Yeme bozukluklari doç. Dr. Orhan derman

YEME BOZUKLUKLARI

• Doç. Dr. Orhan DERMAN

• Hacattepe Üniveristesi Tıp Fakültesi

• Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD Adolesan Ünitesi

Pediatristlerin DİKKATİNE !

• Uğraşmayın, onları psikiyatristlere gönderin. Sizin yaptığınızdan daha iyisini yapamayacaklardır ama böylece siz daha uzun yaşarsınız.

• Sydney Gellis

• Yearbook of Pediatric 1976

Büyük resimde neler görüyoruz ?

• Yanlış isimlendirme

• Yeteri kadar bilinmeme

• Zor bir hastalık olma

• Uzayan hastalık dönemi

• Tedaviye tam cevap vermeme

Sınıflandırma

• Anoreksiya nervoza ile Bulimya nervoza arasında bir spektrum

• Bu spektrum içinde;

• Anoreksiya nervoza

• Bulimya nervoza

• Nonspesifik yeme bozuklukları

• Binge Eating “Oburluk”

• Akşam yeme sendromu

• %50 Anoreksiya Nervosa’da Bulimik davranışlar %30 Bulimia Nervosa’da Anoreksiya Nervosa hikayesi

Anoreksiya Nervoza için DMS IV kriterleri

• Kilo almaktan korkma

• Vücut algısının bozulması

• İdeal vücut ağırlığının %85 den az olması

• Birbirini takip eden üç ayda adet görmeme

Anoreksiya Nervoza Sınıflandırması

• Hafif- İdeal vücut ağırlığının %10 undan aşağıda olması ve minimal vücut algısının bozulması

• Orta- İdeal vücut ağırlığının %10-25 inin kaybı ve bazı klinik bulguların olması

• Ağır – İdeal vücut ağırlığının %25-30 unun kaybı ve semptomatik hipotansiyon veya senkop, kalp atımının 30-40 vurum/dak dan aşağıda olması, aritmi veya uzayan QT aralığı

Anoreksiya Nervoza

• Yüzde bir oranında karşılaşılır.

• Kızlarda, erkeklere göre 20 kat daha fazla görülür.

• Biri 14 yaşında diğeri 18 yaşında olmak üzere iki kez yaşamda sık görülür.

• En sık 17 yaşında sık görülür.

Anoreksiya Nervozanın ayırt edici tanısında

• Kilosu ile devamlı ilgili olmak

• Yiyecek seçiciliği – Miktarından daha fazla tipi ile ilgili olmak

• Yağlanma fobisi

• Yemede titizlik

Türkiye’de 15-17 yaş grubunda;

• Kızların %33.6 sı

• Erkeklerin %6.3 ü

• Diyet yaptığı

• Kızların %43 ü

• Erkeklerin %18.3 ü

• Zayıf olmayı istemektedirler

• Örsel S. Turk Psikiyatri Dergisi 2004

Anoreksiya Nervozada risk faktörleri

• Kültürel risk faktörleri Güzelliği ve mutluluğu zayıflıkla eşdeğer görme Görsel medya aracılığı ile bu değerlerin yaygınlaşma kapasitesinde olma Vücudu önemli bulma durumu

• Aile risk faktörleri Başarının oryante edildiği Aşırı koruyucu, rijit, sorunları çözmede başarısız, olumsuz bir duruma düşürülen, sınır tanımayan, cesaretlendirme ve desteğin olmadığı Yeme, diet, kilo veya görünüm konusunda çok zaman harcayan Aile bireylerinde yeme veya dikkat bozukluğu olan

• Bireysel risk fakrörleri Kadın olma Adolesan olma Hafifçe şişman olma Kendine güvenin düşük olması Kimlik ve otonomi hissi ile sorunları olması Obsesif kişilik yapısında olma Vücudunu algımada sorunu olma Akranları veya aile üyeleri ile yarışma hissi içinde olma

• Katz 1985

Klinik bulguların ortaya çıkış şekilleri

• Küçük bir olayın tetiği çekmesi

• Aralıksız bir zayıflama çabası

• Yeme davranışlarında değişiklikler

• Yemek ile ilgili davranışlarda değişiklikler

• Artan fiziksel aktivite

• Çıkarma davranışları

• Mükemmel aile yapısına sahip olma

• Olayları doğru veya yanlış olarak görme

• Başarılı öğrencilik

• Arkadaşlarından, sosyal hayattan izole yaşam

• Zayıflamasından endişe duymamak

• Yemek yeme olayı sanki bir savaş alanı gibi olması

SCOFF soruları

• Fazla yemeni kontrol etmede zorlanıyormusun ?

• Tok olduğun zaman kendini hasta olarak görüyormusun ?

• Yakın bir zamanda kilo kaybettin mi (son üç ayda 6.5 kilo) ?

• Çok zayıf olduğun söylendiği halde kendini şişman olduğuna inanıyormusun ?

• Yemenin hayatına tamamen hakim olduğuna inanıyormusun ?

• Her evet bir puan. Anoreksiya nervoza tanısı için 2 puan yeterlidir.

• Morgan JF. West J Med 2000

Çocuklar erişkinlere göre daha hızlı ve daha ciddi zayıflık durumları ile karşılaşırlar

• Adipoz dokudaki yağ dağılım farklılığından dolayı ufak kilo kayıpları bile daha fazla olarak görünür.

• Kotler IA. European Chıld /Adolescent Psychiatry 2000

Vücut kitle indeksi onsekiz yaşından büyükler için 18 den aşağıda ise zayıflık kesin iken; Gençlerde yaşa göre değerlendirme yapmak gerekmektedir

• Kızlar için vücut kitle indeksini (BMI) 5 persentil değerleri

• Yaş 10 BMI= 14.2

• Yaş 11 BMI= 14.6

• Yaş 12 BMI= 15.1

• Yaş 13 BMI= 15.6

• Yaş 14 BMI= 16.1

• Yaş 15 BMI= 16.6

• Yaş 16 BMI= 17.2

• Yaş 17 BMI= 17.7

• Yaş 18 BMI= 18.3

• Kotler LA. Europen Child & Adolescent Psychiatry 2000

Anoreksiya nervozadaki klinik bulgular

• Metabolik ve renal bulgular

• Gastrointestinal şikayetler

• Kardiyovasküler ve pulmoner anormallikler

• Nörolojik sonuçlar

• Psikiyatik sonuçlar

• Endokrin sonuçlar

• Dermatolojik belirtiler

Metabolik ve renal bulgular

• Yağlı ve yağsız vücut kitlesinin azalması,

• Ekstasellüler sıvı genişlemesi,

• Hipokalemi, hipokoleremik metabolik alkaloz

• Ca, Mg ve Zn eksikliği

• Sıvı kısıtlaması, ciddi dehidratasyon- su entoksikasyonuna bağlı hiponatremi

• Ürenin artması, normal kreatinin, glomeruler filtirasyonun azalması

• Pyüri, hematüri, proteinüri

Gastrointestinal şikayetler

• Gastroözofageal reflu

• Mide boşalmasının gecikmesi

• Kabızlık, abdominal kramplar

• Artan karaciğer fonksiyon testleri (SGOT, SGPT)

• Artan pankreatik amilaz

• Azalan safra asit sekresyonu ve safra kesesi disfonksiyonu

Kardiyovasküler ve pulmoner anormallikler

• Kalp büyüklüğü ve kitlesinde azalma

• Perikardial effüzyon

• Uzayan QT aralıklar

• Mitral valv prolapsusu

• Azalan doku elastikiyetisi, artan alveolar yüzey basıncı ile pulmoner fonksiyondaki değişiklikler

Nörolojik sonuçlar

• Elektrolit bozukluğu ile olan havaleler

• Ciddi kilo kaybı ile olan kas zayıflığı

• Periferal nöropati

• Hipotalamik faktörler, vazomotor cevaptaki değişiklikler ve kısmi hipotiroid varlığı ile olan termoregülasyon bozuklukları

• Elektrolit bozuklukları ile olan anormal elektroensefalografi

• Kortikal atrofi, ventriküler dilatasyon gibi komputerize aksial tomografi bulguları

Psikiyatik sonuçlar

• Azalan lipido

• Uyuma bozuklukları

• Aklında devamlı yeme ile meşgul olması

• Obsesif ve kompulsif bozukluklar veya diğer psikotik bozukluklar

• Nörotransmiterler - Norepinefrin, dopamin, ve serotonin azalması. β endorfin (opiodlar) aktivitesinde değişiklikler

Endokrin Sonuçlar

• Amenore – GnRH uygulaması ile LH ve FSH cevabının azalması, hipotalamusdan GnRH serbestleşmesindeki defekt

• Hipotiroidizm – T4 T3 , T3 rT3 ve TRH a TSH cevabının azalması

• Hiperkortizolizm – Günlük kortizol değişikliklerinin kaybı ama normal ACTH seviyesisi

• Büyüme hormonunun artması, IGF 1 azalması

• Vazopressin sekresyonundaki dengesizlik

Hematolojik ve İmmunolojik bozukluklar

• Lökopeni

• Anemi

• Trombositopeni

• Düşük eritrosit sedimantasyon oranı (< 4mm/saat)

• T lenfositlerinde azalma ama B lenfositlerinde etkilenmenin olmaması

• C3

Dermatolojik belirtiler

• Lanugo tipi kıllanma

• Subkutan yağ dokusunda azalma

• Pedal veya pretibial ödem

• Hiperkarotenemiye bağlı turuncu renk değiştirme

• Saç ve tırnaklarda kolay kırılma

• Kuru, soğuk, pullanan deri

• Nadiren peteşi veya purpura

• Russell’s belirtiler

• Trikotillomani

Tedavi yerinin tespit edilmesi

• >%85 İVA--- Poliklinikten takip

• >%80 İVA--- Yakın poliklinik takip

• >%75 İVA--- Kısa dönem hastane ted

• <%75 İVA--- Hastane tedavisi

Anoreksiya nervozalı hastaların yatırılma endikasyonları APA 2000

• Kalp atım < 40 vuru/dak,

• Kan basıncı < 80/50 mmHg

• İdeal vücut ağırlığının <%75

• Hızlı kilo kaybı

• Düşük potasyum, düşük fosfor düzeyleri

Anoreksiya Nervozada tedavi

• Multidisipliner yaklaşım

• Nutrisyonel danışmanlık

• Aile psikoterapisi

• Tek başına psikoterapi

• Medikal tedavi

Anoreksiya Nervoza Terapisinde Prensipler

• Yeme davranışını değiştirmek için aşırı çaba göstermekten kaçınılmalıdır.

• Terapistin görevi hastanın içsel yaşantısını onunla birlikte değerlendirmek ve empati yapmaktır.

• Kontrtransferans dikkatle izlenmelidir.

• Kognitif çarpıtmaları incelemek gerekir.

Anoreksiya nervozada medikal tedavi

• Antipsikotikler

• Davranış dengeliyiciler

• Antidepresanlar

• İştah açıcılar

• Prokinetik ajanlar

• Nütrisyonel elementler

Antipsikotikler

• Klorpromazin - Kısa dönem kilo alma, havale ve çıkarma davranışlarının artması

• Pimozid - Kilo alma

• Sulpiride - Kilo almada değişikliklerin olmaması

Davranış dengeliyiciler

• Lityum – Küçük avantajlar sağlar

Antidepresanlar

• Bulimya nervozada yarar sağlamasına karşı anoreksiya nervozada faydası gösterilmemiştir.

• Trisiklik antidepresanlar – Ani ölümler, aritmi

• Serotonin reuptake inhibitörler (SSRI) – Tek FDA den onay alan ilaçtır

İştah açıcılar

• Siproheptadinler

• Anoreksiya nervoza semptomlarında major etkisi yoktur.

Prokinetik ajanlar

• Metaklopramidler – Midenin şişkinliği azaltır

• Sisapridler – Midenin geç boşalmasını düzeltir ama santral sinir sistemi yan etkileri, depresif kişilik yapısı gibi bulgulara yol açar

Nutrisyonel Elementler

• Çinko eksikliği kilo kaybı, iştah değişiklikleri ve depresyon kişilik yapısı 50mg/gün Yan etki, bulantı

• Magnezyum eksikliği kabızlık 100mg/gün

• Omega 3 yağ asitleri 500 mg X 2 / gün Katabolizmayı önler

Kalorik ihtiyaç nasıl hesap edilir?

• Hedef kilo tedavi ekibi tarafından belirlenir

• Poliklinik hastası olan anoreksiklerde haftada 0.5 kg, yatan hastalarda ise haftada 1 kg alımı hedeflenir

• Düşük kalori alımına rağmen, sıvı retansiyonu ve dinlenme metabolik hızın azalması sonucu kilo alımının hızlı olması

• Başlangıçta günlük 800 – 1000 kcal/gün, her üç – dört günde bir 200 – 300 kcal/gün, Hedef ağırlık için günlük 3000 – 3500 kcal /gün ye ulaşılır.

Yeniden beslenme sırasında oluşan yan etkiler nelerdir?

• En yüksek risk yeniden beslenmenin ilk 2 ile 3 haftasında

• Hipofosfatemi Hücre içi adenozin trifosfatazın bozulması ile doku hipoksisi Eritrosit 2 – 3 difosfogliserat azalması nedeni ile hücresel enerji deposunun bozulması

• Kardiak adelenin yetersizliği

Anoreksiya nervozada osteoporoz riski

• Kemik dansitesinin azalması

• Osteopeni; Kemik resorpsiyonun artmasına, yüksek serum kortizol seviyesine ve IGF1 nin azalmasına bağlıdır ama oluşmasında östrojenin eksikliğinin etkisi yoktur.

• Hotta M J Clin Endocrinol Metab 2000

Anoreksiya nervozalı hastalarda adet ne zaman tekrar başlar?

• Altı ay içinde ideal vücut ağırlığının %90 ınına ulaşılırsa

• Serum östrodiol > 110.1 pmol/L

• Mensin kaybolduğu kilonun 2.5 kg üstüne çıkılabildiğinde

• LH > 5-10 mIU/ml

Anoreksiya nervozada neden?

• Sadece kilo kaybının yansıması değildir.

• Anoreksiya nervozada düşük leptin seviyesinin de sorumluluğu vardır.

• Mehler PS Int J Eat Disord 1999

Anoreksiya nervozada prognoz

• %5-18 ölüm ile sonuçlanır

• Kronik Malnütrisyon Dejeneratif Kardiomiyopati Kardiak Arrest

• %50 iyileşir

• %30 orta sonuç

• %20 kötü sonuç

• Kötü sonuç ile ilgili faktörler

• Uzun süren hastalık

• Geç yaşta başlama

• Bulimik atak

• Kusma veya laksatif kullanma

• Aile ile kötü ilişki

• Sosyal uyumu kötü olma

Bulimya nervoza (Öküz açlığı) için DSM IV kriterleri

• Üç ay içinde haftada ikiden fazla yeme atağının olması

• Çıkarma (purging) tipi, kendi kendine kusma, laksatif veya diüretik kullanma

• Çıkarma olmayan (non-purging) tipinde, aç kalma, aşırı egzersiz

• Vücut ağırlığı veya şeklinden vücut algısının aşırı derece etkilenmesi

• Anoreksiya nervoza atakları sırasında ortaya çıkmaması

Bulimya Nervoza

• Yüzde üç oranında yaşam boyunca görülür

• En sık 18 yaşında rastlanır

• Psikiyatrik bozukluklar sık olarak eşlik eder

• Madde bağımlılığı ile birliktelik gösterebilir

Bulimya nervozalı hastaların en önemli başvuru nedenleri

• Ciddi hipokalemi ( < 2.5 mEq/L )

• Metabolik Alkaloz

• Kan basıncında (> 30 mmHg) ve nabızda ( 30 vuru/dak) büyük olan ortostatik değişiklikler

Bulimya nervozaya özgü medikal komplikasyonlar

• Oral komplikasyonlar

• Gastrointestinal komplikasyonlar

• Elektrolit komplikasyonları (ayaklarda ödem, hipokalemi)

• Endokrin komplikasyonları

Oral komplikasyonlar

• Farenksde ağrı

• Dişlerin ön yüzlerinde mine tabakasının kaybı

• Diş çürükleri

• Tedavisinde

• Günlük topikal fluroid tedavisi

• Kusmadan sonra alkali sıvı ile ağız çalkalaması

Gastrointestinal komplikasyonlar

• Gastroözafageal reflü, prokinetik ajanlar faydalıdır (Metoklopromid)

• Mallory – Weiss yırtıkları

• Dispepsi, özafageal motilite normaldir

• Ciddi konstipasyon, günlük 800 kcal altında alımı olanlarda mutlaka görülür

Elektrolit komplikasyonları

• Kusma; metabolik alkaloz

• Diüretik; hipokloremik alkaloz

• Laksatif; hiperkloremik asidoz

• Hipokalemi

• Ayak ödemi

Ayak ödemi

• PsödoBartter’s sendromu, kusma veya diüretik kullanma nedeni ile olur.

• Yüksek aldesteron

• Tedavi

• Tuz kısıtlaması (günde 3 gramdam daha az)

• Ayakları yüksekseğe kaldırmak

• Loop diüretikleri kullanılmaz (Furosamid gibi)

• Spironalakton (günlük 25 ile 50 mg) X 1-2 hafta

Periferal ödem

• Neden

• Hipoproteinemi

• Elektrolit imbalansı

• Hızlı refeeding

• Sıklık

• %20

• Muhtemel sonuç

• Laksatif kullanımını arttırır

• Tedavi

• Böbrek ve kardiak fonksiyonlar takip edilir

Hipokalemi

• Bulimik hastalıkların % 5 inde görülür

• İdrar K seviyesi < 10 mmol /L

• Kardiak aritmiye, intestinal dismotiliteye, iskelet kası miyopatisine neden olur

• Tedavi

• Renin anjiotensin sistemini durdurmak için volüm desteği (intravenöz normal saline ile)

• Oral KCl günlük 40 ile 80 mEq arasında bölünen dozlarda

• K seviyesi günlük ölçülmelidir çünkü ihtiyaç miktarı güvenli olarak belirlenemez

Laksatif kullananlarda

• Abdominal kramplar

• Diare

• Rektal kanama

• Ipeka kullananlarda

• Kardiyomiyopati

Endokrin komplikasyonlar

• İrregüler adet kanaması

• Normal kemik dansitesi, eğer anoreksik geçmişi yoksa

• Bulimik hastalar arasında Tip 1 Diabet artış göstermektedir

Bulimya nervozada psikofarmokojik tedavi

• Antidepresanlar ( Trisiklik antidepresanlar, monoamin oksidaz inhitörleri, serotonin re-uptake inhitörleri)

• Lityum

• Birleşik tedavi (Psikoterapi + Antidepresan) tedavi

Bulimya nervozada prognoz

• %70 iyileşir

• %30 tekrarlayan ataklar

• Mortalite %6

• Prognozu etkileyen faktörler

• Tedaviye erken yaşta başlama

• Yüksek sosyoekonomik seviye

• Ailede alkol kullanma hikayesi

• Sınırda kişilik

Spesifik olmayan yeme bozuklukları

• Şişman bir kadında Anoreksia Nervosanın kilo kriterlerine rastlanılmaması

• Bulimia Nervosanın oburluk ve tekrarlayan uygunsuz davranışlarının, haftada 2 den az sıklıkla veya 3 aydan daha az sürelerle olması

Binge Eating (Oburluk)

• Aşağıdakilerden en az üçünün olması ;

• 1- Normalden daha hızlı yemek yeme

• 2- Rahatsız oluncaya kadar yemek yeme

• 3- Açlık hissetmese bile çok fazla miktarda yemek yeme

• 4- Ne kadar fazla yediğinden utanmasından dolayı tek başına yemek yeme

• 5- Fazla yedikten sonra kendini suçlu, depresif veya kötü hissetme

Binge Eating

• Oburluk davranışlarından stres duymak

• Altı ay içinde haftada en az iki yeme atağının olması

• Çıkarma, aç kalma, aşırı egzersiz gibi davranışlar ile beraber olmama

Akşam Yeme Sendromu

• Akşamleyin yeme atağı göstermek

• Gün içinde anoreksik olarak davranmak

• Uyku bozuklukları

Tanıda şüpheyi arttıran semptomlar

• Kilo oynamaları

• Kilo kaybı

• Kusma

• Yorgunluk

• Baş ağrısı

• Baygınlık

• Belirsiz abdominal ağrı

• Düzensiz adet görme

Yeme bozuklukları ile karışabilen hastalıklar

• Hipertiroidizm veya hipotiroidizm

• Malabsorpsiyon

• İnflamatuar barsak hastalıkları

• Dİabetes Mellitus

• Beyin tümörleri (özellikle 4. ventriküldekiler)

• Kollajen vasküler hastalıklar

• Addison’s hastalığı