Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi
kollegiyasının 4 aprel 2009-cu il tarixli
10 saylı qərarı ilə təsdiq edilmişdir
TRAVMATOLOJİ VƏ ORTOPEDİK
XƏSTƏLƏRDƏ
TROMBOEMBOLİYALARIN
PROFİLAKTİKASI ÜZRƏ
KLİNİK PROTOKOL
Bakı - 2009
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
54.58
T 82
T 82 Travmatoloji və ortopedik xəstələrdə tromboemboliyaların
profilaktikası üzrə klinik protokol – 24 səh.
2
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə
Nazirliyinin səhiyyə islahatları çərçivəsində ictimai
səhiyyə kadrlarının hazırlanması üzrə Tədbirlər proqramı
əsasında tərtib və çap olunmuşdur.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
3
Klinik protokolun redaktoru:
C.Məmmədov – Səhiyyə Nazirliyi İctimai Səhiyyə və
İslahatlar Mərkəzinin direktoru
Klinik protokolların tərtibçilər heyəti:
V.Verdiyev – SN baş travmatoloqu, ET Travmatologiya və
Ortopediya İnstitutunun direktoru, ə.e.x., t.e.d.
A.Qafarov – Dövlət Sərhəd Xidməti Hərbi Hospitalının baş
ordinatoru, travmatoloq-ortoped, tibb xidməti polkovnik-
leytenantı, t.e.n.
R.Talışinski – ET Travmatologiya və Ortopediya İnstitutunun
elmi işlər üzrə direktor müavini, t.e.n.
A.Əhmədov – İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzi, tibb
işçilərinin peşəkar hazırlığı şöbəsinin müdiri
Səhiyyə Nazirliyinin Tibbi yardımın təşkili şöbəsi tərəfindən
rəy verilmişdir.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
4
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi və elmi tədqiqatların tipləri
Sübutların
etibarlılıq
dərəcəsi
Sübutların mənbələri
(elmi tədqiqatların tipləri)
Ia
Sübutlar meta-analiz, sistematik icmal və ya
randomizasiya olunmuş klinik tədqiqatlardan (RKT)
alınmışdır
Ib
Sübutlar ən azı bir RKT-dən alınmışdır
IIa
Sübutlar ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış, nəzarət
edilən, randomizasiya olunmamış tədqiqatdan
alınmışdır
IIb
Sübutlar ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış kvazi-
eksperimental tədqiqatdan alınmışdır
III
Sübutlar təsviri tədqiqatdan (məsələn, müqayisəli,
korrelyasion tədqiqatlar, ayrı-ayrı halların
öyrənilməsi) alınmışdır
IV
Sübutlar ekspertlərin rəyinə və ya klinik təcrübəyə
əsaslanmışdır
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
5
Tövsiyələrin etibarlılıq səviyyəsi şkalası
Tövsiyənin
etibarlılıq
səviyyəsi
Tövsiyənin əsaslandığı sübutların
etibarlılıq dərəcəsi
A
•
RKT-lərin yüksək keyfiyyətli meta-analizi,
sistematik icmalı və ya nəticələri uyğun
populyasiyaya şamil edilə bilən, sistematik səhv
ehtimalı çox aşağı olan (++) irimiqyaslı RKT.
•
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Ia.
B
•
Kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli tədqiqatların
yüksək keyfiyyətli (++) sistematik icmalı, yaxud
•
Sistematik səhv riski çox aşağı olan (++) yüksək
keyfiyyətli kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli
tədqiqat, yaxud
•
Nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən,
sistematik səhv riski yüksək olmayan (+) RKT.
•
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Ib və IIa.
C
•
Nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən,
sistematik səhv riski yüksək olmayan (+) kohort və
ya klinik hal - nəzarət tipli və ya nəzarət edilən,
randomizasiya olunmamış tədqiqat, yaxud
•
Nəticələri uyğun populyasiyaya bilavasitə şamil
edilə bilməyən, sistematik səhv riski çox aşağı olan
və ya yüksək olmayan (++ və ya +) RKT.
•
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi IIb.
D
•
Klinik hallar seriyasının təsviri, yaxud
•
Nəzarət edilməyən tədqiqat, yaxud
•
Ekspertlərin rəyi.
•
Yüksək səviyyəli sübutların mövcud olmamasının
göstəricisidir.
•
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi III və IV.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
İxtisarların siyahısı:
AAT
– ağ ciyər arteriyasının tromboemboliyası
AMH
– aşağı molekullu heparinlər
ABV
– aşağı boş vena
DVT
– dərin venaların trombozu
DKC –
dozalanmış kompressiya corabları
FH
– fraksiyalaşdırılmamış heparin
FPK –
fasiləli pnevmokompressiya
XBT-10 –
Xəstəliklərin Beynəlxalq Təsnifatı, 10-cu buraxılış
RKT
– randomizasiya olunmuş klinik tədqiqat
TE
– tromboemboliya
VAP
– venoz ayaq pompası
VKA
– vitamin K antaqonistləri
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
7
Protokol travmatoloq və ortopedlər, cərrahlar, ilkin səhiyyə
xidmətləri səviyyəsində çalışan həkimlər üçün nəzərdə tutulmuşdur.
Pasiyent qrupu: Müxtəlif travmalara, travmatoloji və ortopedik
əməliyyatlara məruz qalmış böyük yaşlı şəxslər.
Protokolun məqsədləri:
►
Travmalardan, travmatoloji və ortopedik cərrahi əməliyyatlardan
sonrakı tromboemboliyaların profilaktikası vasitələrinin
təkmilləşdirilməsi
►
Travma və əməliyyatlardan sonrakı tromboemboliyalarla bağlı
fəsadların və ölüm hallarının azaldılması
ÜMUMİ MÜDDƏALAR
Tromboemboliyalar, o cümlədən aşağı ətrafların dərin
venalarının trombozu (DVT) və ağ ciyər arteriyasının
tromboemboliyası (AAT) cərrahi əməliyyatlar zamanı ən çox rast
gəlinən və çətin diaqnostika olunan ağırlaşmalardan biridir.
Epidemioloji tədqiqatlara əsasən populyasiyada DVT-nin
rastgəlmə tezliyi il ərzində hər 100000 nəfərə 84-160 nəfər, klinik
aşkar şəkildə AAT isə 50 nəfər təşkil edir. Bu kimi ağırlaşmalar
əsasən yaşı 60-dan yuxarı qadınlarda daha çox müşahidə edilir. DVT
olan xəstələrin 21-34%-də patologiya residivləşməyə meylli olmaqla,
15% hallarda AAT ilə nəticələnir. Bununla yanaşı, trombozdan
sonrakı ilk 5 ildə xəstələrdə bir neçə dəfə təkrarlanan tromboembolik
proseslər qeyd edilir. Cərrahi əməliyyatlardan sonrakı letallığın 6-
25%-i AAT-nin payına düşür.
Müxtəlif araşdırmalara əsasən, anesteziya, cərrahi əməliyyat
üsulları və əməliyyatdan sonrakı dövrdə xəstələrə qulluğun
təkmilləşdirilməsinə baxmayaraq, travmatologiya və ortopediyada
tromboz riski cərrahi klinika ilə müqayisədə üstünlük təşkil edir.
Belə ki, risk faktoru olan xəstələrdə ortopedik əməliyyatlar zamanı
bu göstərici 50%, endoprotezləşdirmə əməliyyatlarında 45-77%,
travmatoloji əməliyyatlarda (xüsusilə bud sınıqlarında) 53-76% və
artroskopik əməliyyatlarda 15% təşkil edir.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
8
Tromboemboliya (TE) təhlükəsi artıq cərrahi əməliyyat zamanı
yaranmaqla, kəskin rotasiyalar və ətrafın uzaqlaşdırılması kimi
hərəkətlər, retraktorların istifadəsi, endoprotezin quraşdırılması,
qanın reoloji xüsusiyyətlərinin dəyişilməsi, toxumalardan və sümük
iliyindən tromboplastinin xaric olunması ilə başlayır. Təhlükə
endoprotezləşdirmə əməliyyatlarından sonrakı dövrdə uzun müddət
davam edir ki, hərəkət məhdudluğu, çox zaman yanaşı olan hemostaz
pozulmaları, şəkərli diabet və başqa xəstəliklər buna şərait yaradır.
Travmatoloji xəstələrdə immobilizasiya, zədələnmiş sahədən çoxlu
miqdarda tromboplastik substansiyaların qan dövranına keçməsi,
ödem və hematomalarla, habelə yer dəyişmiş sümük fraqmentləri ilə
damarların sıxılması və spazmı səbəbindən qan dövranının
pozulması, təkrar repozisiya nəticəsində inkişaf edən flebotrombozlar
və s. hallar TE ehtimalını artırır.
Tədqiqatlar göstərmişdir ki, tromboembolik ağırlaşmaların əmələ
gəlməsi travmalar və cərrahi əməliyyatlardan sonra orta hesabla
24
±16-cı günə təsadüf olunmaqla, endoprotezləşdirmə əməliyyatları
olunmuş yüksək risk qrupundakı xəstələrdə 6 həftəyə qədər davam
edir. Trombların əmələ gəlməsi orta hesabla əməliyyatdan sonrakı ilk
24 saatda 49,8%, 3 sutka ərzində 91,3%, sonrakı müddətdə 8,7%
hallarda müşahidə edilir. Qeyd etmək lazımdır ki, klinik əlamətlərsiz
və ya cüzi əlamətlərlə inkişaf edən TE bütün trombozların 80%-ni
təşkil edir.
XBT-10 ÜZRƏ TƏSNİFAT
I 74
Arteriyaların emboliyası və trombozu
I 82 Digər venaların emboliya və trombozu
I 82.2
Boş venanın emboliya və trombozu
I 82.8 Digər dəqiqləşdirilmiş venaların emboliya və
trombozu
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
RİSK FAKTORLARI
Trombozların inkişafının ən əhəmiyyətli risk faktorları:
►
keçirilmiş travmalar və əməliyyatlar,
►
dərin və səthi venaların tromboflebitləri,
►
bəd xassəli törəmələr,
►
piylənmə,
►
aşağı ətraf venalarının varikozu,
►
ürək çatışmazlığı,
►
estrogen qəbulu,
►
şəkərli diabet,
►
insult,
►
irsi trombofiliyalar:
−
antitrombin-III defisiti,
−
C və S proteinlərin defisiti,
−
Leyden mutasiyası və s. hesab edilir.
Göstərilənlərlə yanaşı digər faktorlar da nəzərə alınmalıdır:
►
əməliyyatın xüsusiyyətləri, iri oynaq və sümüklərdə travmatoloji
və ortopedik əməliyyatlar;
►
əməliyyat müddətinin 2 saatdan çox olması;
►
onkoloji xəstələrdə aparılmış kimyəvi dərman terapiyası;
►
uzunmüddətli immobilizasiya;
►
irinli infeksiya;
►
süni toxumalar (materiallar) və damar kateterlərinin olması;
►
Kron xəstəliyi;
►
kontraseptiv preparatların qəbulu;
►
hamiləlik və doğuş;
►
doğuşdan sonrakı ilk 6 həftə;
►
hipertermiyalı hallar;
►
nefrotik sindrom.
Əməliyyatönü hazırlıq mərhələsində mütləq bütün risk faktorları
diqqətlə, klinik-laborator üsullarla müayinə olunaraq
qiymətləndirilməlidir. Qiymətləndirmənin nəticəsinə görə risk
faktorlarının biri və ya bir neçəsinin mövcud olması əsasında
pasiyentlərdə venoz TE və embolik ağırlaşmalar riskinin səviyyəsi
müəyyən olunur.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
10
Cərrahi
əməliyyatlardan sonrakı tromboemboliyaların
əmələgəlmə riskinə görə pasiyentlər aşağıdakı qruplara ayrılır:
►
Aşağı risk qrupu: keçirdikləri əməliyyatların müddətindən asılı
olmayaraq cavan pasiyentlər (yaşı 40-a qədər), əməliyyat
müddəti 1 saata qədər olan bir qədər yuxarı yaş qrupu, xroniki
venoz çatışmazlığı və digər qan-damar sistemi xəstəlikləri
olmayan pasiyentlər.
►
Orta risk qrupu: 40 və yuxarı yaş qrupundakı xəstələr, piylənmə,
qan dövranı çatışmazlığı, aşağı ətraf venalarının varikoz
genəlməsi, şəkərli diabet, onkopatologiya, miokard infarktı və
(və ya) beyin qan dövranının kəskin pozulması (hemiparezli və
ya onsuz) olan, anamnezdə trombozu olmayan xəstələr;
►
Yüksək risk qrupu: aşağı ətraf venalarının xroniki çatışmazlığı
əlamətləri (baldırın ödemi, 3-cü dərəcəli varikoz genəlmiş
venalar, dərinin trofik dəyişikləri) olan bütün xəstələr,
anamnezdə dərin və ya səthi venaların trombozu olmuş və AAT
keçirmiş pasiyentlər;
►
Çox yüksək risk qrupu: yaşı 60-dan yuxarı olan pasiyentlər,
yuxarıda göstərilən patologiya ilə xəstələr, piylənmə, şəkərli
diabet; irsi, keçirilmiş və hazırda mövcud olan müxtəlif qan-
damar xəstəlikləri, keçirilmiş cərrahi əməliyyatlar və s.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
Pasiyentin vəziyyəti ilə bağlı olan risk
(1 – aşağı risk qrupu, 2 – orta risk qrupu, 3 – yüksək risk qrupu).
1
- Risk faktorları mövcud deyil
2
- 40 yaşdan yuxarı yaş həddi
- Ürək çatışmazlığı
- 4 gündən yuxarı yataq rejimi
- Venaların varikoz genəlməsi
- Əməliyyat qabağı kəskin və ya lokal infeksiya
- Doğuşdan sonrakı dövr
- Piylənmə
3
- Bədxassəli yenitörəmə
- Anamnezdə TE fəsadlar
- Aşağı ətrafların plegiyası
- Miyeloproliferativ sindrom
- Hiperkoaqulyant vəziyyət
*Faktorların sayı birdən çox olduğu zaman risk səviyyəsi yüksəlir.
Cərrahi əməliyyatla bağlı olan risk
1
- Cərrahi əməliyyatın davametmə müddəti 30 dəq. az
- Yuxarı ətraflarda olan cərrahi əməlliyatlar
- Artroskopiya
- Pəncə nahiyəsində olan cərrahi əməlliyatlar
- Ştiftin və ya lövhənin xaric edilməsi
2
- Aşağı ətrafların gips vasitəsi ilə immobolizasiyası
- Nevroloji pozulmalarla fəsadlaşmayan bel sütunu
cərrahiyyəsi
3
- Nevroloji pozulmalarla fəsadlaşmış bel sütunu
cərrahiyyəsi
- Çanaq, bud və aşağı ətrafların sümüklərində cərrahi
11
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
Risk faktorlarının mövcudluğundan asılı olaraq
tromboprofilaktik tədbirlərin yerinə yetirilməsi
ALQORİTMİ
12
1
1
2
3
aşağı
2
1
2
3
3
1
2
3
mülayim
yüksək
- Profilaktika lazım deyil
- İlkin immobilizasiya
- +/- Fasiləli
pnevmokompressiya
- AMH (Fraksiparin) 0.3 –
sutkada 1 dəfə
- Xəstələrin ilkin immobilizasiyası
- Fasiləli pnevmokompressiya
- AMH (Fraksiparin):
çəki < 50 kq 0.2 ml
0.3 ml
çəki = 51-69 kq 0.3 ml
0.4 ml
çəki = 70-95 kq 0.4 ml
0.6 ml
əməliyyatdan
əvvəl
və 1-3 sutka
sonra
4-cü sutkadan
başlayaraq
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
13
VENOZ TROMBOEMBOLİYALARIN PROFİLAKTİKASI
Nəzərə alsaq ki, AAT-də letal nəticələrin 2/3-si
emboləmələgəlmənin ilk 30 dəqiqəsində və 80%-i DVT-nin klinik
əlamətləri olmadan baş verir, belə nəticəyə gəlmək olar ki, müalicə
əksər hallarda səmərəsizdir və beləliklə səhiyyənin bu mürəkkəb
probleminə profilaktik yanaşmaya üstünlük verilməlidir.
Profilaktikanın məqsədi – trombəmələgəlmənin patogenetik
mexanizmlərinə təsir etməklə trombozların qarşısını almaq və ya
riski azaltmaqla ağırlaşmaların qarşısını almaqdan ibarətdir. Venoz
trombozların profilaktikası məsələsinə cərrahi əməliyyatın özü kimi
diqqət ayırmaq lazımdır. Profilaktik tədbirlər travmatoloji-ortopedik
xəstələr arasında DVT-nin əmələ gəlməsi riskini 70-60%-dən 31-
21%-ə endirə bilər.
Tromboemboliyaların profilaktikası posttrombotik ağırlaşmalar
və letal nəticələrin azaldılmasına yönəlmiş kompleks tədbirləri
nəzərdə tutur. Qeyd etmək lazımdır ki, DVT-nin profilaktikasında
trombəmələgəlmənin müxtəlif faktorlarına eyni zamanda təsir etmək
daha effektli olur. Profilaktik tədbirlər hər bir konkret halda risk
faktorlarının dərindən analizi əsasında optimal aparılmalıdır.
Trombəmələgəlmənin profilaktikasında hazırda mexaniki (fiziki)
və farmakoloji üsullardan istifadə olunur.
Mexaniki üsullar
Mexaniki üsullarda məqsəd immobilizasiya və ya yataq rejimi
ilə əlaqədar baldır əzələlərinin "işləməməsi" səbəbindən venalarda
yaranan durğunluğun aradan qaldırılmasına yönəlmişdir. Belə
üsullara xəstələrin erkən aktivləşdirilməsi, ayaqların bintlənməsi,
tibbi elastik və ya dozalanmış kompressiya yaradan corabların
("Siqvaris-trombo"), pnevmatik çəkmələrin istifadəsi, baldır
əzələlərinin elektrostimulyasiyası aiddir. Dozalanmış kompressiya
yaradan corabların topuqlar nahiyəsində yaratdığı maksimal (18 mm
c. süt.) təzyiq proksimal istiqamətdə tədricən azalır və corabların
bütün istifadə müddətində bu səviyyədə qalır. Corablar rahat geyilir
və istifadəsi asandır. Pnevmatik kompressorlu corablar ("Limfa")
fərdi qaydada təzyiqi tənzimləməyə imkan verməklə, "qaçan dalğa"
effekti yaradaraq qan axınını sürətləndirir. Göstərilən üsullar əsasən
kompleks şəkildə, farmakoterapiyaya əks-göstəriş olduqda və
uzunmüddətli profilaktika tələb edilən hallarda istifadə olunur.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
14
FARMAKOLOJİ TROMBOPROFİLAKTİKA
Farmakoloji preparatlar 3 qrupa ayrılır:
►
Qanın koaqulyasiya potensialını dəyişən preparatlar –
antikoaqulyantlar (heparin, fraksiparin, kleksan, varfarin,
fenilin
∗
, pelentan
∗
, dikumarin
∗
, sinkumar
∗
və s.);
►
Trombositlərin aqreqasiyasını əngəlləyən preparatlar – anti- və ya
dezaqreqantlar (makrodeks
∗
, reomakrodeks
∗
, asetilsalisil turşusu,
indometasin, kurantil və s.);
►
Vena divarlarına t
►
əsir etməklə endotel qişanın fibrinolitik aktivliyini artıran
preparatlar (dehidroerqotamin).
Fraksiyalaşdırılmamış heparin (FH)
Antikoaqulyant qrupunun əsas nümayəndəsi heparin olub, ən
uzun müddət istifadə edilməkdədir. Onun standart (30000- 40000
TV/sutka) və "orta" dozalarla (20000-25000 TV/sutka) tətbiqi,
xüsusilə cərrahi profilli xəstələrdə, DVT və AAT-nin profilaktikası
zamanı hemorragik ağırlaşma riskini artırır. Məhz bu səbəbdən
praktikada "kiçik (mini)" dozalarla (15000 TV/sutka) profilaktika
üsuluna üstünlük verilir. Metodun bir neçə modifikasiyası mövcud
olsa da, daha geniş yayılmış formada heparin 5000 TV dozada təcili
cərrahiyyədə əməliyyatdan 45-60 dəq., planlı əməliyyatlarda isə 1-2
saat əvvəl, sonradan isə hipokoaqulyasiyanın səviyyəsindən asılı
olaraq hər 4-8 saatdan bir olmaqla müvafiq qaydada inyeksiya
olunur. Bu zaman risk faktorları, yanaşı və əsas patologiyanın
xüsusiyyətləri nəzərə alınmaqla heparinoprofilaktika 5-25 gün
aparıla bilər (orta hesabla 7 gün). Profilaktika bitdikdən sonra
heparinin təyinatı birdəfəlik və sutkalıq dozası azaldılmadan
dayandırılır.
Qeyd etmək lazımdır ki, DVT-nin "kiçik" dozalarla
heparinoprofilaktikası bir qisim xəstələrdə nəinki az effektli olur,
hətta yüksək risk qrupuna daxil olan xəstələrdə səmərəsiz qalmaqla,
20% hallarda rezistentlik də müşahidə edilir. Belə hallarda heparinin
dozası fərdi olaraq müəyyən edilir və laxtalanma göstəriciləri ilk
sutkada inyeksiyadan 30 dəq., 2, 4 və 12 saat sonra, sonrakı günlər
∗
Klinik protokolun tərtib edildiyi dövrdə Azərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitəsi.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
15
isə hər 6-12 saatdan bir müayinə olunur. Heparin terapiyasında orta
hesabla 2-10% xəstələrdə yerli ağırlaşmalara (dərialtı qansızmalar,
hematomalar, yaradan və digər yerlərdən qanaxmalar) rast gəlmək
olur. Heparinin birbaşa təsir etməyən antikoaqulyantlarla,
antiaqreqantlarla və iltihab əleyhinə qeyri-steroid preparatlarla birgə
istifadəsi onun təsirini gücləndirir. Əhəmiyyətli dərəcədə qanaxmalar
olduqda venadaxili yolla 1%-li protamin-sulfat (hər 85 TV heparinə
1 mq olmaqla, yəni 100 TV heparini neytrallaşdırmaq üçün 0,1 ml
1%-li protamin-sulfat yeridilir) məhlulu tətbiq edilir.
Aşağı molekullu heparinlər (AMH)
Venoz tromboembolik ağırlaşmaların profilaktikası yeni nəsil
heparinlərin (fraksiparin, kleksan və s.) istifadəsi zamanı daha
effektli və təhlükəsizdir. Yeni preparatların hazır dozalanmış xüsusi
şprislərlə birdəfəyə inyeksiyası və qanın laxtalanmasına nəzarətə
ehtiyac olmaması, onların əsas üstünlüklərindəndir. Bu qrup
preparatların fraksiyalaşdırılmamış heparindən fərqi, trombinə qarşı
deyil, Xa faktoruna qarşı daha böyük aktivliyə malik olmalarıdır.
Müasir ədəbiyyatda, randomizasiyalı böyük tədqiqat işlərinə
əsaslanaraq bud-çanaq oynağının total endoprotezləşdirmə
əməliyyatları olan xəstələrdə aspirin, dekstranlar,
fraksiyalaşdırılmamış heparin, elastik corablarla kompressiyaya
deyil, məhz aşağı molekullu heparinlərə üstünlük verilməsi tövsiyə
edilir
3
. Məlumatlara əsasən diz oynağının endoprotezləşdirmə
əməliyyatları yerinə yetirilən xəstələrdə də belə seçim olmalı və ya
varfarin tətbiq edilməklə yanaşı, əlavə olaraq pnevmokompressiya
aparılmalıdır. Bu halda da aspirin və fraksiyalaşdırılmamış heparin
sərbəst metod kimi tövsiyə olunmur
3
.
Hazırda 10-a qədər aşağı molekullu heparin preparatları sintez
edilmişdir. Qeyd olunmalıdır ki, aşağı molekullu heparinlər qarşılıqlı
əvəzolunan deyillər və onların hər biri unikal antitrombotik təsirə
malik olmaqla, müəyyən klinik effektləri özündə birləşdirir. İlk belə
preparat 1986-cı ildə hemodializ zamanı istifadə edilmiş fraksiparin
olmuşdur. Sonralar preparatın tətbiq sahələri daha da genişlənmişdir.
Kalsium-nadroparin (Fraksiparin) – birbaşa təsirli
antikoaqulyant olub, əsasən antitrombin III birləşərək trombini
inaktivləşdirməklə trombəmələgəlmənin qarşısını alır. Teratogen və
toksik təsirləri, hamiləlik və südvermə dövrlərində tətbiqinə əks-
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
göstəriş aşkar edilməmişdir.
Aşağı molekullu heparinlərin cərrahi əməliyyatlardan sonrakı
venoz tromboemboliyaların profilaktikasında tətbiqi ilə bağlı
aparılmış meta-analizin nəticələrinə görə, fraksiyalaşdırılmamış
heparin və digər aşağı molekullu heparinlərə nisbətən fraksiparin
simptomsuz DVT riskinin azaldılmasında daha effektiv olmuşdur
4
.
Aşağı ətrafların zədələnməsi olan pasiyentlərdə aparılmış etibarlı
nəticələrlə randomizasiyalı geniş tədqiqatlarda tromboprofilaktika
tətbiq edilməməsi ilə fraksiparin tətbiqinin müqayisəsi həyata
keçirilmişdir
6
. Tədqiqatın nəticələrinə görə, fraksiparin tətbiqindən
sonra bütün zədələnmə hallarında DVT riski 16,5%-dən 4,8%-ə,
yumşaq toxumaların travması ilə pasiyentlərdə 11,3%-dən 2,4%-ə,
sınıqları olan pasiyentlərdə isə 29,0%-dən 10,3%-ə düşmüşdür.
Preparat “Fraksiparin” və “Fraksiparin Forte” formalarında
istehsal edilir. Sutkalıq 5750 BV (0,6 ml) dozada (bədən çəkisi 120
kq-dan artıq olan xəstələrdə 7550 BV - 0,8 ml) 1 və ya 2 dəfəyə
qarnın ön nahiyəsində dərialtı (göbəkətrafına) yeridilməklə AAT-nin
profilaktikasında tətbiq edilir. Preparatın başlanğıc dozaları xəstəyə
əməliyyatdan 12 saat əvvəl və əməliyyat qurtardıqdan 12 saat sonra,
digər günlərdə isə sonrakı dozalar gündə bir dəfə inyeksiya edilir.
Xəstənin bədən çəkisindən asılı olaraq
fraksiparinin profilaktik dozaları
Xəstənin bədən çəkisi,
kq
Sutkada 1 dəfə dərialtı yeridilən
fraksiparinin dozası, ml
50 0,3
50-69 0,4
70 0,6
Profilaktikanın 10-12 gündən artıq aparılmasına ehtiyac olduqda,
müalicə eyni dozalarda davam etdirilir və ya onun dolayı təsirli
antikoaqulyantlarla davam etdirilməsi mümkündür. Profilaktikanın
sonunda preparatın təyini doza azaldılmadan dayandırılır.
Preparatı əzələ daxilinə yeritmək olmaz. İnyeksiyalar xəstənin
uzanmış vəziyyətində aparılmalı və barmaqlar arasında saxlanmış
paraumblikal sahənin dərialtına yeridilməlidir. Fraksiyalaşdırılmamış
16
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
17
heparinlərlə müqayisədə fraksiparinin hemorragik ağırlaşmalar
yaratması ehtimalı çox cüzidir. Bununla yanaşı, qanaxmalarla
müşayiət olunan ciddi səviyyədə artıq dozalanma hallarında
protamin-sulfatla (0,6 ml protamin/hər 0,1 ml fraksiparin nisbətində)
neytrallaşdırma aparılır.
Enoksaparin (Kleksan) – birbaşa təsirli antikoaqulyant olub,
4000 BV/sut. (40 mq) və bədən çəkisi 120 kq-dan artıq olduqda 6000
BV/sut. (60 mq) dozada tətbiq edilir. Tədqiqatlarda 30-40 mq dozalıq
enoksaparinin effektivliyi göstərilmişdir. Preparat bu dozada AAT-
nin profilaktikası məqsədilə sutkada 1 və ya 2 dəfə olmaqla qarın
dərisinin altına inyeksiya edilir. Profilaktika 10-12 gündən artıq tələb
olunduqda, doza dəyişilmədən inyeksiya davam etdirilir. Digər bu
qrup preparatlar kimi, enoksaparin də antiaqreqantların, iltihab
əleyhinə qeyri-steroidlərin və başqa antikoaqulyantların təsirini
gücləndirir.
Dalteparin (Fraqmin) – birbaşa təsirli antikoaqulyant olub, X
faktor və qismən də II-a faktoru (trombin) inaktivasiya edir.
Profilaktik məqsədlə klinik praktikada daha çox 5000 BV/sutka
(bədən çəkisi 120 kq-dan yuxarı xəstələrdə 7500 BV) dozalarda
istifadə edilir və təyinat dövründə daim qanın laxtalanma sisteminin
nəzarətdə saxlanmasını tələb edir.
Fondaparinuks (Arikstra)
Bud-çanaq və diz oynaqlarının endoprotezləşdirilməsi, həmçinin
bud sınığı
əməliyyatları zamanı tromboemboliyaların
profilaktikasında fondaparinuks (arikstra) 2,5 mq dozada yüksək risk
qrupuna aid olan pasiyentlərdə əməliyyatdan 12 saat əvvəl və ya
6-24 saat sonra dərialtına yeridilir. Preparat hazır dozalanmış
birdəfəlik şprislər formasında istehsal olunur.
Vitamin K antaqonistləri (varfarin, fenilin
∗
, pelentan
∗
və s.)
Varfarin – qeyri-düz təsirli antikoaqulyant olub, qanda II, VII,
IX, X faktorları, qara ciyərdə isə C və S proteinləri inaktivasiya edir.
Preparat əsas etibarilə trombozların uzunmüddətli profilaktikasına
göstəriş olduqda istifadə edilir. Başlanğıc dozası 2,5-5mq/sut.
∗
Klinik protokolun tərtib edildiyi dövrdə Azərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitəsi.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
18
olmaqla ilk 2-3 gündə heparinlə birgə tətbiq edilir. Varfarin klinik
praktikada profilaktika məqsədilə 10 mq/sut. dozalarda istifadə edilir.
Profilaktika qurtardıqda preparatın sutkalıq dozasını hər dəfə 25%
olmaqla tədricən azaltmaq lazımdır. Bu qrup preparatlardan
istifadənin daim qanın laxtalanma sisteminin nəzarətini tələb etməsi
və hemorragiyaların daha çox rast gəlinməsi (30-47%, o cümlədən
16% hallarda massiv qanaxmalar), onların klinik tətbiqini xeyli
məhdudlaşdırır. Qanaxma müşahidə olunarsa, venaya nativ plazma
və laxtalanma faktorları, vikasol və s. bu kimi preparatlar köçürülür.
Preparat teratogen təsir göstərdiyindən hamiləlik zamanı təyin
edilmir.
Dekstranlar
Antitrombotik təsirli dekstranlar qrupuna daxil olan dərman
vasitələri (makrodeks
∗
, poliqlükin, reopoliqlükin, reomakrodeks
∗
və
s.) trombositlərin adheziyası və aqqreqasiyasına əngəl olmaqla,
trombun həcmcə böyüməsinin qarşısını alırlar. Bir sıra tədqiqatlarda
dekstranların məhz bu xüsusiyyətlərinə görə AAT-də letallığın
azalmasına səbəb kimi əvəzsiz üstünlükləri göstərilmişdir.
Məhlulların infuziyasına əməliyyat zamanı başlanılır və 1-2 saat
ərzində 500 ml yeridilir. Əməliyyat qurtardıqdan 12 saat sonra və 2,
3, 4, 5-ci günlərdə bir dəfə olmaqla infuziya təkrarlanır. Dekstran
profilaktikası heparinlə müqayisədə geri qalsa da, tətbiqinin sadə
olması, laxtalanmaya nəzarəti tələb etməməsi və hemorragiya
yaratmaması kimi üstünlüklərə malikdir. Bundan başqa, qanaxma
təhlükəsi və digər preparatlarla profilaktikaya əks-göstərişlər mövcud
olduqda dekstran profilaktikası ön plana keçir. Nadir hallarda
anafilaktik reaksiyalar müşahidə oluna bilər və ürək-böyrək
çatışmazlığı olan pasiyentlərdə ehtiyatla istifadə edilməlidir.
Asetilsalisil turşusu
Antiaqreqantlardan daha bir preparat – asetilsalisil turşusu geniş
istifadə edilir. Bu qrup preparatların əsas təsir effekti onların
trombositlərdə araxidon turşusundan endoperoksidaza və tromboksan
A2-nin sintez olunmasını blokada etməsi ilə xarakterizə edilir. Klinik
təcrübədə aspirinin 400-500 mq/sut. (1/2 tab. sutkada 2 dəfə) dozada
∗
Klinik protokolun tərtib edildiyi dövrdə Azərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitəsi.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
19
istifadəsinə üstünlük verilir. Aspirin xüsusilə arterial trombozların
profilaktikasında səmərəlidir. Ədəbiyyat məlumatlarına əsasən
müəyyən edilmişdir ki, DVT-nin profilaktikasında monoterapiya
şəklində aspirinin üstün effekti yoxdur və o, yalnız digər
antitrombotik təsirli preparatların effektini gücləndirmək məqsədilə
birgə istifadə oluna bilər. Eyni xarakteristikaya digər dezaqreqant
preparatlar [dipiridamol (kurantil), indometasin və s.] da malikdirlər.
Dehidroerqotamin
∗
Periferik venaların tonusunu artırmaq məqsədilə
dehidroerqotamin təyin edilir. Bu qrup farmakoloji preparatlar alfa-
adrenergik reseptorları stimulyasiya etməklə damar tonusunu artırır
ki, nəticədə endotelin fibrinolitik aktivliyi və plazminogenin
səviyyəsi yüksəlir. Tədqiqatlar göstərmişdir ki, monoterapiyada
dehidroerqotaminin effekti cüzidir. Bundan başqa, erqotizm
əlamətləri yaratdığından və uşaqlıq tonusunu artırdığından preparat
müstəqil və geniş tətbiq edilmir.
TROMBOROFİLAKTİKA VASİTƏLƏRİNİN SEÇİLMƏSİ
Ortopedik cərrahiyyə
Bud-çanaq oynağının endoprotezləşdirilməsi
►
Bud-çanaq oynağının total dəyişdirilməsi əməliyyatı aparılan
pasiyentlərdə istifadə üçün aşağıdakı üsullardan biri tövsiyə
olunur:(A)
Aşağı molekullu heparinlər (yüksək risk dozasında
əməliyyatdan 12 saat əvvəl və 12-24 saat sonra tətbiq
edilməyə başlanılır, yaxud əməliyyatdan 4-6 saat sonra
yüksək risk dozasının yarısı təyin edilir və növbəti gün
yüksək risk dozasına qədər artırılır);
Fondaparinuks (2,5 mq əməliyyatdan 6-24 saat sonra
tətbiqinə başlanılır);
Vitamin K antaqonistlərinin (VKA) dəqiq müəyyən olunmuş
dozası əməliyyatdan əvvəl və ya əməliyyat gününün axşamı
təyin edilməyə başlanılır (qanın laxtalanma sisteminə nəzarət
etməklə).
∗
Klinik protokolun tərtib edildiyi dövrdə Azərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitəsi.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
20
►
Bud-çanaq oynağının total dəyişdirilməsi əməliyyatı aparılan
pasiyentlərdə tromboprofilaktikanın yeganə metodu kimi aspirin,
dekstran, aşağı dozada fraksiyalaşdırılmamış heparin (FH),
dozalanmış kompressiya corabları (DKC) və ya venoz ayaq
pompasından (VAP) istifadə etmək tövsiyə edilmir (A).
►
Bud-çanaq oynağının total dəyişdirilməsi əməliyyatı aparılan və
yüksək qanaxma riski olan pasiyentlərdə VAP və ya fasiləli
pnevmokompressiyanın (FPK) optimal tətbiqi ilə mexaniki
tromboprofilaktika üsullarından istifadə tövsiyə edilir (A).
Yüksək qanaxma riski azaldıqda, farmakoloji tromboprofilaktika
mexaniki üsulları əvəz edir və ya onlara əlavə olunur (B).
Diz oynağının endoprotezləşdirilməsi
►
Diz oynağının total dəyişdirilməsi aparılan pasiyentlərdə AMH-
dən istifadə edilməklə adi qaydada tromboprofilaktika (yüksək
risk dozalarında), yaxud fondaparinuks təyin edilməsi və ya
VKA-nın müəyyən edilmiş dozada (qanın laxtalanma sisteminə
nəzarət etməklə) tətbiqi tövsiyə olunur (A).
►
Diz oynağının total dəyişdirilməsi aparılan pasiyentlərdə FPK-
dan optimal və düzgün istifadə antikoaqulyant
tromboprofilaktikaya alternativ seçimdir (B).
►
Diz oynağının total dəyişdirilməsi aparılan pasiyentlərdə
tromboprofilaktikanın yeganə metodu kimi aspirin (A), aşağı
dozada FH (A) və ya venoz ayaq pompasından VAP (B) istifadə
etmək tövsiyə edilmir.
►
Diz oynağının total dəyişdirilməsi aparılan və yüksək qanaxma
riski olan pasiyentlərdə FPK (A) və ya VAP-nin (B) optimal tətbiqi
ilə mexaniki tromboprofilaktika üsullarından istifadə tövsiyə
edilir. Yüksək qanaxma riski azaldıqda, farmakoloji trombo-
profilaktika mexaniki üsulları əvəz edir və ya onlara əlavə olunur (B).
Diz oynağının artroskopiyası
►
Diz oynağının artroskopiyası aparılan və əlavə tromboembolik
risk faktorları olmayan pasiyentlərdə, adətən tromboprofilaktika
üsulu kimi erkən mobilizasiyadan istifadə olunur (C).
►
Diz oynağının artroskopiyası aparılan pasiyentlərdə əlavə
tromboembolik risk faktorları olarsa və ya proseduranın
fəsadlaşma verməsi hallarından sonra AMH-lər ilə
tromboprofilaktika tövsiyə edilir (B).
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
21
Bud sümüyünün sınığı cərrahiyyəsi
►
Bud sümüyünün sınığı ilə bağlı cərrahiyyə əməliyyatı aparılan
pasiyentlərdə adi qaydada tromboprofilaktika üçün fondaparinuks
(A), AMH (B), müəyyən edilmiş dozada VKA (qanın laxtalanma
sisteminə nəzarət etməklə) (B), yaxud aşağı dozada FH (B)
istifadə olunması tövsiyə edilir.
►
Bud sümüyünün sınığı ilə bağlı cərrahiyyə əməliyyatı aparılan
pasiyentlərdə profilaktika üçün təkcə aspirindən istifadə olunması
tövsiyə edilmir (A).
►
Bud sümüyünün sınığı ilə bağlı cərrahiyyə əməliyyatı aparılması
nəzərdə tutulan, lakin əməliyyatın yerinə yetirilməsi bir qədər
təxirə salınan pasiyentlərdə AMH və ya aşağı dozalı FH
vasitəsilə tromboprofilaktika xəstəxanaya qəbul ilə əməliyyat
arasındakı dövrdə başlanmalıdır (B).
►
Bud sümüyünün sınığı ilə bağlı cərrahiyyə əməliyyatı aparılan və
yüksək qanaxma riski olan pasiyentlərdə mexaniki
tromboprofilaktika üsullarından optimal istifadə olunması tövsiyə
edilir (A). Yüksək qanaxma riski azaldıqda, farmakoloji trombo-
profilaktika mexaniki üsulları əvəz edir və ya onlara əlavə olunur (B).
Böyük ortopedik cərrahiyyə əməliyyatları zamanı
tromboprofilaktikanın davametmə müddəti
►
Bud-çanaq, diz oynağının total dəyişdirilməsi və ya bud sümüyü
sınığı ilə bağlı əməliyyat aparılan pasiyentlərdə tövsiyə edilən
variantlardan biri ilə tromboprofilaktika azı 10 gün müddətində
aparılmalıdır (A).
►
Bud-çanaq oynağının total dəyişdirilməsi aparılan pasiyentlərdə,
zərurət olduqda tromboprofilaktika müddətinin 10 gündən
artırılaraq əməliyyatdan sonra 35 günə qədər davam etdirilməsi
tövsiyə olunur (A). Bud-çanaq oynağının total dəyişdirilməsi
zamanı genişləndirilmiş tromboprofilaktika üçün tövsiyə edilən
variantlara AMH (A), VKA (B) və ya fondaparinuks (B) daxildir.
►
Diz oynağının total dəyişdirilməsi aparılan pasiyentlərdə, zərurət
olduqda tromboprofilaktika müddətinin 10 gündən artırılaraq
əməliyyatdan sonra 35 günə qədər davam etdirilməsi tövsiyə
olunur (C). Diz oynağının total dəyişdirilməsi zamanı
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
22
genişləndirilmiş tromboprofilaktika üçün tövsiyə edilən
variantlara AMH (B), VKA (B) və ya fondaparinuks (B) daxildir.
►
Bud sümüyü sınığı ilə bağlı əməliyyat aparılan pasiyentlərdə,
zərurət olduqda tromboprofilaktika müddətinin 10 gündən
artırılaraq əməliyyatdan sonra 35 günə qədər davam etdirilməsi
tövsiyə olunur (A). Bud sümüyü sınığı ilə bağlı əməliyyat zamanı
genişləndirilmiş tromboprofilaktika üçün tövsiyə edilən
variantlara fondaparinuks (A), AMH (B) və ya VKA (B) daxildir.
Travmalar
►
Ağır travma almış bütün pasiyentlərdə mümkün olan hallarda adi
qaydada tromboprofilaktika aparılması tövsiyə edilir (A).
►
Ağır travma almış pasiyentlərdə güclü əks-göstərişlər olmadığı
hallarda, AMH vasitəsilə tromboprofilaktika onun təhlükəsiz
tətbiqinə əmin olduqdan dərhal sonra başlanmalıdır (A). Qəbul
edilə bilən digər alternativ AMH ilə mexaniki üsullardan optimal
istifadənin kombinasiyasıdır (B).
►
Ağır travma almış pasiyentlərdə aktiv qanaxma və ya klinik
əhəmiyyətli qanaxma riskinin yüksək olması ilə əlaqədar AMH
vasitəsilə tromboprofilaktika əks-göstərişdirsə, o zaman təkcə
FPK və ya ola bilsin ki, DKC ilə mexaniki profilaktika aparılması
mümkündür (B). Yüksək qanaxma riski azaldıqda, farmakoloji
tromboprofilaktika mexaniki üsulları əvəz edir və ya onlara əlavə
olunur (B).
►
Travma almış pasiyentlərdə tromboprofilaktika məqsədilə aşağı
boş vena (ABV) filtrindən istifadə olunması tövsiyə edilmir (B).
►
Ağır travma almış pasiyentlərin stasionardan çıxarışına qədər
tromboprofilaktikanın davam etdirilməsi tövsiyə olunur (B).
Hərəkət qabiliyyəti pozulmuş və stasionar şəraitində reabilitasiya
kursu keçən pasiyentlərə AMH və ya VKA (qanın laxtalanma
sisteminə nəzarət etməklə) vasitəsilə tromboprofilaktikanın
davam etdirilməsi təklif olunur (D).
Diz oynağından distal nahiyədə aşağı ətrafların izolə olunmuş
zədələnmələri
►
Diz oynağından distal nahiyədə aşağı ətrafların izolə olunmuş
zədələnmələri olan pasiyentlərdə adi qaydada
tromboprofilaktikanın tətbiq edilməsi tövsiyə olunmur (C).
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
23
Ədəbiyyat:
1.
William H. Geerts, David Bergqvist, Graham F. Pineo, John A.
Heit, Charles M. Samama, Michael R. Lassen and Clifford W.
Colwell. Prevention of Venous Thromboembolism: American
College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice
Guidelines. Chest 2008;133;381-453 DOI 10.1378/chest.08-
0656
2.
Venous thromboembolism. Reducing the risk of venous
thromboembolism (deep vein thrombosis and pulmonary
embolism) in inpatients undergoing surgery. National Institute
for Health and Clinical Excellence. NICE clinical guideline 46
– April 2007
www.nice.org.uk
3.
Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al. Prevention of venous
thromboembolism: The Seventh ACCP Conference on
Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126(3
Suppl):338S-400S.
4.
Mismetti P, Laporte S, Darmon JY, Buchmüller A, Decousus H.
Meta-analysis of low molecular weight heparin in the
prevention of venous thromboembolism in general surgery. Br
J Surg. 2001 Jul;88(7):913-30.
5.
Zufferey P, Laporte S, Quenet S, Molliex S, Auboyer C,
Decousus H, Mismetti P. Optimal low-molecular-weight
heparin regimen in major orthopaedic surgery. A meta-analysis
of randomised trials. Thromb Haemost. 2003 Oct;90(4):654-61.
6.
Geerts W.H. et al. Prevention of Venous Thromboembolism.
Chest 2001; 119: 132S-75S
7.
Ханевич М.Д. Хрупкин В.И. Зубрицкий В.Ф. Щелоков А.Л.
Багдасаров Р.Б. Тромбоэмболия малого круга
кровообращения. Москва 2003 -232 с.
8.
Нуждин В.И., Троценко В.В., Нацвлишвили З.Г., Еськин
Н.А. и соавт. Диагностика, профилактика и лечение
венозных тромбоэмболий при эндопротезировании
тазобедренного сустава. // Вестник травматологии и
ортопедии им. Н.Н.Приорова – 2005 - №3, с. 29-34
9.
Ежов И.Ю., Шевц Р.Л., Сосина Л.Н., Левин Г.Я.
Применение Клексана для профилактики тромбоэмболий у
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
24
больных, перенесших эндопротезировании тазобедренного
сустава. // Вестник травматологии и ортопедии им.
Н.Н.Приорова – 2005 - №3, с. 35-38
10.
Баешко А.А. Послеоперационный тромбоз глубоких вен
нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии.
Москва – 2000 –136с.
11.
Баешко А.А. Риск и профилактика венозных
тромбоэмболических осложнений в хирургии. – Журн.
Хирургия им Н.И.Пирогова – 2001 -№4 – с.61-68
12.
Рекомендации по диагностике и лечению тромбоэмболии
легочной артерии. Клиническая фармакология и терапия –
2001 – том 10 - №1 – с.1-6.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
Klinik protokolla bağlı təklif və iradlarınızı
Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai
Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzinə göndərə bilərsiniz.
Ünvan: Bakı, H.Zərdabi küç., 96
Tel: 431-60-88
Faks: 430-52-85
Email: office@isim.az
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
Document Outline - Oblojka Tromb.pdf
- Trauma A5 for Web.pdf
- Klinik protokolla baqli.pdf
Dostları ilə paylaş: |