Menopause in social and economic context



Yüklə 210,85 Kb.
Pdf görüntüsü
tarix16.02.2017
ölçüsü210,85 Kb.
#8706

Polski Przegląd Nauk o Zdrowiu 2 (39) 2014

127


MENOPAUZA W ASPEKCIE SPOŁECZNYM I EKONOMICZNYM

MENOPAUSE IN SOCIAL AND ECONOMIC CONTEXT

Rafał Zadykowicz

1

, Anna Sójka



1

, Urszula Czyżewska

2

, Michał Rutkowski



3

, Karolina Kilen

3



Edyta Rysiak



4

, Wojciech Miltyk

2



Studenckie Koło Naukowe, Samodzielna Pracownia Analizy Leków



Samodzielna Pracownia Analizy Leków

Studenckie Koło Naukowe Farmacji Społecznej, Zakład Chemii Leków



Zakład Chemii Leków, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku



PRA

CA OR

YGINALNA

STRESZCZENIE



Wstęp. W wyniku utraty cyklicznej funkcji jajników, do której dochodzi w okresie menopauzy następuje obniżenie stężenia estrogenów w krążeniu ogólnoustrojowym, 

co skutkuje licznymi zaburzeniami w organizmie, do których należą atrofi a pochwy, zmniejszenie gęstości kości, niekorzystne zmiany w profi lu lipidowym oraz układzie 

krzepnięcia, obniżenie libido, zaburzenia snu, uderzenia gorąca, drażliwość oraz obniżenie nastroju. Terapia estrogenem jest najefektywniejszą metodą leczenia objawów 

menopauzy, w szczególności uderzeń gorąca.



Cel. Celem pracy jest analiza czynników mających istotny wpływ na decyzję o rozpoczęciu hormonalnej terapii zastępczej u kobiet w okresie menopauzalnym, w tym oce-

na kosztów ponoszonych przez pacjentki poddane omawianej metodzie leczenia.



Materiał i metody. Korzystając z bazy leków systemu „AtMedis” oraz bazy leków refundowanych „Centrum Informacji o Leku”, oceniono miesięczne oraz roczne koszty 

prowadzenia hormonalnej terapii zastępczej wyliczone na podstawie cen detalicznych preparatów dostępnych w polskich aptekach.



Wyniki. Na polskim rynku aptecznym istnieje szeroki wybór preparatów zawierających substancje niwelujące objawy menopauzy. Koszty rocznej terapii w przypadku po-

szczególnych preparatów różnić się mogą nawet 5-krotnie i wynosić blisko 500 zł. Na ceny preparatów wpływają postać leku oraz substancje w nich zawarte, które wa-

runkują ryzyko wystąpienia działań niepożądanych oraz wygodę i skuteczność związane ze sposobem dawkowania.

Wnioski. W procesie decyzyjnym dotyczącym rozpoczęcia HTZ istotne znaczenie ma rozważenie korzyści i zagrożeń wynikających z terapii oraz uwzględnienie kosztów 

leczenia w odniesieniu do sytuacji ekonomicznej pacjentki. Każdy przypadek powinien być traktowany indywidualnie zarówno jeśli chodzi o zasadność i rodzaj stosowa-

nej terapii, jak również dawkę i drogę podania leków.

Słowa kluczowe: menopauza, HTZ, koszty.

ABSTRACT


Introduction. As a result of the loss of ovarian function, occurring during menopause, decrease of estrogen level leads to many undesirable effects such as vaginal atro-

phy, decrease in bone density, adverse lipid changes and clotting disorders, decreased libido, sleep disturbances, hot fl ashes, irritability and mood disorders. Estrogen ther-

apy is the most effective method of treatment of menopause symptoms, especially hot fl ashes.

Aim. The aim of the study was to analyze factors that signifi cantly infl uence the decision to start HRT, including cost analysis of the therapy.

Material and methods. Cost analysis of monthly and yearly hormone replacement therapy was performed based on retails prices in Polish pharmacies found at „AtMe-

dis” and „Centrum Informacji o Leku” drug product database.



Results. There is a large selection of HRT drugs in Polish pharmacies. Yearly costs of therapy vary widely. We observed even fi ve-fold yearly difference costs of treatment 

between medications. Chemical substances included in particular medicinal products and drugs form infl uence the prices of particular medicines.



Conclusions. Accurate analysis of possible benefi ts and hazards is required in decision-making about hormone replacement therapy. In decision-making process econom-

ic status of a patient is equally important.



Keywords: menopause, HRT, costs.

Wstęp

Wydłużenie  średniej długości  życia ludzi spowodowało, 

że w przypadku kobiet około 1/3 tego czasu przypada 

w okresie po menopauzie. Menopauza zwykle dotyka ko-

biety średnio w wieku 51 lat (95% kobiet w wieku 45–55 

lat). W wyniku utraty cyklicznej funkcji jajników, do której 

dochodzi w czasie menopauzy, następuje obniżenie stę-

żenia estrogenów w krążeniu ogólnoustrojowym. Skutku-

je  to  licznymi  działaniami niepożądanymi w organizmie, 

do których należą zmiany zanikowe w pochwie (powo-

dujące suchość pochwy, szczególnie uciążliwą podczas 

stosunków seksualnych) i cewce moczowej, zmniejszenie 

gęstości kości, niekorzystne zmiany w profi lu lipidowym 

(prowadzące  do  wzrostu  ryzyka  miażdżycy), zmiany 

w układzie krzepnięcia, obniżenie libido oraz problemy ze 

snem (w wyniku zmniejszonego wydzielania melatoniny 

przez szyszynkę).

W okresie menopauzy objawia się również zespół kli-

makteryjny, odczuwany przez 75% kobiet, na który skła-

dają się objawy wazomotoryczne, takie jak: uderzenia go-

rąca, drażliwość, obniżenie nastroju, zaburzenia snu oraz 

zawroty i bóle głowy [1]. Objawy te mogą utrzymywać się 

przez wiele lat wpływając znacząco na jakość życia kobiet. 

Celem hormonalnej terapii zastępczej jest wyeliminowanie 



128

Polski Przegląd Nauk o Zdrowiu 2 (39) 2014

lub złagodzenie objawów, co wpłynęłoby korzystnie na 

jakość życia kobiet odczuwających symptomy menopauzy 

[2, 3].


Terapia estrogenem jest najefektywniejszą metodą le-

czenia objawów menopauzy, a szczególnie uderzeń gorąca. 

Labilność emocjonalna, depresja [4], zaburzenia snu oraz 

atrofi a macicy również należą do symptomów okresu kli-

makterium podatnych na pozytywne działanie estrogenu.

Polskie Towarzystwo Ginekologiczne zaleca wprowa-

dzenie HTZ w przypadku wystąpienia objawów wazo-

motorycznych oraz w leczeniu atrofi i urogenitalnej i zwią-

zanych z nią objawów seksuologicznych, w profi laktyce 

i leczeniu osteopenii i osteoporozy menopauzalnej oraz 

w przypadku pacjentek, u których pojawiła się przedwcze-

sna menopauza. Należy rozważyć wprowadzenie leczenia 

już w okresie przedmenopauzalnym lub rozpocząć terapię 

krótko po menopauzie. Obecnie nie zaleca się stosowania 

HTZ w prewencji choroby wieńcowej i osteoporozy, jak to 

miało miejsce w przeszłości [5–7].



Cel pracy

Celem pracy jest analiza czynników mających istotny 

wpływ na decyzję o rozpoczęciu hormonalnej terapii za-

stępczej u kobiet w okresie menopauzalnym, w tym ocena 

kosztów ponoszonych przez pacjentki poddane omawia-

nej metodzie leczenia.



Materiał i metody badawcze

Korzystając z bazy leków systemu,,AtMedis” oraz bazy 

leków refundowanych,,Centrum Informacji o Leku”, oce-

niono miesięczne oraz roczne koszty prowadzenia hor-

monalnej terapii zastępczej, wyliczone na podstawie cen 

detalicznych preparatów dostępnych w polskich aptekach. 

W badaniu nie uwzględniono poziomu refundacji leków, 

a także kosztów zalecanych regularnie wizyt lekarskich 

u lekarza specjalisty.

Lekarze przypisujący hormonalną terapię zastępczą 

w porozumieniu z pacjentkami mają możliwość wyboru 

drogi podania hormonów: doustną, przeskórną (plastry, 

żele i implanty przeskórne), przezśluzówkową (dopo-

chwowa – globulki, kremy), domaciczną – wkładka doma-

ciczna), domięśniową lub donosową [8].

Zaleca się rozpoczęcie terapii od jak najmniejszych da-

wek aż do opanowania objawów. Mniejsze dawki związa-

ne są z mniejszym krwawieniem macicznym i mniejszą tkli-

wością piersi, a także pozwalają na możliwość dłuższego 

stosowania [9]. Skuteczność jest przy tym porównywalna 

z większymi dawkami. Dawki preparatów estrogenów 

w różnych postaciach różnią się, lecz nieznacznie wpływa 

to na ich skuteczność [10]. Wszystkie drogi podania estro-

genów są efektywne w leczeniu uderzeń gorąca, różnią się 

natomiast wpływem na metabolizm organizmu.

Na rekomendowaną przez PTG niskodawkową HTZ 

składa się 1 mg estradiolu (doustnie), 50 μg 17-β-estradiolu 

(w systemach terapeutycznych) lub 0,3 mg estrogenów 

skoniugowanych (doustnie). Zaleca się stosowanie sys-

temów transdermalnych, jednak jeżeli kobieta preferuje 

tabletki doustne – nie ma ku temu zdrowotnych przeciw-

wskazań [11]. Systemy transdermalne wiążą się z mniej-

szym ryzykiem wystąpienia incydentów zakrzepowo-za-

torowych  oraz  udarów  mózgu  niż doustna terapia [12]. 

Estrogen dopochwowy stosowany jest w bardzo małych 

dawkach głównie w leczeniu atrofi i błony śluzowej maci-

cy, lecz w dużych dawkach skutecznie zmniejsza objawy 

wazomotoryczne menopauzy, podobnie jak systemy tera-

peutyczne [13].

Terapią zalecaną kobietom, u których upłynęły co naj-

mniej 3 lata od menopauzy jest terapia ciągła (stosowana 

bez przerwy) – złożona (bez krwawień). Młodsze kobie-

ty powinny stosować terapię sekwencyjną (najczęściej 

z 7-dniową przerwą pomiędzy kolejnymi opakowaniami 

leku) – złożoną (z krwawieniami).

Estrogeny stosuje się w połączeniu z gestagenami, aby 

zapobiec zmianom dysplastycznym endometrium, które 

mogą prowadzić do transformacji nowotworowej. Pre-

pataty wyłącznie estrogenowe stosuje się jedynie przez 

pacjentki, które przebyły zabieg usunięcia macicy [11]. 

Zalecanym gestagenem jest progesteron mikronizowa-

ny, podawany w terapii sekwencyjnej u kobiet w okresie 

przedmenopauzalnym oraz tych, które niedawno weszły 

w okres menopauzy. Terapia ciągła przeznaczona jest dla 

kobiet, które są 2, 3 lata po klimakterium [11] (

Ryciny 1, 2).

Do działań niepożądanych progesteronu stosowanego 

doustnie zalicza się nasilenie objawów choroby zakrzepo-

wo-zatorowej oraz depresji. Ponadto pacjentki stosujące 

preparaty progesteronu skarżyły się na obrzęki kończyn 

dolnych oraz zwiększenie masy ciała. Progesteron w HTZ 

stosowany jest 3–4 x/dobę lub 2 x/dobę dopochwowo. 

Konieczność podawania wielu dawek w ciągu doby wy-

nika z krótkiego czasu półtrwania w organizmie (blisko 2 

razy dłuższy czas w przypadku stosowania dopochwowe-

go). W wielu przypadkach z powodu nasilenia objawów 

niepożądanych przy stosowaniu dużych dawek progeste-

ronu pacjentki zmieniają stosowany preparat lub nawet 

przerywają leczenie [11] (



Ryciny 3, 4).

Oprócz kosztów związanych z zakupem samych leków, 

których zadaniem jest złagodzenie lub wyeliminowanie 

objawów, nie wolno zapominać o konieczności monito-

rowania leczenia przez lekarza ginekologa. Przed wdroże-

niem HTZ pacjentce Polskie Towarzystwo Ginekologiczne 



Menopauza w aspekcie społecznym i ekonomicznym

129


rekomenduje przeprowadzenie badania ginekologicznego

pobranie cytologii, wykonania USG przezpochwowego 

oraz badania piersi (mammografi a, USG). Konieczne jest 

wykluczenie przeciwwskazań do stosowania HTZ poprzez 

badania umożliwiające ocenę czynności funkcji wątroby, 

układu krzepnięcia, występowania choroby wieńcowej 

serca czy nowotworów estrogenozależnych.

Polskie Towarzystwo Ginekologiczne zaleca częste wizy-

ty kontrolne oraz staranne monitorowanie przebiegu stoso-

wania HTZ, polegające na regularnych kontrolach lekarskich 

(nie rzadziej niż raz do roku), podczas których lekarz po-

winien zbadać pacjentkę ginekologicznie wraz z oceną sta-

nu narządów rodnych w USG przezpochwowym. Ponadto 

konieczna jest ocena gruczołów sutkowych w badaniu pal-

pacyjnym oraz mammografi i lub USG raz do roku, a także 

przeprowadzanie badania cytologicznego co najmniej raz 

na trzy lata. W niektórych przypadkach może zajść koniecz-

ność wykonywania innych badań dodatkowych.



Rycina 1. Miesięczny koszt leczenia objawów menopauzy w terapii sekwencyjnej jednoskładnikowymi 

preparatami estrogenowymi dostępnymi w polskich aptekach z uwzględnieniem kosztów terapii skojarzo-

nej z preparatem gestagenowym (Luteina 50 w postaci tabletek dopochwowych)

Rycina 2. Roczny koszt leczenia objawów menopauzy w terapii sekwencyjnej jednoskładnikowymi pre-

paratami estrogenowymi dostępnymi w polskich aptekach z uwzględnieniem kosztów terapii skojarzonej 

z preparatem gestagenowym (Luteina 50 w postaci tabletek dopochwowych)


130

Polski Przegląd Nauk o Zdrowiu 2 (39) 2014

Wyniki

Na polskim rynku aptecznym istnieje szeroki wybór pre-

paratów zawierających substancje niwelujące objawy me-

nopauzy. Ceny preparatów dwsukładnikowych różnią się 

znacznie, w przeciwieństwie do zbliżonych cen preparatów 

jednoskładnikowych. Koszty leczenia preparatami dwu-

składnikowymi wahają się od 9,20 zł do 47,53 zł za miesiąc 

terapii. Różnica w rocznych kosztach terapii w tym wypad-

ku jest 5-krotna i wynosi blisko 500 zł. W przypadku pre-

paratów jednoskładnikowych różnica w kosztach rocznej 

terapii między poszczególnymi preparatami, pomimo że 

jest mniejsza, osiąga w przypadku niektórych produktów 

ponad 250 zł. Na ceny preparatów niewątpliwie wpływają 

postać leku oraz substancje w nich zawarte, które bezpo-

średnio oddziałują na ryzyko wystąpienia działań niepożą-

danych oraz wygodę i skuteczność związane ze sposobem 

dawkowania.

Rycina 3. Miesięczny koszt leczenia objawów menopauzy preparatami dwuskładnikowymi dostępnymi w pol-

skich aptekach w terapii sekwencyjnej



Rycina 4. Roczny koszt leczenia objawów menopauzy preparatami dwuskładnikowymi dostępnymi w polskich aptekach 

w terapii sekwencyjnej



Menopauza w aspekcie społecznym i ekonomicznym

131


Dyskusja

Oprócz niewątpliwych zalet suplementacji hormonów 

płciowych w okresie okołomenopauzalnym istnieją rów-

nież działania niepożądane wynikające ze stosowania 

hormonalnej terapii zastępczej. Jednym z nich jest wzrost 

ryzyka zachorowalności  na  raka  sutka  postępujący wraz 

z długością terapii i spowodowany stosowaniem progesta-

genów, które dodatkowo zwiększają ryzyko wystąpienia 

raka błony  śluzowej trzonu macicy przy niezrównowa-

żonej terapii estrogenowej oraz długotrwałej (powyżej 5 

lat) cyklicznej HTZ, natomiast brak jest wpływu na ryzyko 

wystąpienia raka endometrium przy ciągłej estrogeno-

wo-progestagenowej HTZ [14].

Badania WHO wykazały, że ryzyko komplikacji zdro-

wotnych związanych z przyjmowaniem HTZ u osób przed 

60. rokiem życia jest niskie. Według zaleceń leczenie po-

winno trwać 2, 3 lata, nie więcej niż 5 lat, aby uniknąć nie-

pożądanych skutków terapii [15]. Wiele kobiet przerywa 

terapię z powodu niedogodności zgłaszanych podczas 

leczenia HTZ. Według badania z 1999 roku kobiety w wie-

ku 50–55 lat skarżyły się głównie na krwawienia z dróg 

rodnych (29% zaprzestało terapię z tego powodu), a tak-

że ze względu na zagrożenie zdrowia (9%) czy obawę 

przed rakiem sutka (7%). Nie mniej ważne były również 

bóle głowy (7%) oraz przybranie masy ciała (6%). Naj-

częściej zgłaszanym powodem przerwania przyjmowania 

HTZ przez kobiety starsze (powyżej 65. r.ż.) były również 

krwawienia z dróg rodnych (52%), a także obrzmienie sut-

ków (18%), rzadko zgłaszane u młodszych pacjentek [16].

Ze względu na obawy części pacjentek dotyczące roz-

poczęcia HTZ, istnieje dla nich alternatywa w postaci m.in. 

preparatów roślinnych, zawierających  fi toestrogeny.  Ba-

dania wykazały, że łagodzą one objawy menopauzy [17], 

a także dodatkowo wykazują właściwości przeciwzapalne, 

przeciwgrzybicze i przeciwbakteryjne. Do fi toestrogenów 

należą soja, tofu, zielona herbata, czerwona koniczyna. 

Inne metody, wykazujące skutecznośc w leczeniu skutków 

klimakterium obecne w piśmiennictwie, to m.in. aktyw-

ność  fi zyczna, techniki relaksacyjne, konsultacje psycho-

logiczne czy fi toterapia oraz stosowanie selektywnych 

inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), sto-

sowane skutecznie w leczeniu zaburzeń nastroju w okresie 

menopauzalnym [18, 19].

Wnioski

Podejmując decyzję o rozpoczęciu HTZ, należy rozważyć 

korzyści i zagrożenia wynikające z terapii dla zdrowia pa-

cjentki oraz uwzględnić koszty przeprowadzenia leczenia. 

Ze względu na liczne przeciwwskazania, HTZ nie może 

być stosowana u wszystkich kobiet w okresie menopau-

zalnym. U kobiet po 60. roku życia, według zaleceń PTG, 

stosowanie HTZ powinno być ograniczone jedynie do wy-

jątkowych sytuacji. Z drugiej strony, w każdym przypadku 

należy zdecydować, czy nie jest zasadne wprowadzenie 

HTZ już w okresie przedmenopauzalnym. Wskazania do 

zastosowania HTZ należy ustalić precyzyjnie, a w przy-

padkach dyskusyjnych zaleca się rozważenie alternatyw-

nych metod leczenia skutków menopauzy.

W procesie decyzyjnym istotne znaczenie mają również 

system wartości i preferencji lekarza oraz pacjenta, a tak-

że – nie mniej ważna – sytuacja ekonomiczna pacjentki. 

Dysponując tymi samymi danymi pochodzącymi z badań 

naukowych, osoby o różnym punkcie widzenia mogą pod-

jąć zupełnie inną decyzję dotyczącą leczenia. Pacjentka 

o trudnej sytuacji materialnej, która musi przeznaczyć na 

leki pełną kwotę z własnego budżetu będzie miała inne 

zdanie o zasadności leczenia lub rodzaju preferowanej 

metody czy preparatu od osoby pracującej, której zakup 

leków pokrywany jest częściowo w ramach fi rmowego pa-

kietu ubezpieczeniowego. Każdy przypadek powinien być 

traktowany indywidualnie zarówno jeśli chodzi o zasad-

ność i rodzaj stosowanej terapii, jak również dawkę i drogę 

podania leków.

Piśmiennictwo

SBU. Behandling med ostrogen – En evidensbaserad 

1. 

kunskapssammanstä 



llning. Stockholm: Statens beredning 

for medicinskutvardering. SBU. 2002.

Daly E, Gray A, Barlow D, McPherson K, Roche M, Vessey M. 

2. 


Measuring the impact of menopausal symptoms on quality 

of life. Brit Med Journ.. 1993;307:836–840.

Zethraeus N, Johannesson M, Henriksson P, Strand R.T. The 

3. 


impact of hormone replacement therapy on quality of life 

and willingness to pay. British Journal of Obstetrics and Gy-

naecology. 1997;104:1191–1195.

Soares CN, Almeida OP, Joffe H, Cohen L.S. Effi cacy of estra-

4. 

diol for the treatment of depressive disorders in perimeno-



pausal women: a double-blind, randomized, placebo-control-

led trial. Archives of General Psychiatry. 2001;58:529–534.

Shifren JL, Schiff I. Role of hormone therapy in the mana-

5. 


gement of menopause.Obstetrics & Gynecology. 2010;115:

839–855.


Mosca L, Benjamin EJ, Berra K. et al. Effectiveness-based gu-

6. 


idelines for the prevention of cardiovascular disease in wo-

men – 2011 update: a guideline from the american heart as-

sociation. Circulation. 2011;123:1243–1262.

Taylor HS, Manson J.E. Update in hormone therapy use in me-

7. 

nopause. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabo-



lism. 2011;96:255–264.

Słomko Z. Ginekologia T. 1. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 

8. 

Warszawa 2008; 442–449.



Ettinger B. Vasomotor symptom relief versus unwanted ef-

9. 


fects: role of estrogen dosage. Amer Journ Med. 2005;118: 

74–78.


Mashchak CA, Lobo RA, Dozono-Takano R. et al. Compa-

10. 


rison of pharmacodynamics properties of various estrogen 

formulations. American Journal of Obstetrics and Gynecolo-

gy. 1982;144:511–518.


132

Polski Przegląd Nauk o Zdrowiu 2 (39) 2014

Portal z zasobami klinicznymi UpToDate wydawcy publika-

11. 

cji naukowych Wolters Kluwer http://www.uptodate.com/



contents/treatment-of-menopausal-symptoms-with-horm

one-therapy (dostęp 30.08.2014)

Canonico M, Oger E, Plu-Bureau G, Conard J, Meyer G, Léve-

12. 


sque H, Trillot N, Barrellier MT, Wahl D, Emmerich J, Scarabin 

P.Y. Hormone therapy and venous thromboembolism among 

postmenopausal women: impact of the route of estrogen 

administration and progestogens: the ESTHER study. Estro-

gen and Thromboembolism Risk (ESTHER) Study Group. Cir-

culation. 2007;115:840–845.

Speroff L. Effi cacy and tolerability of a novel estradiol vaginal 

13. 


ring for relief of menopausal symptoms. Obstetrics & Gyne-

cology. 2003;102:823–834.

Ofi cjalna strona Kliniki Endokrynologii Ginekologicznej War-

14. 


szawskiego Uniwersytetu Medycznego http://endogin.

wum.edu.pl/sites/endogin.wum.edu.pl/fi les/hormonalna_

terapia_wieku_menopauzalnego.pdf (dostęp 30.08.2014).

Martin KA, Manson J.E. Approach to the patient with meno-

15. 

pausal symptoms. The Journal of Clinical Endocrinology and 



Metabolism 2008;93:4567–4575.

Ettinger B. Personal perspective on low-dosage estrogen thera-

16. 

py for postmenopausal women. Menopause 1999;6:273–276.



Kurzer M.S. Soy consumption for reduction of menopausal 

17. 


symptoms. Infl ammopharmacology. 2008;16:227–229.

Joffe H, Soares CN, Petrillo LF et al. Treatment of depression 

18. 

and menopause-related symptoms with the serotonin-nore-



pinephrine reuptake inhibitor duloxetine. Journal of Clinical 

Psychiatry. 2007;68:943–950.

Worsley R, Davis SR, Gavrilidis E et al. Hormonal therapies for 

19. 


new onset and relapsed depression during perimenopause. 

Maturitas. 2012;73:127–133.



Adres do korespondencji:

Rafał Zadykowicz

Samodzielna Pracownia Analizy Leków

Wydział Farmaceutyczny z Oddziałem Medycyny Laboratoryjnej 

Uniwersytet Medyczny w Białymstoku 

ul. Mickiewicza 2D, 15-222 Białystok

tel.: 517916909

e-mail: rochcia@yahoo.com




Yüklə 210,85 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©www.azkurs.org 2022
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə