10-е изд. М.: Гэотар-медиа, 2010. 908 с

Рис. 14.6. Основная направленность действия ряда средств с противоаритмической 

активностью и их применение (при тахиаритмиях и экстрасистолиях). 

СА - синоатриальный узел (синусно-предсердный узел); АВ - атриовентрикулярный узел 

(предсердно-желудочковый узел); ПГ - пучок Гиса (предсердно-желудочковый пучок) и его 

ветви; ВП - волокна Пуркинье. 

Из побочных эффектов возможны диспепсические явления, чрезмерная брадикардия, 

предсердно-желудочковый блок, обратимое отложение микрокристаллов препарата в 

роговице, пигментация кожи (окрашивается в серо-голубой цвет), фотодерматиты, 

дисфункция щитовидной железы. Иногда развивается фиброз легких. В больших дозах может 

вызывать разнообразные неврологические нарушения (парестезии, тремор и др.). Следует 

учитывать, что после отмены препарата побочные эффекты могут сохраняться довольно 

длительно. 

382 

 

К этой же группе относится симпатолитик орнид

2

 

(см. главу 4; 4.3), используемый в качестве 

противоаритмического средства. Он вызывает увеличение продолжительности потенциала 

действия и эффективного рефрактерного периода 

1

 

При внутривенном введении эффект развивается быстро (в течение 1-2 ч). 

2

 

Орнид выпускается в виде бромида. Аналогичный препарат в виде n-толуол-сульфоната 

(тозилата) получил название бретилия тозилат. 

в волокнах Пуркинье и мышце желудочков. Уменьшает частоту синусного ритма. Угнетает 

проводимость в предсердно-желудочковом узле. Сократимость миокарда не изменяет. 

Из желудочно-кишечного тракта орнид всасывается плохо, поэтому его вводят внутривенно 

или внутримышечно. Выводится преимущественно в неизмененном виде почками. 

Применяется при желудочковых аритмиях, устойчивых к другим противоаритмическим 

препаратам. 

Среди нежелательных эффектов - гипотензия, в том числе ортостатическая, тошнота, рвота, 

а также болевые ощущения в области околоушных желез. 

К представителям этой группы можно отнести и соталол (соталекс), который представляет 

собой смесь изомеров. L-соталол обладает неизбирательной β-адреноблокирующей 

активностью, а d-соталол является блокатором калиевых каналов. Таким образом, 

применяемый в практике рацемат соталола является противоаритмическим средством 

смешанного типа действия Блокируя 

калиевые каналы и β

1

,β

2

-

адренорецепторы, он пролонгирует процесс реполяризации, 

угнетает автоматизм синоатриального узла, снижает проводимость и увеличивает 

рефрактерный период в атриовентрикулярном узле. Уменьшает частоту сердечных 

сокращений. 

Всасывается из пищеварительного тракта хорошо. Биодоступность составляет 90-100%. 

Выводится из организма почками в неизмененном виде. 

Характеризуется высокой противоаритмической эффективностью. Применяется при 

желудочковых и наджелудочковых аритмиях. Вводят внутрь 2 раза в сутки. 

Из нежелательных эффектов следует отметить аритмогенность препарата. Отмечаются также 

синусная брадикардия, утомляемость, диспноэ, снижение сократительной активности 

миокарда. На фоне почечной недостаточности частота и выраженность побочных эффектов 

нарастают. 

Избирательные блокаторы калиевых каналов (III группа), обладающие высокой 

противоаритмической активностью, привлекают сейчас большое внимание. Задача 

заключается в создании препаратов типа амиодарона, но с минимальными отрицательными 

383 

 

эффектами. Важно также получить соединения, не имеющие в молекуле атомов йода и не 

нарушающие функцию щитовидной железы. Одним из таких препаратов является дофетилид 

(тикозин). Он обладает избирательным и выраженным блокирующим влиянием на калиевые 

каналы сердца. На натриевые и кальциевые каналы, α- и β-адренорецепторы не действует. 

Пролонгирует эффективный рефрактерный период, удлиняет реполяризацию и 

соответственно увеличивает продолжительность вызванных потенциалов действия. 

Проводимость импульсов по желудочкам не изменяет. Оказывает небольшое отрицательное 

хронотропное действие. 

Не снижает сократительную активность миокарда. Интервал P-R и комплекс QRS не 

изменяются. На системную гемодинамику практически не влияет. Хорошо всасывается из 

пищеварительного тракта. Биодоступность > 90%. Максимальная концентрация в плазме 

крови достигается через 2-3 ч, а стабильная концентрация - через 2-3 дня; t

1/2

 

≈ 10 ч. 

Частично метаболизируется в печени (около 20%). Выделяются неизмененное вещество и 

метаболиты преимущественно почками. Применяется дофетилид в основном при 

суправентрикулярных аритмиях (мерцаниях, трепетаниях предсердий). 

Основной недостаток препарата - возможность развития выраженных желудочковых 

тахиаритмий. Возможны также нарушение проводимости, брадикардия. 

Из некардиальных побочных эффектов отмечаются головная боль, головокружение, боли в 

области грудной клетки и др. 

К этой группе относится и нибентан. Это активный блокатор калиевых каналов, применяемый 

для купирования пароксизмов суправентрикулярных аритмий (тахикардии, мерцаний и 

трепетаний предсердий). Вводят внутривенно при обязательном мониторном контроле ЭКГ (в 

течение 1 сут). Связано последнее с тем, что нибентан обладает высокой аритмогенностью. 

Как уже упоминалось, d-соталол является избирательным блокатором калиевых каналов. Он 

проходит клинические испытания в качестве противоаритмического средства. 

14.2.2. СРЕДСТВА, ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ КОТОРЫХ СВЯЗАНО С ИХ 

ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ ВЛИЯНИЕМ НА РЕЦЕПТОРЫ ЭФФЕРЕНТНОЙ ИННЕРВАЦИИ 

СЕРДЦА 

Противоаритмическое действие веществ данной группы связано в основном с устранением 

или усилением эфферентных нейрогенных влияний на сердце. Осуществляется это 

преимущественно за счет взаимодействия веществ с адреноили холинорецепторами сердца. 

а) Средства, влияющие на β-адренорецепторы кардиомиоцитов (группа II) 

Как известно, важную роль в регуляции функции сердца играет адренергическая 

(симпатическая) иннервация (табл. 14.7). Ее возбуждение сопровождается повышением 

частоты и силы сокращений предсердий и желудочков. Скорость проведения импульсов в 

384 

 

синусно-предсердном и предсердно-желудочковом узлах возрастает. Повышается 

автоматизм. Указанные изменения связаны с возбуждением β

1

-

адренорецепторов сердца. 

Повышение тонуса адренергической иннервации и высвобождение значительных количеств 

адреналина из надпочечников, как и повышение чувствительности миокарда к 

катехоламинам, могут быть причиной аритмий сердца, поэтому в качестве 

противоаритмических средств большой интерес представляют β -адреноблокаторы (группа II; 

см. главу 4; 4.2). Широкое распространение в медицинской практике получил анаприлин 

(пропранолол, индерал). Его антиаритмическая активность в основном связана с тем, что он 

блокирует β-адренорецепторы и тем самым устраняет влияние на сердце адренергической 

иннервации, а также циркулирующего в крови адреналина. При этом подавляется активность 

синусного узла, а также эктопических очагов возбуждения. В очень высоких дозах анаприлин 

оказывает маловыраженное угнетающее действие на натриевые каналы, но практического 

значения это не имеет. В целом анаприлин урежает ритм сердечных сокращений, 

увеличивает эффективный рефрактерный период предсердно-желудочкового узла, 

уменьшает автоматизм клеток сердца, угнетает проводимость в предсердно-желудочковом 

узле и снижает возбудимость. Применение анаприлина сопровождается угнетением 

сократимости миокарда. Работа сердца при этом понижается. Применяют анаприлин при 

суправентрикулярных и желудочковых аритмиях. 

В качестве противоаритмических средств используют также β

1

-

адреноблокаторы (например, 

талинолол, атенолол, метопролол) и β-адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической 

активностью (окспренолол) (см. главу 4; 4.2). Досто- 

Таблица 14.7. Влияние адренергической и холинергической иннервации на функции сердца 

385 

 

 

инством последнего является то, что он в меньшей степени угнетает сократительную 

активность миокарда (благодаря наличию симпатомиметического действия). 

При брадиаритмиях и нарушении проводимости, например при предсердножелудочковом 

блоке, могут быть эффективны вещества, стимулирующие β-адренорецепторы сердца. Уже 

было отмечено, что повышение тонуса адренергической иннервации облегчает проведение 

возбуждения по сердцу. С этой целью вводят β-адреномиметики (изадрин) или α-, β-

адреномиметики (адреналина гидрохлорид), а также симпатомиметики(эфедрина 

гидрохлорид) (см. табл. 14.7). 

б) Средства, влияющие на м-холинорецепторы кардиомиоцитов 

Существенное влияние на сердце оказывает и холинергическая иннервация. Правый 

блуждающий нерв вызывает угнетение синусно-предсердного узла, а левый - предсердно-

желудочкового узла. При повышении тонуса блуждающих нервов происходит снижение 

частоты сердечных сокращений, уменьшается сократимость предсердий и, возможно, 

желудочков. Автоматизм клеток предсердий снижается, скорость проведения в предсердно-

желудочковом узле падает. При чрезмерно высоком тонусе блуждающего нерва может 

возникнуть предсердно-желудочковый блок. В случае развития синусно-предсердной или 

предсердно-желу- 

386 

 

дочковой блокады, а также при брадиаритмиях показаны вещества, устраняющие тормозные 

влияния блуждающих нервов на сердце, - м-холиноблокаторы. Из них иногда применяют 

атропин. Более целесообразно назначение четвертичных аммониевых солей атропина и 

скополамина (или других м-холиноблокаторов), не проникающих в ЦНС. 

В некоторых случаях, например при суправентрикулярных аритмиях, возникает 

необходимость повысить тонус (эффект) блуждающих нервов. Из лекарственных средств для 

этих целей иногда используют короткодействующий антихолинэстеразный препарат 

эдрофоний или вазопрессорные средства из группы α-адреномиметиков (мезатон). Как 

известно, эдрофоний стабилизирует эндогенный ацетилхолин и тем самым усиливает 

вагусные влияния. Мезатон рефлекторно тонизирует блуждающие нервы в результате 

повышения артери- ального давления. Эти вещества опосредованно влияют на 

холинорецепторы, повышая концентрацию медиатора ацетилхолина в синаптической щели и 

тем самым усиливая его эффект. 

Более подробные сведения об адреномиметических, адреноблокирующих, 

симпатомиметических, холиноблокирующих и антихолинэстеразных средствах представлены 

в соответствующих разделах. 

14.2.3. РАЗНЫЕ СРЕДСТВА, ОБЛАДАЮЩИЕ ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТЬЮ 

При многих нарушениях ритма сердечных сокращений, особенно связанных с уменьшением 

содержания ионов калия в плазме крови (например, при применении некоторых диуретиков) и 

в миокарде (при передозировке сердечных гликозидов), эффективен калия хлорид. Ионы 

калия действуют на сердце подобно ацетилхолину или раздражению блуждающего нерва. 

Они вызывают урежение ритма сердечных сокращений, снижают сократительную активность, 

угнетают проводимость, автоматизм и возбудимость миокарда. Кардиотропное влияние ионов 

калия атропином не устраняется. В малых концентрациях ионы калия расширяют коронарные 

сосуды, а в больших - суживают их. Из желудочно-кишечного тракта ионы калия всасываются 

быстро и полно. Выделяются почками. Вводят растворы калия хлорида внутрь и внутривенно. 

При передозировке возникают парестезии, диспепсические расстройства, угнетение 

предсердно-желудочковой проводимости вплоть до полного блока, нарушение функции почек. 

Калий входит в состав ряда комбинированных препаратов, например таблеток «Аспаркам», 

панангина (см. раздел 1 данной главы) и так называемой поляризующей смеси. Последняя 

состоит из калия хлорида, глюкозы и инсулина. Поляризующую смесь используют для 

устранения аритмий при инфаркте миокарда, эктопических аритмиях, нарушениях ритма 

сердечных сокращений, связанных с передозировкой сердечных гликозидов, и др. 

Противоаритмической активностью обладают и препараты магния (магния сульфат, магния 

хлорид, магния оротат, магния аспарагинат). Они особенно эффективны при гипомагниемии. 

Внутривенно магния сульфат (хлорид) применяют при отравлении сердечными гликозидами и 

при мультиформной желудочковой тахикардии. 

387 

 

При некоторых аритмиях используют также сердечные гликозиды (преимущественно 

препараты наперстянки). Основное показание к их применению - суправентрикулярные 

тахиаритмии (пароксизмальная тахикардия, трепетание и мерцание предсердий). 

Механизм противоаритмического действия этих препаратов включает ряд компонентов. Так, 

возникающее под влиянием сердечных гликозидов замедление 

ритма сокращений желудочков при высокой частоте сокращений предсердий происходит в 

результате угнетения ими проводимости в предсердно-желудочковом узле и увеличения его 

эффективного рефрактерного периода. 

Высокая эффективность сердечных гликозидов при трепетании предсердий связана с тем, 

что, тонизируя блуждающий нерв, они укорачивают эффективный рефрактерный период 

предсердий. Это приводит к тому, что трепетание переходит в мерцание предсердий (более 

высокая частота сокращений, чем при трепетании). При этом на фоне увеличенного 

эффективного рефрактерного периода и пониженной проводимости предсердно-

желудочкового узла поступление импульсов к желудочкам еще больше затрудняется. 

Урежение ритма под влиянием сердечных гликозидов при сердечной недостаточности в 

значительной степени объясняется повышением тонуса блуждающих нервов, нормализацией 

кровообращения и устранением кардиоускоряющих рефлексов, эфферентными путями 

которых являются симпатические нервы. 

Противоаритмической активностью обладает также аденозин. По химической структуре 

аденозин относится к нуклеозидам, образующимся в клетках организма (за счет расщепления 

АМФ, АДФ, АТФ). Является медиатором/модулято- ром пуринергических нервов; может 

выполнять функции локального гормона. Взаимодействует с аденозиновыми рецепторами 

(А

1

-

А

4

) в качестве их агониста и опосредованно через G-белки оказывает стимулирующее или 

угнетающее влияние на аденилатциклазу. Влияет на многие ткани, в том числе на гладкие 

мышцы и нервные клетки. Аденозин угнетает атриовентрикулярную проводимость (А

1

), 

расширяет коронарные сосуды (А

2

), угнетает сократимость миокарда (А

1

), угнетает агрегацию 

тромбоцитов (А

2

). Может повышать тонус бронхиол (А

1

). Стимулирует А

3

- 

рецепторы тучных 

клеток, способствуя высвобождению из них биологически активных веществ. На ЦНС 

оказывает угнетающее действие. Антагонистами аденозина являются метилксантины 

(теофиллин, кофеин), блокирующие аденозиновые рецепторы (А

1

 

и А

2

). Дипиридамол, 

ингибирующий захват тканями аденозина, потенцирует его действие. 

Аденозин может быть использован для купирования суправентрикулярных тахиаритмий. Его 

эффект обусловлен выраженным угнетением атриовентрикулярной проводимости. 

Действует аденозин кратковременно; ~ 10 с. Вводят его внутривенно. Из побочных эффектов 

отмечается покраснение кожи лица, возможны нарушение дыхания, кратковременный 

атриовентрикулярный блок. 

388 

 

Совершенно очевидно, что, помимо применения противоаритмических средств, следует 

попытаться установить причину аритмии и, если нет экстренных показаний, прибегнуть к 

каузальной терапии (например, при ревматизме - противоревматическими средствами и т.д.). 

Препараты 

Название 

Средняя терапевтическая доза для 

взрослых; путь введения 

Форма выпуска 

1 

2 

3 

Хинидина сульфат -

Chinidini sulfas 

Внутрь 0,1-0,3 г 

Таблетки по 0,1 и 0,2 г 

Новокаинамид -

Novocainamidum 

Внутрь, внутримышечно и внутривенно 

0,25-

0,5 г 

Таблетки по 0,25 и 0,5 г; флаконы по 10 мл 10% 

раствора; ампулы по 5 мл 10% раствора 

Продолжение табл. 

1 

2 

3 

Этмозин -

Aetmozinum 

Внутрь 0,025-0,05 г; внутримышечно и 

внутривенно 0,05-0,15 г 

Таблетки, покрытые оболочкой, 

по0,025 г; таблетки по 0,1 г; 

ампулы по 2 мл 2,5% раствора 

Этацизин -

Aethacizinum 

Внутривенно 0,25-1 мг/кг; внутрь 

0,05 г 

Ампулы по 2 мл 2,5% раствора; 

таблетки, покрытые оболочкой, 

по0,05 г 

Аймалин -Ajmaline 

Внутрь 0,05-0,1 г; внутримышечно и 

внутривенно 0,05 г 

Таблетки по 0,05 г; ампулы по 2 

мл 2,5% раствора 

Лидокаина 

гидрохлорид -

Lidocaini 

hydrochloridum 

Внутрь 0,25-0,5 г; внутримышечно 0,2-

0,4 г; внутривенно 0,05- 0,1 г, далее 

капельно 2 мг/мин 

Драже по 0,25 г; ампулы по 2 мл 

10% раствора; по 2 и 10 мл 2% 

раствора; по 10 и 20 мл 1% 

раствора 

Дифенин -

Dipheninum 

Внутрь 0,117 г (1 таблетка) 

Таблетки по 0,117 г 

Верапамил -

Verapamil 

Внутрь 0,04-0,08; внутривенно 

0,005-0,01 г 

Таблетки, покрытые оболочкой, 

по 0,04 и 0,08 г; ампулы по 2 мл 

0,25% раствора 

Амиодарон -

Amiodarone 

Внутрь 0,2 г; внутривенно 0,005 г/кг 

(медленно) 

Таблетки по 0,2 г; ампулы по 3 

мл 5% раствора 

Соталол -Sotalol 

Внутрь 0,16 г 

Таблетки по 0,08 и 0,16 г 

Калия хлорид - Kalii 

chloridum 

Внутрь 1 г (в 

1

/

2

 стакана воды или в 

виде 10% раствора); внутривенно 

(капельно) 2 г(4% раствор препарата 

разводят водой для инъекций в 10 раз) 

Порошок; таблетки по 0,5 и 1 

г(растворяют в 

1

/

2

 стакана 

воды); 10% раствор для приема 

внутрь; ампулы по 50 мл 4% 

раствора 

Магния сульфат -

Magnesii sulfas 

Внутривенно 37 мг/кг одномоментно 

или 25 мг/кг/ч путем инфузии - 24 ч 

20% или 25% раствор в ампулах 

по 5, 10 и 20 мл 

14.3. СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КОРОНАРНОГО 

КРОВООБРАЩЕНИЯ 

Патологические состояния, связанные с коронарной недостаточностью, объединяют 

термином «ишемическая болезнь сердца» (или коронарная болезнь сердца). К ишемической 

389 

 

болезни сердца относится такая распространенная патология, как стенокардия («грудная 

жаба»

1

) и инфаркт миокарда. В этом разделе основное внимание будет уделено принципам 

фармакотерапии стенокардии. 

14.3.1. СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ СТЕНОКАРДИИ (АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ 

СРЕДСТВА) 

Коронарная недостаточность, в том числе стенокардия, возникает при несоответствии между 

потребностью сердца в кислороде и его кровоснабжением (доставкой кислорода). Отсюда 

следуют два важных принципа действия веществ, эффек- 

1

 

Латинское название «грудной жабы» - angina pectoris. В связи с этим средства, 

применяемые для ее лечения, нередко называют антиангинальными, или антиангинозными. 

тивных при стенокардии. Они должны либо уменьшать работу сердца и тем самым понижать 

его потребность в кислороде, либо повышать кровоснабжение сердца. 

Уменьшение работы сердца и соответственно снижение энергетической потребности его в 

кислороде достигаются разными путями (табл. 14.8). Так, можно уменьшить нагрузку на 

сердце путем снижения системного венозного и артериального давления (по-видимому, это 

основной механизм действия нитроглицерина). Снижение венозного давления приводит к 

уменьшению венозного возврата к сердцу (преднагрузки на сердце), а также его размеров и 

соответственно ударного объема. Снижение артериального давления за счет падения общего 

периферического сопротивления создает меньшее сопротивление току крови, и постнагрузка 

на сердце уменьшается. Снижение пред- и постнагрузки уменьшает напряжение стенки 

миокарда. Все это существенно сокращает потребность сердца в кислороде. Последнее 

происходит и при выключении адренергической иннервации (например, β-

адреноблокаторами) или снижении содержания ионов кальция в клетках миокарда (под 

влиянием блокаторов кальциевых каналов). Потребность сердца в кислороде падает также 

при урежении частоты сердечных сокращений (брадикардическими препаратами) и при 

угнетении метаболизма миокарда. 

Таблица 14.8. Факторы, определяющие потребность сердца в кислороде и его доставку 

Потребность в О

2

 

Доставка О

2

 

Диастолическое давление (преднагрузка) 

Систолическое давление (постнагрузка) 

Напряжение стенки миокарда Объем желудочков 

сердца Размер сердца (радиус) Желудочковое 

давление Частота сердечных сокращений 

Сократимость 

Экстракция О

2

 

из крови (%) Коронарный кровоток 

Диастолическое давление в аорте Сопротивление коронарных 

артериол Метаболическая ауторегуляция (аденозин) 

Эндокардиально-эпикардиальный кровоток Коронарное 

коллатеральное кровообращение Диаметр крупных 

коронарных артерий 

Увеличить коронарный кровоток и повысить оксигенацию миокарда можно путем расширения 

коронарных сосудов. Обычно это результат непосредственного воздействия веществ на 

гладкие мышцы сосудов. В частности, таким типом действия характеризуются средства, 

390 

 

угнетающие ток ионов кальция внутрь мышечных клеток (верапамил). Кроме того, 

антиангинальные средства могут приводить к накоплению в миокарде эндогенных 

коронарорасширяющих веществ (например, аденозина). По такому принципу действует 

дипиридамол. Вместе с тем известны препараты, которые рефлекторно устраняют спазмы 

коронарных сосудов (валидол). Привлекает внимание возможность устранения спазма 

коронарных сосудов за счет угнетения коронаросуживающих рефлексов (центральные звенья 

таких рефлексов блокируют нитроглицерин, морфин). Одним из важных факторов повышения 

коронарного кровообращения является снижение диастолического напряжения стенки 

желудочков (снижение экстравазальной ком- прессии сосудов сердца). Расширение сосудов 

сердца может быть также вторич- ным, связанным с изменением обменных процессов. 

Показано, что коронарные сосуды расширяются при повышении потребности миокарда в 

кислороде, что наблюдается при введении эуфиллина. Усиление коллатерального 

кровообращения в сердце также является одним из весьма желательных эффектов 

препаратов, применяемых при стенокардии. 

На приведенных принципах основана следующая классификация этой группы 

антиангинальных средств. 

 

Следует однако отметить, что фармакотерапия стенокардии носит комплексный характер. 

Поэтому, помимо указанных антиангинальных средств, применяются и другие вещества с 

иной направленностью действия. Могут быть названы следующие группы лекарственных 

средств, используемые при данной патологии. 

•  Средства, нормализующие нарушенный баланс между потребностью сердца в кислороде и 

его доставкой. 

•  Кардиопротекторные средства. 

•  Средства, препятствующие тромбообразованию (см. главу 19.1). 

•  Гиполипидемические средства (см. главу 22). 

391 

 

•  Психотропные средства (см. главы 11.2 и 11.4). 

 

Примечание. Прочие антиангинальные средства приведены в соответствующих разделах (β-

адреноблокаторы, противоаритмические средства, блокаторы Са

2+

-

каналов).