Derleme / Review Sibel Ersoy Evans, Ayşen Karaduman



Yüklə 115,83 Kb.
Pdf görüntüsü
tarix15.03.2017
ölçüsü115,83 Kb.
#11293

Derleme / 

Review

Sibel Ersoy Evans, Ayşen Karaduman

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye

Özet 

 

Eritemli dermatozlar dermatoloji kliniğinde sık karşılaşılan hastalıklardır. Figüre eritemler eritemli dermatozların büyük kısmını oluşturur. 

Burada figüre eritemler; eritem annüler santrifuj, eritema giratum repens, eritema kronikum migrans, nekrolitik migratuvar eritem, 

eritema marginatum romatikum, familyal annüler eritem, lupus eritematozusun annüler erüpsiyonu ve kronik granülomatöz hastalık 

taşıyıcılarında gözlenen eritem başlıkları altında ele alınmıştır. Bunlara ek olarak fasyal ve palmar eritemden bahsedilmiştir. 

(Türk Dermatoloji Dergisi 2009; 3: 55-62)

Anah tar ke li me ler: Eritem, eritema kronikum migrans

Geliş Tarihi: 23. 02. 2009                Kabul Tarihi: 25. 04. 2009

Abstract

Erythematous dermatoses are common diseases encountered in the dermatology clinic. Figurate erythemas comprise a huge part of 

erythematous dermatoses.  Herein, figurate erythemas are discussed under the headings of erythema annulare centrifugum, erythema 

gyratum repens, erythema chronicum migrans, necrolytic migratory erythema, erythema marginatum rheumaticum, familial annular 

erythema, annular eruption of lupus erythematosus and erythema in chronic granulamatous disease carriers. Additionally, facial and 

palmar erythema are reviewed.  (Tur kish Jo ur nal of Der ma to logy 2009; 3: 55-62)



Key words: Erythema, erythema chronicum migrans

Received: 23. 02. 2009             Accepted: 25. 04. 2009

Yazışma Adresi / Corresponding Author:  Yrd.Doç.Dr. Sibel Ersoy Evans, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye

 

 



 

           Tel:  0312 305 17 04   e-posta: sevans@hacettepe.edu.tr



55

Eritemli Dermatozlar

Erythematous Dermatoses

Eritemli Dermatozlar

Eritemli dermatozlar, eritemin ba l ca bulgu oldu u 

hastal klar  içerir. Dermatolojide eritemli dermatozlar n 

büyük k sm n  figüre eritemler olu turur. Figüre eritem-

ler, annüler veya polisiklik lezyonlar yapan, kal c  veya 

migratuvar döküntüleri içerir. Bu hastal klar n pek ço u, 

ilaçlar, enfeksiyonlar, malinensi vb. durumlara kar  bir 

hipersensitivite reaksiyonu sonucu geli ir. Burada figüre 

eritemler; eritem annüler santrifuj, eritema giratum 

repens, eritema kronikum migrans, nekrolitik migratuvar 

eritem, eritema marginatum romatikum, familyal annüler 

eritem, lupus eritematozusun annüler erüpsiyonu ve 

kronik granülomatöz hastal k ta y c lar nda gözlenen 

eritem ba l klar  alt nda ele al nacakt r. Bunlara ek olarak 

fasyal ve palmar eritemden bahsedilecektir. 

Figüre Eritemler

Eritem annüler santrifuj

Eritem annüler santrifuj (EAS) yava  ilerleyen, annü-

ler veya polisiklik eritemli lezyonlarla karakterize bir 


erüpsiyondur. Literatürde yeterli veri olmad

 için EAS’nin 

prevalans  tam olarak bilinememektedir.  ngiltere’den bildi-

rilen 24 vakal k bir çal mada EAS s kl

 100 000’de 1 ola-

rak belirtilmi tir (1). Her ya ta görülebilmesine ra men 

genellikle 5. dekattan sonra s k olan EAS kad n ve erkekler-

de e it oranda görülür. 

EAS, ilaç, böcek  s r

, yiyecek, malinensi gibi antijenik 

bir uyar ya kar  geli en bir hipersensitivite reaksiyonu ola-

rak kabul edilmektedir. En s k enfeksiyonlarla, özellikle der-

matofit enfeksiyonlar  ile birlikte görülmektedir (2). Bunun 

yan  s ra gebelik (3), kandida enfeksiyonlar  (4), poxvirüsler 

(5) ve parazitler (6), daha nadir olarak ilaçlar, (7-10) g da 

maddeleri (11), otoimmün endokrinopatiler (12) ve malinen-

siler ile EAS birlikteli i bildirilmi tir (13, 14) Kolelitiyazis, sar-

koidoz ve nefrit ile de birliktelik olabilir (15). Ancak genellik-

le vakalar n büyük k sm nda altta yatan herhangi bir etken 

saptanamamaktad r (2).

EAS yüzeysel ve derin olmak üzere iki klinik  ekilde 

görülmektedir. Baz  otörler bu iki formun farkl  hastal klar 

oldu unu, baz lar  ise bunlar n bir spektrum oldu unu tart -

maktad r (15). Her iki formda da lezyonlar sentrifugal yay -

l m gösteren, merkezden iyile meye ba layan eritemli sert 

bir papül olarak ba lar. Lezyon birkaç haftada 6 cm boyut-

lara ula abilir ve say s  2 ile 5 aras nda de i ebilir. Yüzeysel 

tip eritemli, endüre olmayan yamalar  eklinde görülür. 

lerleyen kenar n iç yüzünde aç kl

 içe bakan skuam 

(trai-

ling scale) tipiktir ancak ayn  hastada tüm lezyonlarda 



görülmesi  art de ildir. Derin tipte bu tipik skuamlar gözlen-

mez ve ilerleyen s n rlar deriden kabar kt r ( ekil 1) (15). 

Lezyonlar en s k gövde ve ekstremitelere yerle ir, el ve 

ayaklarda tutulum bildirilmemi tir. Ço unlukla asemptoma-

tik olan EAS’de baz  hastalarda ka nt  görülebilir. Gerilerken 

iz b rakmayan lezyonlar bazen haftalar ve aylarca kalabilir. 

E er EAS altta yatan bir hastal a ba l  olu mu sa bu has-

tal


n alevlenmeleri ile EAS rekürrensleri koreledir. 

EAS histopatolojisi de tiplere göre de i iklik göstermek-

tedir. Yüzeysel tipte, hafif sponjiyoz, mikrovezikülasyon, 

fokal parakeratoz ve hafif bir yüzeysel perivasküler lenfohis-

tiyositik infiltrat izlenir. Yüzeysel damarlar etraf nda man on 

tarz nda görülen bu infiltrasyon EAS için tipik olarak kabul 

edilmekte ve di er figüre eritemlerden ayr m nda kullan lan 

önemli bir belirteç olarak görülmektedir. Bu tipik infiltrasyo-

nun klinikte ilerleyen kenarlar n içyüzünde görülen skuamla-

ra denk geldi i dü ünülmektedir. Derin tipte ise epidermal 

de i iklik gözlenmez, perivasküler infiltrasyon orta ve derin 

dermise yerle im gösterir. 

EAS di er figüre eritemlerle, granüloma annülare, tinea 

korporis, annüler ürtiker, kütanöz lenfoid hiperplazi ve len-

foma, pitriyazis rozea, annüler psoriazis, mikozis fungoides 

gibi hastal klarla kar abilir.

Kronik ve tekrarlay c  bir hastal k olan EAS’de tedavide 

ilk yakla m altta yatan bir hastal k varsa bunun tedavi edil-

mesidir. Ço unlukla tedavisiz kendili inden gerilese de 

semptomatik ve yayg n tutulum görülen vakalarda ve has-

tan n tedavi talebi oldu unda baz  yöntemler denenebilir. 

Yüzeysel tip EAS’de, topikal kortikosteroidler ve kalsipotri-

ol etkili olabilmektedir (16). Bazen empirik antifungal ve 

antibiyotik tedaviler ile de yan t al nabilmektedir. Sistemik 

steroid tedavisi hastal

 bask lasa da tedavi kesildi inde 

s kl kla tekrarlama görüldü ü için çok fazla tercih edilme-

mektedir.



Eritema giratum repens

Gammel hastal

 olarak da bilinen eritema giratum 

repens (EGR) eritemli, serpijinöz, konsantrik  ekilli lezyon-

larla karakterize bir dermatozdur. Paraneoplastik bir send-

rom olarak kabul edilen EGR ilk kez Gammel taraf ndan 

1952 y l nda metastatik meme kanseri olan bir hastada 

tan mlanm t r (17). EGR erkeklerde kad nlara göre daha s k 

(2:1) görülür ve ortalama 5-6 dekatta ba lar (18). Bildirilen 

vakalar n tümü beyaz  rktad r (19).

EGR görülen hastalar n %80’inde altta yatan bir kanser 

bulunmaktad r. Lezyonlar vakalar n %80’inde kanser tan -

s ndan önce ortaya ç kmakta, kanser tan s  ço unlukla 

döküntünün ba lang c ndan 4-9 ay sonra konulmaktad r 

(17). EGR ve kanser ayn  anda veya EGR kanser tan s ndan 

y llar sonra da ortaya ç kabilmektedir (18, 20-22). EGR ile 

birlikte en s k görülen kanser bron  kanseridir (%32), bunu 

s ras yla özefagus kanseri (%8), meme kanseri (%6) ve pri-

meri bilinmeyen kanser (%6) takip eder (18). Kansere e lik 

etmeyen vakalarda, gebelik, tüberküloz, ve büllöz hastal k-

larla birliktelik bildirilmi tir (23). 

EGR’nin patogenezi net olarak bilinememektedir. Ancak 

tümörün tedavisi ile lezyonlar n gerilemesi e lik eden tümö-

rün bu döküntünün olu umunda bir rolü oldu unu göster-

mektedir. Bu konuda öne sürülen hipotez, tümörün etraf n-

daki dokularda kimyasal de i ikliklere neden olarak bu 

dokular n antijenik bir hal almas na neden oldu u, bu antijen-

lerin deri proteinlerine benzerlik göstermesi nedeniyle çapraz 

reaksiyon olu turarak deride inflamasyona yol açt

d r. 


EGR, çok say da, h zl  ilerleyen, annüler, kenarlar nda 

geriden gelen skuamlar bulunan, iç içe geçmi  konsantrik 

halkalar, dalgalar ya da serpijinöz eritemli lezyonlar  eklinde 

görülür ( ekil 2). A aç gövdesindeki damarlara benzer bir 

görünüme sahiptir. S kl kla gövde ve ekstremitelerin proksi-

mallerine yerle en EGR’de palmoplantar bölge ve yüz tutulu-



ekil 1. Yüzde annüler lezyonlar, eritem annüler santrifuj

Evans ve ark.

Eritmeli Dermatozlar

Türk Dermatoloji Dergisi 2009; 3: 55-62

Turkish Journal of Dermatology 2009; 3: 55-62

56


mu gözlenmez. Baz  vakalarda palmoplantar hiperkeratoz ve 

iktiyozisin e lik etti i bildirilmi tir (24). Ka nt  s k görülen bir 

bulgudur ve bazen çok  iddetli olabilir.

EGR’de tan  çok tipik lezyonlar  nedeniyle klinik olarak 

konulabilmektedir. Histopatolojik inceleme tan n n do ru-

lanmas nda yard mc d r ve özgün de ildir. Ço unlukla 

yüzeysel, bazen derin perivasküler lenfositik infiltrasyon, 

akantoz, sponjiyoz ve parakeratoz görülür. Bazal tabakada 

C3 ve/veya IgG depolanmas  gözlenebilir (25). Bir çal ma-

da epidermisin üst tabakalar nda Langerhans hücrelerinin 

görüldü ü bildirilmi tir (26).

EGR dü ünülen hastalarda detayl  bir malinite ara t r-

mas  yap lmal d r. Bunun için mutlaka istenmesi gereken 

tetkikler tam kan say m , sedimantasyon, böbrek ve karaci-

er fonksiyon testleri, akci er grafisi ve kad nlarda mamog-

rafidir. Bunun d

nda sistemik sorgulama sonras   üphele-

nilen hastal klara yönelik di er tetkikler de yap labilir.

ç içe geçmi  halkalar  eklindeki tipik klinik bulgusu 

nedeniyle EGR di er dermatozlardan kolayl kla ayr labilir. 

Ay r c  tan da akla gelmesi gereken hastal klar özellikle EAS 

olmak üzere di er figüre eritem yapan hastal klar ve tinea 

imbricatad r. EAS polisiklik veya annüler plaklar  eklinde 

görülür ve oldukça yava  ilerler. EGR’de ise h zl  bir yay l m 

sözkonusudur (1cm/gün). Lineer Ig A dermatozu, Sjögren 

hastal


, büllöz pemfigoid, iyile mekte olan püstüler psori-

azis ve pitriyazis rubra pilarisde de EGR benzeri lezyonlar 

görülebildi i için ay r c  tan da dü ünülmelidir (27-31). 

EGR klasik tedavilere oldukça dirençli bir hastal kt r. 

Öncelikle yap lmas  gereken e lik eden kanserin saptanarak 

tedavi edilmesidir. Çünkü kanser tedavi edildi inde lezyon-

lar da gerilemektedir. 

Eritema Kronikum Migrans

Eritema kronikum migrans (EKM), Lyme hastal

n n en 

erken deri bulgusudur. EKM her ya  grubunda görülebilse 



de çocuklar vakalar n %25’ini olu turmaktad r. Erkeklerde 

kad nlardan daha s k olup (32), özellikle yaz ve sonbahar 

mevsiminde görülmektedir. Lyme hastal

 Borrelia ailesine 

ait bir spiroket olan 

Borrelia burgdorferi (Bb) nedeniyle olu-

ur. Bu bakteriler 

Ixodes türü keneler taraf ndan ta n r. 

Keneler orman ve çay rl k gibi yerlerde ya arlar ve insan 

d

nda en s k olarak koyun, geyik, ku  ve di er s cakkanl  



hayvanlardan beslenirler. Bb özellikle daha genç keneler 

(nymph) taraf ndan ta n r. Bu kenelerin  s r

 a r s z oldu u 

ve beslenme bitince kendili inden dü tü ü için kolayl kla 

gözden kaçar. Lyme hastal

 kene  s r

 olan ya da Bb 

serolojisi pozitif olan her ki ide olu mamaktad r.  sviçre’de 

yap lan bir çal mada pozitif serolojisi olan hastalar n (%28) 

sadece %3.8’inde Lyme hastal

 geli ti i bildirilmi tir (33).

EKM'nin patogenezi tam olarak anla lamam t r. Kene 

s r

 sonras nda Bb bula m  gerçekle irse hastalar n baz -



lar nda ba

kl k sistemi spiroketleri etkisiz hale getirir, 

baz s nda hastal k geli ir ama lokalize olarak kal r, di er bir 

k sm nda ise enfeksiyon lenfatik ve kan yoluyla yay larak 

sistemik bir hal al r. Spiroket deride iken giri  yerinden peri-

fere do ru hareket eder. Deride yay l m   s ras nda kona n 

fibrinolitik enzimleri arac l

 ile interstisyel matrikste ilerle-

yerek lezyonlar  olu turur (34, 35). 

EKM, Lyme hastal

 olan ki ilerin %50-75’inde görülen 

hastal


n en erken evresi olarak tan mlanan bir lezyondur. 

Kene  s r

ndan ortalama 2 hafta sonra o bölgede eritemli 

bir yama ya da plak olu ur ( ekil 3). Merkezden perifere 

do ru geni lerken baz  lezyonlarda ortadan iyile me ba lar. 

Is r


n oldu u punktum bölgesinde vezikül ya da hiperpig-

mentasyon izlenebilir. Be  cm’den büyük olan bu lezyon 

günde 2-3 cm geni leyerek 70 cm’ye kadar ula abilir. 

A r s z ve ka nt s z olan lezyon en s k k vr m bölgelerine ya 

da iç çama rlar n lastiklerinin altlar na yerle ir. Ayr ca pop-

liteal fossa, gluteal k vr m, s rt ve aksilla yerle ti i di er böl-

gelerdir. Lezyon ço unlukla haftalar nadiren aylar içinde 

kendili inden geriler. Hafif ate , miyalji, artralji ve boyun 

a r s  e lik eden di er semptomlard r (36).

Tan  için ELISA yöntemiyle Borrelia antikorlar na bak l-

mas   e er pozitiflik saptan rsa Western blot yöntemiyle 

bunun do rulanmas  önerilmektedir. Ancak akut dönemde 

serolojik testlerin güvenilirli i dü üktür. Antikorlar n olu ma-

s  haftalar alabildi i için yanl  negatif sonuçlar al nabilir. Bu 

nedenle testin zamanlamas  önemlidir. Baz  enfeksiyonlar 

ve immünolojik hastal klarda yanl  pozitif sonuçlar sapta-

nabilir. Ayr ca baz  hastalar daha önce geçirilmi  Lyme has-

tal


na ba l  seropozitif olabilir. Bu nedenlerden dolay  has-

ekil 2. Kar n bölgesinde iç içe geçmi  halkalar, eritema giratum 

repens


ekil 3. Omuzda eritemli yama, eritema kronikum migrans

Türk Dermatoloji Dergisi 2009; 3: 55-62

Turkish Journal of Dermatology 2009; 3: 55-62

Evans ve ark.

Eritmeli Dermatozlar

57


tal

n erken döneminde serolojik testlerin yap lmas  öneril-

memektedir. Deri dokusunda polimeraz zincir reaksiyonu 

yöntemi ile bakteriyel antijenin gösterilmesi ya da doku kül-

türü yap lmas  tan  için daha kesin yöntemlerdir. 

Histopatolojisi özgün olmayan EKM derin figüre eritemlere 

benzer özellikler gösterir. Yüzeysel ve derin dermiste peri-

vasküler infiltrasyon ve plazma hücreleri saptan r.

Ay r c  tan da dü ünülmesi gereken hastal klar, bakteri-

yel selülit, böcek ve örümcek  s r klar , kontakt dermatit, 

tinea korporis, fiks ilaç erüpsiyonu, ürtiker, granüloma 

annülare ve di er figüre eritemlerdir.

Lyme hastal

n n erken dönemde tan nmas  ve tedavi 

edilmesi çok önemlidir. Aksi takdirde sistemik komplikas-

yonlar görülebilir. Bu nedenle bir hastada EKM dü ünülü-

yorsa ba ka belirtiler veya test sonuçlar  beklenmeden 

hemen tedaviye ba lanmal d r. Tedaviye hemen yan t al n-

mas  da tan n n do rulanmas nda de erlidir. 

Tedavide ilk seçenekler doksisiklin ve amoksisilindir. 

Doksisiklin gebeler, emziren anneler ve 9 ya ndan küçük 

çocuklarda verilmemelidir. Alternatif tedaviler tetrasiklin, 

penisilin ve sefuroksim aksetildir. EKM’da tedavi süresi 

konusunda bir görü  birli i bulunmamaktad r ancak doksi-

siklin tedavisinin en az 3 hafta süreyle verilmesi önerilmek-

tedir (37).



Nekrolitik migratuvar eritem

Nekrolitik migratuvar eritem (NME), paraneoplastik bir 

sendromdur ancak sadece bir tümöre özgün olmas  nede-

niyle di er paraneoplastik sendromlardan farkl l k göster-

mektedir. Adac k hücreli tümörlerden özellikle glukagono-

maya ba l  ortaya ç kar ve bu hastalar n %65-70’inde NME 

görülür (38). NME glukagonoma ile e  zamanl  olarak orta-

ya ç ksa da sistemik semptomlar n belirmesinden önce 

görülen vakalar da bilinmektedir. Ayr ca glukagon salg la-

yan tümör olmadan da görülen vakalar bildirilmi , bunlar 

psödoglukagonoma olarak adland r lm t r (39-42). Kad n 

ve erkekte e it oranda görülen glukagonoma sendromu 

ortalama 5. dekatta ortaya ç kar (38, 43).

NME’nin nedeni tam olarak bilinememektedir. 

Hiperglukogenemide ortaya ç kan uzam  glukoneogenez 

dokularda aminoasit mobilizasyonuna dolay s yla hipoami-

noasidemiye yol açar. Artm  karbonhidrat metabolizmas  

da vitamin eksikliklerine neden olur. Bunun yan  s ra lipoliz-

de artma sonucu esansiyel ya  asidi eksiklikleri de ortaya 

ç kar. Sonuç olarak, hiperglukagonemi çe itli nütrisyonel ve 

vitamin B eksikliklerine yol açarak NME olu umuna neden 

olmaktad r (44). 

NME ço unlukla kas klardan ba lar, ekstremitelere, kal-

çalara, gluteaya ve perineye yay l r. Makül ve papüller  ek-

linde ba layan lezyonlar sonra eritemli, keskin s n rl , sirsi-

ne, skuaml  plaklara dönü ür. Merkezden perifere do ru 

geni leyen annüler lezyonlar skuaml , kurutlu, polisiklik bir 

hal al r. Bazen vezikül veya bül olu up erozyonlara neden 

olabilir. Spontan remisyon ve alevlenmeler gösteren siklik 

bir do as  olan bu döküntüde lezyonlar ortalama 7-14 gün 

içinde merkezden iyile meye ba lar, merkezde pigmentas-

yon b rak rken, periferde kurutlanmalar olu ur. Di er der-

matolojik bulgular onikoliz, subungual hiperkeratoz, t rnak-

larda distrofi ve k r lmalar, paroni i ve alopesidir (38, 45). 

Hastalar n üçte birinde angüler keilit ve glossit gözlenir (46).

Glukagonoma sendromu olan hastalarda görülen di er bul-

gular anemi (%85-90), kilo kayb  (%70-90), glukoz intole-

rans  (%75-95), diyare (%15-30), halsizlik, venöz trombo-

emboli (%30) ve depresyon, ajitasyon, ataksi, demans, psi-

koz gibi psikiyatrik bozukluklard r (%20) (45, 47-49).

NME’de tan  histopatolojik inceleme ile konulabilmekte-

dir. Histopatolojik bulgular lezyonun yerine ve ya na göre 

de i iklikler gösterebilmekte, bu nedenle tan n n konulabil-

mesi için çok say da biyopsi al nmas  gerekebilmektedir. 

Ayr ca biyopsinin aktif olarak ilerleyen s n r n iç yüzünden 

al nmas  önerilmektedir (45). Lezyonun herhangi bir evresin-

de görülebilen 4 ana histopatolojik özellik vard r; (1) yüzey-

sel epidermal vakuolizasyon ve nekroz; (2) subkorneal püs-

tül olu umu; (3) papiller dermiste vasküler dilatasyon; (4) 

birle en parakeratoz ve psoriaziform hiperplazi (50). 

Özellikle üst epidermiste, stratum spinozum tabakas n n üst 

k s mlar nda görülen nekroz ve yar k olu umu NME için tipik 

bir bulgu olarak kabul edilmektedir (51). NME’nin histopato-

lojik görüntüsü akrodermatitis enteropatika, ya  asidi eksik-

likleri, pellegra ve kwashiorkorla çok benzerdir bu nedenle 

tan da güçlükler ya anabilmektedir.

NME’de serum glukagon düzeyleri artm t r. Açl k kan 

ekeri yüksek, albümin, kan aminoasitleri ve serum çinko 

düzeyleri dü üktür. Tam kan say m nda anemi saptan r. 

Karaci er fonksiyon testlerinde bozukluk saptanmas  hepa-

tik metastaz aç s ndan önemli olabilir (45).

NME’nin tedavisi altta yatan tümörün tedavisi ile müm-

kün olabilmektedir. Bunun için tümörün eksizyonu ve varsa 

hepatik metastazlar n embolizasyonu gerekmektedir. 

Bunun d

nda dakarbazin, streptozosin ve 5-fluorourasil 



gibi baz  adjuvan kemoterapi ajanlar  da önerilmektedir (45). 

Bir somatostatin analo u olan okreotid semptomlar n ve 

özellikle de NME’nin tedavisi için kullan lmaktad r. Eksik 

olan aminoasit, çinko, ya  asitlerinin yerine konulmas  da 

tedavide önemli bir basamakt r (52). Sistemik steroid, foto-

terapi, radyoterapi, metotreksat, dapson gibi sadece erüp-

siyona yönelik ajanlar tedavide etkili olmamaktad r. 

Hastalar n pek ço u ilerlemi  evrede tan  almas na ra men, 

tümör yava  büyüdü ü için prognoz iyidir. Tan  ald ktan 

sonra ortalama ya am süreleri 3-7 y l aras nda de i mekte-

dir (53). Erken evrede tan  alan, lokalize hastal

 olan has-

talarda tam kür sa lanabilmektedir.

Eritema marginatum romatikum

Eritema marginatum romatikum (EMR), akut romatizmal 

ate  (ARA) ve Still hastal

nda görülen en tipik deri bulgu-

sudur. ARA, A grubu beta-hemolitik streptokok (AGBHS) 

enfeksiyonuna ba l  olu an bir tablodur. Patogenezi tam 

Evans ve ark.

Eritmeli Dermatozlar



Türk Dermatoloji Dergisi 2009; 3: 55-62

Turkish Journal of Dermatology 2009; 3: 55-62

58

olarak bilinememekle birlikte AGBHS’nin antijenlerine kar  

geli en immün bir yan t oldu u dü ünülmektedir.

ARA’n n majör kriterleri kardit, migratuvar artrit, korea, 

subkütan nodüller ve EMR’dir. Minör kriterler ise ate , art-

ralji ve sedimantasyon ve C-reaktif protein (CRP) yüksekli-

i, EKG’de PR aral

nda uzama gibi anormal laboratuvar 

bulgulard r. ARA tan s  için, kültür pozitifli i ve/veya anti-

streptolizin o (ASO) yüksekli i ile kan tlanan AGBHS enfek-

siyonu varl

nda, 2 majör veya 1 majör 2 minör kriter 

gerekmektedir (54).

EMR oldukça nadirdir, aktif ARA olan hastalar n, özellik-

le çocuklar n, sadece %10’unda saptanabildi i bildirilmi tir 

(55). EMR, ARA’n n aktif döneminde ve özellikle karditi olan 

hastalarda ve eklem bulgular n n ortaya ç kmas ndan önce 

görülür. Lezyonlar aç k pembe renkli, belli belirsiz halka 

eklinde yama veya plaklar  eklinde görülür ( ekil 4). 

Geni leyerek ve birbirleriyle birle erek polisiklik bir hal ala-

bilir. Genellikle ö leden sonra belirginle en erüpsiyon saat-

ler veya 2-3 gün içinde geriler. En s k gövdede, özellikle 

kar n bölgesinde görülen EMR asemptomatiktir.

Histopatolojik olarak vaskülit olmaks z n, interstisyel ve 

perivasküler polimorf lökosit infiltrasyonu izlenir. Di er eri-

temlerden ayr lmas nda polimorf lökositlerin varl

 yard m-


c  olmaktad r (56). EMR’de etkin bir tedavi bulunmamakta-

d r. ARA tedavi edilse bile seyri çok de i memektedir.



Familyal annüler eritem

Familyal annüler eritem (FAE), otozomal dominant 

geçi li oldu u dü ünülen figüre bir eritemdir. Nadir görülen 

bir hastal k oldu u için yeterince epidemiyolojik veri bulun-

mamaktad r.

Colcott Fox, 1880 y l nda iki karde te eritema giratum 

perstans olarak isimlendirdi i infantil dönemden beri olan 

EAS benzeri bir erüpsiyon tan mlam t r. Daha sonra erken 

ya larda erüpsiyonu ba layan benzer vakalar di er otörler 

taraf ndan da bildirilmi tir.  lk kez 1966 y l nda, Beare ve 

ark.  rlandal  bir ailenin 4 bireyinde annüler bir erüpsiyon bil-

dirmi , bunun otozomal dominant geçi li bir erüpsiyon 

oldu unu öne sürmü  ve familyal annüler eritem terimini 

kullanm t r (57). Klinik olarak EAS benzeri lezyonlar yapan 

familyal annüler eritemde annüler, eritemli, skuaml  yama ve 

plaklar izlenir. Oldukça erken ya larda ba layan erüpsiyon 

hayat boyu sürebilir. Etkili bir tedavisi bulunmamaktad r.

Lupus eritematozus’un annüler eritemi 

Neonatal lupus eritematozus’da annedeki anti-SSA(Ro) 

antikorlar n n rolü iyi bilinmektedir (58). Yak n zamanda, 

anti-SSA (Ro) pozitifli i olan Sjögren hastal

, lupus erite-

matozus ve nadir olarak da bu iki hastal

n tan  kriterlerine 

uymayan sa l kl  bireylerde annüler lezyonlar n varl

 bildi-

rilmi tir (59-62). Bu lezyonlar ço unlukla genç ve kad n has-



talarda görülmektedir. EAS benzeri olan lezyonlar özellikle 

yüz bölgesine yerle ir ve fotosensitiftir. Tedavide topikal 

kortikosteroidler etkili olabilmektedir.

Kronik granülomatoz hastal k ta y c lar nda 

annüler eritem 

Kronik granülomatöz hastal k (KGH) nadir görülen, X’e 

ba l  geçen bir immün yetmezliktir. Katalaz pozitif bakteri-

lerin ve mantarlar n öldürülmesinden sorumlu olan nikotina-

mid adenin dinükleotit fosfat (NADP) oksidaz kompleksinde 

olu an bozuklu a ba l  ortaya ç kar. Bu hastalarda lenf 

nodu, akci er, subkütan doku, karaci er ve kemik enfeksi-

yonlar , granülom olu umuna ba l  kolit, perianal apse ve 

obstrüksiyon izlenebilir (63). KGH ta y c s  olan kad nlarda 

ilk kez 1957 y l nda lupus benzeri semptomlar bildirilmi tir 

(64). Klini i diskoid lupusa çok benzer olan bu lezyonlar 

KGH ta y c lar n n %12’sinde görülmektedir (1). Patogenezi 

tam olarak bilinememekle birlikte, yetersiz fagositozun kro-

nik antijenemiye dolay s yla da antikor olu umuna yol açt

 

dü ünülmektedir. Ancak bu hastalarda serolojinin negatif 



olmas  bu teoriyi zay flatmaktad r (65, 66). Bu hastalarda 

deri döküntüsünün yan s ra rekürren aftöz stomatit (%42-

70), fotosensitivite ve Raynaud fenomeni görülen di er bul-

gulard r (63, 64) Bu diskoid lupus benzeri erüpsiyon hidrok-

siklorokin gibi standard tedavilere çok iyi yan t verir.

Figüre eritemlerin ay r c  tan s

Figüre eritemlerin ay r c  tan s nda klinik bulgular n yan  

s ra öykü ve histopatoloji oldukça de erlidir. Figüre eritem-

li bir hastaya yakla mda öykü ve klinik bulgular yard m yla 

basit bir ayr c  tan  yap labilir, sonra tan  gerekli laboratuvar 

ve histopatolojik inceleme ile kesinle tirilebilir. A a da 

figüre eritemlerin ay r c  tan s nda öykü ve fizik incelemede 

dikkat edilmesi gereken noktalar tekrar vurgulanm t r.



Öykü

• Kene  s r

 öyküsü veya ormanl k, çay rl k alanlarda 

bulunma öyküsü mutlaka sorgulanmal d r. E er varsa bu 

EKM lehinedir.

•  Erken ba lama ya  ve ailede benzer problemin olma-

s  familyal annüler eritem lehine bulgulard r.

• Güne le  ikayetlerde artma olmas  annüler lupus eri-

tematozus ve KGH ta y c lar nda izlenen eritemi akla getir-

melidir.


ekil 4. Gövdede yer de i tiren eritemli yamalar, eritema margi-

natum romatikum



Türk Dermatoloji Dergisi 2009; 3: 55-62

Turkish Journal of Dermatology 2009; 3: 55-62

Evans ve ark.

Eritmeli Dermatozlar

59


•  Kilo kayb , diyare gibi bulgular n varl

 NME'yi dü ün-

dürmelidir.

•  Lezyonlar n çok h zl  geni lemesi EGR tan s  için yar-

d mc d r.

•  Bo az enfeksiyonu öyküsü EMR için önemli bir ipu-

cudur.

Klinik bulgular

•   ç içe geçmi  halka, sirsine görünüm EGR için tipiktir.

• Lezyonlarda kurutlanma olmas  NME’de görülen bir 

bulgudur.

• Fotosensitif bölgelere yerle im varsa akla öncelikle 

annüler lupus eritematozus ve KGH ta y c lar nda izlenen 

eritem gelmelidir. Perianal ve perioral bölge yerle imi NME 

için bir ipucu olabilir.

• E lik eden bulgular da yine tan da yard mc  olabilir. 

Anemi, diyabet, glossit, NME’de, rekürren aftöz stomatit 

KGH ta y c lar nda izlenen eritemde, ate , artralji veya art-

rit EMR’de, hafif ate  ve halsizlik EKM’de görülür. 



Palmar Eritem

Palmar eritem avuç içlerinde yayg n, hipotenar, tenar 

veya parmak uçlar nda görülen eritemi ifade eder. Karaci er 

yetmezli i, gebelik (67), hipertiroidi ve romatoid artrit (68) ile 

birlikte görülebilir. Sa l kl  bireylerde herediter de olabilir, 

ancak ani ba lang çl  ya da var olan eritemin  iddetinde 

artma olursa mutlaka karaci er yetmezli i ara t r lmal d r. 

Noble ve ark. (69) palmar eritemin neoplazmlara e lik ede-

bildi ini, ve eritemin  iddetinin tümörün vaskülarizasyonu 

ile ili kili oldu unu belirtmi lerdir.



Fasyal Eritemler

Fasyal eritem, kal c  ya da ataklar (flushing) halinde olan 

yüzde yerle en eritemi ifade eder. Hastalar için psikososyal 

aç dan oldukça sorun yaratan bir durum olan bu hastal kta, 

hastalar n ço u doktora nedenden çok tedavi umuduyla 

ba vururlar. Fasyal eritemin ba l ca nedenleri aras nda 

rozase, esansiyel telenjiektazi, seboreik dermatit, eritrome-

lanozis faciei et colli (EFC), uleritema ofriyogenez (UO), 

keratozis pilaris, ilaçlar, dermatomiyozit, sistemik lupus eri-

tematozus say labilir. Rozase'nin eritemi ba lang çta güne , 

s  de i iklikleri, s cak içeçekler, alkol ve baharatl  yiyecek-

lerle belirgin hale gelirken, zamanla yanaklar, glabella ve 

çenede olu an telenjiektaziler bu bölgelerde kal c  eriteme 

neden olabilir. Esansiyel telenjiektazi ailesel yatk nl

 olan-

larda özellikle yanaklarda telenjiektaziler  eklinde görülür. 



Is  de i iklikleri ve güne le eritemde belirginle me olu ur. 

Seboreik dermatit paranazal ve glabella gibi yüzün orta 

kesiminde eritem, sar  ya l  skuamlar  eklinde görülür. 

Bazen skuamlar az miktarda olup k vr nt larda fark edilebi-

lir. EFC yanaklarda ve boyun kenarlar nda eritem, pigmen-

tasyon ve folliküler keratotik papüllerle karakterizedir. UO 

ka larda ve yanaklarda eriteme neden olur. Ka lar n latera-

linde dökülme ve yanaklarda atrofik skarlar e lik eden bul-

gulard r. Baz  otörler EFC ve UO nun ayn  hastal

n var-


yantlar  oldu unu dü ünmektedir (70). Topikal kortikostero-

idler, özellikle uzun süreli kullan ld

nda deride incelme ve 

telenjiektazi yaparak yüzde kal c  eriteme neden olur. 

Bunun d

nda nifedipin, nikotinik asit, alkol de yüzde erite-



me yol açabilen etkenlerdendir.

Eritemli dermatozlar dermatolojik hastal klar n büyük 

ço unlu unu olu turmaktad r. Bu nedenle bu hastal klar  

tan mak, ili kili oldu u hastal klar  bilmek ve gerekli ara t r-

malar  yapt ktan sonra tedavi edebilmek oldukça önem ta -

maktad r. 



Kaynaklar 

1.  Willard RJ, Montemarano AD. Erythema annulare centri-

fugum. eMedicine Dermatology [journal serial online] 

2008. Available at: http://emedicine.medscape.com/

article/1122701-overview.

2.  Mahood JM. Erythema annulare centrifugum: a review of 

24 cases with special reference to its association with 

underlying disease. Clin Exp Dermatol 1983;8:383-7.

3.  Dogan G. Pregnancy as a possible etiologic factor in ery-

thema annulare centrifugum. Am J Clin 2009;10:33-5. 

4.  Schmid MH, Wollenberg A, Sander CA, Bieber T. Erythema 

annulare centrifugum and intestinal Candida albicans 

infection-coincidence or connection? Acta Derm Venereol 

1997;77:93-4.

5.  Furue M, Akasu R, Ohtake N, Tamaki K. Erythema annula-

re centrifugum induced by molluscum contagiosum. Br J 

Dermatol 1993;129:646-7.

6.  Bessis D, Chraibi H, Guillot B, Guilhou JJ. Erythema annu-

lare centrifugum induced by generalized Phtirus pubis 

infection. Br J Dermatol 2003;149:1291.

7.  Gupta HL, Sarpa SM. Ampicillin induced erythema annula-

re centrifugum. J Indian Med Assoc 1975;65:307-8.

8.  Al Hammadi A, Asai Y, Patt ML, Sasseville D. Erythema 

annulare centrifugum secondary to treatment with finaste-

ride. J Drugs Dermatol 2007;6:460-3.

9.  Kuroda K, Yabunami H, Hisanaga Y. Etizolam-induced 

superficial erythema annulare centrifugum. Clin Exp 

Dermatol 2002;27:S34-6. 

10. Garcia-Doval I, Peteiro C, Toribio J. Amitryptyline-induced 

erythema annulare centrifugum. Cutis 1999;63:35-6.

11. Shelley WB. Erythema annulare centrifugum: a case due to 

hypersensitivity to blue cheese penicillium. Arch Dermatol 

1964;90:54-8.

12. Braunstein BL. Erythema annulare centrifugum and Graves’ 

disease. Arch Dermatol 1982;118:623.

13. Helbling I, Walewska R, Dyer MJ, Bamford M, Harman KE. 

Erythema annulare centrifugum associated with chronic 

lymphocytic leukemia. Br J Dermatol 2007;57:S1044-5.

14. Panasiti V, Devirgiliis V, Curzio M, Possi M, et al. Erythema 

annulare centrifugum as the presenting sign of breast car-

cinoma. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008;25:255-60.

15. Weyers W, Diaz-Cascajo C, Weyers I. Erythema annulare 

centrifugum. Results of a clinicopathologic study of 73 

patients. Am J Dermatopathol 2003;25:451-62.

16. Gniadecki R. Calcipotriol for erythema annulare centrifu-

gum. Br J Dermatol 2002;146:317-9.

17. Gammel JA. Erythema gyratum repens. Arch Dermatol 

Syphilol 1953; 66:494-505.

Evans ve ark.

Eritmeli Dermatozlar



Türk Dermatoloji Dergisi 2009; 3: 55-62

Turkish Journal of Dermatology 2009; 3: 55-62

60

18. Boyd AS, Neldner KH, Menter A. Erythema gyratum 

repens: a paraneoplastic eruption. J Am Acad Dermatol 

1992;26:757-62.

19. Eubanks LE, McBurney E, Reed R. Erythema gyratum 

repens. Am J Med Sci 2001;321:302-5.

20. Lomholt H, Thestrup-Pedersen K. Paraneoplastic skin 

manifestations of lung cancer. Acta Derm Venereol 2000; 

80:200-2.

21. Tyring SK. Reactive erythemas: erythema annulare centri-

fugum and erythema gyratum repens. Clin Dermatol 

1993,11:135-9.

22. Kwatra A, McDonald R, Corrieve JN Jr. Erythema gyratum 

repens in association with renal cell carcinoma. J Urol 

1998;159:2077. 

23. Stone SP, Buescher LS. Life-threatening paraneoplastic 

syndromes. Clin Dermatol 2005;23:301-6.

24. Barber PV, Doyle L, Vickers DM, Hubbard H. Erythema 

gyratum repens with pulmonary tuberculosis. Br J Dermatol 

1978;98:465-8.

25. Juhlin L, Lacour JP, Larrouy JC, et al. Episodic erythema 

gyratum repens with ichthyosis and palmoplantar hyperke-

ratosis without signs of internal malignancy. Clin Exp 

Dermatol 1989;14:223-6.

26. Caux F, Lebbe C, Thomine E, et al. Erythema gyratum 

repens. A case studied with immunofluorescence, immu-

noelectron microscopy and immunohistochemistry. Br J 

Dermatol 1994;131:102-7.

27. Wakeel RA, Ormerod AD, Sewell HF, White MI. Subcorneal 

accumulation of Langerhans cells in erythema gyratum 

repens. Br J Dermatol 1992;126:189-92.

28. Caputo R, Benchini PL, Vigo GP, Berti E, Beraldi S. 

Eruption resembling erythema gyratum repens in linear IgA 

disease. Dermatology 1995;190:235-7.

29. Housechild A, Swensson O, Christophers E. Paraneoplastic 

bullous pemphigoid resembling erythema gyratum repens. 

Br J Dermatol 1999;140:550-2.

30. Verma P, Samson S, Monk B. A curious eruption: erythe-

ma gyratum repens in resolving pustular psoriasis. J Eur 

Acad Dermatol Venereol 2008;22:637-8.

31. Gebauer K, Singh G. Resolving pityriasis rubra pilaris 

resembling erythema gyratum repens. Arch Dermatol 

1993;129:917-8.

32. Edlow JA. Lyme disease and related tick-borne illnesses. 

Ann Emerg Med 1999;33:680-93.

33. Espana A. Figurate erythemas. In: BologniaJL, Jorizzo JL, 

Rapini RP, editors. Dermatology. 1st ed. St Louis: Mosby; 

2003. p. 277-86. 

34. Hu LT, Perides G, Noring R, et al. Binding of human plas-

minogen to Borrelia burgdorferi. Infect Immun 1995; 63: 

3491-6.


35. Klempner MS, Noring R, Epstein MP, et al. Binding of 

human plasminogen and urokinase-type plasminogen acti-

vator to the Lyme disease spirochete, Borrelia burgdorferi. 

J Infect Dis 1995;171:1258-65.

36. Edlow JA. Erythema migrans. Med Clin North Am 

2002;86:239-60.

37. Dattwyler RJ, Luft BJ, Kunkel MJ, et al. Ceftriaxone com-

pared with doxycycline for the treatment of acute dissemi-

nated Lyme disease. N Engl J Med 1997;337:289-94.

38. Shupak JL, Berczeller PH, Stevens DM. The glucagonoma 

syndrome. J Dermatol Surg Oncol 1978;4:242-7.

39. Blackford S, Wright S, Roberts DL. Necrolytic migratory 

erythema without glucagonoma: the role of dietary essen-

tial fatty acids. Br J Dermatol 1991;125:460-2.

40. Technau K, Renkl A, Norgauer J, Ziemer M. Necrolytic mig-

ratory erythema with myelodysplastic syndrome without 

glucagonoma. Eur J Dermatol 2005;15:110-2.

41. Nakashima H, Komine M, Sasaki K, et al. Necrolytic migra-

tory erythema without glucagonoma in a patient with short 

bowel syndrome. J Dermatol 2006;33:557-62. 

42. Kitamura Y, Sato M, Hatamochi A, Yamazaki S. Necrolytic 

migratory erythema without glucagonoma associated with 

hepatitis B. Eur J Dermatol 2005;15;49-51.

43. Mozell E, Stenzel P, Woltering EA, et al. Functional endoc-

rine tumors of the pancreas. Clinical presentation, diagno-

sis, and treatment. Curr Probl Surg 1990;27:301-86.

44. Tierney EP, Badger J. Etiology and pathogenesis of nec-

rolytic migratory erythema: review of the literature. 

MedGenMed 2004;6:4. 

45. Chastain MA. The glucagonoma syndrome: a review of its 

features and discussion of new perspectives. Am J Med 

Sci 2001;321:306-20.

46. Prinz RA, Dorsch TR, Lawrence AM. Clinical aspects of 

glucagon-producing islet cell tumors. Am J Gastroenterol 

1981;76:125-31.

47. Stacpoole PW. The glucagonoma syndrome. Clinical featu-

res, diagnosis, and treatment. Endocr Rev 1981;2:347–61.

48. Boden G. Glucagonomas and insulinomas. Gastroenterol 

Clin North Am 1989;18:831-45.

49. Wermers RA, Fatourechi V, Wynne AG, Kvols LK, Lloyd RV. 

The glucagonoma syndrome. Clinical and pathologic featu-

res in 21 patients. Medicine 1996;75:53-63.

50. Kheir SM, Omura EF, Grizzle WE, et al. Histologic variation 

in the skin lesions of the glucagonoma syndrome. Am J 

Surg Pathol 1986;10:445-53.

51. Parker CM, Hanke CW, Madura JA, Liss EC. Glucagonoma 

syndrome. Case report and literature review. J Dermatol 

Surg Oncol 1984;10:884-9.

52.  Alexander EK, Robinson M, Staniec M, Dluhy RG. Peripheral 

amino acid and fatty acid infusion for the treatment of nec-

rolytic migratory erythema in the glucagonoma syndrome. 

Clin Endocrinol (Oxf) 2002;57:827-31.

53. Wynick D, Hammond PJ, Bloom SR. The glucagonoma 

syndrome. Clin Dermatol 1993;11:93-7.

54. Anonymous. Guidelines for the diagnosis of rheumatic 

fever. Jones criteria, 1992 update. Special Writing Group of 

the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis and 

Kawasaki disease of the Council on Cardiovascular Disease 

in the Young of the American Heart Association. JAMA 

1992;268:2069-73.

55. Graham RM, Cox NH. Systemic disease and the skin. In: 

Buns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, editors. Rook’s 

textbook of Dermatology. 7th ed. Oxford: Blackwell 

Science, 2004.p. 2575.

56. Troyer C, Grossman ME, Silvers DN. Erythema marginatum 

in rheumatic fever: early diagnosis by skin biopsy. J Am 

Acad Dermatol 1983;8:724-8.

Türk Dermatoloji Dergisi 2009; 3: 55-62

Turkish Journal of Dermatology 2009; 3: 55-62

Evans ve ark.

Eritmeli Dermatozlar

61


57. Beare JM, Froggatt P, Jones JH, Neill DW. Familial annular 

erythema. An apparently new dominant mutation. Br J 

Dermatol 1966;78:59-68.

58. Watson RM, Lane TA, Barnett NK, et al. Neonatal lupus 

erythematosus. A clinical, serological and immunogenetic 

study with review of the literature. Medicine (Baltimore). 

1984;63:362-78. 

59. Teramoto N, Katayama I, Arai H, et al. Annular erythema: a 

possible association with primary Sjögren's syndrome. J 

Am Acad Dermatol 1989;20:596-601. 

60. Ruzicka T, Faes J, Bergner T, et al. Annular erythema asso-

ciated with Sjögren's syndrome: a variant of systemic lupus 

erythematosus. J Am Acad Dermatol 1991;25:557-60. 

61. Miyagawa S, Kitamura W, Sakamoto K. Skin lesions asso-

ciated with Sjögren's syndrome and anticytoplasmic anti-

bodies in SLE patients. J Dermatol 1983;10:495-500.

62. Ostlere LS, Harris D, Rustin MH. Urticated annular erythe-

ma: a new manifestation of Sjögren's syndrome. Clin Exp 

Dermatol 1993;18:50-1.

63. Cale CM, Morton L, Goldblatt D. Cutaneous and other 

lupus-like symptoms in carriers of X-linked chronic granu-

lomatous disease: incidence and autoimmune serology. 

Clin Exp Immunol 2007;148:79-84.

64. Sillevis Smitt JH, Weening RS, Krieg SR, Bos JD. Discoid 

lupus erythematosus-like lesions in carriers of X-linked 

chronic granulomatous disease. Br J Dermatol 

1990;122:643-50.

65. Barton LL, Johnson CR. Discoid lupus erythematosus and 

X-linked chronic granulomatous disease. Pediatr Dermatol 

1986;3:376-9.

66. Garioch JJ, Sampson JR, Seywright M, Thomson J. 

Dermatoses in five related female carriers of X-linked 

chronic granulomatous disease. Br J Dermatol 

1989;121:391-6.

67. Henry F, Quatresooz P, Valverde-Lopez JC, Pierard GE. 

Blood vessel changes during pregnancy. A review. Am J 

Clin Dermatol 2006;7:65-9.

68. Saario R, Kalliomaki JL. Palmar erythema in rheumatoid 

arthritis. Clin Rheumatol 1985;4:449-51.

69. Noble JP, Boisnic S, Branchet-Gumila MC, Poisson M. 

Palmar erythema: cutaneous marker of neoplasms. 

Dermatology 2002;204:209-13.

70. Griffiths WAD. The red face. Clin Exp Dermatol 1999;24:2-4.

Evans ve ark.



Eritmeli Dermatozlar

Türk Dermatoloji Dergisi 2009; 3: 55-62

Turkish Journal of Dermatology 2009; 3: 55-62

62


Yüklə 115,83 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©www.azkurs.org 2022
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə