AĞri değerlendirme formu



Yüklə 95 Kb.
tarix12.02.2017
ölçüsü95 Kb.






AĞRI DEĞERLENDİRME FORMU

(Onkolojik hastalar)



DOKÜMAN NO

TOTM-FRM-001

İLK YAYIN TARİHİ

01.01.2008

REVİZYON TARİHİ

01.01.2011

REVİZYON NO

1

SAYFA NO

1/1




Adı ve Soyadı: Tarih:

Yaş-cinsiyet: Protokol No:

Boy-kilo: Tel No:


Anamnez:


Tanı -Patoloji sonucu:

Grade-Evre:

Metastaz:


Cerrahi öyküsü:

Kemoterapi öyküsü:

Kemoterapi protokolü:

Radyoterapi öyküsü:


Eşlik eden hastalık ve kullandığı ilaç:


Alerji öyküsü:


Sigara-alkol-ilaç bağımlılık öyküsü:




Ağrının yeri: Ağrının başlama zamanı:



Ağrının niteliği:

Zonklama Sızlama Künt

Elektrik çarpması Acıma Keskin

Şimşek çakması Sıkıştırma

Oyulma Bıçak saplanması

Kesilme Ezilme

Kasılma, gerilme Parçalanma

Çekilme Üşüme

Yanma Kaşınma
Ağrının sıklığı:
Ağrının süresi:
Ağrıyı artıran-azaltan faktörler:
AĞRI ŞİDDETİ*

İstirahat:

Hareket:
*Kullanılacak ağrı değerlendirme skalaları:
1- Hafif/ Orta/ Şiddetli/ Çok şiddetli/ Dayanılmaz
2-VAS (Verbal analog skala) 0-10 ve 0-100



0 1 2 3 4

6 7 8 9 10






Kaçak ağrısı (Ani başlangıçlı, kısa süreli, gün içerisinde tekrarlayabilen ve hareketle ilişkili olabilen geçici ağrı dalgası) :
Kaçak ağrısı sıklığı (defa/gün):
Ağrıya eşlik eden şikayetler:
Uykudan uyandıran ağrı:
Uyku düzeni:





Akut-Kronik ağrı: Somatik-Visseral-Nöropatik:






Daha önce aldığı analjezik ilaçlar:

Uygulama yolu ve Günlük doz:

Düzenli alıyor mu?:

Ne kadar süredir kullanıyor?:

Etkinliği:





Bulantı-kusma: İştah durumu-oral alım:

Bulantı şiddeti:

Kusma sıklığı (gün):

Antiemetik kullanımı:




Bulantı yok 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Aşırı bulantı







Memnuniyet:

Size yapılan ağrı tedavisinden ne kadar memnun oldunuz?




Hiç memnun olmadım 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Çok memnunum







Konstipasyon (defekasyon sayısında azalma veya72saat içinde defekasyon yokluğu)
Defekasyon sayısı (gün-hafta):

Laksatif kullanımı:

Konstipasyon yapabilecek diğer ilaçların kullanımı:
Amitriptilin, Verapamil, Nifedipin, Furosemid, Pantoprazol, Antiemetik (metoklopramid hariç)




Sedasyon düzeyi:
Sinirli, ajite, huzursuz-1

Koopere oryante sakin-2

Uyuklama halinde, emirlere uyuyor-3

Uyuyor, uyaran ve sese hemen cevap var-4

Uyuyor, uyaran ve sese hemen cevap yok-5

Ağır sedasyon, uyaranlara hiç yanıt yok-6


Kaşıntı: İdrar retansiyonu:





ECOG performans skalası :

(0'dan 5'e kadar puan verir. 0 çok iyi sağlık durumu, 5 ölüm)
0 - Asemptomatik

(Tam aktif, tüm hastalık öncesi aktivitelerini kısıtlama olmaksızın yapabilir)



1 - Semptomatik fakat tamamen ayakta

(Zorlu fizik aktivitede kısıtlama var, ancak ayakta ve hafif işleri yapabilir. Örneğin hafif ev ve ofis işleri)



2 - Semptomatik, %50'den daha az yatakta

(Ayakta ve kendi bakımını yapabilir, ancak herhangi bir işte çalışamaz ve gündüz saatlerinin %50'sinden fazlasını ayakta geçirebilir)



3 - Semptomatik, %50'den daha fazla yatakta

(Kendi bakımını yapmakta zorlanıyor, gündüz saatlerinin %50'sinden fazlasında yatakta)



4 - Yatalak

(Kendi bakımını yapamıyor, tam olarak sandalye veya yatağa bağımlı)



5 - Ölüm




Radyolojik ve diğer incelemeler
Kemik sintigrafisi:

Bilgisayarlı tomografi:

MRI:

USG:


EMG:


Takip Formu
Önerilen Tedavi:
Uzman ve Asistan Dr:
Başvuran kişi:

Hasta Yakını

Ağrı:


Hafif/ Orta/ Şiddetli/ Çok şiddetli/ Dayanılmaz

VAS (0-10 ve 0-100):

Hareket ile ağrı:

Kaçak ağrısı:


ECOG performans skalası:

Memnuniyet:

Oral alım-beslenme:

Uyku düzeni:

Bulantı-kusma:

Sedasyon:

Kabızlık:

Kaşıntı:


İdrar retansiyonu:

Tedavi değişikliği:









Поделитесь с Вашими друзьями:


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©www.azkurs.org 2019
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə