Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı kalbin cerrahi anatomiSİ



Yüklə 445 b.
tarix29.03.2017
ölçüsü445 b.
#12886


Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı

  • KALBİN CERRAHİ ANATOMİSİ


Konumu

  • Orta mediastende

  • Komsulukları; Timüs, akciğerler, plevralar, sternum, göğüs duvarı, diyafragma aracılığı ile mide ve karaciğer

  • Facies sternocostalis (facies anterior)

  • Facies diyafragmaticus (facies inferior)

  • Facies pulmonalis





Şekil ve Büyüklük

  • Tabanı arkaya, sağa ve yukarıya bakar

  • Tepesi (apex) sola ve asağıya yönelir

  • Önden arkaya doğru daralan bir koni gibi

  • Uzun eksen çapı 12-13 cm

  • Sağ- sol genişliği 9-10.5 cm

  • Ön-arka çapı 6-7 cm

  • Erkeklerde 280-340 gr

  • Kadınlarda 230-280 gr





Kalbin Duvar Yapısı

  • Dışta fibröz Perikard, içte parietal perikard, arada 20-30 cc sıvı

  • Sinuslar;

  • Transvers Sinüs; aort ve pulmoner trunkusların posteriorunda, interatriayal oluğun anteriorunda

  • Oblik sinüs; sol atrium arkasında,

  • pulmoner venler ile VCİ’un posteriorunda

  • Histolojik Katmanlar;

  • Epikard:

  • Myokard:

  • Endokard:



Oblik Sinus



Transvers Sinus



Kalp Boşlukları ve Kapakçıklar

  • Sağ atrium, Sol atrium, Sağ ventrikül ve Sol ventrikül

  • İnteratriyal septum;

  • Fossa ovalis; foramen ovalenin falx septi ile kapanması

  • İnterventriküler septum;

  • Myokard lifleri (pars muscularis)

  • Bağ dokusundan (pars membrancea)

  • Atrioventriküler septum; triküspit kapak mitral kapağa göre inferior yerlesimli  sağ atrium ile sol ventrikülü ayıran septum





Sağ Atrium 1. Venöz komponent;

  • V.cava süperior ve V.cava inferiorun sağ atriuma açıldığı bölge

  • İç yüzeyi düz, beyazımtırak ve parlak

  • Üst sınırını ostium vena cava süperior, alt sınırını ostium vena cava inferior (eustachi), arka sınırını tuberculum intervenozum (Lower), ön sınırını crista terminalis

  • Fossa ovalis ve onun üst- ön kabarıklığını oluşturan limbus fossa ovalis



Sağ Atrium 2. Atrium proprium (vestibül);

  • Fossa ovalis ile eustachius katlantısının önünde

  • Triküspit kapak ostiumunun hemen üstünde

  • Coronarius ostiumu ve valvula sinüs coronoria (thebessian)

  • Todaro ligamanı (tendon valvulae v.cava inferiorus)

  • Koch üçgenini; todaro ligamanı, triküspit kapak septal leafleti, ostium coronarii

  • A-V düğüm ve his demeti baslangıcı



Sağ Atrium 3. Appendix (auricula);

  • Geniş tabanlı

  • Üçgen biçiminde

  • İç yüzeyinde m. pectinati



RA şematik görünüm



RA cerrahi görünüm



Sol Atrium

  • 1. Venöz komponent;

  • Her iki sağ ve sol pulmoner venler açılır

  • Ostium venorum pulmonalisler

  • 2. Atrium proprium (vestibül);

  • Mitral kapak ostiumunun önünde

  • Valvula foramina ovalis

  • 3. Appendix (auricula);

  • İç yüzeyinde muskularis pectinalis

  • Atrial fibrilasyonda, cerrahi tedavisinde önemli

  • Sağ atrium appendixine göre küçük



Sağ atrium, vena cava süperior ve pulmoner venler



Sağ Ventrikül

  • İnlet (giris);

  • Trabeküler kısım;

  • Trabeculae carnea

  • Muscularis Papilleris

  • Chorda tendinealar

  • Outlet (çıkış); (infindubulum : conus arteriosus)

  • Nontrabeküler, düz bir yapı

  • Crista supraventrikularis; İnfindubulum baslangıcında, triküspit kapak ile pulmoner kapak sınırını belirler

  • Trabecula septomarginalis; (his demetinin sağ bacağı)

  • Moderatör band





Sol Ventrikül

  • İnlet (Giriş);

  • Mitral kapak kordalaları ile sınırlı

  • Medial duvarı mitral kapağın anterior leafleti

  • Anterior ve posterior papiller kaslar ile korda tendinialar

  • Trabeküler Kısım;

  • Serbest duvarların tümü ile septum 2/3 trabeküler kısmı

  • Outlet (Çıkış);

  • Aort semilunar leafletlerin altında

  • Mitral kapak anterior leafleti ile septumun üst düz kısmı arasında

  • Giriş ve çıkış kısımları birbiriyle sırt sırta ve mitral kapak anterior laefleti tarafından ayrılır



LV inlet ve outlet



Kalp Kapakları





Triküspit Kapak (Atrioventrikularis valve dextra):

  • Köşeleri üçgenimsi: anterior, posteror ve septal leaflet

  • Açıklık ~ 3-3.5 cm

  • Annulus ~ 11 cm

  • Annulusa yakın bölgeler kalın, uç kısımlar ince (şeffaf zone)

  • Anteropostero komissur, anteroseptal komissur, posteroseptal komissur

  • His huzmesi anteroseptal komissurun 5 mm altından geçer

  • ~ 25 adet chordae tendinia yapışır



Mitral Kapak (Atrioventrikularis valve sinistra):

  • Annulus çapı ~ 2.5- 3 cm

  • Anterior ve posterior leaflet; Anterolateral ve posteromedial komissur

  • Histolojik yapı; basal zone, clear zone ve distal zone

  • Dar, oval, kalın, sağlam ve temas alanları(koaptasyon) daha fazla

  • Anterior leaflet LV inlet - outlet ayırımını oluşturur

  • daha büyük ve hareketli

  • Posterior leaflet yarım ay seklinde

  • ~ 25 adet chordae tendinia; 14 tanesi posteror leaflete, 9 tanesi anterior leaflete ve 2 tanesi komissurlara yapısır

  • Chordaelar daha kalın

  • Papiller adeleler

  • Muscularis papilleris anterior (kalbin en büyük papiller kası)

  • diastolde giriş yolu, sistolde çıkış yolu oluşturur

  • oblitere olup LV ejeksiyonunda volum atımını sağlar

  • LV kavitesine volumde diyastolde %5-8, sistolde %15-30 katkı

  • sempatik ve parasempatik uyarı n.vagus ile

  • Posteromedial kaslar genelde sağ koroner arterden

  • Anterolateral adeleler LAD ve Cx’den beslenir



Aort Kapak

  • Sağ koroner cusp, sol koroner cusp ve non koroner cusp üç leaflet (semilunar)

  • Leafletler aort duvarı arasındaki bölge: sinüs valsalva

  • Ostium (açıklığı) 3 cm

  • Kapak alanı 2.5-3 cm²

  • Non koroner cusp ile sol koroner cusp, mitral kapağın anterior leafleti ile komşu

  • Semilunar leafletlerin tam ortasında arantius nodu

  • Pasif kapak mekanizması

  • Açılıp kapanma kan akımı ve basınç farkı ile olur





Pulmoner Kapak

  • Çapı ~ 3 cm

  • İntraluminal basınç az; daha ince ve zayıf

  • Anterior, sol ve sağ leaflet

  • Leafletlerin ortasında morgagni nodülleri



Aort ve Pulmoner Kapak



Kalbin Fibröz İskeleti

  • Ventrikülleri atriumlardan ayıran düzlemde

  • Bağ dokusundan

  • Atrium ve ventriküllerin myokard lifleri fibröz iskeletlerden baslar ve fibröz iskeletlerde sonlanır; atriumlar ve ventriküller bağımsız çalışır

  • Orta kısmındaki (central fibröz body) 2 mm’lik bir delikten geçen his demeti atriumlardan başlayan myokardial uyarıyı ventriküller’e iletirir

  • - trigonum fibrozum sinustrum: aort ile mitral kapak arasında

  • - trigonum fibrozum dextrum: aort, mitral ve triküspit kapak arasında

  • - tendo infindubularis: aort ile pulmoner arter arasında

  • İnterventriküler septumun ve atrioventriküler septumun membranöz parçaları ile todaro ligamanıda fibröz iskeletin devamıdır





Kalbin duvar yapısı:

  • Endokard:

  • Katlanarak kapakcıkları meydana getirir

  • En kalın olduğu bölge aortun ağzı

  • Myokard:

  • Spiral kas dizilimi ve spiral kasılma

  • Duvar kalınlıkları: Atriumlar: 2-4 mm

  • RV: 4-8 mm

  • LV: 10-15 mm

  • Epikard:

  • Tek sıra yassı epitel hücreleri ile çevrili

  • Kollajen ile elastik lifleri ihtiva eder

  • Gerçek bir bağ dokusundan ibaret

  • Perikard:

  • Sürtünmeleri azaltır

  • Seröz sıvı ~ 20-30 cc

  • Sıvı seröz yaprak tarafından filtrasyon/rezorpsiyon prensibi ile dengede tutulur





Kalbin İleti Sistemi



Kalbin İleti Sistemi

  • Sinoatrial nod: (Keith flack düğümü)

  • Atrioventriküler Nod (Aschoff- Tawara düğümü)

  • Fasiculus atrioventrikularis (His demeti)

  • Crus sinistrum fasciculus atrioventrikularis

  • Crus dextrum fasciculus atrioventrikularis

  • Rami subendocardialis (purkinje lifleri)



Sinoatrial nod: (Keith flack düğümü)

  • Atrial apendix ile vena cava süperior ‘un yan yana geldiği sulcus terminalis içinde

  • subepikardial konumda

  • 15 x 5 x 1,5 mm

  • RCA’nın prominant nodal arter dalından kanlanır (%55 )

  • Nodal hücreler kesintisiz bir sekilde çevredeki myokard hücreleri ile devam eder



Atrioventriküler Nod: (Aschoff- Tawara düğümü)

  • Sağ atrium içinde

  • Trigonum nodi atrioventrikülarede (Koch üçgeni)

  • Ostium sinus coronari önünde

  • Subepikardial

  • A-V nod  His demeti  Trigonum fibrozum dextrum  İnterventriküler septum



Fasiculus atrioventrikularis (His demeti)

  • Triküspit kapağın septal lifletini önden arkaya doğru çaprazlar

  • Septum atrioventrikulare ve kısmende septum interventrikulare içinde seyreder

  • Membranöz ventriküler septal defekt onarımlarında zedelenme ihtimali



Koroner Dolaşım Anatomisi



Sağ koroner arter

  • Rami nodi sinoatrialis

  • R. Coni arteriozis (Vieussens halkası= Conal dal - LAD kollaterali)

  • R. atrialis intermedius

  • R.marjinalis dextrum

  • R.interventricularis posterior (posterior descending artery) ile arka septal dalcıkları ve “AV-node branch” dalını üstlenir

  • R.posterolateralis dexter (LV arka duvar uç dalları)

  • “Sağ Dominant”: Cx arter kısa, R.posterior ventriculi sinistri ile bazı marginal dalcıkları gelişmemiş

  • “Sol Dominant” : Cx arter iyi gelişmiş, diyafragmatik yüzde crux cordis’e ulaşır



Sol Ana Koroner Arter (LMCA)

  • Sol aort sinus’undan ve truncus pulmonalis ile auricula arasından çıkarak kalbin ön yüzüne

  • %0.5-1 yoktur; ön dessedan ve sirkumfleks arterler doğrudan aort sinus’undan ayrı ayrı veya ortak ağızla doğar



Sol Ana Koroner Arter (LMCA)



Left anterior dessending artery (LAD)

  • Ön interventriküler oluktan apicis cordis’e

  • R. İnterventricularis anterior: “Left anterior descending coronary artery” (LAD)

  • Vieussens halkası: RV infundibulumda R. Coni arteriosi (left conus branch), sağ koroner conal dal kollaterali

  • Diagonal branchs: (2 - 3 adet) Rr. Laterales sol tarafa dar açı ile ayrılır (LV ön duvarı besler)

  • R. İntermedius (bisecting branch): İlk diagonal arter bifurkasyon yerinden baslar (trifurkasyon)

  • Rr.interventriculares septales: (4-6 adet) Septumun 2/3 ön kısmını besler

  • İlk septal dal dik açı yaparak ayrılır

  • %4 çift LAD-arteri



Left circumflex coronary artery (Cx)

  • Koroner (atrioventriküler) olukta, sola doğru seyreder, sol kenarı dolanır ve diyafragmatik yüzde son bulur

  • R.atrialis anastomoticus (Kugel arteri): interatrial septum, AV düğüme

  • R.atrialis intermedius: (Atrium duvarlarına)

  • R.marginalis sinister: LV duvarı kenarına

  • R.posterior ventriculi sinistri: LV arka yüzüne

  • Obtuse branches: Sol marginal arterler

  • Rr.atriales ve Rr.atrioventriculares: fibroz iskelete ve çevresine yönelir



Arterial Dominans

  • “Sağ dominant”

  • Sağ koroner arterin diyafragmatik yüzdeki alanı sol kalp kenarına kadar genişler

  • Septum’ 2/3 kısmı da bu artere ait

  • R.posterolateralis dexter: LV arka duvardaki uç dalları

  • Sirkumfleks arter kısa

  • Cx R.posterior ventriculi sinistri dalı ile bazı marginal dalcıkları gelişmemiş

  • “Sol dominant”

  • Sirkumfleks arter iyi gelişmiş

  • Diyafragmatik yüzde crux cordis’e ulaşır

  • R.interventricularis posterior (posterior descending artery) ile arka septal dalcıkları ve “AV-node branch” dalını üstlenir



Kalbin Venleri

  • Sinüs coronarius dısındaki venlere “kardiyak venler” (vv.cardiacae) denir

  • Sinüs coronarius:

  • Venöz kanın %85’ini toplar

  • RA arka alt bölümüne açılır

  • Diyafragmatik yüzde, koroner (atrioventriküler) olukda, subepikardial

  • 1 cm çapında ve 4 cm uzunkuğunda

  • Koroner sinus’a dökülen venler:

  • V.cardiaca magna = v.coronaria sinistra : v.interventricularis ant + v.marginalis sinistra  v. Cardiaca magna  koroner sinus

  • V.cardiaca media = v.interventricularis posterior = v.cordis media :

  • V.cardiaca parva = v.coronaria dextra : v.marginalis dextra olarak başlar

  • V.ventriculi sinistri posterior :

  • V.obliqua atrii sinistri (Marshall veni) :V.cava superior sinistra’nın kalıntısı. Fibröz perikarda uzanır (lig.venae cavae sinistrae)

  • Vv.cardiacae anteriores :RA ön duvarda (“Galenos” venleri = vv.ventriculi dextri anteriores = vv.cordis anteriores) doğrudan sağ atriuma açılır veya v.cardiaca parva’ya katılır

  • Vv.cardiacae minimae = Vv.cordis minimae = “Thebesius” venleri : Doğrudan kalp boşluklarına dökülürler



Kalbin Venleri



Kalbin Lenfatikleri

  • Koroner damarlar paralelinde

  • Porta arteriosa içerisinde

  • Aorta ile truncus pulmonalis arasından geçer, üst mediastendeki düğümlere drene olur

  • Lig.arteriosum (Botallo) önündeki lenf düğümü (nodus ligamentiarteriosi)

  • Porta venosa yolu ile ayrılan lenfatikler arka mediastendeki düğümlere drene olur

  • Fibröz perikard lenfatik damarı önde “nodi lymphoidei prepericardiaci”, lateralinde “nodi lymphoidei pericardiaci laterales” ve arkasında “nodi lymphoidei juxtaoesophageales” e gider  lenfa truncus bronchomediastinalis  boyun köküne ulaşır






Yüklə 445 b.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©www.azkurs.org 2022
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə