Pristop poškodovancu na terenu



Yüklə 86,18 Kb.
tarix28.04.2017
ölçüsü86,18 Kb.


PRISTOP POŠKODOVANCU NA TERENU
Osnove pristopa poškodovancu v predbolnišničnem okolju so povzete v med esboj si podobnih oblikah od strani različnih združenj. V svetu najbolj razširjen in sprejet sistem je tako imenovani Advanced Trauma Life Support (ATLS) ki ga je oblikoval Committee on Trauma – American College of Surgeons.

Po ATLS-u oskrba poškodovanca ima naslednje korake:




  1. priprava za oskrbo

  2. triaža

  3. primarna oskrba po ABCDE protokolu

  4. oživljanje ABC

  5. dodatni posegi in diagnostika pri primarni oskrbi

  6. sekundarna oskrba in diagnostika

  7. nadaljevalni diagnostični postopki

  8. kontinuirano postresuscitacijsko spremljanje in reevaluacija

  9. definitivna oskrba

Primarna in sekundarna obravanava se mora ponavljati pri vsaki spremembi ali poslabšanju stanja poškodovanca.

V aktualni klinični situaciji se vsi koraki največkrat dogajajo istočasno in vzporedno oziroma se med seboj prepletajo.
1.Priprava za oskrbo
Dobra priprava se temelji na dobrem informacijskem dispečerskem sistemu. Zajema kvaliteten sprejem klica, pravočasno aktivacijo vseh potrebnih služb (policija, gasilci, potapljači, velika dvigala in podobno), pripravo dignostičnih in terapevtskih pripomočkov ( aparture, imobilizacijska sredstva), zdravil in segretih infuzijskih tekočin, protokolov, sredstev za osebno zaščito in podobno. Priprav tudi obsega smisleno koordinacijo služb na terenu ter pravočasno in smotrno obveščanje bolnišnice o številu in stanju poškodovancev ki jih mislimo pripeljati v bolnišnico.
2. Triaža
Triaža pomeni razvrstitev bolnikov na osnovi prizadetosti in sredstev ki jih imamo za nudenje pomoči oziroma oskrbo poškodovancev ter odločanje o hitnosti in načinu prevoza poškodovanca sz mesta dogodka do bolnišnice. Triaža se izvaja na osnovi medicinskih (fizioloških) kriterijev ( vitalni znaki in stanje zavesti, tip poškodbe, mehanizem poškodbe) ter zunanjih dejavnikov. Za hitro oceno stanja zavesti je primerna lestvica Glasgow Coma Scale (GCS) ali AVPU-sistem ter za hitro ocenitev statusa poškodovanca lestvica Revised Trauma Score (RTS) in Mainz Evaluation Emergency System (MEES). Po ATLS-u načrt triažnega odločanja zajema naslednje korake:


N A Č R T T R I A Ž N E G A O D L O Č A N J A

( izmeri vitalne znake in stopnjo zavesti)
1.KORAK:

GCS < 14, sistolični arterijski tlak < 90 mmHg, dihanje < 10 ali > 29, RTS < 9 ali PTS < 9



I I

I I

DA NE

I I

Prevoz v bolnišnico POIŠČI POŠKODBE

Obvestiti bolnišnično ekipo I

I

2.KORAK:

plapolajoči prsni koš, paraliza udov, zlom medenice, dva ali več zlomov dolgih kosti, vse penetratne poškodbe glave, vratu,prsnega koša in udov

proksimalno od kolmoca ali kolena, amputacije proksimalno od zapestja ali stopala,

kombinacija poškodbe z opeklino



I I

I I

DA NE

I I

Prevoz v bolnišnico ponovna ocena stanja

Obvestiti bolnišnično ekipo I

I

3.KORAK:

ocenjevanje mehanizma poškodbe ( velika energija pri poškodbi)

katapultiran iz vozila, mrtev sovoznik, pešec, velika hitrost (velike deformacije vozila), motorist ali kolesar, čas izvlačenja > 20 minut, prevračanje, padec > 6 m;



I I

I I

DA NE

I I

Opazovanje, prevoz v bolnišnico I



I

4.KORAK:

anamneza, heteroanamneza, dokumentacija

starost < 5 let ali > 55 let, nosečnost, imunosupresija, srčne ali pljučne bolezni,

diabetes, koagulopatije, trombolitična terapija

Mehanizem poškodbe in mogoče pridružene poškodbe
Čelno trčenje………………………….. poškodba vratne hrbtenice, sprednjestenski plapolajoči prsni koš, udarnina srčne mišice, pnevmotoraks, poškodbe aorte, poškodbe vranice ali jetre, frakture ali luksacije kolka in kolena;
Bočno trčenje……………………………kontralateralni nategi vratnih mišic, poškodba vratne hrbtenice, lateralnostenski plapolajoči prsni koš, pnevmotoraks, ruptura aorte, ruptura diafragme, ruptura vranice ali jetre, tlomi medenice ali acetabuluma;
Trčenje od zadaj………………………. Poškodbe vratne hrbtenice

Katapultiran voznik ………………….kombinacija različnih mehanizmov, visoka smrtnost;

Pešec…………………………………..poškodbe glave, poškodbe prsnega koaš ali abdomna, zlomi spodnjih udov.

3. + 4. Primarna oskrba po ABCDE protokolu in oživljanje po ABC-sistemu

A (airway)= zagotovitev proste dihalne poti z zaščito vratne hrbtenice

B (breathing + ventilation) = dihanje, predihavanje in oksigenacija

C ( circulation) = krvni obtok s kontrolo krvavitve

D (disability) = hiter (orientacijski) nevrološki pregled

E ( exposure/enviromental) = poškodovanca sleči, opraviti celotni pregled s kontrolo in ohranjevanjem telesne temperature
Zagotovitev proste dihalne poti
Ko pristopimo k poškodovancu, ga ogovorimo. Če nam ne odgovori, ga previdno tudi stresemo. Če se nam bolnik odzove, si na osnovi orientacijskih vprašanj in okoliščin nesreče (mehanizem) lahko ustvarimo sliko njegovega stanja. Bolnik s spremembo stanja zavesti, nezavesten bolnik pri poškodbi glave, bolnik otopele zavesti pri zlorabi alkohola in/ali drugih sredstev ali zaradi hipoglikemije, poškodovanec s hudo poškodbo prsnega koša ali hudimi poškodbami obraza in vratu (larinks ali sapnik) so posebna skupina ki zahtevajo takojšnjo pozornost in oskrbo dihalne poti. Zato opazuj ali je bolnik agitiran (hipoksija) ali otopel (hiperkarbija) ali cianotičen (hipoksemija). Definiraj retrakcijo medrebrenih prostorov in uporabo pomožne muskulature. Poslušaj in evidentiraj nenormalne zvoke (glasno hropeče dihanje, stridor, disfonija). Če pa je poškodovanec nezavesten ali celo apnoičen, nemudoma pristopimo k ABC- programu. Pri oskrbi dihalnih poti si je potrebno zapomniti, da morajo vsi poškodovanci dobitikisik in da so dihalne poti in predihavanje prioriteta v oskrbi.

Sprostitev dihalne poti na terenu izvajamo z modificiranim trojnim manevrom (dvig brade in premik mandibule naprej in navzgor). Ves čas oskrbe dihalne poti mora hrbtenica ostati v nevtralnem položaju in poškodovanca premikamo v osi (log roll). Ročno imobilizacijo glave (kot prvi in začasni ukrep) naredimo s fiksacijo glave na processus-u zygomaticus-u in processus-u mastoideus-u s prsti, pri tem komolce prislonimo na svoj prsni koš ali na prsni koš poškodovanca. Za imobilizacijo in premikanje poškodovanca je najboljše uporabljati KED, polovično desko in standardizirane ovratnice oziroma vakuumsko blazino ali imobilizacijsko desko ( za dvig poškodovanca pa zajemna nosila).

Po sprostitvi dihalne poti moramo iz dihalne poti odstraniti tujke (trde predmete z Magillovimi kleščami in tekočino s sukcijo). Zaradi ohranjanja pravilnega položaja jezika lahko vstavimo ustno žrelni ali nosno žrelni tubus. Pri poškodovancih z ohranjenim refleksom požiranja lahko tubusi izzovejo napenjanje, bruhanje, aspiracijo, premike vratu, laringospazem in zvišanje znotrajlobanjskega tlaka. Če ni znakov za frakturo baze lobanje ali maksilofacialnih poškodb, damo prednost nosno žrelnim tubusom. Dokončno oskrbo dihalne poti predstavlja tubus v sapniku z napolnjenim mešičkom ter zunanjo fiksacijo tubusa. Definitivna dihalna pot ima tri alternative: orotrahealno intubacijo, nazotrahealno intubacijo in konikotomijo ali traheostomijo. Indikacije za intubacijo pri poškodovancih so: apnea, obstrukcija zgornjih dihalnih poti oziroma nezmožnost zavarovanja proste dihalne poti na drug način, zaščita spodnjihdihalnih poti od aspiracije krvi in vomitusa, dihalna stiska, grozeča ali mogoča kompromitacija dihalne poti (inhalacijske poškodbe, frakture in poškodbe obraza, poškodbe vratu), poškodba glave z naraščajočim znotrajlobanjskim tlakom, neprimerna oksigenacija z masko.

Nazotrahealna intubacija je kontraindicirana pri maksilofacialnih poškodbah ter pri suspektni frakturi lobanjskega dna. Urgentna intubacija naj bi praviloma abila orotrahealna intubacija. Pomočnik naj bi pri intubaciji izvajal Sellickov manever ( pritisk na krikoidni hrustanec s posledično kompresijo požiralnika med sapnik in hrbtenico; cilj je preprečitev Mendelsonovega sindroma). Potrditev položaja tubusa je potrebno opraviti klinično in kapnometrijski.

Neizvedljivost endotrahealne intubacije je jasna indikacija za vzpostavitev kirurške dihalne poti. Kirurška dihalna pot je lahko klasična traheostoma ali pa konikotomija. Konikotomija je lahko igelna ( že tovarniško prirejeni seti po Seldingerjevi metodi, tipa Trachecut ali Tracheoquick) ali pa prava kirurška z incizijo ( vstavitev kanile ali tubusa). Zaradi zaščite dihalne poti pred aspiracijo krvi ali vomitusa je primernejša druga varianta.

Najbolj pogoste napake pri oskrbi dihalne poti so spregledani tujek v dihalnih poteh, spregledana mandibularna ali maksilofacialna fraktura ali poškodba larinksa in/ali traheje in spregledana poškodba vratne hrbtenice.


Dihanje, predihavanje in oksigenacija
Proste dihalne poti same po sebi pogosto niso dovolj za zadostno dihanje in oksigenacijo organizma. Primarni cilj dihanja je optimalna oksigenacija celic. Dihanje vključuje zadostno funkcijo pljuč, prsnega koša in diafragme. Vsako komponento je potrebno dobro pregledati in pravočasno oskrbeti. Inspekcija in palpacija prsnega koša ter avskultacija in perkusija pljuč nam omogočajo hitro orientacijo o statusu.

Usodne napake so spregledan ali pozno oskrbljen tenzijski pnevmotoraks (igelna dekompresija v 2. Ali 3. Interkostalnem prostoru v medioklavikularni liniji), plapolajoči prsni koš (analgezija in intubacija), odprti pnevmotoraks ( pokriti in oskrbeti eventualni novonastali tenzijski pnevmotoraks) ter masivni hematotoraks – več kot 1500 ml in izguba 200 ali več ml/uro (s torakalno drenažo v 5.interkostalnem prostoru v sprednji ali srednji aksilarni liniji na prizadeti strani).

Oksigenacijo lahko izvajamo na različne načine, ampak če želimo realizirati pretok 10-12 l/minuto, je nujno uporabljati maske z rezervoarjem ( tipa Ohio-maske). Spremembe v oksigenaciji je najenostavnejše spremljati s pulzno oksimetrijo. Ta metoda predstavlja kontinuirano in neinvazivno merjenje saturacije arterijske krvi s kisikom. Z njo ne merimo delni tlak kisika, ampak vrednosti SaO2 95% in več kažejo na zadostno periferno arterijsko oksigenacijo (PaO2 je v tem primeru večji od 70 mmHg). Hipovolemija, anemija, hipotermija, periferna vazokonstrikcija nam onemogočajo določanje realnih vrednosti. Prav tako oksimetrija ne razlikuje oksihemoglobina od karboksihemoglobina in methemoglobina. Na splošno velja, da nam kontinuirana oksimetrija ( posebej v kombinaciji s kapnometrijo/kapnografijo) omogoča registracijo sprememb in takojšnje ukrepanje.



Krvni obtok s kontrolo krvavitev
Krvavitev oziroma hemoragični šok predstavlja drugi pomemben vzrok smrtnosti pri poškodovancih. Hitri pregled poškodovanca oziroma ocenitev stopnje zavesti, barve kože in kvalitete pulza omogočajo orientacijski vpogled v stopnjo hemoragičnega šoka. Vsako zunanjo krvavitev je nujno potrebno oskrbeti s hemostazo ( v začetku z manualno kompresijo in potem definitivno oskrbo). Napake, ki se pojavljajo v tej fazi oskrbe, so spregledane intraabdominalne ali intratorakalne poškodbe s hemoragijo, frakture femurja in pelvisa, penetratne poškodbe z arterijsko-venoznimi poškodbami ali neprimerno oskrbljene zunanje krvavitve. Klinične stopnje hemoragičnega šoka so prikazane v Tabeli 1. Na splošno velja da se volumsko oživljanje začne z 2000 ml segrete tekočine oziroma pri otroku 20 ml/kg TT.
Tabela 1. Ocena izgube krvi na osnovi kliničnih parametrov




1.stopnja

2.stopnja

3.stopnja

4.stopnja

Izguba krvi (ml)

< 750 ml

750 – 1500ml

1500 - 2000

> 2000

Izguba krvi(%)

< 15%

15 - 30

30 – 40

> 40

Pulz (minuto)

< 100

100 - 120

120 - 140

>140

Sistolični tlak

Normalen

normalen

znižan

Močno znižan

Diastolični tlak

Normalen

zvišan

znižan

Znižan, nemerljiv

Frekvenca dihanja

(na minuto)



14-20

20-30

30-40

> 40

Izločanje urina (ml/h)

> 30

20 - 30

10 - 20

0 – 10

CŽS - status

Živahen

Anksiozen ali agresiven

Anksiozen ali zmeden

Letargija, nezavest

Okončine

Normalne barve

bledica

bledica

Bledi, mrzli, vlažni

Polt

Normalna

bledica

bledica

Pepelnata

Volumen

Pravilo 3:1*



Kristaloidi

kristaloidi

Kristaloidi,koloidi

kri


Kristaloidi, koloidi, kri

* Dobesedna uporaba pravila, da za eno enoto izgubljenega volumna nadomeščamo s tremi enotami tekočine, lahko pripelje do prekomernega nadomeščanja tekočine. Potrebno je zelo previdno spremljati odgovor na začetno volumno resuscitacijo in prilagajati nadomeščanje!

Nadomeščanje volumna zahteva takojšnjo vzpostavitev intravenske poti oziroma nemudoma postavljanje najmanj 2 široki i.v.poti ( G12 ali G14).Postavljamo periferno ali centralno pot oziroma intraosealno pot ( posebej pri otrocih).

Pri ocenjevanju volumna izgube in njegovem nadomeščanju je potrebno upoštevati vpliv starosti ( slabša toleranca krvavitve in predoziranja tekočin zaradi srčnih ali možgansko-žilnih bolezni), vpliv treniranosti pri športnikih ( bradikardija pri hujši izgubi volumna), vpliv nekaterih zdravil ( beta –blokatorji, antagonisti kalcijevih kanalov), vpliv hipotermije, opeklin in srčnega spodbujevalca.


Nevrološka ocena
Nevrološko oceno je potrebno opraviti tudi po primarni oskrbi. Enostaven opis stanja zavesti omogoča AVPU metoda:

A………..alert…………živahen

V………..vocali………..odgovor na vokalne dražljaje, glasove

P………..painful………..odgovor na bolečinske dražljaje

U……….unresponsive…..nič, brez odgovora
Glasgow Coma Scale je bolj natančna, enostavna in hitra metoda za evaluacijo stanja zavesti in ima napovedno vlogo ( Tabela 2).

Tabela 2. Glasgow Coma Scale


Odpiranje oči

Spontano……………..4

Na zvok………………3

Na bolečino…………..2

Nič……………………1

Verbalni odgovor

Orientiran……………5

Zmeden………………4

Neustrezne besede……3

Nerazumljivi glasovi…2

Nič……………………1



Motorični odgovor

Uboga ukaze…………6

Smisleni gibi…………5

Reakcija umika………4

Refl. Fleksija…………3

Refl. Ekstenzija………2

Nič……………………1
5. Dodatni posegi in diagnostika pri primarni oskrbi


  1. urinski kateter ( P R E V I D N O S T !!!!)- kontraindikacije: kri na zunanjem meatusu uretre; kri v skrotumu; visok položaj prostate in netipna prostata. S pregledom rektuma in genitalij je potrebno izključiti vsako poškodbo tega področja.

  2. Nazogastrična sonda – zmanjša distenzijo želodca in nevarnost aspiracije; kri v sondi pomeni kri iz orofarinksa, travmatsko aplikacijo sonde ali poškodbo želodac. Pri maksilofacialnih frakturah in pri frakturi lobanjskega dna je potrebna orofaringealna aplikacija.

  3. Obvezen monitoring: pulzna oksimetrija, kapnometrija, frekvenca dihanja, krvi tlak, temperatura, urin, EKG



6. sekundarna oskrba in diagnostika


  1. anamneza, heteroanamneza, dokumentacija

  • AMPLE metoda: alergije, Medikamenti,Prejšnje bolezni, Last meal, Events/enviromental, ki so v povezavi s poškodbo;

  • Mehanizem poškodbe

  • Vrsta poškodbe:topa, penetrantna, opekline, hipotermija

  • Hazardno okolje: kaemikalije, toksini,sevanje

B) podrobni pregled poškodovanca
* GLAVA ( poglej še dodaten prispevek o poškodbah glave):

natančni pregled skalpa za laceracije, kontuzije ali frakture; likvor; pregled oči (vid, velikost in reakcija pupil, krvavitve v veznico in v fundus, penetrantne poškodbe, kontaktne leče, dislokacija leč); nevrološki status (GCS, pregled okončin, pregled po dermatomih, senzibiliteta, motorika); fraktura lobanjskega dna; oftalmoskopski in otoskopski pregled. Napake ki se pojavljajo so spregledana hifema, poškodbe optišnega živca, penetrantne poškodbe oči, poškodbe glave in laceracije zadnjega dela lasišča .

* MAKSILOFACIALNE POŠKODBE – če ta poškodba ne povzroča obstrukcije dihalne poti ali velike krvavitve, se oskrbijo po primarni oskrbi poškodovanca ( La Forte frakture). Pogoste napake so spregledana nevarnost zapore dihalnih poti, spremembe v statusu dihalnih poti, pridružene poškodbe vratne hrbtenice, neoskrbljene hude krvavitve obraza, poškodbe n facialisa.

* VRATNA HRBTENICA IN VRAT – poškodovanci s poškodbo glave oziroma maksilofacialno poškodbo morajo imeti vratno hrbtenico imobilizirano do slikovne diagnostike hrbtenice ne glede na nevrološki status. Pregled vratu vključuje inspekcijo, palapcijo in avskulatcijo. Bolečnost vratne hrbtenice, subkutani emfizem, trahealna devijacija ali laringealna fraktura zahtevajo natančno opredelitev poškodbe. Zaradi okluzije ali disekcije karotidnih arterij moramo obvezno palpirati aliavskultirati to področje. Penetrantne poškodbe platizme lahko ocenimo žele v operacijski dvorani. Čelado na terenu smemo sneti le previdno po protokolu. Napake ki se pojavijo, je neupoštevanje možanosti poškodbe vratne hrbtenice, poškodbe poširalnika in sapnika oziroma spregledane laringealne poškodbe s kompromitacijo dihalnih poti ter tope in penetrantne poškodbe karotid.



*TORAKALNE POŠKODBE – inspekcija prsnega koša sprednje in zadnje stene nam lahko odkrije odprti pnevmotoraks ali plapolajoči prsni koš. S palapacijolahko odkrijemo subkutani emfizem ali frakturo reber in klavikule. Sternalni pritisk nas opozori na bolečnost pri fraturi sternuma ali kostohondralnih sklepov. Kontuzije in laceracije v tem področju opozarjajo na možnost prikritih poškodb. Klinično pomembne poškodbe tega področja se kažejo z bolečino in težavami z dihanjem. Z avskultacijo in perkusijo lahko opredelimo vrsto dogodka. Sprednjo stran avskultiramo zaradi izključitve pvneumotoraksa in zadnjo stran bazalno zaradi izključitve hematotoraksa. Tihi srčni toni in šibak utrip s hipotenzijo lahko kažejo na srčno tamponado. Raz[irjene jugularne vene kažejo na obstruktivni šok oziroma na tenzijski pnevmotoraks ali tamponado srca (previdnost: pri hemoragičnem šoku so kljub vsemu jugularne vene prazne!). Oslabeli šum dihanja in šok sta lahko edina znamenja tenzijskega pnevmotoraksa. Napake: neprepoznan tenzijski pnevmotoraks, spregledane odprte poškodbe toraksa, plapolajoči prsni koš, tamponada srca in ruptura aorte. Potencionalno smrtne poškodbe prsnega koša so še: kontuzija pljuč, kontuzija miokarda, ruptura diafragme, poškodbe traheobronhialnega pleteža ter raztrganine požiralnika.

*POŠKODBE TREBUHA - je nujno identificirati in hitro oskrbeti. Opazujemo popolnoma slečenega poškodovanca. Iščemo abrazije, kontuzije, laceracije in penetrantne poškodbe. Obvezno pregledamo lumbalne lože in presredek. Avskultiramo peristaltiko (ileus!). S perkusijo ugotovimo občutljivost abdomna na rebound fenomen. Palpacija nam da informacijo o bolečnosti in prisotnosti tumefakcij. Takojšnja bolečnost je najpogosteje visceralnega tipa in jo je zelo težko lokalizirati. Voljno napenjanje trebušne muskulature pri palapciji je najverjetneje posledica strahu pred bolečinami in ne predstavlja simptom poškodbe. Nevoljna, nenamerna napetost trebušne muskulature je znak peritonealnega draženja. Rektalni in vaginalni pregled s pregledom zunanjega meatusa uretre sodita v rutniski pregled. Pri frakturah kosti je vedno potrebno razmišljati o pridruženih poškodbah notranjih organov (npr. frakture spodnjega rebrenega loka loka – vranica in jetra; frakture torakalne hrbtenice – pankreas in tenko črevesje; fraktura ledvene hrbtenice – ledvice, frakture medenice – medenični organi in ožilje ter retroperitonealni prostor). Pogoste napake so spregledana ruptura vranice ali jeter, poškodbe lumbalne hrbtenice, poškodbe pankreasa, poškodbe ledvic in frakture medenice, intraabdominalne vaskularne poškodbe, ureteralne in rektalne poškodbe ter poškodbe sečnega mehurja in vaginalne laceracije.

* OSTEOMUSKULARNE POŠKODBE

Okončine je potrebno pregledati zaradi kontuzij, odrgnin in deformacij. Palpacija kosti, pregled na občutljivost in bolečnost. Krepitacije, abnormalno gibljivost nam omogočajo identigikacijo okultnih fraktur. Pregled obsega tudi pregled pelvisa. Kontroliraj vse periferne pulze zaradi izključitve pridruženih vaskularnih poškodb ter oceni senzorično in motorično funkcijo zaradi eventualne poškodbe perifernih živcev. Pogoste napake so spregledane prikrite frakture in pridružene vaskularne poškodbe ter frakture prstov. Bodi pozoren na crush in compartment sindrom.
7. kompletni nevrološki pregled

Motorično – senzorična ocena, kontroliranje satnja zavesti (GCS) in spremljanje simptomatologije za zvišanje ICP ali subduralnega ali epiduarlnega hematoma.



OSNOVNI PREGLED TOKSIKOLOGIJE
Vrstni red nujnih ukrepov pri akutnih zastrupitvah:

VARNOST REŠEVALCEV

EVAKUACIJA ZASTRUPLJENEGA IZ KONTAMINIRANEGA PODROČJA

VZPOSTAVITEV IN VZDRŽEVANJE OSNOVNIH ŽIVLJENSKIH FUNKCIJ

NUJNO SIMPTOMATIČNO ZDRAVLJENJE

IDENTIFIKACIJA STRUPA – DIAGNOZA ZASTRUPITVE

UPORABA NUJNIH ANTIDOTOV

ELIMINACIJA STRUPA

PRIPRAVA ZA TRANSPORT IN DOKUMENTACIJA

KONZULTACIJA S CENTROM ZA ZASTRUPITVE
Identifikacija strupa – diagnostika zastrupitve

  • ostanki strupa ali zdravil v neposredni bližini, embalaža, navodila za uporabo

  • anamnestični podatki:

KDO JE BOLNIK?

KAJ JE VZROK ZASTRUPITVE? KAJ JE ZAUŽIL?

KOLIKO STRUPA JE ZAUŽIL?

KDAJ JE DOMNEVNO PRIŠLO DO ZASTRUPITVE?


KJE?

KAKO ( oralno, skozi kožo,z vdihavanjem, z injiciranjem)?

ZAKAJ ( posredni vzrok zastrupitve, poskus samomora)?

KAKŠEN je bil bolnik, ko so ga našli in kakšen je bil do prihoda v bolnišnico?



  • klinična slika (toksikološki sindromi – toksindromi):

opoidi: hipotenzija, bradikardija, bradipnea, letargija,konfuznost, koma, hipoventilacija, apnea, mioza, hiporefleksija, pljučni edem, hipotermija;

simpatomimetiki: psihomotorna agitiranost, hiperaktivnost, halucinacije, delirij, epi-napadi, koma, hipertenzija, tahikardija, tahipnoa, hiperpnoa, hipertermija, midrijaza, diaforeza, tremor,hiperrefleksija, navzea,bruhanje, palpitacije, rabdomioliza, AMI

Holinergični sindrom: salivacija, lakrimacija, diaforeza, navzeja, bruhanje, uriniranje, defekacija –driska, abdominalni krči, tahipnoa,bronhospazem, mišične fascikulacije, hiperbronhosekrecija, bradikardija/tahikardija, mioza, epi-napadi, respiratorno popuščanje, zmedenost, agitacija, hipertenzija, hipotenzija, koma, acidoza (organofosforni in karbamatni insekticidi,nikotin, pilokarpin, fiziostigmin, neostigmin, pridostigmin)

Antiholinergični sindrom: tahikardija, midrijaza, rdeča in suha koža, hipertermija, delirij, psihoza,hipertenzija/hipotenzija, konvulzije, koma, urinarna retenca, ileus, mioklonus, choreoatetoza, aritmije, rabdomioliza

( antihistaminiki, triciklični antidepresivi, antiparkinsoniki, spazmolitiki,, fenotijazini, atropin, skopolamin, belladona alkaloidi)

Salicilati: hiperventilacija, hipertermija, bruhanje, respiratorna alkaloza, metabolična acidoza, hiperpnoa, tahikardija, diaforeza, navzea, ketonurija, latargija, koma, krvavitev, pljučni edem

Hipoglikemija: spremenjen mentalni status od kome do psihomotrne agitacije, diaforeza, tahikardija, paralize,disfazija, konvulzije (peroralni antidiabetiki, inzulin)

Halucinogeni: halucinacije, težave s percepcijo, depersonalizacija, agitacija, hipertermija, tahikardija, hipertenzija, tahipnoa, midrijaza, nistagmus ( meskalin, fenciklidin, LSD, psilocybin, amfetamini)

Sedativi in barbiturati: hipotenzija,bradipnoa, apnoa, zmedenost, stupor, koma, disatrija, ataksija, letargija,koma, hipotermija, bradikardija, hipotenzija, hipopnoa, mioza, hiporefleksija,nistagmus, kožne bulozne spremembe

Serotoninski sindrom: agitacija, letargija, koma, konfuznost,tremor, delirij,hipertermija, tahikardija, hipertenzija, tahipnoa, midrijaza, mioklonus, hiperrefleksija, diaforeza, trizmus, rigiditeta, diareja ( MAO inhibitori, meperidin, triciklični antidepresivi, selektivni reuptake inhibitorji)

Ciklični antidepresivi: konfuzija, agitacija,letargija,koma, konvulzije, hipertermija, tahikardija, hipertenzija-hipotenzija, hipopnea, midrijaza, mioklonus, suha rdeča koža, ventrikularne motnje ritma

Simpatolitični sindrom: letargija,koma, bradikardija, hipotenzija, bradipnoa, hipopnoa, mioza ( alfa in beta adrenergični antagonisti, antagonisti Ca kanalov)

Digitalis in drugi kardiogeni glikozidi: anoreksija, navzea,bruhanje, diareja, letargija, slabost,vertigo, vizualne težave (ksantopsija, kromatopsija), sinkopa, letargija, konfuzija, bradikardija, hipotenzija, aritmije in motnje prevajanja ( digoksin, digitoksin,oleander…)

Ekstrapiramidni sindrom: anksioznost, dizartrija, okulogirne krize,tortikolis, bukolingualni spazmi, tremor, rigiditeta, nevoljni gibi, opstitonus, bradikinezija, akatizija, amimični obraz (antipsihotiki –nevroleptiki, antiemetiki)
- laboratorijske preiskave

rutinske (standardne preiskave): aktivnost holinesteraze – organofosfati, protrombinski čas pri kumarinskih pripravkih; kalij pri glikozidih digitalisa; maetabolna acidoza, etilenglikol, metanol, salicilati; LDH in transamianze jetrni strupi (acetaminofen, organska topila); kreatinin kinaza pri rabdomiolizi (barbiturati, CO, narkotiki); povečana anionska vrzel pri zastrupitvi z etanolom, etilenglikolom, metanolom, salicilati, strihnin); hipoglikemija; analiza urina (fenotiazini rožnati urin, deferoksamin rdeči, rifampicin oranžno obarvan)

toksikološke analize.

NAJNUJNEJŠI ANTIDOTI


ANTIDOT

ZASTRUPITEV

DOZIRANJE

Atropin sulfat

Holinergični sindrom, organofosfati, karbamati

1-5 mg i.v. (bolus), nato 1mg / 5 minut do atropinizacije

Biperidin (Akineton)

Ekstrapiramidne motnje

2.5 – 5 mg i.m. / i.v.

Etanol

Metanol, etilenglikol

0.5 g – 1 g /kg začetna in 0.1-0.2 g/kg/h vzdrževalno

flumazenil

benzodiazepini

0.3 mg i.v., nato 0.2 mg/min

glukagon

Antidiabetiki, inzulin, beta blokatorji

10 mg i.v. beta

1 mg.i.m. + glukoza



glukoza

Antidiabetki, inzulin

50-100 ml 50% glokoze i.v.

CaCl2 10%

Antagonisti Ca, fluoridi, črna vdova

0.1-0.2 ml/kg 10% CaCl2 (5 –10 ml i.v.)

Kisik 100%

CO, dražeči plini

100% po maski (Ohio)

nalokson

opioidi

0.2 –0.8 mg i.v.

NaHCO3

antidepresivi

1mEq/kg i.v.

acetilcistein

Aceataminofen(paracetamol)

p.o.140 mg/kg začetna doza

Fitomenadion (vitamin K1)

Antikoagulanti (kumarinski, rodenticidi)

10-20 mg i.v.

fiziostigmin

antiholinergiki

0,5 – 2,0 mg i.v. 3-5 minut

Co2-EDTA

cianidi

300 mg i.v.

Amilnitrit - inhalacije

cianidi

15 s na 3 minute inhalacije

Natrijev nitrit (3% raztopina)

cianidi

10 ml (300 mg) i.v. do 3 min

Natrijev tioslufat (25% raztopina)

cianidi

50 ml (1,5 g) i.v. ,10 minut

Protamin sulfat

heparin

1mg za 100 i.e. heparina, začetno 1 mg /kg do 200 mg

Metilensko modrilo 1%

methemoglobinemija

1-2 mg (0,1-0,2 ml)/kg TT i.v.

dimerkaprol

Težke kovine, metaloidi (arzen)

2,5 mg /kg i.m. na 4 ure

benzilpenicilin

Zelena mušnica

500.000 IE/kg/24 ure

desferoksamin

Železo in aluminij

15 mg/kg/uro infuzija



GOBE
AMATOKSINSKI SINDROM (mušnice,dežniški,kušmice, luskinčki)

Po 6 urah z gastrintestinalno sliko in dehidracijo- latentna perioda (1-2 dneva)---2-3 dan hepatalna odpoved, ledvična odpoved, srčna dekomplenzacija; terapija: izpiranje želodca, aktivnooglje,forsirana diureza, penicilin, transplatacija jetre;



ORELANINSKI SINDROM (koprenke)

Po 3-17 dnevih- prebavne motnje, žeja, kserostomija, poliurija, ledvena bolečina, mialgije, artralgije, obstipacija,anurija, ledvična odpoved;th: simptomatsko;



GIROMITRINSKI SINDROM (pomladanski hrček)

6-12 ur po zaužitju gastrintestinalna slika z hudim glavobolom, jetrna okvara z hipoglikemijo in hipovolemijo ter ledvično odpovedjo zaradi hemoglobinurije, delirij, konvulzije; th: piridoksin + simptomatsko



IBOTENSKI SINDROM ( rdeča mušnica, pegasta mušnica)

½ -3 ure po zaušitju, podobno alkoholnem opoju z halucinacijami in agitiranostjo in konvulzijami in komo; th:simptomatsko;



MUSKARINSKI SINDROM (razcepljenke,livke)

Muskarinski sindrom; th: atropin +simptomatska



KOPRINSKI SINDROM (tintnice)

Antabusni sindrom;th:simptomatsko



GASTROINTESTINALNI SINDROM (rdečelistke,kolobarnice,kukmaki,,gobani, golobice, mlečnice,podvihanke in druge)

Do 4 ure po zaužitju gastrointestinalna simptomatologija in dehidracija; th:simptomatska



PSILOCIBINSKI SINDROM (PSIHOTROPNI) (koničasta gologlavka)

Slika akutne psihoze z halucinacijami in depersonalizacijo,evforijo ali depresijo,agresivnost,delirij, pri otrocih hipertermija,konvulzije; th:simptomatska



INDIGESTIVNI SINDROM

Preobilen obrok, neustrezna priprava, presne gobe, alergije na sestavine- gastrointestinalne težave 1-24 ur po zaužitju


DRUGE ZASTRUPITVE
Jedkanine, kisline: koagulacijski tip nekroze . perforacije želodca; lugi:kolikvacijski tip, požiralnik, endoskopija le v prvih 12-24 urah; ne izpirat, analgezija, ETI, nadomeščanje volumna,inotropi po potrebi, acido-bazni status

Dražeči plini: amoniak, HCl, HF, formaldehid, hlapi kislin in pregreta teflona, Cl, F, H2S, izocianiti, bencin, ozon,fosgen, freoni, dimni plini (previdnost: osv0bajanje CO in cianidov pri gorenju plastike); th: bronhodilatatorji, antitusiki, kortikosteroidi, analgetiki , po potrebi pri dihalni stiski ETI

Fenotiazini (klorpromazin, promazin,flufenazin in drugi) in butirofenoni (haloperidol, droperidol, prometazin in drugi): antikolinergični sindrom, ekstrapiramidni sindrom (zdravljenje s biperidinom), konvulzije (benzodiazepini), aritmije (NaHCO3), maligni nevroleptični sindrom (hlajenje, hidracija,dantrolen, bromkriptin)

Organska topila:petrolejski derivati, aromatski ogljikovodiki in drugi – lokalno draženje, depresija CŽS in motnje srčnega ritma; th: kisik,ETI, nadomeščanje volumna, pri ventrikularnih motnjah ritma lidokain, ne izpirati želodca; pozna toksičnost za jetro, ledvice in krvotvorne organe;

Ksantini (teofilin,kofein): sinus tahikardija,SVES,AU,AF,VES in VT,hipotenzija, glavobol, agitacija, razdražljivost, nespečnost, tremor, konvulzije, halucinacije, psihoza, koma, bruhanje, GI krvavitve in epigastrična bolečina; th:lavaža, aktivno oglje, ranitidin i.v., diazepam pri konvulzijah, antiaritmiki
Eliminacija strupa iz telesa

Pred absorpcijo: dilucija strupa, dekontaminacija kože in sluznic, izzivanje bruhanja, lavaža želodca, izpiranje šrevesja, forsirana diareja, adsorpcija

Po absorpciji: forsirana diureza, hemodializa, peritonealna dializa,hemoperfuzija, plazmafereza




Yüklə 86,18 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©www.azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə