A nafilaksi, mast hücresi ve bazofillerden IgE aracılıklı immünolojik reaksiyon



Yüklə 223,61 Kb.
Pdf görüntüsü
tarix01.01.2017
ölçüsü223,61 Kb.
#3918

98

H

ACETTEPE 



T

IP 


D

ERG‹S‹


A

nafilaksi, mast hücresi ve bazofillerden IgE aracılıklı immünolojik reaksiyon

sonucu salınan mediatörlerin yol açtığı, ani başlayan sistemik bir aşırı duyar-

lılık reaksiyonudur. Aynı klinik tablo IgE bağımlı olmayan diğer mekanizmalarla

oluşursa “anafilaktoid reaksiyon” olarak adlandırılır. Son dönemlerde yapılan ta-

nımlamalara göre birden fazla sistemin tutulduğu reaksiyonlarda hipotansiyon ve

şok olmaksızın da anafilaksi tanımı kullanılabilir [1].

‹NS‹DANS


Kesin olarak bilinmemekle birlikte çeşitli kaynaklarda fatal anafilaksi insidan-

sının herhangi bir nedenle 0.4/10

6

, penisilin ile 2/10



5

(7.5 milyon enjeksiyonda

bir) olduğu rapor edilmiştir [2]. Amerika Birleşik Devletleri’nde yılda 1,500-2,000

kişinin anafilaksiden öldüğü bildirilmiştir [2]. Atopi, cinsiyet, yaş, antijenin veriliş

yolu, antijenin verilişinde süreklilik ve bir önceki reaksiyonun zamanı gibi çeşitli

faktörler anafilaksi insidansını etkiler. Anafilaktik reaksiyonlar erişkinlerde ve ka-

dınlarda daha sık görülür. Antijen ile parenteral yoldan karşılaşma hem riski arttı-

rır hem de reaksiyonun ortaya çıkış süresi kısalır. Daha önceki reaksiyonun üzerin-

den geçen süre ne kadar fazla ise anafilaksi riski de o oranda azalır [3].

ETYOLOJ‹


İlaçlar ve tanıda kullanılan ajanların yanı sıra besinler ve arı sokması en sık

rastlanan anafilaksi nedenleridir. Literatürde üç büyük serinin ikisinde besinler,

birinde ilaçlar ilk sırada yer almıştır. İlaçlar arasında antibiyotikler ve nonstero-

id antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİİ), besinlerden yer fıstığı ve kabuklu deniz ürün-

leri anafilaksiden en sık sorumlu tutulan ajanlardır. 1978 yılından beri görülen

411 anafilaksi vakasında en sık neden besinler (en fazla kabuklu deniz hayvan-

ları) iken, NSAİİ ve antibiyotikler de anafilaksi nedeni olabilen ilaçları oluştur-

muştur [4,5].

PATOLOJ‹

Anafilaksiye bağlı ölümler çok hızlı gelişebileceğinden patolojik olarak hiç-

bir makroskobik bulgu olmayabilir. Belirgin makroskobik bulgu varlığında ise

en sık solunum sisteminin (farengeal/larengeal ödem, mukus tıkacı ve/veya ak-

ciğerlerde havalanma artışı, bronş obstrüksiyonu) etkilendiği gözlenir. Bronş

obstrüksiyonunun nedeni bronkospazm, submukozal ödem ve sekresyonlara,

üst hava yolları ödemi ise submukozal transüda birikimine bağlıdır. Miyokard

hasarı da önemli bir ölüm nedenidir. Diğer bulgular sağ ventrikül dilatasyonu,

pulmoner damarların, gastrointestinal sistem lamina propriasının ve dalak si-

nüzoidlerinin yaygın eozinofilik infiltrasyonu ve karın organlarının ödemi şek-

linde sıralanabilir.

D E R L E M E

Hacettepe T›p Dergisi 2005; 36:98-104

Anafilaksi

Özlem Keskin

1

, Ayfer Tuncer



2

1

Uzman Dr., Hacettepe



Üniversitesi Tıp Fakültesi

Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları

Anabilim Dalı, Allerji ve

Astım Ünitesi, Ankara

2

Prof Dr., Hacettepe



Üniversitesi Tıp Fakültesi

Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları

Anabilim Dalı, Allerji ve

Astım Ünitesi, Ankara



99

Anafilaksi

Cilt 36 • Say› 2 • 2005

PATOF‹ZYOLOJ‹

Anafilaksi ve anafilaktoid reaksiyonlar birçok infla-

matuvar yolun aktive olması sonucunda oluşur. Anafi-

laktik reaksiyonlar antijene özgü IgE aracılığı ile mast

hücresi ve bazofil degranülasyonu sonucu gelişir. Bu re-

aksiyonların en sık nedenleri besinler, ilaçlar, biyolojik

ajanlar, böcek ısırıkları ve sokmalarıdır. Besinlerle olu-

şan egzersiz anafilaksisi olgularının bir kısmında da bu

mekanizma rol alır.

Anafilaktoid reaksiyonlar klinik olarak anafilaksiye

benzer, ancak ana patofizyolojik mekanizma farklıdır.

Bu tür reaksiyonlarda mast hücresi ve bazofillerden di-

rekt histamin salınımı, araşidonik asit metabolizmasın-

daki değişiklikler, immün agregatlar, sitotoksik reaksi-

yonlar, transfüzyon reaksiyonları gibi temel mekaniz-

malardan bir veya birkaçı rol oynayabilir. Mast hücre

degranülasyonu herhangi bir aracı mekanizma olma-

dan direkt (nonantijen-IgE) olabileceği gibi (radyokont-

rast madde, opiatlar, biyolojik maddeler, idiyopatik

anafilaksi, egzersiz anafilaksisi, soğuk ve güneş ışını gi-

bi fiziksel faktörlerle gelişen anafilaksi) endojen antijen

oluşumu sonrası gelişen IgE bağımlı mast hücre degra-

nülasyonu da söz konusu olabilir.

Astımlı ve/veya nonatopik hastalarda gözlenebilen as-

pirin ve NSAİİ reaksiyonları (anafilaktoid reaksiyon) ço-

ğunlukla araşidonik asit metabolizmasındaki sapma so-

nucunda oluşmaktadır. Buradaki temel mekanizma bu

ilaçlarla oluşan siklooksijenaz enziminin inhibisyonudur.

Muhtemelen mast hücre degranülasyonunu engelleyen

prostaglandin E sentezi inhibisyonunun yanı sıra mast

hücre degranülasyonunu arttıran lökotrien C yapımında-

ki artış mediatörlerin salınımını gerçekleştirmektedir.

İmmün agregat anafilaksisi iki şekilde olabilir:

1. Antijen-antikor immünkompleksi oluşması ile

gelişen ve çoğunlukla anafilaktoid yapıda olan (prota-

min, dekstran, albumin ile gözlenen) reaksiyonlar,

2. IgA eksikliği olan hastalara transfüzyon ve gam-

maglobulin verilmesini takiben IgE anti-IgA aracılığı ile

oluşan reaksiyonlar.

Sitotoksik anafilaktoid reaksiyonlarda ise antijen

hücreye fiksedir. Uygunsuz transfüzyon sonrası komp-

leman sisteminin aktivasyonu ile gelişir. Birçok ajan

(örneğin; radyokontrast madde) birden fazla inflamatu-

var yolu uyararak anafilaktoid reaksiyon oluşturabilir.

Son dönemlerde idiyopatik anafilaksi ile ilgili yeni

görüşler öne sürülmüş, bazı vakaların klinik bulguların-

dan IgE’ye karşı sentezlenen otoantikorların sorumlu

olabileceği belirtilmiştir [6]. İdiyopatik anafilaksi pato-

genezinde T-hücre aktivasyonu ve mast hücrelerinin

mediatör salma yeteneklerindeki artışın rolü olduğuna

dair kanıtlar da bulunmaktadır [6,7].

BAZOF‹L ve MAST HÜCRE DEGRANÜLASYON

SENDROMLARI

Hem anafilaktik hem de anafilaktoid reaksiyonların

çoğu bazofil ve mast hücre degranülasyonu sonucunda

gelişir. Mast hücre degranülasyonu ile ortaya çıkan me-

diatörlerin oluşturduğu majör patofizyolojik olaylar

düz kas spazmı (özellikle bronş, koroner arterler ve gast-

rointestinal sistem), vasküler geçirgenlikte artış, vazodi-

latasyon, sensöriyal sinir uçlarının uyarılmasıyla vagal

efektör ve antidromik yolun refleks stimülasyonu, mi-

yokard depresyonu olarak sıralanabilir. Bu patofizyolo-

jik etkiler kızarma (flushing), ürtiker, anjiyoödem;

“wheezing”; kan basıncında düşme ve şok; gastrointes-

tinal sistemde bulantı, kusma ve ishal; miyokardda is-

kemi gibi klinik bulguların ortaya çıkmasına neden

olur. Anafilaksi ve anafilaktoid reaksiyonların oluşu-

munda rol alan mast hücre mediatörleri Tablo 1’de gös-

terilmiştir. Bu mediatörler aracılığı ile diğer inflamatu-

var yollar uyarılabilir. 

N‹TR‹K OKS‹T S‹STEM‹N‹N UYARILMASI

Anafilaksi patofizyolojisinde son dönemlerdeki en

önemli gelişmelerden biri nitrik oksit (NO)’in önemli

bir mediatör olarak tanımlanmasıdır. NO yayılabilen

bir gazdır ve hem intraselüler hem de interselüler sin-

yal sistemi için önemli bir habercidir. Histaminin endo-

tel hücrelerdeki H

1

reseptörleri üzerinden gerçekleştir-



diği damar geçirgenliğinde artış ve düz kas gevşetici et-

kileri NO üzerinden olmaktadır. 1988 yılında NO, en-

dotel kökenli gevşetici faktör olarak bilinmekteydi [8].

NO L-arjininden NO sentazın etkisiyle yapılmakta-

dır. Konstant (kNO) ve indusibl (iNO) olmak üzere iki

tipi vardır. kNO histamin, trombosit aktive edici faktör,

lökotrienler, bradikinin ve asetilkolin gibi mediatörle-

rin etkisiyle saniyeler içinde sentezlenirken, iNO artışı

transkripsiyon düzeyinde olur. NO bronş düz kasını

gevşeterek anafilakside koruyucu etki sağlarken, perife-

rik vazodilatasyon ve damar geçirgenliğinde artışla ana-

filaksiyi ağırlaştırma yeteneğine sahiptir.

ANAF‹LAKT‹K fiOK OLUfiTURAN MEKAN‹ZMALAR

Anafilaksi ve anafilaktoid reaksiyonlardaki hemodi-

namik değişiklikler başlangıçta damar içindeki sıvının

kaybı ve vazodilatasyona bağlıyken bu durumu vazo-

konstrüksiyon ve miyokard depresyonu izler. Damar

geçirgenliğindeki artış hızlı ve dramatik bir intravaskü-

ler hacim kaybına neden olur. Bu kayıp sonucunda ka-

tekolaminlerin salınması, anjiyotensin sisteminin akti-

vasyonu ile anjiyotensin II düzeyinde artış ve endote-

lin-1 (kuvvetli bir vazokonstrüktör madde) yapımı gibi

kompensatuar mekanizmalar devreye girer. Gelişen bu

internal kompensatuar vazopresör yanıtlar bireylerde

farklı sonuçlar oluşturabilir. Bazı hastalarda periferik


100

Keskin ve Tuncer

H

ACETTEPE 



T

IP 


D

ERG‹S‹


damar direnci anormal düzeyde artarken, diğerlerinde

katekolamin artışına rağmen vasküler rezistans düşer.

Arteryel basıncın düşmesi sonucu kardiyak output, pul-

moner wedge basınç ve pulmoner arter basıncı da dü-

şer, pulmoner vasküler rezistans artar. Sonuçta “şok ak-

ciğeri” veya pulmoner ödemle birlikte “erişkin respira-

tuar distres sendromu” gelişir. Kompensatuar mekaniz-

maların etkin kılınamamasının anafilaksiye eğilimi art-

tırdığına ait görüşler mevcuttur.

Anafilaktik epizodlar dinamiktir ve kardiyovasküler

bulgular değişik dönemlerde farklı olabilir. Anafilaktik

şokun başlangıcında sistemik damar rezistansı düşer-

ken, geç dönemde kompensatuar vazokonstrüktör me-

kanizmaların etkisiyle damar direnci artabilir. Kardiyak

output başlangıçta artarken, ileri dönemlerde giderek

düşer. Santral venöz ve pulmoner kapiller damar ba-

sınçları ilk dönemde normalken, olay ilerledikçe düşme

gösterir.

Bu değişiklikleri bilmek tedavinin yönlendirilmesin-

de önemlidir. Geç dönemde kompensatuar vazokonst-

rüktör mekanizmalar etkili olduğu için presör ajanlara

yanıt alınamaz. Bu nedenle sıvının yerine konulması ve

tedavide hacim genişleticilerin seçilmesi uygundur.

SEMPTOM ve BULGULAR

Anafilaksinin klinik bulguları bu konuda yayınla-

nan serilere dayanılarak tartışılmalıdır. Bu şekilde tara-

nan 1,784 vakanın klinik bulguları Tablo 2’de verilmiş-

tir [9]. Baş ağrısı özellikle egzersizle ortaya çıkan anafi-

lakside gözlenirken (%30), diğer anafilaksilerde nadir

rastlanan bir bulgudur (%5) [10]. Tabloda verilen proto-

tipe uymayan bulgular da olabilir. Örneğin; hiçbir deri

veya solunum bulgusu olmaksızın kardiyovasküler kol-

laps ve şok gelişebilir. Ciddi anafilaksi geçiren 27 vaka-

da (kalp ve solunum yetmezliği olan) deri bulgusunun

sadece %70, aksine nörolojik semptom oranının %85

olduğu bildirilmiştir [11].

Reaksiyon, antijen parenteral yolla verilmişse 5-30

dakikada, oral alınmışsa ilk iki saatte gelişir. Oral alınan

antijenlerle de çok hızlı reaksiyon gelişebileceği ve re-

aksiyon gelişimi ne kadar hızlıysa atağın da o kadar şid-

detli olacağı unutulmamalıdır.

Atak tamamen düzeldikten saatler sonra yeni bir

epizod başlayabilir ve bu duruma bifazik anafilaksi de-

nir. Bifazik anafilaksi %6 oranında görülebilir [12]. İlk

semptomlar düzeldikten 1.3-28.4 saat sonra gelişebilir

[12]. Bazen de uygun tedaviye rağmen arada semptom-

suz saatlerin bulunduğu, ancak günler boyu devam

eden uzamış anafilaksi gözlenebilir. %1 oranında görü-

lebilen uzamış anafilakside ölüm oranı yüksektir (%2)

[12]. Bifazik anafilaksi genellikle adrenalin tedavisinin

geciktiği vakalarda oluşmakta steroid tedavisi bu duru-

mu engellemede etkili olmamaktadır.

Anafilakside kardiyak bulgular değişken olabilir. Ka-

rakteristik olarak taşikardi vardır ve böylece vazodepre-

sör reaksiyondan ayırt edilebilir. Ancak nadiren iskemi

nedeniyle sol ventriküldeki Bezold-Jerish kardiyo inhibi-

tör refleksin aktive olmasıyla bradikardi de gözlenebilir.

Miyokard depresyonu sonucunda kardiyak outpu-

tun azalması günlerce devam edebilir. Koroner arter va-

zospazmı miyokard infarktüsüne neden olabilir.

Tablo 1. Anafilaksi ve anafilaktoid reaksiyonların oluşumunda rol alan mast hücre ve bazofil mediatörleri [10].

Mediatörler

Patofizyolojik etki

Klinik bulgu

Histamin ve araşidonik asit

Düz kas spazmı, mukus sekresyonu,

“Wheezing”, ürtiker, anjiyoödem, flushing, kaşıntı, ishal,

metabolitleri: Lökotrienler,

vazodilatasyon, damar geçirgenliğinde

karın ağrısı, hipotansiyon, burun akıntısı

tromboksan, prostaglandinler

artış, “nociceptive neuron” aktivasyonu,

ve trombosit aktive edici faktör

trombositlerin bağlanması, eozinofil

aktivasyonu ve kemotaksisi

Nötral proteazlar: Triptaz,

Kompleman parçalarının ayrılması, 

C3’ü ayırarak kompleman birikmesine 

kimaz, karboksipeptidaz,

eozinofil ve nötrofiller için kemoatraktan,

neden olabilir, anjiyotensin I’i anjiyotensin II’ye

katepsin G

mast hücre aktivasyon ve degranülasyonu,

dönüştürerek hipertansiyon cevabı geliştirip 

nöropeptidlerin ayrılması, anjiyotensin I’in

semptomların azalmasına ve nöropeptidleri inaktive

anjiyotensin II’ye çevrilmesi

ederek daha fazla mast hücre aktivasyonunun neden

olacağı cevabın artmasına neden olabilir

Proteoglikanlar: Heparin,

Antikoagülasyon, kompleman inhibisyonu,

İntravasküler koagülasyonu ve komplemanların

kondroitinsülfat

fosfolipaz A2’ye bağlanma, eozinofiller için

yenilenmesini önleyip, kininleri yenileyerek 

kemoatraktan, sitokin fonksiyonunun

reaksiyonun şiddetini arttırabilir

inhibisyonu, kinin yolunun aktivasyonu

Kemoatraktanlar: Kemokinler,

Hücreleri inflamasyon alanına çağırır

Semptomların geç fazda tekrarlamasına veya

eozinofil kemotaktik faktör

reaksiyonun uzamasına kısmen neden olabilir


101

Anafilaksi

Cilt 36 • Say› 2 • 2005

Arteryel kan gazlarındaki değişiklik başlangıçta

PaO


2

ve PaCO


2

’nin düşmesi şeklindedir. Olay ilerledik-

çe hipoksi artar. Karbondioksit birikimi ve metabolik

asidoza bağlı olarak pH düşebilir.

Anafilaksinin sık rastlanmayan bulgularla karşımıza

gelebileceği unutmamalıdır. Bazen başka hiçbir bulgu

olmadan sadece bayılma gibi seyreden anafilaksi vaka-

ları olabilir. Küçük çocuklarda anafilaksi yabancı cisim

aspirasyonunu taklit edebilir.

Anafilaksi nadiren adrenal kanamaya neden olabilir

ve hipotansiyon dışındaki tüm semptomları düzelmiş

hastalarda bu durumun göz ardı edilmemesi gerekir.

AYIRICI TANI

Anafilaksiyi taklit eden vazodepresör reaksiyon (va-

zovagal senkop) Bezold-Jarish refleksinin aktive olması

sonucunda gözlenir. Vazodepresör reaksiyonların ka-

rakteristik bulguları bradikardi, hipotansiyon, solukluk,

halsizlik, bulantı, kusma ve şiddetli vakalarda bilinç

kaybıdır. Genellikle duygusal travma ve korku sonrasın-

da gelişir. Vazodepresör reaksiyonda ürtiker, anjiyo-

ödem veya flushing (yüzde ani kızarıklık) gibi anafilak-

side gözlenen deri bulgularının yerine solukluğun göz-

lenmesi ve bradikardi varlığı karakteristiktir.

Flushing yapan durumlar da ayırıcı tanıda önemli-

dir. Flushing, karsinoid sendromda, pankreas tümörle-

rinde, tiroidin medüller karsinomunda, hipoglisemide,

feokromasitomada, alkol alımında, otonomik epilepsi-

de, panik ataklarda ve sistemik mastositoziste gözlene-

bilir ve “ıslak” veya “kuru” formlarda olabilir. Kapsaisin

içeren baharatlı yiyeceklerden sonra ıslak, karsinoid

sendromlarda ise kuru flushing oluşabilir.

Anafilaksiye benzeyen postprandial sendromlar

monosodyum glutamat (MSG), sülfitler veya histami-

nin neden olduğu “restoran sendromları”dır.

Besinlerle alınan MSG göğüs ağrısı, yüzde yanma,

kızarma, parestezi, terleme, baş ağrısı, çarpıntı, bulantı

ve kusmaya neden olabilir. Çocuklarda ise titreme, irri-

tabilite, çığlık atma ve deliryum gözlenebilir. MSG’ye

bağlı gelişen bu semptomlara “çin restoranı sendromu”

adı verilir ve etyolojide geçici bir asetilkolin yükselme-

sinin olduğu düşünülmektedir. Toplumun %15-20’si az

miktarda MSG ile etkilenirken, çok miktardaki MSG alı-

mı her bireyde bu reaksiyonu oluşturur. Reaksiyon

MSG alımından sonra genelde bir saat içinde ortaya çı-

kar, nadiren bu süre 14 saate kadar uzayabilir ve ailesel

yatkınlık söz konusu olabilir [13].

Bozulmuş balık yenmesini takiben oluşan histamin

zehirlenmesinin görülme sıklığı giderek artmaktadır.

Reaksiyon bozulmuş balıktaki histidin karboksilleyici

bakterinin histidinden histamin ve cis-urokanik asit

oluşturmasıyla ilişkilidir. Cis-urokanik asit mast hücre

degranülasyonunu arttırır. Histamin düzeyi yüksek

olan balık tamamen normal koku ve görünüşe sahiptir.

Balığın pişirilmesi reaksiyon gelişimini engellemez.

Scombroidozis tuna, uskumru balığı, hamsi, ringa

türü balıkların yüksek ısıda (30°C) saklanması ve Kleb-



siella pneumoniae,  Morganella morganii gibi bakterilerin

etkisiyle histamin ve cis-urokanik asit birikmesi sonucu

gelişir. Scombroidoziste anafilaksidekine benzeyen

kardiyovasküler, gastrointestinal, deri ve nörolojik bul-

gular görülür. Anafilaksiden ayırt edilmesinde aynı ma-

sada yemek yiyen diğer insanların da etkilenmesi ve se-

rumda triptaz düzeyleri yükselmeden histaminin yük-

selmesi önemlidir.

Endojen olarak histamin yapımının artması masto-

sitozis ve bazı lösemi tiplerinde saptanır.

Panik ataklar, somatoform anafilaksi ve vokal kord

disfonksiyonu gibi organik olmayan nedenlerle de ana-

filaksi benzeri bulgular gözlenebilir.

Herediter anjiyoödem, progesteron anafilaksisi, re-

kürren veya kronik ürtikerle ilişkili anafilaksi, feokro-

masitoma, nörolojik bozukluklar, trakeada yabancı ci-

sim, prokain penisilinden sonra görülen psödoanafilak-

tik sendrom, vankomisinden sonra gözlenen “kırmızı

adam sendromu” anafilaksinin ayırıcı tanısında düşü-

nülmesi gereken diğer durumlardır.

Kapiller kaçış sendromu anafilaksiye benzer. Anjiyo-

ödem, gastrointestinal semptomlar, hemokonsantras-

yon ve şok gelişimi ile karakterize fatal seyredebilen bir

tablodur. Tekrarlayan epizodları idiyopatik anafilaksiyi

düşündürür.

Tablo 2. Anafilaksinin klinik bulguları [10].

Semptom ve bulgular

%

• Deri



> 90

Ürtiker ve anjiyoödem

85-90

Kırmızılık



45-55

Kırmızılık olmaksızın kaşıntı

2-5

• Solunum sistemi



40-60

Dispne, “wheezing”

45-50

Üst hava yollarında anjiyoödem



50-60

Rinit


15-20

• Baş dönmesi, bayılma, hipotansiyon

30-35

• Abdominal



Bulantı, kusma, ishal, karın ağrısı

25-30


• Diğer

Baş ağrısı

5-8

Substernal ağrı



4-6

Konvülziyon

1-2


102

Keskin ve Tuncer

H

ACETTEPE 



T

IP 


D

ERG‹S‹


AYIRICI TANIDA LABORATUVAR BULGULARI

Anafilaksi tanısı ve ayırıcı tanısında laboratuvar bul-

gularından yararlanılır. Karsinoid sendrom ve feokro-

masitoma düşünülüyorsa kanda serotonin ve idrarda 5-

hidroksi-indol asetik asit, katekolamin ve vanilmande-

lik asit ölçülmelidir.

Histamin ve triptaz düzeylerinin tayini anafilaksi ta-

nısı ve ayırıcı tanısında önemlidir. Plazma histamin dü-

zeyi 5-10 dakikada artmaya başlar ve 30-60 dakika yük-

sek kalır [14]. Hasta reaksiyondan bir saat sonra görül-

müşse histamin düzeyinin yüksek olması beklenmez,

ancak idrar histamin ve metabolitleri tanıda yardımcı

olabilir. Serum triptaz düzeyi anafilaksinin başlangıcın-

dan 30-60 dakika sonra pik yapar ve beş saat kadar yük-

sek kalabilir [14]. Anafilaksi tanısında serum triptazı

bir-iki saat içinde (altı saatten az) ve serum histamin

düzeyi 10 dakika-1 saat arasında ölçülmelidir. Mast

hücrelerinde bulunan triptazın sürekli salınan alfa-trip-

taz ve sadece degranülasyon sırasında salınan beta-trip-

taz olmak üzere iki tipi olduğu bildirilmiştir. Sistemik

mastositoziste normal kişilere göre alfa-triptaz artmış-

ken, diğer nedenlerle olan anafilakside yükselmemiştir.

Anafilaktik epizodda her iki grupta da beta-triptaz artar,

böylelikle total triptazın (alfa + beta) beta-triptaza ora-

nı 10 ng/mL veya daha az ise tanıda sistemik mastosi-

tozis ile ilişkili olmayan anafilaksi düşünülür. Bu oran

20 veya üzerindeyse sistemik mastositozis tanısı ile

uyumludur [15].

Nedeni bilinmeyen anafilaksilerde şüphelenilen be-

sinlerle spesifik IgE düzeyleri araştırılmalıdır. Anafilaksi

epizodlarının çoğunun nedeni anlaşılmayabilir. Tanı

için en önemli nokta iyi bir öykü alınması ve her epi-

zodda bu öykünün ayrıntılı bir şekilde tekrarlanması-

dır. Besin allerjileri, baharatlar mutlaka iyi bir şekilde

araştırılmalıdır.

ÖNLEM ve TEDAV‹

Genel olarak anafilaksiyi engellemek zordur, ancak

koruyucu önlemlerle sıklığını ve şiddetini azaltmak

mümkün olabilir. İlaç allerjileri açısından iyi bir hikaye

alınmalı ve hastaya allerjisi olduğu ilaç ile çapraz reak-

siyon vermeyen ilaçlar önerilmeli, parenteral ilaç teda-

vilerinde anafilaksi riski daha yüksek olduğu için müm-

künse ilaç ağızdan verilmeli, enjeksiyon gerektiğinde

hasta en az 20-30 dakika süreyle klinikte gözlenmelidir.

İlaçların etiketlenmesi dikkatli ve doğru yapılmalı, kul-

lanımdan önce gözden geçirilmelidir.

Anafilaksi riski taşıyan insanlar durumlarını belir-

ten kartlar taşımalı, gerektiğinde tıbbi alarm anlamında

bilezikler ve kolyeler takmalı ve kendi kendilerine en-

jekte edebilecekleri kalem şeklinde epinefrin kitlerini

(Epi-Pen) yanlarında bulundurmalıdır. Mümkünse bu

hastalar beta-bloker ilaç, anjiyotensin dönüştürücü en-

zim (ACE) inhibitörleri, anjiyotensin II reseptör bloker-

leri, monoaminoksidaz inhibitörleri ve bazı trisiklik an-

tidepresan grubu ilaçları kullanmamalıdır.

Hastanın duyarlı olduğu ajanları kullanması gerek-

tiğinde ön tedavi, provokatif “challenge” veya desensi-

tizasyon gibi özel koruyucu yöntemlerin uygulanması

gerekir. 

TEDAV‹


Anafilaksi hızla fark edilip tedavi edilmelidir. Teda-

vinin acilen başlanması ölümleri engelleyebilir. Anafi-

laksi tedavisinde kullanılan ilaçlar Tablo 3’te verilmiştir.

Hastanın durumunun tanımlanması, hava yolunun

açılması, kan basıncı ve nabzın ölçülmesinin ardından

bacaklar havada olacak şekilde hastaya sırt üstü yatış

(supin) pozisyonu verilmesi, enjekte edilmiş bir antijen

varsa enjeksiyon bölgesinin proksimaline turnike uygu-

lanması, oksijen verilmesi, damar yolunun açılıp sıvı

desteği yapılması tedavinin ilk basamaklarını oluşturur.

Hastaya supin pozisyonunun verilmesi çok önemlidir.

Fatal anafilaksi tanımlanan 10 vakada hastaların yatar

pozisyondan ayağa kalktıklarında veya ayakta oldukla-

rı dönemde öldükleri saptanmıştır [16].

Tedavinin yapı taşını oluşturan epinefrin α-adreno-

reseptörleri uyarıp damar direncini arttırarak tansiyonu

yükseltir, koroner kanlanmayı düzeltirken anjiyoödemi

azaltır, β

1

-reseptörleri uyararak kalpte inotropik ve kro-



notropik etki, β

2

-reseptörleri uyararak bronkodilatas-



yon oluşturur, mast hücresi ve bazofillerden inflamatu-

var mediatörlerin salınımını engeller. Epinefrin sadece

kliniklerde değil, aynı zamanda venom allerjisi, besin

allerjisi ve idiyopatik anafilaksisi olan hastalara klinik

dışında (hazır çekilmiş epinefrin = Epi-Pen) da öneril-

mekte, ancak uygulamada eksiklikler olmaktadır. Yapı-

lan çalışmalarda ihtiyacı olabilecek her hastaya Epi-

Pen’in önerilmediği, önerilen hastaların %47’sinin Epi-

Pen’lerini yanlarında taşımadıkları, Epi-Pen uygulama-

sının hastalara öğretilmediği ve hatta ilacı öneren dok-

torların bir kısmının da uygulamayı bilmedikleri ortaya

konmuştur [4].

Fazla gecikmeden bir yandan hasta değerlendirilir-

ken, bir yandan da hastaya epinefrin uygulanmalıdır.

Doz ve uygulama yolu atağın şiddetine göre değişebilir.

Genellikle başlangıçta intramusküler (IM) yol tercih

edilir. Yapılan araştırmalarda IM enjeksiyon ile sub-

kütan yola göre daha hızlı ve yüksek plazma düzeyine

ulaşıldığı saptanmıştır [17]. Yine bu çalışmaların sonu-

cunda epinefrin vastus lateralis kasına uygulandığında

deltoid kasına göre daha yüksek plazma düzeylerine

ulaşmaktadır [17]. Erişkin yaş grubunda doz 1/1,000

konsantrasyonundaki epinefrinden 0.3-0.5 mL  (0.3-0.5

mg), çocuklarda ise 0.01 mg/kg’dır. Gerekli olursa ilk uy-



gulanan doz 10-15 dakika aralıklarla iki veya üç kez tek-

rarlanabilir. Epinefrin uygulamasının genelde geciktiril-

diği, hastaların kötüleşmesinin beklendiği (çoğunlukla

kardiyak veya solunum arrestinden sonra uygulandığı),

yanlış doz ve uygulama yöntemi [gereksiz yere intrave-

nöz (IV) yol kullanımı] kullanıldığı bildirilmektedir.

Ciddi hipotansiyon varlığında epinefrin IV yoldan

uygulanabilir. Doz hastalığın şiddetine göre ayarlanma-

lı ve hastalar mutlaka aritmi açısından yakından izlen-

melidir. 1/10,000 konsantrasyonundaki (0.1 mg/mL)

epinefrinden 10-20 µg/dakika hızda, 5-10 dakika (top-

lam 100 µg) verilip atağın şiddetine göre 10-20 dakika

aralıklarla tekrarlanabilir. Hastanın damar yolu açık de-

ğilse sublingual enjeksiyon veya hasta entübe ise entü-

basyon kanülünden uzun bir kateter yardımıyla karina-

ya epinefrin uygulanabilir. Ayrıca, antijen enjeksiyonu

yapılan bölgeye 0.3 mL epinefrin yapılabilir.

Uygulama yolu ve uygun doz epinefrinin yan etki-

lerini engeller. IM olarak gerekli dozda uygulanan epi-

nefrinin fazla bir yan etkisi görülmezken, IV yoldan ve-

ya yüksek dozda kullanılması ölümcül aritmileri ortaya

çıkarabilir. IV yol sadece ciddi aritmilere müdahale edi-

lebilecek ortamlarda uygulanmalıdır.

Antihistaminikler epinefrine ilave olarak verilebilir.

Hayat kurtarıcı olmamakla birlikte özellikle kaşıntı ve

ürtiker semptomlarına iyi gelir. H

1

ve H


2

reseptör anta-

gonistinin birlikte kullanılmasının deri semptomları ve

hipotansiyonu düzeltmede tek başına kullanılan H

1

re-


septör antagonistine üstün olduğu gösterilmiştir [18].

Kortikosteroidlerin anafilaksi tedavisindeki yeri tam

olarak bilinmemektedir. Diğer allerjik hastalıklarda kor-

tikosteroidlerin yararlı olduğu bilgilerine dayanarak

anafilakside kullanılmaktadır. Geç faz ve bifazik reaksi-

yonda yararlı olacağı düşünülür. Şiddetli vakalarda ve

daha önce steroid tedavisi almış hastalara parenteral

yoldan ve hafif vakalarda taburculuk sırasında oral ola-

rak uygulanır.

Epinefrine cevap vermeyen “wheezing” varlığında

hastaya inhale beta-agonist verilebilir. Hasta beta-blo-

ker alıyor ve bronkospazm epinefrin ve inhale beta-

agoniste rağmen düzelmiyorsa aminofilin kullanılır.

Anafilaksinin akut üst solunum yolu obstrüksiyonu-

nun haricinde en zor tedavi edilen ve hayatı en çok

tehdit eden bulgusu uzamış ve derin hipotansiyondur.

Sıvı tedavisi ve yüksek doz IV epinefrine rağmen düzel-

meyen şiddetli hipotansiyon gözlenebilir. Hipotansi-



103

Anafilaksi

Cilt 36 • Say› 2 • 2005

Tablo 3. Anafilaksi tedavisinde kullanılan ilaçlar [10].

İlaç


Doz ve uygulama yolu

Öneri


Epinefrin

1/1,000 0.3-0.5 mL IM (erişkin)

Tüm epizodlarda ilk tercih edilecek ilaçtır ve hemen

1/1,000 0.01 mg/kg veya 0.1-0.3 mL IM (çocuk)

verilmelidir. 10-15 dakikada tekrarlanabilir

0.1 mL 1/1,000 epinefrin 10 mL ile dilüe edilerek IV

Antihistaminikler

Difenhidramin

25-50 mg IM veya IV (erişkin)

Uygulanış yolu atağın şiddetine göre değişir,

12.5-25 mg PO, IM veya IV (çocuk)

simetidin hipotansiyon etkisi nedeniyle yavaş 

Ranitidin, simetidin

4 mg/kg simetidin IV

verilmelidir. Çocuklar için ranitidin ve simetidin 

1 mg/kg ranitidin IV

dozları tam olarak kesinleşmemiştir 

Kortikosteroidler

100 mg-1 g IV veya IM (erişkin), 

Metil prednizolon da kullanılabilir, hafif vakalarda 

Hidrokortizon

10-100 mg IV (çocuk)

30-60 mg prednizon 

Dirençli bronkospazm için

Epinefrine yanıt vermeyen bronkospazm için

İnhale beta-agonist

0.15 mg/kg (çocuk), 0.25-0.5 mL (erişkin)

Nadiren gereklidir

Aminofilin

Hacim genişleticiler

Erişkinlerde 1,000-2,000 mL hızlı infüzyon,

Kan basıncına göre infüzyon hızı belirlenir,

Kristalloidler (salin veya 

Çocuklarda ilk saatte 30 mL/kg

beta-bloker kullanan hastalarda daha fazla sıvı

Ringer laktat)

gerekebilir

Kolloidler 

500 mL hızlıca verilip ardından yavaş infüzyon 

Vazopresörler

Dopamin

2-20 µg/kg/dakika (400 mg %5 dekstroz içinde)



Kan basıncına göre doz ayarlanır, IV infüzyon yoğun

infüzyon


bakım ünitesinde uygulanır

Beta-bloker kullanan

hastalarda uygulanan

ilaçlar


Atropin sülfat

0.3-0.5 mg IV (toplam 2 mg’a kadar)

Glukagon ilk seçilecek ilaçtır. Atropin bradikardi 

Glukagon


Başlangıçta 1-5 mg IV, ardından

varsa verilir. İpratropium “wheezing” için 

Ipratropium

5-15 µg/dakika

beta-agonistlere alternatif veya ilave ilaçtır


104

Keskin ve Tuncer

H

ACETTEPE 



T

IP 


D

ERG‹S‹


yon nedeninin IV volüm kaybına bağlı olduğu düşü-

nüldüğünde tedavide hızlı ve yüksek miktarda sıvının

verilmesi önemlidir. Kristalloid olarak 1,000-2,000 mL

laktatlı Ringer solüsyonu 5-10 mL/kg hızında beş daki-

ka süreyle, çocuklara ise 30 mL/kg olarak bir saatte ve-

rilir. Beta-bloker kullanan hastalara verilecek sıvı daha

fazla olabilir.

Hipotansiyonun tedavisinde sıvı ve epinefrine ek

olarak vazopresör ilaçların (dopamin 2-20 µg/kg) veril-

mesi gerekebilir.

Beta-adrenerjik bloker alan hastalarda inotropik ve

kronotropik baskılanmaya bağlı olarak refrakter hipo-

tansiyon, bradikardi ve semptomların tekrarlaması söz

konusudur. Bu hastaların tedavisinde atropin ve gluka-

gon, tedaviye dirençli bronkospazm varsa aminofilin

kullanılır. Atropin sadece bradikardiye etkilidir. 

Bifazik epizod riski olduğu için hafif şiddetteki vaka-

ların iki, şiddetli vakaların 24 saat süreyle hastanede iz-

lenmeleri gerekir.

ÖLÜMLER


Anafilaksiye bağlı ölüm nadirdir ve çoğu önlenebilir.

Anafilakside ölüm riskini etkileyen faktörler şunlardır:

1. Astım varlığı ölüm riskini arttırmaktadır.

2. Enjeksiyonla verilen antijenlerde ağızdan alınan-

lara göre kardiyak arrest daha hızlı olmaktadır.

3. Reaksiyon gelişimi ne kadar hızlıysa ölüm riski o

kadar fazladır.

4. Erken dönemde epinefrin verilmesi ölüm riskini

azaltır.

Venom anafilaksisinde şok ön plandayken, besin al-

lerjisine bağlı anafilakside özellikle alt solunum yolları

tutulmaktadır. Anafilaksiye bağlı ölümler üç gün ile 30

gün arasında görülebilmektedir.

Sonuç olarak; hepimiz değişik nedenlerle oluşan

anafilaksi vakaları ile karşılaşabiliriz. Tedavide en

önemli nokta anafilaksi düşünülen durumlarda klini-

ğin kötüleşmesini beklemeden, uygun dozda ve doğru

yoldan epinefrin uygulanmasının hayat kurtarıcı oldu-

ğunun bilinmesidir. Anafilaksi geçiren hastalar hem ne-

denin araştırılması hem de daha sonra gelişebilecek

anafilaksi atağından korunma ve tedavi konusunda eği-

tebilmeleri için allerji uzmanları tarafından izlenmeli-

dir. Hastalara kendi kendilerine epinefrin enjekte etme-

leri mutlaka öğretilmeli ve yanlarında Epi-Pen enjektör-

lerini mutlaka taşımaları önerilmelidir. 

Kaynaklar

1.

Johansson SG, Bieber T, Dahl R, et al. Revised nomenclatu-



re for allergy for global use: report of the Nomenclature Re-

view Committee of the World Allergy Organization, Octo-

ber 2003. J Allergy Clin Immunol 2004; 113:832-6.

2.

Schwartz LB. New concepts in understanding anaphylaxis.



60

th

AAAAI ANNIVERSARY MEETING Symposium 3701.



3.

Lieberman P. Difficult allergic drug reactions. Immunol Al-

lergy Clin North Am 1991; 11:213.

4.

Kemp SF, Lockey RF, Wolf BL, Lieberman P. Anaphylaxis. A



review of 266 cases. Arch Intern Med 1995; 155:1749-54.

5.

Coghlan-Johnston M, Lieberman P. Demographic and cli-



nical characteristics of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol

2001; 107:557 (abstract).

6.

Dykewicz MS. Positive autologous serum intradermal tests



in idiopathic anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 1999;

103(Suppl):53.

7.

Grammer LC, Shaughnessy MA, Harris KE, Goolsby CL.



Lymphocyte subsets and activation markers in patients

with acute episodes of idiopathic anaphylaxis. Ann Allergy

Asthma Immunol 2000; 85:368-71.

8.

Furchgott RF. The 1996 Albert Lasker Medical Research



Awards. The discovery of endothelium-derived relaxing

factor and its importance in the identification of nitric oxi-

de. JAMA 1996; 276:1186-8. 

9.

Lieberman PL. Anaphylaxis and anaphylactoid reactions.



In: Adkinson NF, Yunginger JW, Busse WW, Bochner BS,

Holgate ST, Simons FER (eds). Middleton’s allergy: princip-

les and practice. Philadelphia: Mosby, 2003; 1497-518.

10. Yocum MW, Khan DA. Assessment of patients who have ex-

perienced anaphylaxis: a 3-year survey. Mayo Clin Proc

1994; 69:16-23.

11. Soreide E, Buxrud T, Harboe S. Severe anaphylactic reacti-

ons outside hospital: etiology, symptoms and treatment.

Acta Anaesthesiol Scand 1988; 32:339-42.

12. Lee JM, Greenes DS. Biphasic anaphylactic reactions in pe-

diatrics. Pediatrics 2000; 106:762-6.

13. Settipane GA. The restaurant syndromes. Arch Intern Med

1986; 146:2129-30.

14. Laroche D, Vergnaud MC, Sillard B, Soufarapis H, Bricard

H. Biochemical markers of anaphylactoid reactions to

drugs. Comparison of plasma histamine and tryptase.

Anesthesiology 1991; 75:945-9.

15. Schwartz LB, Irani AM. Serum tryptase and the laboratory

diagnosis of systemic mastocytosis. Hematol Oncol Clin

North Am 2000; 14:641-57.

16. Sicherer SH, Leung DY. Advances in allergic skin disease,

anaphylaxis, and hypersensitivity reactions to foods, drugs,

and insect stings. J Allergy Clin Immunol 2004; 114:118-24.

17. Simons FE, Gu X, Simons KJ. Epinephrine absorption in

adults: intramuscular versus subcutaneous injection. J Al-

lergy Clin Immunol 2001; 108:871-3.

18. Lin RY, Curry A, Pesola GR, et al. Improved outcomes in pa-

tients with acute allergic syndromes who are treated with

combined H

1

and H



2

antagonists. Ann Emerg Med 2000;



36:462-8.


Yüklə 223,61 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©www.azkurs.org 2022
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə