Kardiyovasküler rehabilitasyon aydınlatılmış onam (hasta rıza) formu



Yüklə 44,08 Kb.
tarix07.04.2017
ölçüsü44,08 Kb.
Kardiyovasküler rehabilitasyon aydınlatılmış onam (hasta rıza) formu


I05

Romatizmal mitral kapak hastalığı

I06

Romatizmal aort kapağı hastalıkları

I07

Romatizmal trikuspid kapak hastalıkları

I08

Birden fazla kapak hastalıkları

I09

Romatizmal kalp hastalıkları diğer

I10

Esansiyel (primer) hipertansiyon

I11

Hipertansif kalp hastalığı

I12

Hipertansif böbrek hastalığı

I13

Hipertansif kalp ve böbrek hastalığı

I15.0

Renovasküler hipertansiyon

I15.1

Sekonder hipertansiyon, diğer böbrek bozukluklarına bağlı

I15.2

Sekonder hipertansiyon, endokrin hastalıklara bağlı

I20.1

Angina pectoris, gösterilmiş spazm ile

I20.8

Angina pektoris’in diğer formları

I25.0

Aterosklerotik kardiyovasküler hastalık

I25.1

Aterosklerotik kalp hastalığı

I25.2

Eski miyokard enfarktüsü

I25.6

Sessiz miyokardiyal iskemi

I25.8

Kronik iskemik kalp hastalığının diğer formları

I27

Pulmoner kalp hastalıkları, diğer

I31

Perikardın diğer hastalıkları

I32*

Perikardit, başka yerde sınıflanmış hastalıklarda

I34

Mitral kapak bozuklukları, romatizmal olmayan

I35

Aortik kapak bozuklukları, romatizmal olmayan

I36

Trikuspid kapak bozuklukları, romatizmal olmayan

I37

Pulmoner kapak bozuklukları

I42

Kardiyomiyopati

I44

Atriyoventriküler ve sol anadal-dal bloğu

I45

İleti bozuklukları diğer

I48

Atrial fibrilasyon ve flutter

I49

Kardiyak aritmiler, diğer

I50

Kalp yetmezliği

I70.0

Aorta aterosklerozu

I70.1

Renal arter aterosklerozu

I70.2

Ekstremite arterlerinin aterosklerozu

I70.8

Arterlerin diğer aterosklerozu

I73.0

Raynaud sendromu

I73.1

Tromboanjitis obliterans [Buerger]

Sayın hastamız, (velisi/vasisi),

Sağlık durumunuz (hastanızın sağlık durumu) ile ilgili size önerilen teşhis veya tedaviye yönelik işlemlerin yararı, olası zararları, riskleri ve diğer tedavi alternatifleri hakkında bilgi sahibi olmak; tedaviyi kabul veya kısmen/tamamen reddetmek; yapılacak işlemleri herhangi bir aşamada durdurmak hakkına sahipsiniz.

Bu belgede geçen hususları tam olarak anlamanız önemlidir. Belgenin yazılma amacı sizi korkutmak veya yapılacak olan uygulamalardan uzaklaştırmak değildir. Bu belge yapılacak uygulamalara rıza gösterip göstermediğinizi kayıt altına almak için düzenlenmiş ve imza altına alınmıştır.


Ben__________________________________________;

hiçbir baskı ve yönlendirme olmadan ve tamamen kendi özgür irademle, başvuru sebebi olan yakınmalarımı de­ğerlendirmek, gerekli görülen muayene ve incelemeleri hiçbir kısıtlamaya tabii olmadan yapmak, sonuçları yorumlamak ve uygun görülen uygulamaları serbestçe yapmak üzere,______________________________ Hastanesi`nin Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon kliniğini hemşire, sağ­lık teknisyeni, asistan ve uzman doktorları ile birlikte yetkili kılıyor ve bu uygulamaların yapılmasını talep ediyorum.


Doktorlar bana, KALP VE DAMAR HASTALIĞI (dünyada en yaygın görülen hastalık grublarındandır. Kalp hastalıkları, damar hastalıkları, hipertansiyon gibi hastalıklar ile tedavi ve hastalığın kontrolü amacıyla kullanılan ilaçları, cerrahi müdahaleleri ve rehabilitasyon uygulamalarını içerir. Rehabilitasyonda siz bir koşu bandı\egzersiz istasyonu benzeri ortamda önce yavaş, daha sonra giderek artan eğim ve hız ile hareket ederken kalp ritminiz ve kan basıncınız takip edilecektir.) şeklinde ifade edilebilecek bir rahatsızlı­ğım oldu­ğunu anlattılar. Bu hastalığ­ın ne oldu­ğunu, nedenlerini, teşhis ve tedavi yöntemleri ile tedavi alternatiflerini ayrıntılı olarak açıkladılar. Tedavi imkanlarının sınırlı olduğunu ve rehabilitasyon uygulamalarının mevcut kapasitemi en üst düzeye çıkarmak amacıyla planlandığını bildirdiler. Tam veya kısmi iyileşme sözü vermediler. Hastalığım gidişatı gereği durumumun kötüleşebileceğini anlattılar. Bu hastalığımın ile ilgili durumumun kötüleşmesi durumunda hiçbir şekilde tedavimi veya tedavimi yapan ekibi sorumlu tutmayacağımı belirtirim.
Bu ihtimaller karşısında rahatsızlığ­ımın gerektirdiğ­i ve gerektireceğ­i tüm tıbbi uygulamalara rızam olup olmadı­ğını sordular. Ben, açıklanan tüm hususları tam olarak anlamış, tamamen kendi rıza ve talebimle bütün bu sonuçların olabilece­ğinin farkında olarak rahatsızlığ­ımın gerektirdiği ve gerektireceği tüm tıbbi uygulamaları kabul ediyorum. Uygulanacak işlem ile ilgili, işlem sırasında ve işlem sonrasında sosyal güvencemin kapsamını aşan masraflar oluşabileceğini biliyorum. Bu durumla ilgili sorumluluğu üzerime alıyorum.
İlk başvuruda, sa­ğlık durumumla ilgili olarak anlatılanlara, planlanmış teşhis ve tedavi uygulamalarına ek olarak doktorlar tarafından farklı tanılara varılabileceğ­ini, önceden planlanmış teşhis ve tedavi uygulamalarının dışında, farklı klinik ve disiplinlerce de­ğişik işlemler yapılabilece­ğini biliyor; idrak, rıza ve talep ediyorum.
Bu başvuruyla ilgili olarak yapılacak, teşhis ve tedaviye yönelik fizik tedavi, enjeksiyon ve ameliyat dahil her türlü uygulamanın, gerekli/zorunlu hallerde tamamlanamayabilece­ğini, birden fazla seanslara bölünerek birbirini izleyen ayrı uygulamalar/ameliyatlar halinde yapılabilece­ğini veya hiç uygulanmayabileceğ­ini biliyor ve onaylıyorum.
Yapılacak uygulamaların, sağ­lığ­ımla ilgili tüm hastalıkları teşhis edemeyebilece­ğini; bu başvuruda bulunmama sebep olan halen mevcut veya şu an farkında olduğ­um ya da olmadığım her türlü hastalık için hastane ve doktorlar tarafından tam şifa garantisi verilmedi­ğini, uygulamalar sırasında veya sonrasında ortaya çıkabilecek önceden var olmayan ve yeni teşhis/tedavi uygulamalarının sonuçlarına bağ­lı olabilecek hastalık/patolojik durumları ve komplikasyonları (Teşhis ve tedavi uygulaması sırasında karşılaşılabilecek ve asıl sorunu daha da ağırlaştıracak yeni sorunlar) biliyorum, idrakindeyim, kabul ediyorum.
Teşhis ve tedavi uygulamaları sırasında Röntgen, Skopi, Ultrasonografi, Sintigrafi, Bilgisayarlı Tomografi, Manyetik Rezonans vb. tıbbi cihazların kullanılabileceğ­ini; bu işlemler sırasında röntgen ışınlarına, radyasyon yayan maddelere maruz kalabileceğ­imi; bu uygulamaların kemik iliğ­i baskılanması ve kansızlık, savunma sistemi yetersizliğ­i, çocuk sahibi olmayı engelleyecek düzeyde üreme organlarında yetersizlik veya uzun süre sonra da olsa kanser gelişimi dahil olmak üzereşimdiden öngörülemeyen sonuçlara yol açabilece­ğini biliyor, lüzum görülmesi halinde kullanılmalarını onaylıyorum.
Uygulamaların tamamı veya bir parçası olarak, kan ve kan ürünleri kullanılabileceğ­ini, bu kullanım ile ilgili olarak ateş, kan reaksiyonları, şok, böbrek yetmezliğ­i, kemik iliğ­i yetmezliğ­i sonucu kan üretiminin durmasına bağ­lı ciddi sonuçlar, sarılık ve AİDS dahil, erken veya geç dönemde tespit edilebilecek bulaşıcı hastalık riskinin (bir hastalık veya işlemin neden olabileceği tehlikeli durumlar) var olduğ­unu biliyorum, idrak ve rıza gösteriyor, lüzum görülmesi durumunda kullanılmasını talep ediyorum.
Teşhis ve tedavi uygulamaları sırasında uygulanabilecek fizik tedavi, enjeksiyon, bantlama, anestezi vb yöntemlerin ve ağ­rı kesmeye yönelik işlemlerin başlı başına ilave risk oluşturdu­ğunu, bu risklerin solunum problemleri, ilaç reaksiyonları, kontrol edilemez yüksek ateş, vücudun herhangi bir uzvunun veya sinirin felci, beyin hasarı ve ölüm tehlikesi olasılıkları içerdiğ­ini biliyorum. Bütün bu riskleri idrak ediyor ve onaylıyorum.
Uygulamaların tamamı veya bir parçası olarak vücudumun bir yerinden organ veya doku parçalarının alınabilece­ğini; vücut dışından geçici veya kalıcı metal, sentetik vb. yabancı cerrahi materyallerin/malzemelerin kullanılabilece­ğini; bu maddelerin daha sonra yerleştirildikleri yerlerden oynayabileceğ­ini veya vücut tarafından reddedilebileceğ­ini, iltihaplanabileceğ­ini, beklenen işlevi göstermeyebilece­ğini; tekrar çıkartılmalarının ve bunun için ayrı ameliyatların gerekli olabileceğ­ini biliyorum. Bu uygulamaların genel komplikasyonlara ilave risk ve tehlike içerdiğ­inin idrakinde olarak onay veriyorum.
Tedavi olmamam veya tedaviyi reddetmem durumunda karşılaşabilece­ğim her türlü sonuç bana anlatıldığ­ı gibi, teşhis ve tedavi uygulanırken yapılacak her işlemle alakalı olarak, sık görüldü­ğünü bildiğ­imiz kansızlık, mikrop kapma, toplar damar ve akciğ­erlerde kan pıhtılaşması, uygulama bölgesinde veya uzakta kanama, alerjik reaksiyon, doku şişmesi (ödem), sara krizi (nöbet), geçici veya kalıcı organ/sistem fonksiyon bozukluğ­u, ölüm gibi olaylarla karşılaşılabileceğ­im bana açık ve anlayabileceğ­imşekilde izah edildi. Diğ­er risklerin, kesi bölgesinde uyuşukluk hissi; kalıcı yara izi (nedbe); bir doku veya organ hasarıyla ilgili olarak engelli duruma gelme veya ömür boyu ilaç/hormon kullanma gereksiniminin ortaya çıkması; uygulamalar sırasındaki pozisyona ba­lı kısa veya uzun süreli ağ­rı, uyuşukluk gibi yan etkiler oldu­ğunu biliyor ve bu riskleri kabul ediyoruz.
Yukarıda anlatılan genel risklere ilaveten, tarafıma uygulanacak İLAÇ, FİZİK TEDAVİ VE REHABİLİTASYON, EGZERSİZ, BANTLAMA, ENJEKSİYON, YARDIMCI CİHAZ girişimleriyle ilgili olarak yapılması planlanan tıbbi uygulamalar sırasında ve sonrasında ortaya çıkabilecek DÜŞME, KIRIK, YANIK, AĞRIDA ARTIŞ, ALTTA YATAN HASTALIKTA KÖTÜLEŞME, NÖROLOJİK DURUMDA BOZULMA, TEDAVİDEN FAYDA GÖREMEME, ENFEKSİYON, BASINÇ YARASI VE DİĞER YARALANMALAR, NEFES DARLIĞI, GÖĞÜS AĞRISI, SIKINTI HİSSİ, İDRAR VE DIŞKI KONTROLÜNÜN KAYBI, ALERJİK YAN ETKİLER; İLAÇ YAN ETKİLERİ; BİLİNÇ KAYBI, CİNSEL İŞLEV BOZUKLUĞU, YANICI-BATICI AĞRI, UYKU BOZUKLUĞU, ATEŞ, KANAMA, DAMARLARDA PIHTI, SOLUNUM YETMEZLİĞİ, KALP YETERSİZLİĞİ, KALP KRİZİ BENZERİ ÖLÜMCÜL DURUMLAR VE ÖLÜM İLE ___________________________________________________________________________

gibi risk ve tehlikeli durumlar açık ve anlayabilece­ğim şekilde anlatılmış olup, bütün bunları idrak ettiğ­imi beyanla, kabul ve talep ediyorum. KALP VE DAMAR HASTALIKLARINDA TAM ŞİFA SAĞLANAMAYABİLECEĞİNİ; UYGULANABİLECEK MEVCUT TEDAVİLER SONUCUNDA DAHİ YATAĞA, TEKERLİ SANDALYE VEYA YARDIMA BAĞIMLI KALABİLECEĞİMİ, KONTROL MUAYENESİ İÇİN KARDİYOLOJİ UZMAN DOKTORUNA, CERRAHİ AÇISINDAN KALP VE DAMAR CERRAHİSİ UZMAN DOKTORUNA YÖNLENDİRİLEBİLECEĞİMİ BİLİYORUM.


Sağ­lığ­ımla ilgili olarak yapılacak uygulamalar sırasında herhangi bir şekilde çıkarılacak organ, doku veya görüntülerinin, bunlardan edinilecek her türlü bilginin bilimsel amaçlarla incelenmesine, saklanmasına, kullanılmasına, yok edilmesine, üretilmesine - itiraz hakkım oldu­ğunun bilincinde olarak- yetki ve onay veriyorum.
Bu yazılı belgenin tamamını, net bir Şekilde okudum veya okuma/dil bilmediğ­im için anlaşılır şekilde bana okundu/tercüme edilerek izah edildi. Gerek başvurum sırasında ve sonrasında, gerekse bu form doldurulurken sağ­lık durumumla ilgili olarak bana her türlü soru sorma, değerlendirme ve karar verme fırsatı verildi. Tedavinin uygulanmaması ihtimali de dahil olmak üzere her türlü tedavi ve teşhis alternatifleri, bunların risk ve tehlikelerinin olup olmadı­ğı anlatıldı. Bu belgede yazılı olanlar ve sorularıma aldı­ğım cevaplar ile bana, sağ­lığ­ım ve yapılacak uygulamalar hakkında yeterli ve tatmin edici bilgilerin verildiğ­ine inanıyor, hiçbir baskı altında kalmadan, kendi özgür irademle bu formu imzalamak suretiyle onay veriyorum.

Onay verenin; Adı Soyadı:

İmzası:

Tarih:
Şahit (varsa) imzası: Çevirmen (varsa) imzası:


Ben Dr.__________________________;



Hastaya hastalığı ve uygulanacak işlemlerle ilgili gerekli bilgileri verdim. Hastanın bu bilgileri anladığı, sormak istediği soruları bana sorduğu, işlemi özgür iradesiyle kabul ettiği kanaatindeyim.
Kataloq: FileUpload -> ks109487 -> File
FileUpload -> Çocuğu Hipnozla Büyütmek Bölüm 1: Hipnozu Yaratan Ögeler
FileUpload -> İÇİndekiler birinci Bölüm: Yol’a Hoş geldiniz 2
FileUpload -> Aşağıda verilen doğru-yanlış sorularının Doğru ise başlarına D, Yanlış ise y koyarak doldurunuz.
FileUpload -> Kİfoz prof. Dr. Necdet Altun
File -> Disk hernileri, bel ve sırt ağrıları aydınlatılmış onam (hasta rıza) formu
File -> Değerli Meslektaşlarım
File -> Koksartroz aydınlatılmış onam (hasta rıza) formu
File -> Bath ankilozan Spondilit Radyolojik İndeksi (basri)
File -> Ankilozan spondilit aydınlatılmış onam (hasta rıza) formu
File -> Beynin ve merkezi sinir sistemi diğer kısımlarının benign neoplazmı hastalık grubu ve aydınlatılmış onam (hasta rıza) formu

Yüklə 44,08 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©www.azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə