipuçlar› "Çevresel Kan›n ‹ncelenmesi" bölümünde ayr›n-

t›l› olarak anlat›lm›ﬂt›r.

‹mmun hemolitik anemilerin tan›s› ve di¤er hemolitik anemilerden ay›rt

edilebilmesi için Coombs testi (antiglobulin test) kullan›l›r. ‹nsan immunglo-

bulinleri ve kompleman komponentlerine karﬂ› antikorlar (anti-IgG ve anti-

C3) içeren serumla hastan›n y›kanm›ﬂ eritrositlerinin aglütine olma yetene¤i-

nin ölçülmesine "Direkt Coombs Testi" denir. Bu testin pozitifli¤i eritrositlerin

yüzeyinde Ig G ve kompleman komponentinin mevcudiyetini gösterir. Tara-

ma testi olarak kullan›lan geniﬂ spektrumlu antiglobulin test serumlar›yla po-

zitif sonuç al›nan vakalar IgG ve C3d için spesifik serumlarla tekrar araﬂt›r›l-

mal›d›r. ‹mmun hemolitik aneminin orijini hakk›nda IgG ve / veya C3’ün var-

l›¤› veya yoklu¤u önemli bilgi verir. "‹ndirekt Coombs Testi" hastan›n seru-

mundaki antikorlar›n varl›¤›n› ortaya koyar. Burada, hasta serumu ABO

uyumlu, Rh pozitifli¤i gösteren normal eritrositlerle ortalama olarak bir saat

37° derecede inkübe edilir. Y›kanan eritrositlere Coombs serumu ilave edile-

rek aglütinasyonun varl›¤› aran›r.

Ozmotik frajilite testi ile eritrositlerin ozmotik strese karﬂ› direnci ölçülür.

Bu testte normalde eritrositlerde 0.45-0.5 g/dL konsantrasyonunda hemoliz

baﬂlar ve 0.3-0.33 g/dL’de tamamlan›r. Sferositozla ilgili frajilite art›ﬂ›nda, e¤-

rinin normal s›n›rlar›n d›ﬂ›na, sola do¤ru kayd›¤› görülür. Çevresel yaymas›n-

da sferositleri olan, klinik olarak herediter sferositoz düﬂünülen ancak, ozmo-

tik frajilite testi normal bulunan olgularda, test inkübasyonlu olarak tekrar

edilmelidir. Bununla birlikte,tan› için ozmotik frajilite testi yine de, iyi yap›l-

m›ﬂ bir çevresel kan yaymas›ndan daha faydal› de¤ildir.

Enzim eksikliklerinin belirlenmesi, hemoglobinopatilerin ay›r›c› tan›s›, im-

munohemolitik anemilerin de¤erlendirilmesinde kullan›lan di¤er serolojik test-

ler, PNH için yap›lacak testler ilgili bölümlerde ayr›nt›l› olarak anlat›lm›ﬂt›r.

HEMOL‹T‹K ANEM‹LERLE KARIﬁAB‹LEN DURUMLAR

Hemolitik anemi tan›s›n› koyduracak tek bir test yoktur. Bu nedenle, anla-

t›lan testlerin bir bütün olarak ele al›narak de¤erlendirilmesi gereklidir.

Retikülositoza eﬂlik eden aneminin oldu¤u hemorajiler; demir, folat ve B

vitamini ile tedavi edilen hastalar; kemik ili¤i süpresyonundan kurtulan du-

rumlar (alkolü b›rakan hastalarda oldu¤u gibi) hemolitik anemilerin ay›r›c› ta-

n›s›na al›nmal›d›r.

‹nefektif eritropoezde kemik ili¤inde eritroid hiperplazi vard›r; ancak, re-

tikülositoz yoktur. Eritrosit yaﬂam süresi de normaldir.

Retroperitoneal boﬂlu¤a ya da di¤er vücut boﬂluklar›na kanama oldu¤un-

da anemi h›zl› geliﬂir, retikülositoz vard›r. Kanama alan›nda hemoglobin y›-

k›m ürünlerinin reabsorbsiyonu sonucu indirekt hiperbilirubinemi görülebi-

lir.

• ﬁeniz Öngören

Kompanse hemolitik anemilerde anemi olmamas›na ra¤men, retikülositoz

ve eritrosit morfolojisinde de¤iﬂiklikler vard›r.

Gilbert sendromunda açl›kla artan bir indirekt hiperbilirubinemi vard›r.

Eritrosit yaﬂam süreleri ve retikülosit say›s› normaldir.

Myelofibroza, metastatik hastal›¤a ba¤l› anemi durumlar›nda çevresel kan

yaymas› yard›mc› olabilir. Gözyaﬂ› ﬂeklinde eritrositler, löko-eritroblastik kan

tablosu görülmesi beklenir. Hafif bir retikülositoz eﬂlik edebilir. ‹kter yoktur.

Kemik ili¤i biyopsisi ile kesin tan› konulabilir.

Hemoglobinürinin myoglobinüriden ayr›lmas› gereklidir.

Ay›r›c› tan›ya anamnezle baﬂlanmal›, fizik muayene ile desteklenmeli ve

laboratuar bulgular› ile kan›tlanmal›d›r. Tüm bunlara ra¤men ay›r›c› tan›n›n

yine de zor olabilece¤i unutulmamal›d›r.

KAYNAKLAR

Hematology, Basic Principles and Practice. Hoffman R, Benz EJ, Shattil SJ, Furie B, Cohen HJ, Silberstein LE, Eds.

2nd edition. Churchill Livingstone, 1995.

Wintrobe’s Clinical Hematology. Lee GR, Foerster J, Lukens J, Paraskevas F, Greer JP, Rodgers GM, Eds. 10th

edition. Mass Publishing Co., 1999.

3.

William’s Hematology. Beutler E, Lichtman MA, Coller B, Kipps TJ, Eds. 5th edition. Mc Graw Hill ,1995.

Yüklə 108,1 Kb.

Dostları ilə paylaş: