Dİyaliz dr. Mehmet koç Marmara Üniversitesi



Yüklə 447 b.
tarix02.03.2017
ölçüsü447 b.


DİYALİZ

  • Dr. Mehmet KOÇ

  • Marmara Üniversitesi

  • Nefroloji Bilim Dalı






DİYALİZ ENDİKASYONLARI



Acil Diyaliz Endikasyonları

  • Medikal tedaviye dirençli overvolemi

  • Medikal tedaviye dirençli metabolik asidoz

  • Medikal tedaviye dirençli hiperkalemi

  • Üremik semptomlar ( bulantı-kusma, iştahsızlık, GIS kanaması, üremik ensefalopati, üremik trombosit fonksiyon bozukluğuna bağlı kanama diyatezi)

  • Üremik perikardit



Acil Diyaliz Endikasyonları

  • İlaç entoksikasyonu (bazı ilaçlar için hemoperfüzyon)

  • Hiperkalsemi

  • hiperürisemi



Kronik Hemodiyalize ne zaman başlanmalı?

  • Kreatinin klirensi < 10 ml/dk

  • Ancak overvolemi, hiperkalemi, halsizlik, kognitif fonksiyon bozukluğu gibi üremik semptomlar varlığında daha erken alınabilir.









Diyaliz Başlatma Kriterleri

  • Oligüri (idrar çıkışı < 200ml/12 saat)

  • Anüri (idrar çıkışı < 50 ml/12 saat)

  • Ağır asidemi (pH < 7.1)

  • Azotemi ( ure> 30 mmol/l)

  • Hiperkalemi (K+ > 6.5 mEq/l)

  • Üremik organ tutulumu (perikardit, ensefalopati, miyopati, nöropati)



Ağır disnatremi (Na > 160 veya < 115 mmol/l)

  • Ağır disnatremi (Na > 160 veya < 115 mmol/l)

  • Hipertermi (>39.5 ºC)

  • Akciğer ödemi

  • İlaç zehirlenmesi

  • Kanama bozukluğu nedeniyle kan ürünü alacak hastalar (akciğer ödemi/ARDS riski olanlarda)



Akut diyaliz modalitesi seçimi

  • Halen ABY tedavisinin en sık uygulanan şekli hemodiyalizdir.

  • Hızlı düzelme sağlar

  • Ancak TA düşük olan, hemodinamisi bozuk hastalarda uygun değildir.

  • Periton diyalizi, hemodiyalize göre solut değişimi açısından 1/8 oranında; sıvı çekilmesi açısından 1/4 oranında etkilidir. Ancak tüm gün uygulanabilir.



Akut diyaliz modalitesi seçimi

  • Solüt ve sıvı değişiklikleri daha yavaş gerçekleşir. Hemodinamik yönden stabil olmayan hastalar için daha iyidir.

  • Ancak periton diyalizinin uygulanamayacağı hastalar: karın cerrahisi geçirmiş, intraabdominal yapışıklıkları olan hastalardır.

  • Yavaş sürekli tedaviler uygulandığında hemodinamik stabilite daha kolay sağlanır. Hastada plazma solut kompozisyonu daha yavaş değişir.



Akut diyaliz modalitesi seçimi

  • En önemli dezavantajı: hemşirelerin yoğun bakım ünitelerinde özel olarak eğitimine gerek duyulması, güvenlik sebebiyle ekstrakorporeal dolaşımın sürekli izlenmesi gerekliliği, yüksek maliyet, aletin bozulması/pıhtılaşmasıdır.

  • Akut diyaliz seçiminde bu 3 metod arasında belirgin bir fark yoktur.



ATN Hemodializ tedavisi

  • Akut olarak tedaviye alınan olguların

        • 20-50 semptomatik Hipotansiyon
        • % 5-10 tedaviyi sonlandırmak
  • Solez ve Cogner

  • Diyaliz hipotansiyonunun renal zedelenmeyi arttırdığını

        • 50 ABY olgusunda
        • Hastaların tümünde her gün veya gün aşırı HD uygulanmış
        • KB 70-90 mm Hg altında geçiçi düşmeler
        • Böbrek biopsisinde taze tübüler nekroz odakları


ATN Tedavi Prensipleri

  • Fizyolojik bozuklukların derecesini tayin etmek

  • Renal Replasman tedavisine erken başlamak

      • Hiperkalemi, Asidoz, Elektrolit bozukluğu ve Pulmoner Ödem başlamadan
  • Diğer artifisyel organ tedavilerinin yeterli olmasına dikkat etmek

  • Tedavilerin hastalardaki organ hasarını arttırmamasına dikkat etmek





YSUF (Yavaş Sürekli Ultrafiltrasyon)

  • Diyalizat yok

  • Yerine koyma sıvısı yok



SHD (Sürekli Hemodiyaliz)



SH (Sürekli Hemofiltrasyon)







Aralıklı Hemodiyaliz

  • Bilindik tedavi

  • Hemen yapılabilir

  • Hızlı sıvı çekilmesi

  • Birim zamanda etkili solüt klirensi



Aralıklı Hemodiyaliz

  • %20-30 hastada ciddi hipotansiyon

  • Sabit solüt konsantrasyonu sağlayamama

  • Kafaiçi basınçta artış

  • Yapılması istenen/yapılan diyaliz arasındaki farklar



Diyaliz Dozu





Periton Diyalizi

  • Yüksek enfeksiyon riski

  • Kötü ve yetersiz solüt temizlenme

  • Diafragma hareketlerini kısıtlayarak akciğer ve kalp fonksiyonlarını bozma

  • Yüksek glukoz varlığı



Periton Diyalizi

  • Bilinen tedavi

  • Kolay uygulanabilir

  • Antikoagülasyon gereksiz

  • 24 saat temizleme

  • Yavaş UF-daha az hipotansion

  • “OMAM” temizlenmesi



Neden YSDT?

  • Böbreğin çalışmasına benzer bir tedavi sunar

  • Hemodinamik olarak kötü olan hastalar tarafından daha iyi tolere edilir

  • Büyük miktarda sıvı çekilmesi mümkün

  • Daha iyi klirens

  • Orta ve büyük moleküler ağırlıklı maddelerin daha iyi uzaklaştırılması



Neden YSDT?

  • İnflamatuar mediatörlerin uzaklaştırılması

  • Ek böbrek hasarı olasılığının düşük olması

  • Böbrek işlevlerinin geriye dönüşünün daha hızlı olması

  • Diğer destek tedavilerine imkan vermesi (beslenme)





Olumsuz Yanlar

  • Sürekli antikoagülasyon/koagülasyon

  • Hastanın yatağa bağlı kalması

  • Yoğun hemşire izlemi

  • Maliyet

  • Hipotermi



HD Sırasında Oluşan Komplikasyonlar



Sık görülen komplikasyonlar

  • HipoTA % 20-30

  • Kramplar % 5-20

  • Bulantı-kusma % 5-15

  • Başağrısı % 5

  • Göğüs ağrısı % 2-5

  • Sırt ağrısı % 2-5

  • Kaşıntı % 5

  • Titreme ve ateş < % 1



Hipotansiyon

  • Hastadan çok hızlı ve gereğinden fazla sıvı çekilmesine bağlı hipoTA

  • Hasta fazla interdiyalitik kilo alımından sakınmalı (<1 kg/gün), gıda alımını azaltmayacak kadar tuz kısıtlanmalı

  • Hasta kuru ağırlığının altına indirilmeye çalışılmamalı

  • Diyalizat Na, plazma Na’dan düşük olmamalı

  • Hastada kan volumu azalırsa, periferik vasküler direnç azalır ve hipoTA gelişir



HipoTA olmaması için neler yapılabilir?

  • Diyalizat ısısı azaltılabilir (normal diyalizat ısısı 34.5-37 ). Diyalizat ısısını 34.5-36 yapmak, vazodilatasyona engel olarak hipoTA azaltabilir.

  • HipoTA’a meyilli hastalar HD sırasında gıda almamalıdır (gıda alımıyla splanknik kan akımı artar, efektif kan volumu azalır)

  • Otonom nöropati (diyabetiklerde volum azalmasına yanıt olarak oluşan arteriyel vazokonstrüksiyon bozulmuştur. Bu nedenle kalp debisi düştüğünde KB idamesi mümkün olamamaktadır).



Hipotansiyon

  • Kardiak faktörler:

  • Diyastolik disfonksiyon

  • Sol ventrikül hipertrofisi

  • Beta blokör kullanımı

  • Üremik otonom nöropati

  • Kardiak pompa fonksiyon bozukluğuna bağlı hipoTA düşünülüyorsa 1.75’lik Ca diyalizatını deneyin (kardiak kontraktiliteyi arttırıyor)



HipoTA tedavisinde ne yapalım?

  • UF kapatılması ( vital bulgular stabilize olduktan sonra tekrar başlanabilir)

  • Trandelenburg pozisyonu

  • Sf infüzyonu – 250 cc veya daha fazla

  • SF yerine hipertonik solüsyonlar, glukoz, mannitol veya albümin verilebilir)



Önlemek için neler yapalım?

  • -UF kontrollü cihaz kullanın

  • -Hastaya diyalizler arasında kilo alımın azaltacak ve ideal olarak kilo artışını günde 1 kg’nun altına düşürecek tuz kısıtlaması önerin

  • -Hastada kuru ağırlığın altına düşecek şekilde sıvı çekmeyin

  • AntiHT ilaçların günlük dozlarını HD sonrası verin



Önlemek için neler yapalım?

  • Diyalizat Na düzeyini plazma düzeyi ile aynı veya daha yüksek tutun

  • HCO3 içeren diyaliz solüsyonu kullanın

  • Seçilmiş hastalarda diyalizat ısısını 34-36 ‘ ya indirmeyi deneyin

  • HipoTA’a meyilli hastalarda HD sırasında gıda ve oral glukoz vermeyin

  • Htc > 33 olmasını sağlayın

  • Hiçbir önleme yöntemi ile başarı sağlanamıyorsa HD’den önce midodrin kullanın



Kas Krampları

  • Sebep olan faktörler:

  • HipoTA

  • Kuru ağırlığın altına inme

  • Düşük Na diyalizat

  • Diyaliz arası dönemlerde kramp nedeni net bilinmiyor

  • HipoTA ve kramp saptandığında SF veya serum sale verilebilir.



Kas Krampları

  • Serum sale kaslardaki kan damarlarını dilate eder. Ayrıca çevre dokulardan damar içine osmotik olarak sıvı çeker.

  • Krampları önlemek için diyalizat Na: 145 yapılabilir. Ancak bu, susuzluk hissine ve interdiyalitik kilo alımına neden olur.

  • Tedavi: yüksek Na diyalizat, 400 IU E vit, kinin, karnitin, oksazepam, germe eksersizi



Bulantı-kusma

  • Nedenleri:

  • HipoTA

  • Disequilibrium sendromu belirtisi

  • Tip A diyalizer reaksiyonu

  • Tip B diyalizer reaksiyonu



Kateter yerleştirme bölgeleri



Santral ven kateterizasyon komplikasyonları



Venöz katater bakım ve kullanımı

  • Enfeksiyon:

  • Kateter kaybına neden olan en sık etken enfeksiyondur

  • Önlemek için kateter süresinin kısa tutulması önerilir (femoral kateter için 1 hafta, juguler kateter için 2 hafta)



Kateter enfeksiyon tanı ve tedavisi

  • Kateter çıkış yerinde hiperemi - -> antibiyotik

  • Hastada septik tablo varsa, tünelden pürülan akıntı geliyorsa ve/veya enfeksiyon antibiyotiklere dirençli ise çıkarılmalıdır

  • Tünel enfeksiyonu:

  • Tünel üzerinde ağrı, kızarıklık ve sıcaklık

  • Kateter çekilmelidir

  • En az 2 hafta a.b verilmelidir



Kateter enfeksiyon tanı ve tedavisi

  • Hastada sistemik enfeksiyon bulguları varsa;

  • - ateş + lökositoz

  • - başka enfeksiyon odağı aranmalıdır

  • - kateter kültürü alınmalıdır

  • - başka enfeksiyon odağı yoksa 2-3 hafta kateter enfeksiyonu tedavisi verilmelidir

  • - ateş yanıtı alınamazsa kateter çıkarılır



Kateter enfeksiyonu komplikasyonları

  • Tedavinin gecikmesi veya enfekte keçeli kateter çıkarma işleminin uzaması sonucu gelişebilir

  • Endokardit

  • osteomiyelit

  • Süpüratif tromboflebit



Disequilibrium Sendromu

  • Bulantı-kusma, huzursuzluk, başağrısı, konvülsiyon, şuur bulanıklığı, koma

  • Nedeni: beyin su içeriğinin artması (HD sırasında plazma solut düzeyi düşer, plazma beyin hücrelerine göre hipotonik kalacağından su plazmadan beyine gider)

  • Tedavi: hafif formunda kan akım hızını azaltın



Disequilibrium Sendromu

  • -Diyalizi planlanandan önce sonlandırın

  • Serum sale veya glukoz gerekirse verilebilir

  • Ağır formunda:

  • Diyalizi hemen sonlandır

  • Konvülsiyon tedavisi

  • İv mannitol



Disequilibrium Sendromu

  • Akut HD’de DQ Sendromu:

  • Agresif diyaliz yapmayın

  • Düşük Na’lu diyaliz yapmayın ( serebral ödemi arttırır)

  • Kronik HD’de DQ Sendromu:

  • - Diyalizat Na: 140 başlanır, giderek azaltılarak intradiyalitik semptomlar azaltılır.



Diğer Komplikasyonlar

  • Hemoliz

  • Hava Embolisi



Teşekkürler




Yüklə 447 b.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©www.azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə