Severe paediatric epilepsy syndromes

Yüklə 119,89 Kb.
Pdf görüntüsü
ölçüsü119,89 Kb.

Chapter 7 


Severe paediatric epilepsy syndromes 




Leeds General Infirmary, Leeds 






Most  children  who  develop  epileptic  seizure  disorders  do  well.  As  many  as  60

70%  can 

expect to eventually become seizure free either through medication or spontaneous remission. 

This chapter concerns those who do not. It deals with those epilepsies which can reasonably 

be predicted to follow a severe course, rather than with those which are usually relatively 

mild but which can, on occasions, prove more difficult. 


The term ‘severe paediatric epilepsy syndrome’ does not have a precise meaning. Other terms 

with which it overlaps include: 

  Refractory epilepsy 

  Drug-resistant epilepsy 

  Malignant epilepsy. 


In the ILAE’s 2001 Diagnostic Scheme, the term ‘epileptic encephalopathy’ was introduced 

and defined as: 


‘A condition in which the epileptiform abnormalities themselves are believed to 

contribute to the progressive disturbance in cerebral function’. 


In the 2010 reorganisation


 severe paediatric epilepsy syndrome was recognised as a concept 

that could be applied to any form of epilepsy, but there was recognition that children with 

some epilepsy syndromes were more at risk than others, and it is these epilepsies that may be 

referred to as epileptic encephalopathies. Most of the conditions discussed in this chapter are 

epileptic  encephalopathies,  hence  they  are  characterised  not  only  by  parmacoresistant 

epileptic seizures, but also with an expectation that children will develop other problems, 

including  learning  difficulties,  behavioural  problems  (including  autistic  behaviours)  and 

sometimes physical problems such as ataxia. The concept implies that if epileptic activity can 

be controlled, these other problems will be minimised. Some of the disorders discussed, such 

as  Ohtahara  and  Dravet  syndromes,  always  behave  as  epileptic  encephalopathies.  Others, 

such  as  West  and  Lennox  Gastaut  syndromes  usually  do,  while  others,  such  as  Doose 

syndrome, often do but quite frequently do not. 


The epileptic encephalopathies are not neurodegenerative disorders in the usual meaning of 

that term. We will not therefore be considering conditions such as the cerebral lipofuscinoses 

(‘Batten Disease’). 


What makes an epilepsy severe? 


We do not know the answer to this question. Almost certainly it has something to do with 

aetiology.  Until  recently,  ‘idiopathic’  was  often  equated  with  ‘mild’  or  ‘benign’  and 

‘symptomatic’ with ‘severe’. Also, it was felt likely that epilepsies caused by ion channel 

disorders would be relatively mild. It is now clear that these are huge oversimplifications. 

Doose syndrome is considered a genetic generalised epilepsy but it often acts as an epileptic 

encephalopathy. Children with congenital hemiplegia due to middle cerebral artery infarcts 

may develop a severe epilepsy but more usually the epilepsy is mild. Dravet syndrome (one 

of the most severe of all childhood severe epilepsies) is a chanellopathy. 


Severe epilepsy syndromes of the neonatal period 


There are two well described epileptic encephalopathies in this age group. They share some 

common features. 


Ohtahara syndrome (also known as early infantile epileptic encephalopathy) 

This is a rare epilepsy syndrome usually presenting in the first few days or weeks of life, but 

sometimes as late as three months of age. Clinically it is characterised by the occurrence of 

tonic seizures which can be generalised and symmetrical or lateralised. These tend to be very 

frequent (often hundreds a day), occur both during awake and sleep and can be single or occur 

in clusters (similar to infantile spasms). Other seizure types include focal motor seizures and 

hemi-  or  generalised  tonic-clonic  seizures.  Myoclonic  seizures  are  not  characteristic.  The 

EEG  shows  a  burst-suppression  pattern  both  during  awake  and  sleep  (Figure  1).  Bursts, 

usually lasting 2

6 seconds, consist of high amplitude slow waves intermixed with spikes. 

These alternate with periods of suppression, usually lasting for 3

5 seconds, during which 

the EEG is flat or nearly flat. Tonic seizures can occur during the bursts or can be associated 

with periods of desynchronisation or ‘accentuation’ of the burst-suppression pattern. 


Ohtahara  syndrome  is  commonly  caused  by  severe  cerebral  malformations,  such  as 

hemimegalencephaly,  diffuse  migrational  disorders,  porencephaly,  Aicardi  syndrome,  etc. 

The prognosis is very poor. Half of infants affected are said to die within weeks or months of 

its  onset.  The  remainder  are  left  with  severe  learning  difficulties  and  often  with  motor 

impairments (cerebral palsy). Survivors often show an evolution to West syndrome and this 

may subsequently evolve to Lennox-Gastaut syndrome. This observation lead to the concept 

of the age-related encephalopathies. 


Treatment  with  antiepileptic  drugs  (AEDs)  is  usually  ineffective.  ACTH  has  been  used, 

usually without effect. 


Early myoclonic encephalopathy 

This is a also a rare neonatal epilepsy syndrome often presenting very shortly after birth and 

nearly always within the first few weeks of life. It is characterised by erratic or fragmentary 

myoclonus consisting of myoclonias affecting the face and limbs which shift from one part 

of the body in a random and asynchronous manner. They may be single or repetitive and are 

usually very frequent, if not near continuous. Massive axial myoclonic jerks may also occur. 

Other  seizure  types  seen  include:  focal  seizures,  often  subtle  and  manifested  with,  for 

example,  eye  deviations  or  autonomic  symptoms;  tonic  seizures;  and  epileptic  spasms 

(usually later in the evolution of the disorder). The EEG shows a burst-suppression pattern 

(Figure 1), often more apparent in sleep than when awake. The myoclonias do not usually 

have an EEG correlate. 


Early  myoclonic  encephalopathy  is  often  caused  by  inborn  errors  of  metabolism,  such  as 

amino  and  organic  acidurias,  disorders  of  purine  metabolism  and  peroxisomal  disorders. 

Detailed metabolic studies are mandatory. These should include CSF studies for glycine to 

exclude non-ketotic hyperglycinaemia. Not surprisingly, autosomal recessive inheritance is 

often apparent. Structural brain defects, except for the development of diffuse atrophy, are 

not expected. Unless a treatable metabolic disorder is found no effective treatment exists. 

There is a very high mortality in the early weeks and months of life and survivors are left 

with severe physical and mental impairments. 




Figure  1.  Burst-suppression  (15  mm/sec).  This  example  is  from  a  15-day-old  infant  with 

early myoclonic encephalopathy. 




Severe epilepsy syndromes of infancy 


In infancy (i.e. the period from one month to two years of age), the first epilepsy syndrome 


 West syndrome  occurs along with one of the most recently recognised epileptic 


 Dravet syndrome. Even more recently a third syndrome  migrating focal 

epilepsy of infancy 

 has been described. 


West syndrome 

West syndrome comprises a triad of epileptic spasms, mental retardation and hypsarrhythmia. 

It usually starts between three and 12 months of age, with a peak at five months. Its incidence 

is 3

5 per 10,000 and it is more common in boys. 


The defining seizure type is epileptic spasms. This term is now preferred to infantile spasms, 

recognising the fact that the seizure type can occur in older children. They consist of sudden, 

brief  contractions  of  axial  and  limb  muscles  lasting  longer  than  myoclonic  seizures  (i.e. 

longer than 100 milliseconds) and shorter than tonic seizures (i.e. shorter than a second 


although many would say shorter than two seconds). Characteristically they occur in clusters 

which  may  include  tens  or  even  hundreds  of  individual  spasms.  Spasms  may  be  flexor, 

extensor  or  mixed  flexor-extensor.  The  type  does  not  appear  to  be  important  in  terms  of 

aetiology  or  prognosis.  They  are  usually  symmetrical.  However,  asymmetrical  spasms  do 

occur and often indicate focal structural brain pathology. Indeed a cluster of spasms may be 

preceded by or be followed by a focal seizure. Spasms usually occur on arousal or when alert. 

Exceptionally  they  occur  during  sleep.  Loud  noises,  tactile  stimuli  and  feeding  may  all 

precipitate spasms. Early on in the course of the condition spasms may be very subtle and 

infrequent (sometimes manifested with head nods), but tend to build up both in intensity and 

frequency such that they eventually become obvious. 


Prior to the onset of spasms, development may have been normal or delayed, reflecting the 

underlying aetiology. Where development has been normal, parents often first notice a period 

of social disengagement, particularly for visual stimuli. Developmental deterioration during 

the period of active spasms is usual, but not universal. Most children who have had spasms 

will eventually have severe learning difficulties, but up to 15% will show normal or near 

normal development. 


Hypsarrhythmia is the EEG pattern most commonly seen in children with West syndrome 

(Figure  2).  However,  up  to  one-third  have  other  patterns.  It  comprises  a  chaotic  mix  of 

asynchronous high amplitude slow waves with intermixed sharp waves and spikes. So-called 

atypical or modified hypsarrhythmia includes cases with asymmetries, persistent foci, some 

preservation of background rhythms and a degree of synchrony. Some of these, particularly 

the first two, are associated with structural brain problems. During non-REM sleep a degree 

of synchronisation is common and there may be preserved sleep elements. The EEG is usually 

normal in REM sleep. Particularly early on in the disorder, the awake EEG may be normal 

while the sleep EEG is abnormal. The ictal EEG, that is the EEG associated with spasms, is 

very variable, with at least 11 patterns being described. However, most commonly it shows 

a brief period consisting of a generalised high voltage slow wave, episodic, low amplitude 

fast activity and then attenuation or flattening of the EEG (electrodecremental response). 


For many years West syndrome was recognised to occur in symptomatic and cryptogenic 

(probably  symptomatic)  forms.  More  recently  it  has  been  generally  accepted  that  a  true 

idiopathic  form  exists.  At  least  85%  of  cases  are  symptomatic  (Table  1).  The  single 

commonest cause is tuberous sclerosis. An increasing number where an aetiology was not 

previously  apparent  have  now  been  found  to  be  genetic  in  origin,  e.g.  CDKL5  in  girls, 











Figure 2. EEG  from  a child with Down syndrome and  epileptic  spasms. The  initial EEG 

shows symmetrical hypsarrhythmia. The spasm coincides with a large amplitude slow wave 

followed by an electrodecremental response.  





Table 1. Main causes of West syndrome. Most can also cause the Lennox-Gastaut syndrome. 



Disease category 


Prenatal disorders 

Neurocutaneous syndromes 

Tuberous sclerosis 

Sturge-Weber syndrome 



Incontinentia pigmenti 


Chromosomal and genetic disorders  Down syndrome 

Miller-Dieker syndrome 

Fragile X syndrome 

X-linked infantile spasms 


Malformations of cortical 


Aicardi syndrome 




Laminar heterotopias 





Hypoxic-ischaemic insults 



Congenital infections 





Metabolic disorders 

Pyridoxine dependency 

Amino and organic 


Mitochondrial disorders 




Perinatal disorders 

Hypoxic ischaemic insults 



Hypoglycaemic brain damage 



Severe infections  






Birth trauma 



Intracranial haemorrhage 





Postnatal disorders  Severe infections 









Intracranial haemorrhage 



Neurodegenerative disease 

Early onset polio and 








West syndrome is usually easily recognised but can be confused with a number of epileptic 

and non-epileptic disorders, including: benign (non-epileptic) myoclonus of infancy; benign 

neonatal sleep myoclonus; Sandifer’s syndrome; and colic. 


There are many treatment strategies for West syndrome. Conventional AEDs may have a role 

and  in  France  high-dose  sodium  valproate  is  often  used  first  line.  Pyridoxine  is  popular, 

particularly in Japan. However, in most countries the choice of initial treatment is usually 

between vigabatrin  and steroid treatment. With regard  to steroids,  preparations used most 

often  are  natural  and  synthetic  ACTH  given  intramuscularly  and  oral  prednisolone. 

Vigabatrin  is  particularly  effective  for  spasms  due  to  tuberous  sclerosis.  A  recent  UK 

multicentre trial comparing steroid and vigabatrin treatment for spasms not due to tuberous 

sclerosis found evidence in favour of the former, although this must be balanced against the 

potentially severe, even fatal adverse effects of steroids. Surgery has a role in cases due to 

focal brain pathology. 


The prognosis is generally, but not universally, poor: 15

30% may become seizure free and 

develop normally or near normally. However, around 60% are left with intractable seizures 

(often  Lennox-Gastaut  syndrome)  and  two-thirds  have  severe  learning  difficulties  and/or 

behavioural problems. 


Dravet syndrome (also called severe myoclonic epilepsy in infancy) 

This epilepsy syndrome is increasingly recognised. It is more common in boys. It begins in 

the first year of life and affected children are previously normal. The first seizure is usually 

febrile.  There  may  be  nothing  remarkable  about  the  seizure  but  characteristically  it  is 

complex, being prolonged and/or focal. Febrile status is common. In addition, the provoking 

fever is often relatively mild. Indeed in some cases the child may simply be unwell without 

clear evidence of a fever. The child recovers as expected but further similar seizures usually 

occur, often becoming more and more frequent with time. Some are provoked by non-febrile 

illnesses, immunisations, hot baths and even hot weather. During this stage of the condition, 

development continues normally. A second stage then ensues, usually in the second or third 

year of life, with a polymorphous epilepsy. Seizure types often include myoclonic seizures, 

febrile and non-febrile convulsive seizures (tonic-clonic, clonic or hemiconvulsions), atypical 

absences and focal seizures. Episodes of convulsive and non-convulsive status epilepticus 

may  occur.  As  well  as  temperature  provoking  seizures,  some  patients  are  photosensitive. 

During this stage of the disease development stagnates and there is often a true regression. 

Neurological signs, such as ataxia and pyramidal signs, commonly develop. Eventually all 

children are left with severe, often profound, learning difficulties. In late childhood a final 

stage ensues during which seizures tend to continue but are less frequent and development 



At presentation the EEG in Dravet syndrome is initially normal, except that about one-fifth 

of  subjects  show  very  early  photosensitivity.  With the  onset  of  the  polymorphous  seizure 

phase the EEG begins to slow and becomes dominated by diffuse theta and delta. Paroxysmal 

abnormalities of polyspike and/or spikes and slow waves usually become frequent occurring 

in brief bursts, which are often asymmetrical. 


Genetic factors  are very  important  in  Dravet  syndrome, but  the condition  rarely  recurs  in 

families  (although  this  is  described)  and  it  certainly  does  not  follow  simple  Mendelian 

inheritance. A family history of epilepsy (of various types) is very common. Probably more 

than 80% of subjects with typical Dravet syndrome and a smaller, but still significant, number 

of  atypical  cases  have  mutations  on  the  SCN1A  gene  which  codes  for  a  sodium  channel. 

Given that the same mutations may be associated with much milder epilepsy phenotypes, it 

is clear that other genetic or environmental factors must be involved in producing the Dravet 

phenotype but these remain to be elucidated. Other investigations are expected to be normal, 

though diffuse atrophy may develop on brain imaging. 


Response to AEDs is poor, although temporarily good results can be obtained from a number 

of agents. Carbamazepine, phenytoin and lamotrigine may exacerbate seizures and should be 

avoided. Stiripentol in conjunction with sodium valproate and/or clobazam has been shown 

to be beneficial in a double-blind, placebo-controlled trial. The ketogenic diet may be useful. 




Migrating focal seizures of infancy (also called malignant migrating partial seizures in 


This  rare  syndrome  starts  any  time  between  birth  and  about  seven  months  in  previously 

normal children. It is characterised by focal seizures with motor and prominent autonomic 

symptoms  and  with  secondary  generalised  seizures.  Seizures  vary  in  their  intensity  and 

duration;  episodes  of  status  are  common.  The  seizures  tend  to  increase  in  frequency, 

becoming  virtually  continuous.  EEG  background  is  slow  with  varying  side  emphasis  and 

multifocal spikes develop. Ictal discharges involve multiple independent sites, moving from 

one cortical area to another. Investigations, except EEG are normal. It is likely to be genetic 

in origin; a recent study suggested up to 50% may be due to a mutation in the KCNT1 gene. 

Response to treatment is poor and there is a high mortality. 


Severe epilepsy syndromes of childhood 


The  following  epilepsy  syndromes  in  childhood  are  often  severe,  constituting  epileptic 

encephalopathies: Lennox-Gastaut syndrome; Doose syndrome; Landau-Kleffner syndrome 

and the related disorder of epilepsy with continuous spike and waves during slow-wave sleep; 

and  myoclonic  absence  epilepsy.  Note  that  the  propensity  of  these  syndromes  to  act  as 

epileptic encephalopathies varies: Landau-Kleffner syndrome always does so whilst Doose 

syndrome, which is classified as an idiopathic generalised epilepsy, sometimes does but often 

does not. 


Lennox-Gastaut syndrome 

Probably  no syndrome  diagnosis  is  more  abused  and  misunderstood than Lennox-Gastaut 

syndrome  (LGS).  Some  authorities,  particularly  in  the  United  States,  classify  virtually  all 

drug-resistant epilepsies characterised by multiple seizure types as LGS. Used in this way, 

the diagnosis is of little use in helping management. The alternative, much favoured in Europe 

and increasingly in the UK, is to use a narrower definition of the syndrome. This approach 

will be used here. LGS usually begins between three and five years of age, but can start as 

early as one year or as late as adolescence. Its incidence is said to be 2.8 per 10,000 live births 

but because of its intractable nature its prevalence in children with seizures may be up to 5%. 

It is characterised by seizures of multiple, mainly generalised, type and learning difficulties. 


The three most characteristic seizure types are tonic (particularly axial tonic seizures), atonic 

and atypical absence seizures. However, other seizure types may occur, including GTCS and 

focal seizures. Myoclonic seizures are not usually prominent, although they can occur. A so-

called myoclonic variant of LGS is described in which myoclonic seizures are prominent. 

However, children with this may be better classified as Doose syndrome. Tonic seizures can 

occur both when awake and in sleep, but the latter are a particular feature of LGS. Tonic, 

atonic and to a lesser extent, myoclonic seizures frequently cause astatic seizures (i.e. drop 

attacks) in LGS. Finally, episodes of non-convulsive status epilepticus are common. 


The background EEG in LGS is usually diffusely slow. Two main paroxysmal EEG features 

help in the diagnosis. These are (Figure 3):  


  Slow  (<2.5  Hz)  spike  and  wave  discharges  which  are  usually  generalised  and 

symmetrical but can be asymmetrical, unilateral or even regional. They can be inter-

ictal  or  ictal.  If  the  latter  they  can  be  associated  with  atypical  absences  or  atonic 


  Fast rhythms or rhythmic rapid spikes at frequencies of 10–20 Hz which are usually 

seen in slow wave sleep. These may accompany tonic seizures. 



Figure 3. Upper EEG 

 Slow spike and wave discharge; lower EEG – fast rhythms. 






The causes of LGS remain unclear but are similar to those seen in West syndrome (Table 1), 

from which LGS sometimes evolves. Two-thirds to three-quarters of children with LGS have 

developmental  problems  prior  to  onset  of  seizures.  This  reflects  the  diverse  aetiologies 

associated  with  LGS.  With  the  onset  of  seizures  development  stagnates  and,  at  times  of 

particularly frequent seizures, may regress. Nearly but not all children with LGS eventually 

have learning difficulties, usually severe, and behavioural problems are also very frequent. 

With  increasing  age  some  children  become  seizure  free  but  many  continue  to  have  the 

phenotype  of  LGS  into  adult  life  or  else  develop  a  rather  non-specific  epilepsy  with  less 

frequent convulsive and non-convulsive seizures. Features which suggest a better prognosis 

include cryptogenic or idiopathic in type, more frequent myoclonic seizures, EEGs which 

feature some fast spike and/or polyspike and wave discharges, older age of onset and rapid 

control of seizures. 


LGS is notoriously drug resistant, although some children will respond to AEDs, albeit often 

only temporarily. Drugs active against generalised seizures, particularly sodium valproate, 

are usually used first. Benzodiazepines and lamotrigine can also be helpful, although the latter 

may exacerbate myoclonic seizures. Ethosuximide may help atypical absences in particular. 

Drugs such as carbamazepine and phenyotin should be used with particular caution as they 

may exacerbate some seizure types. Felbamate, topiramate, lamotrigine and rufinamide have 

all been shown in randomised controlled studies to be superior to placebo in LGS and both 

levetriracetam  and  zonisamide  are  also  probably  appropriate  drugs  to  try.  Non  drug 

treatments which can be helpful include the ketogenic diet and vagal nerve stimulation. Very 

occasionally  children  develop  LGS  as  a  consequence  of  surgically  remediable  focal 

pathology. Callosotomy has an occasional role to play for the treatment of astatic seizures. 


Doose syndrome (also called epilepsy with myoclonic-atonic seizures or epilepsy with myo-

atonic seizures) 

This syndrome usually starts between two and four years of age, but can begin as early as the 

first year of life or up to mid-childhood. Boys are affected more than girls and development 

is normal prior to the onset of seizures. It is now considered to be an idiopathic generalised 

epilepsy (IGE). 


In most children with Doose syndrome the first seizures are febrile or afebrile GTCS. These 

are  then  followed  by  the  characteristic  seizure,  the  so-called  myo-atonic  seizure  which 

combines a symmetrical myoclonic jerk immediately followed by an atonic seizure, usually 

causing a drop attack. Children with Doose syndrome may also have independent atonic and 

myoclonic  seizures  and  brief  typical  absence  seizures.  Episodes  of  non-convulsive  status 

epilepticus lasting hours or days occur in some children. Being an IGE, investigations other 

than  EEG  are  expected  to  be  normal.  Inter-ictal  EEG  may  show  rhythmic  theta  in  the 

parasagittal regions, with frequent clusters of generalised spike-wave discharges at 2

3 Hz 

and/or polyspike or polyspike and wave discharges (Figure 4). These patterns may also be 





Figure 4. The EEG from a six-year-old boy with Doose syndrome. 




The prognosis is variable. Many children (perhaps up to half) with the syndrome become free 

of the drop attacks, although they may continue to have GTCS, and develop normally or near 

normally.  In  others  drop  attacks  may  continue  for  years  and  learning  difficulties  become 

apparent.  It  is  these  children  with  Doose  syndrome  who  appear  to  have  an  epileptic 



The  response  to  AEDs  varies  from  complete  responses  to  marked  drug  resistance.  Drugs 

active  against  generalised  epilepsies  should  be  used.  These  include  sodium  valproate, 

topiramate, levetiracetam and benzodiazepines. Lamotrigine may also be helpful but there is 

concern that it can exacerbate myoclonic seizures. Drugs mainly active against focal seizures, 

such  as  carbamazepine  may  exacerbate  seizures  and  should  be  avoided.  Doose  syndrome 

often responds very well to the ketogenic diet. 


Landau-Kleffner syndrome and ECSWS (or ESES) 

Landau-Kleffner  syndrome  (also  called  acquired  epileptic  aphasia)  and  epilepsy  with 

continuous spike and waves during slow-wave sleep (ECSWS) or epileptic encephalopathy 

with electrical status epilepticus during slow-wave sleep (ESES) overlap and therefore will 

be  considered  together.  The  Landau-Kleffner  syndrome  (LKS)  usually  starts  in  otherwise 

normal children between five and seven years of age but can start much earlier or later. It is 

more  common  in  boys.  It  consists  of  a  triad  of:  an  acquired  language  problem;  epileptic 

seizures; and behavioural problems. The language problem is initially auditory verbal agnosia 

such that the children find difficulty in attributing semantic value to speech. This is often very 

severe, causing the children to stop responding initially to the spoken word and sometimes to 

environmental noises as well. They are often suspected of being deaf. A secondary motor 

aphasia commonly develops. Epileptic seizures occur in three-quarters of patients with LKS. 

The seizures can be of different types including GTCS and focal seizures. They are often, but 

not always, infrequent. The behavioural problems, often severe, include hyperactivity and 

attention deficits and autistic behaviours. The language problems, behavioural problems and 

seizures often fluctuate in their severity and this may correlate with the EEG findings. 


The  EEG  is  characterised  by  mainly  posterior  temporal  lobe  foci  of  sharp  slow-wave 

complexes that are often multi-focal and bisynchronous. The awake EEG may be normal but 

non-REM sleep nearly always markedly increases the epileptiform abnormalities, such that 

they  often  occupy  at  least  85%  of  non-REM  sleep.  This  constitutes  electrical  status 

epilepticus during slow wave sleep (ESES). Although ESES is very common in LKS it is not 

a prerequisite and its presence may vary between EEGs.  


Structural  imaging  in  LKS  is  usually  normal.  Functional  imaging  often  implicates  the 

superior temporal gyrus, on one side or the other. 


The LKS nearly always eventually remits. Occasionally this can be after only a few weeks or 

months. More often it continues for some years and adults are usually left with persistent 

language and cognitive problems, although these are often milder than would be anticipated 

during the active stage of the condition.  


Seizures in LKS often respond well to conventional AEDs but often without improvement in 

language function or behaviour. However, sodium valproate is often used first line and both 

ethosuximide  and  benzodiazepines  can  be  helpful.  Some  children  respond  very  well  to 

treatment  with  steroids.  If  medical  treatment  fails the neurosurgical  technique  of  multiple 

subpial transections over Wernicke’s area has been reported to be helpful. It requires the area 

of cortex ‘driving’ the problem to be identified. Multiple cortical cuts are made tangentially 

to the surface disrupting horizontal fibres responsible for seizure propagation whilst leaving 

vertical fibres responsible for normal functioning intact. Evaluation is detailed, and evidence 

for true benefit limited. 


Epilepsy with continuous spike and waves during slow-wave sleep (CSWS) is a related and 

overlapping epilepsy syndrome which can start from two months to 12 years. Many children 

are neurodevelopmentally normal prior to the onset of seizure but others have a variety of 

developmental  problems,  including  cerebral  palsy  and  learning  difficulties.  The  condition 

usually starts with seizures which are often nocturnal and hemi-convulsive in type. They may 

be  prolonged  constituting  status  epilepticus.  Usually  after  months  or  years  the  seizures 

increase  in  frequency  and  become  polymorphous.  Indeed  all  types  of  seizures  may  occur 

during  this  stage,  except  probably  tonic  seizures.  With  the  increase  in  seizures 

neuropsychological regression occurs and may be severe. There may be, in addition, acquired 

motor  deficits  such  as  ataxia,  hemiparesis  and  dyspraxia.  An  opercular  syndrome  with 

drooling, feeding problems and dysarthria can occur. 


The  EEG  hallmark  of  ECSWS  is  continuous  (i.e.  >85%),  bilateral  and  diffuse  spike  and 

waves during non-REM sleep (Figure 5). 




Figure 5. The EEG from a boy with rolandic epilepsy who developed continuous spike and 

wave during slow-wave sleep. 




Many  children  with  CSWS  have  structural  brain  abnormalities.  In  others  the  condition 

develops in previously normal children. It is a rare complication of benign childhood epilepsy 

with  centro-temporal  spikes  (rolandic  epilepsy)  and  other  idiopathic  focal  epilepsies  of 

childhood. Carbamazepine has been implicated as precipitating it in some cases. Treatment 

is  similar  to  LKS  and,  as  for  LKS,  the  condition  appears  to  eventually  remit,  but  usually 

leaving significant neurodevelopmental problems. 


Epilepsy with myoclonic absences 

Epilepsy with myoclonic absences (EMA) is a rare epilepsy syndrome which can start at any 

time in childhood. The hallmark is myoclonic absence seizures. These are similar to typical 

absence seizures but with superimposed rhythmic myoclonic jerks mainly of the upper limbs. 

The jerks can be mild or severe. GTCS and atonic seizures may also occur. The EEG shows 

a normal background with 3 Hz generalised spike and wave discharges. Simultaneous EMG 

demonstrates  the  myoclonic  jerks.  Marked  asymmetries  and  focal  abnormalities  may  be 

apparent. Slowing of the background may occur later. 


EMA  is  now  classified  as  a  genetic  generalised  epilepsy  (GGE)  by  the  ILAE  but  most 

children  with  myoclonic  absences  have  pre-existing  neurodevelopmental  problems  and  a 

variety  of  underlying  aetiologies,  including  structural  brain  defects  and  chromosomal 

abnormalities.  Impaired  cognitive  functioning  commonly  develops  even  in  those  children 

who were normal prior to the onset of the seizures. There is some evidence that successful 

treatment of the seizures prevents or minimises this. Drugs active against absence seizures in 

general should be tried and drugs such as carbamazepine mainly active in focal epilepsies 

should be avoided. Relative seizure resistance is the rule. 


Some aetiologies associated with severe childhood epilepsies 


Some pathological entities are associated with a high likelihood of intractability. These are 

not epilepsy syndromes (although some are syndromes as used in the more general sense) but 

for completeness will be briefly described here. 




Rasmussen’s encephalitis 

This very rare epilepsy usually begins with focal motor seizures, often very localised at least 

initially.  Episodes  of  focal  motor  status  (epilepsy  partialis  continuans)  is  common.  Other 

seizure types, including GTCS, may occur. Over a period which can be only a matter of weeks 

or else years, a progressive hemiplegia develops along with cognitive decline. Untreated the 

disease  eventually  remits  but  usually  leaving  a  dense  motor  deficit  and  severe  learning 

difficulties. Pathologically there are focal perivascular infiltrates characteristic of a viral or 

autoimmune process: the cause, however, remains unknown. Early structural scans may be 

normal or may show focal signal abnormalities. Later hemiatrophy develops. Some reports 

suggest that bihemispheric involvement may occur but this is controversial. Some response 

to  conventional  AEDs  may  occur,  but  nearly  always  this  is  temporary.  Immunological 

treatments, such as steroids and intravenous immunoglobulin are usually used, sometimes 

with  apparent  success.  However,  most  patients  eventually  require  hemispherectomy. 

Children should be reviewed in a specialised epilepsy surgery unit as timing of surgery will 

be key. 


Abnormalities of cortical development  

Cortical dysplasias vary greatly in their epileptogenicity. This is perhaps best illustrated by 

tuberous sclerosis. Many subjects with this live normal lives, others have mild epilepsies and 

are of normal or near normal intelligence. However, many children with tuberous sclerosis 

present  very  early  on  in  life  with  severe  epilepsy,  particularly  West  syndrome,  and  are 

devastated by the disorder.  


Hemimegalencephaly  is  a  particularly  severe  and  complex  dysplasia  affecting  one 

hemisphere  (although  less  severe  abnormalities  of  the  ‘uninvolved’  hemisphere  may  be 

present). It often presents with refractory focal seizures in early life. Early hemispherectomy 

maximises developmental potential. 


Dysembryoplastic neuroepithelial tumours  

These are indolent cortical brain tumours which include both neural and glial elements. Most 

are temporal in origin but any cortical region can be involved. They may be congenital. They 

commonly present in childhood or early adult life with focal epilepsy, which has a tendency 

to be refractory to medical treatment. There is evidence that the early surgical resection not 

only  controls  seizures  but  improves  neurodevelopmental  outcome  in  those  children  who 

present at an early age with intractable seizures. 


Sturge-Weber syndrome 

This neurocutaneous disorder features a facial port wine stain with an ipsilateral pial angioma. 

The clinical consequences are highly variable. However, a minority of infants with it develop: 

refractory  focal  seizures,  including  episodes  of  potentially  devastating  status  epilepticus; 

progressive hemiplegia; and progressive cognitive decline. The last two of these appear to be 

caused by a vascular steal phenomenon related to the pial angioma causing atrophy of the 

underlying cortex. Surgical treatment with lobar, multilobar or hemispheric resection may 

halt this progression. 



Figures used here have been modified with permission from: A Clinical Guide to Epileptic Syndromes 

and their Treatment, second edition. Springer, London (courtesy of CP Panayiotopoulos) 



Further reading 

DUCHOWNY M, CROSS JH, ARZIMANOGLOU A. Paediatric Epilepsy. McGraw Hill, New York, 2012. 

PANAYIOTOPOLOUS  CP.  A  Clinical  Guide  to  Epileptic  Syndromes  and  their  Treatment  (2


  edition).  Springer, 

London, 2010. 

BERG AT, BERKOVIC SF, BUCHHALTER J et al. Report of the Commission on Classification and Terminology: 

Update and recommendations. Epilepsia 2010;51:676-685. 

Yüklə 119,89 Kb.

Dostları ilə paylaş:

Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur © 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə