Yrd doc. Dr m. Veysi bahadir
Yüklə 6,13 Mb. Pdf görüntüsü
|
|
Slayt 1 YRD.DOC.DR M. VEYSİ BAHADIR
Abdominal kavitede pürülan eksüda birikimiyle sonuçlanan, peritonun mikroorganizmalara ve bunların toksinlerine verdiği inflamatuar yanıttır.
PERİTON Karın iç yüzünü ile abdominal organları örten ve tek katlı mezotel hücrelerinden oluşan bir zardır. Pariyetal periton Somatik +, Otonom + Visseral periton Otonom +
Slayt 4
Slayt 5 PERİTON Kalınlığı 1 mm, Genişliği 1.7-2 m 2 ,
50-100 ml transuda sıvı, Dansite 1016, Protein 3 gr/dl Steril,
300< hücre
Peritoneal boşluklar Küçük ve büyük omentum boşlukları Birleştikleri nokta – foramen epiploikum Omentum karın içi enfeksiyonların sınırlanmasında önemlidir. Boşlukların içindeki sıvılar vasküler ve lenfatik ağlar aracılığı ile emilir. Kayganlığı sağlayan sıvı miktarı 50 ml steril ve makrofaj içerikli (enfeksiyonda nötrofil içerikli)
Slayt 7 Periton
Pariyetal – visseral periton ! KC, dalak, mide, safra kesesi, overler, uterus ve ince barsakları tamamen. Pankreas, mesane, kolonu kısmen sarar Peritonla kuşatılmamış bölgeler farklı hastalık tablolarına neden olabilir
Slayt 8 Peritonit Peritonun tüm/bir kısmının inflamasyonudur. İntraabdominal enfeksiyon sonucunda meydana gelir.
Slayt 9
Slayt 10 Peritoneal savunma mekanizmaları Lenfatik yolla mekanik temizleme İmmün hücrelerin aktivasyonu ile fagositoz Fibrin depozitleri ile hapsetme
Slayt 11 Lenfatik yolla mekanik temizleme Nondiyafragmatik peritoneal yüzey pasif yarı geçirgen bir membrandır. Diyafragma, partikülleri absorbe etme yeteneğine sahiptir. Absorbsiyon özelliğini yaygın lenfatik ağı ve vaskülarizasyonu arttırır. Lenfatik ağları ile 1-3 L/gün absorbsiyon yapabilir.
Slayt 12 Lenfatik yolla mekanik temizleme Karın içi basıncını arttıran faktörlerden etkilenir. İntra Peritoneal enjekte edilen bakteri 6 dk içinde duktus torasikus içinde, 30 dk içinde dolaşımda tesbit edilir. Abdomenin total drenajının %30’u diyafragmadan %70’i parietal peritondan olur.
Peritonun bu fizyolojik özelliği, intraperitoneal bir enfeksiyonda olay hızla sistemik bir hale gelir.
Slayt 13 İmmün hücrelerin aktivasyonu ile fagositoz Peritonite karşı oluşan inflamatuvar yanıt sonucu makrofajlardan kemotaktik faktörlerin salınmasına ve dolaşımdaki nötrofil ve monositlerin bu bölgeye göçmesine yol açar.
İmmün hücrelerin aktivasyonu ile fagositoz Peritonite karşı oluşan inflamatuvar yanıt sonucu makrofajlardan kemotaktik faktörlerin salınmasına ve dolaşımdaki nötrofil ve monositlerin bu bölgeye göçmesine yol açar.
Fibrin depozitleri ile hapsetme Peritoneal makrofajlar koagulasyon zincirini tetikleyerek, inflamatuvar odak üzerinde fibrin birikmesine yol açmakta ve böylece apse duvarı oluşmaktadır.
Slayt 16 Fizyoloji A. Peritoneal sıvılar: Mesothel hücrelerinden; 50-100ml; plasma eşdeğeri Bu sıvı mesothel hücrelerinden ve sub-diafragmatik lenfatiklerden emilir Sıvı değişimi splanchnic kan akımı ve permiabliteyi değiştiren faktörlerden etkilenir (intra-peritoneal inflam.)
B. Peritoneal sıvı akımı: Sıvı akımını yöneten güçler 1. boşluklar: Fowler position ----> pelvise doğru akım (abscess) 2. Diafragmanın altında negatif basınç oluşumu: Intra-abd.basınç expirasyon sırasında diafragma altında azalır Supine: supramesocolic / interloop apseler
Slayt 17 Fizyoloji C. Peritoneal defense mekanizması: 3. Peritoneal defans vs. intra-abdominal infection: a. Lenfatikler aracılığıyla bakterilerin mekanik temizliği b. immune hücreler le bakterilerin fagositozu. Bu hücrelerin salgıladığı mediatörler aracılığıyla intra-abd. infectiona karşı vücudumuzun lokal ve sistemik cevap doğurmasına neden olurlar
Major hücre tipleri: a. Macrophages b. Mesothelial cells c. Capillary endothelial cells d. Görevlendirilmiş neutrophil
Slayt 18 Sağ subfrenik Sol subfrenik F a ls ifo rm li g a m a n Karaciğer Karaciğer Sağ subhepatik ant. Ve post Sol subhepatik ant ve post (bursa omentalis Transvers kolon ve mezokolon S a ğ p a ra k o lik S o l p a ra k o lik Barsak ansları arası Pelvis S o l a lt k a d ra n S a ğ a lt k a d ra n Suprakolik İnfrakolik
Slayt 19 Hayatı tehdit eden cerrahi enfeksiyonlar İki Temel tip mevcut: İntra-abdominal enfeksiyonlar Peritonitler apseler
Deri ve yumuşak doku enfeksiyonları (CAE)
Peritonitlerin sınıflandırılması Primer peritonit Sekonder peritonit Tersiyer peritonit
Slayt 21
Slayt 22 Skorlama sistemleri Manheim Peritonit indexi (MPI) Peritonitis Index Altona (PIA) Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II) Avantajı İlk başvuru anında prognozu öngörme (MPI) ve izlem (APACHE II) Retrospektif değerlendirme
Slayt 23 Karın ağrısı İştahsızlık Bulantı-kusma Ateş
Taşikardi Solunum sayısında artma KLİNİK
Slayt 24 Oskultasyon - Barsak sesleri hipoaktif veya negatif Perküsyon - Hassasiyet Fizik muayene
Slayt 25 Fizik muayene Palpasyon - Ağrı ve hassasiyet - Distansiyon - Kas defansı - Kas rijiditesi - Rebound hassasiyet Rektal ve vajinal muayene - Ağrı ve hassasiyet
Slayt 26 Tanı Lökositoz (olmayabilir) Direkt batın grafisi USG
Tomografi İndium-111 işaretlenmiş IgG Laparaskopi
Peritonitlerin sınıflandırılması Primer peritonit Sekonder peritonit Tersiyer peritonit
Slayt 28 TİP TANIM ETKEN Primer
Hematojen veya lenfatik yayılım veya bakteriyel translokasyon sonucu sistemin bütünlüğünde sorun olmadan gelişen peritoneal infeksiyondur. Gram negatif enterik çomaklar veya streptokoklar (monomikrobik). Sekonder
Genelde mikroskopik veya makroskopik peforasyonların eşlik ettiği sindirim sisteminin inf lamatuar süreci ile bağlantılı olarak gelişen peritoneal infeksiyondur. Aerobik Gram negatif çomaklar, Gram pozitif koklar ve enterik anaeroplar (polimikrobik). Tersiyer
Sekonder peritonitin başlangıç sonrasında gelişen persistan veya reküran peritoneal infeksiyondur Dirençli Gram negatif çomak, enterokoksik, stafilokoksik ve mantarlar.
Primer Peritonit Spontan peritonitler - Çocuk - Erişkin Peritoneal protezlere bağlı peritonitler Granülomatöz peritonitler - Tüberküloz - Actinomyces - Candida
Slayt 30 Spontan peritonitte bakterilerin karın boşluğuna ulaşma yolları Kan yolu Kadın genital sistemi Komşuluk Translokasyon
Slayt 31 Peritoneal dializ peritoniti %0.3-0.7 oranında görülür. Peritoneal dializde etken mikroorganizmalar PD ile ilişkili peritonitlerin %90-95’inde bakteriler etkendir. Gr(+) bakteriler %60-70 Gr(-) bakteriler %20-30 Mantarlar ise %5’ten daha az En sık rastlanan ajan S. Aureus’tur. Mantarlar bağlı PD ile ilişkili peritonitlerin %80-90’ında etken candida spp’dir. Polimikrobiyal peritonit oranı %6’dır.
Slayt 32 Primer Peritonit Yavaş gelişim Monobakteriyel infeksiyon Öncelikle medikal Sekonder peritonit Akut gelişir, hızlı seyirli Multibakteriyel infeksiyon Öncelikle cerrahi
Slayt 33 Sekonder peritonit 1. Akut süpüratif peritonitler · Gastrointestinal sistem perforasyonları · Barsak duvarı nekrozları · Pelvis peritoniti · Bakteriyel translokasyon
Slayt 34 Sekonder peritonit 2. Postoperatif peritonitler · Anastomoz kaçağı · Kör lup sızıntısı · Güdük kaçağı
Slayt 35 Sekonder peritonit 3. Posttravmatik peritonit · Künt travmalar · Penetran travmalar
Mide sıvısı Yapısındaki yüksek pH nedeni ile periton için yüksek derecede irritan bir içeriktir. Mide veya duodenum perforasyonu nedeni ile periton ile temasa geçen gastrik içerik, bakteriyel bir komponente sahip olmamasına rağmen kimyasal bir peritonite neden olur. Eğer malign ülsere bağlı perforasyon varsa a/hipokloridrik ortam nedeniyle bakteri sayısı artığından dolayı yaygın süpüratif peritonit gelişebilir.
Slayt 37 Pankreas sıvısı Pankreatik içerik periton üzerine kuvvetli irritandır. Yağ dokusunun hidrolizisi nedeni ile periton üzerinde beyaz renkte kalsifikasyonlar oluşur. Akut pankreatit durumunda periton başlangıçta steril, daha sonra makrofajların kolon bakterilerini inflamasyon alanına taşımaları ile olay septik hale gelebilir.
Slayt 38 Safra Periton üzerine direkt irritandır. Aynı zamanda bakteriyel infeksiyonda adjuvan etki gösterir. İnfekte olmayan safra, periton içerisinde kimyasal peritonit yapar. Baktibilia olduğu durumlarda ise %30-100 arasında bilier peritonite yol açar.
Slayt 39 Kan / Hemoglobin İntraperitoneal kan çok fazla irritan değildir. Eğer eritrositler lizise uğrar ise o zaman irritan olabilirler. Bakteriyel peritonit oluşumunda adjuvan olarak davranır. Hemoglobinin bakteriyel çoğalmayı arttırarak, mortalite oranını yükselttiği saptanmıştır.
Slayt 40 İdrar İrritandır Bakteriyel peritonitte adjuvan olarak davranır.
Slayt 41 Kolon Bakteri yükü Peritonit şiddeti Mortalite
Slayt 42 GİS organlarındaki bakteri yükü
Slayt 43
Slayt 44 Peritonitin şiddetini etkileyen faktörler Bakteriyel veya fungal enfeksiyonun tipi Yaralanmanın süresi ve türü Hastanın beslenme ve immün durumu Peritonitin şiddeti etkene bağlı olarak değişir.
Slayt 45
Slayt 46 Mortaliteyi Etkileyen Faktörler Abdominal enfeksiyonun tam olarak temizlenememesi veya septik kaynağın kontrol edilememesi İleri yaş Bilinç kaybının bulunması
Bazı organlara göre mortalite oranları Apandisite bağlı => %13 Safra yollarına bağlı =>%16 Mide, duedonuma bağlı =>%27 Kolona bağlı peritonitlerde ise =>%40
Destek tedavisi Antibiyotik seçimi Cerrahi tedavi Sekonder peritonitin tedavisi
Slayt 49
Slayt 50 Destek tedavisi Hipovolemiyi gidermek ve yeterli doku perfüzyonunu sağlamak Sıvı-elektrolit dengesinin düzeltilmesi Yetmezlikteki organları desteklemek Yeterli beslenmesini temin etmek
Slayt 51 Peritonitin ciddiyeti Antibiyotiğin toksik etkileri ve konak faktörleri (Yaş, böbrek yetersizliği, karaciğer yetersizliği, gebelik vb.) İnfeksiyonun geliştiği yer (Hastane veya toplumdan edinilmiş) Altta yatan immunsupressif hastalık veya immunsupressif ilaç kullanımı Antibiyotik kullanım hikayesi Antibiyotik seçimi
Slayt 52 Bakteriyemi kontrolü İnfeksiyonun erken dönem metastatik odaklarını engellemek Süpüratif komplikasyonları azaltmak Lokal yayılımı engellemek Tekrarlayıcı intraabdominal infeksiyonların insidansını azaltmak Antibiyoterapinin yararları
Slayt 53 Cerrahi tedavi Onarım (Enfeksiyon kaynağının kontrolü) Temizleme (Bakteri, pürülan materyal ve fibröz dokuların temizlenmesi) Dekompresyon (Abdominal kompartman sendromunun önlenmesi) Kontrol (Rekürren enfeksiyonların tedavisi ve önlenmesi)
Slayt 54 Enfeksiyon odağının ortadan kaldırılması Karın içindeki belli bir odaktan enfektif materyalin kaçak yapması
ve periton
boşluğuna akması
sonucunda oluşur. Tedavide ilk önce enfeksiyon kaynağının ortadan kaldırılması gerekir (Kapatma veya rezeksiyon gibi).
hastanın durumuna
göre değişmekle beraber yapılabilirse hastalıklı dokunun rezeksiyonu en iyi yöntemdir.
Slayt 55 • Karın boşluğunda bulunan tüm nekrotik ve pürülan materyalin temizlenmesi cerrahi
tedavinin temelidir. • Cerrahlar arasında çok sık uygulanmasına karşın intraoperatif agresif peritoneal lavajın yeterli
sistemik antibiyotik alan olgularda mortaliteyi ve septik komplikasyonları azaltmadığı gösterilmiştir.
Peritoneal lavaj, savunma mekanizmalarını bozabilir (Fagositoz ve lökösit göçünü bozarak). Yıkama solüsyonlarına antibiyotik veya antiseptik maddelerinin konmasının bir avantajı gösterilmemiştir (Adhezyon ve toksik etki yapabilir). Karın kapatılmadan lavaj sıvısı batından tamamen temizlenmelidir. Bakteriyel kontaminasyonun azaltılması
Slayt 57 BATINI KAPATALIM MI? Operasyon bitimindeki en önemli karar karın duvarının kapatılıp kapatılmamasıdır. Özellikle ödemli periton boşluğu ve dilate barsak ansları varlığında karın kapatılınca abdominal kompartman sendromu gelişebileceği için karın duvarının geçici olarak yama ile kapatılması önerilir.
Slayt 58 POSTOPERATİF DÖNEMDE NE YAPMALI? Hastalar 24 saat aralıklarla tekrar opere edilebilir veya klinik parametrelerin gidişine göre abdominal temizlik yapmak, drenleri değiştirmek gibi endikasyonların varlığıyla reoperasyon zamanı belirlenir.
Dekompresyon ve Rekürren enfeksiyonun önlenmesi Sürekli postoperatif periton lavajı Abdomenin açık bırakılması (Open abdomen) Planlı Relaparatomiler
Slayt 60 Sürekli peritoneal lavaj Avantajları: Anestezi gerektirmemesi Enfekte materyalin sürekli uzaklaştırılmasına imkan vermesi Lokal antibiyoterapi imkanı sağlaması Dezavantajları: Bakteriyel süperenfeksiyon oluşturması Aşırı sıvı yükleme riski Bir süre sonra sadece dren traktını irrige etmesi Yoğun bakım şartları ve ağır iş yükü Uzun kalan drenin organ-damar yaralama riski Periton sıvısının kaybından dolayı defans mekanizmasında bozulma
Slayt 61 Hastanın
kliniğine bakılmaksızın belirli sabit zamanlarda (24-72 saat) yeni septik odakların oluşumunu önlemek ve böylece sistemik etkilerini azaltmak amacıyla yapılan işlemdir. Bu uygulama batın, makroskopik olarak temiz oluncaya kadar devam eder.
Slayt 62 Planlı Relaparatomilerde Dezavantajlar Karın duvarı yapılarının hasarı, Her operasyon sonrası organlarda oluşan ödem nedeniyle karın duvarının kapatılmasındaki güçlük, Abdominal kompartman sendromu riski, Kanama, intestinal fistül oluşumu ve ameliyathane şartlarının gereksinimi
Slayt 63 Klasik olarak ilk operasyon sonrası karnın açık bırakılması ve açıklığın serum fizyolojik ile ıslatılmış gazlarla kapatılmasıdır.
Slayt 64 Open abdomen Komplikasyonlarını önlemek amacıyla
değişik karın duvarı kapatma metodlarının kullanıldığı yarı açık abdomen tekniğine geçilmiştir (Fermuarlı ya da fermuarsız, Marlex veya Dexon greftler gibi).
teknikte de makroskopik kirlenme kayboluncaya kadar uygulamaya devam edilir. İkiden fazla tekrar laparotomi gereken ve batın kapatılamayan hastalar için uygun bir yöntemdir.
Slayt 65 Open abdomen Avantajları: Reeksplorasyonları kolaylaştırması Tüm peritoneal kavitenin drenajına izin vermesi
Abdominal kompartman sendromunun önlemesi Dezavantajları; Evisserasyon Aşırı sıvı-elektrolit, protein kaybı
Eksojen
mikroorganizmalarla potansiyel kontaminasyon Büyük abdominal defekt
Slayt 66
Slayt 67 Bu teknik, Abdomenin nonabsorbabl bir greftle kapatılması, Rutin olarak her 24 saatte bir reeksplorasyon yapılması, Her reeksplorasyonun sonunda greftin gerilerek fasyaya yaklaştırılması ve en son operasyonda fasyanın primer olarak kapatılmasıdır.
AŞAMALI ABDOMİNAL ONARIM (STAR) STAR ile açık abdomen tekniklerinin karşılaştırıldığı prospektif çalışmalarda STAR’ın aynı risk grubundaki olgularda diğer yöntemlerden üstün olduğu gösterilmiştir.
Slayt 69 • Hemodinamik unstabilite • Aşırı peritoneal ödem • Yaygın karın duvar defekti • Enfeksiyon kaynağının yetersiz kontrolü • Nekrotik dokunun yetersiz debridmanı • Barsak viabilitesinin şüpheli olması STAR endikasyonları konulurken APACHE II ve Manheim peritonit indexi göz önüne alınmalıdır.
Slayt 70 • Barsak peristaltizminin olması • Eksüdatif birikimin olmaması • Nekrotik dokunun olmaması • Batın içi basıncın 15-20 mmHg’dan az olması •
Slayt 71 Tersiyer peritonit Karın içi infeksiyonlarda konakçı defans yetersizliği sonucu gelişir. Ciddi karın travması sonucu Geniş spektrumlu antibiyotik PERİTONİT ile tedavi edilen Postoperatif gelişen
Slayt 72 Tersiyer peritonit Ateş ?? Hiperdinamik kardiyovasküler semptomlar Lökositoz Bir veya daha fazla organ yetmezliği
Slayt 73 Tersiyer peritonit Sıklıkla etken saptanmaz En sık;
- Düşük patojenitesi olan koagulaz negatif stafilokok ve mantarlardır.
Tersiyer peritonit Destek tedavisi Antibiyotik seçimi Gerektiğinde cerrahi tedavi
Slayt 75 TİP TANIM ETKEN Primer
Hematojen veya lenfatik yayılım veya bakteriyel translokasyon sonucu sistemin bütünlüğünde sorun olmadan gelişen peritoneal infeksiyondur. Gram negatif enterik çomaklar veya streptokoklar (monomikrobik). Sekonder
Genelde mikroskopik veya makroskopik peforasyonların eşlik ettiği sindirim sisteminin inf lamatuar süreci ile bağlantılı olarak gelişen peritoneal infeksiyondur. Aerobik Gram negatif çomaklar, Gram pozitif koklar ve enterik anaeroplar (polimikrobik). Tersiyer
Sekonder peritonitin başlangıç sonrasında gelişen persistan veya reküran peritoneal infeksiyondur Dirençli Gram negatif çomak, enterokoksik, stafilokoksik ve mantarlar.
Slayt 76 Peritonitlerin klasifikasyonu Primer Sekonder Tersiyer Hasta tipi İmmun baskılanmış Sirozlu çocuk
Göreceli normal
hastalar İmmun
baskılanmış Yoğun bakım hastası MODS/MOF
Bakteri kaynağı
Eksojen Endojen
Endojen Bakteri
çeşitliliği Tek
Çeşitli Çeşitli
Cerrahi ihtiyacı
Çok nadir Sıklıkla Değişken
Slayt 77 İNTRAABDOMİNAL APSE
Slayt 78 İntraabdominal apse; karın boşluğu içerisinde enfekte sıvı birikmesidir. En sık;
Gastrointestinal perforasyonlar Postoperatif komplikasyonlar Travma
Genitoüriner enfeksiyonlar
Slayt 79 Apseler ya hastalıklı bir organın (perfore apandisit, Crohn enterokoliti veya divertikülit) komşuluğunda ya da dışarıdan kontaminasyonun (postoperatif subfrenik apse) bir sonucu olarak gelişir.
Olguların 1/3’ünde apse yaygın peritonitin sekeli olarak ortaya çıkar. Bakteri yüklü fibrin ve kan pıhtıları ile nötrofiller apse formasyonunu salarlar.
Slayt 81 Sağ subfrenik Sol subfrenik F a ls ifo rm li g a m a n Karaciğer Karaciğer Sağ subhepatik ant. Ve post Sol subhepatik ant ve post (bursa omentalis Transvers kolon ve mezokolon S a ğ p a ra k o lik S o l p a ra k o lik Barsak ansları arası Pelvis S o l a lt k a d ra n S a ğ a lt k a d ra n Suprakolik İnfrakolik
Slayt 82 Subfrenik, subhepatik, sağ ve sol suprahepatik 1. Akut kolesistit, apandisit, pankreatit 2. Mide, safra yolları ve dalak cerrahisinden sonra
3. Mide perforasyonu veya delici yaralanmalar Sağ parakolik 1.Apandisit 2.Rejyonel enterit 3.Duodenum ülseri perforasyonu 4.Çekum perforasyonu
1.Divertikülit 2.Kolon-rektum perforasyonu
1. Delici barsak yaralanmaları 2. Barsak perforasyonları 3. Apandisit, divertikülit Pelvis 1. Apandisit, kolorektal perforasyon 2. Jinekolojik septik olaylar 3. Postoperatif
KLİNİK Ateş Taşikardi Karın ağrısı Derin veya posterior yerleşimli apselerde sürekli ateş dışında hiçbir değişiklik yapmayabilir. Nadir olmayarak yeni karın cerrahisi veya peritoneal sepsis geçirmiş hastalarda yavaş iyileşme, uzamış ileus, lökositozun artması veya nonspesifik radyolojik anormallikler başlangıç dönemi belirtileridir.
TANI Radyoloji Abdominal grafiler Ultrasonografi %80 Tomografi %95 Nükleer Taramalar; Galyum 67 sitrat ve İndium 111 ile işaretlenmiş otolog lökositlerle yapılır %80 Magnetik rezonans görüntüleme
Slayt 85
Slayt 86 Mortaliteye etkili faktörler Ciddi intraabdominal apselerde mortalite oranları %30 civarındadır. Altta yatan nedenin ciddiyeti Tanının gecikmesi Tam yapılmamış drenaj Multipl organ yetmezliği
TEDAVİ
Slayt 88
Slayt 89
Yüklə 6,13 Mb. Dostları ilə paylaş:
|