Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi
Kollegiyasının 3 fevral 2009-cu il tarixli
3 saylı qərarı ilə təsdiq edilmişdir
DÖŞ QƏFƏSİNDƏ AĞRININ
DİFFERENSİAL DİAQNOSTİKASI ÜZRƏ
KLİNİK PROTOKOL
1
Bakı - 2009
54.1
D 83
D 83 Döş qəfəsində ağrının differensial diaqnostikası üzrə
klinik protokol – 36 səh.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə
Nazirliyinin səhiyyə islahatları çərçivəsində ictimai
səhiyyə kadrlarının hazırlanması üzrə Tədbirlər proqramı
əsasında tərtib və çap edilmişdir.
2
3
Klinik protokolun redaktoru:
C.Məmmədov – Səhiyyə Nazirliyi İctimai Səhiyyə və
İslahatlar Mərkəzinin direktoru
Klinik protokolun tərtibçilər heyəti:
F.Qasımova – Ə. Əliyev adına ADHTİ-nin I Daxili xəstəliklər
kafedrasının dosenti, t.e.n.
F.Məmmədbəyov – ATU-nun Nevrologiya və tibbi genetika
kafedrasının dosenti, t.e.n.
R.Qabulova – ATU-nun Daxili xəstəliklərin propedevtikası
kafedrasının assistenti, t.e.n.
Ə.Abdullayev – Mərkəzi Neftçilər Xəstəxanasının
pulmonologiya şöbəsinin müdiri, t.e.n.
Ü.Rəhimov – Mərkəzi Klinik Xəstəxananın kardiologiya
şöbəsi, həkim-kardioloq
R.Məmmədov – İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzinin
yüksək texnologiyalı tibbi yardım şöbəsi, həkim
Rəyçi:
F.Quliyev – Ə.Əliyev adına ADHTİ-nin I Daxili xəstəliklər
kafedrasının müdiri, t.e.d, professor
4
İxtisarların siyahısı:
AATE
– ağ ciyər arteriyasının tromboemboliyası
ALA –
aortanın laylanan anevrizması
AT
– arterial təzyiq
AH
– arterial hipertoniya
DVT
– dərin venaların trombozu
EKQ
– elektrokardioqrafiya
ExoKQ
– exokardioqrafiya
KKS
– kəskin koronar sindrom
KT
– kompüter tomoqrafiya
KFK MB – kreatinfosfokinazanın MB fraksiyası
QSS
– qeyri-sabit stenokardiya
RA
– risk amilləri
RKT
– randomizasiya olunmuş klinik tədqiqatlar
STQMİ – ST seqment qalxması olan miokard infarktı
STQOMİ – ST seqment qalxması olmayan miokard infarktı
USM
– ultrasəs müayinəsi
ÜİX
– ürəyin işemik xəstəliyi
ÜD
– ürək-damar
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi və elmi tədqiqatların tipləri
Sübutların
etibarlılıq
dərəcəsi
Sübutların mənbələri
(elmi tədqiqatların tipləri)
Ia
Sübutlar meta-analiz, sistematik icmal və ya randomizasiya
olunmuş klinik tədqiqatlardan (RKT) alınmışdır
Ib
Sübutlar ən azı bir RKT-dən alınmışdır
IIa
Sübutlar ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış, nəzarət edilən,
randomizasiya olunmamış tədqiqatdan alınmışdır
IIb
Sübutlar ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış kvazi-eksperimental
tədqiqatdan alınmışdır
III
Sübutlar təsviri tədqiqatdan (məsələn, müqayisəli, korrelyasion
tədqiqatlar, ayrı-ayrı halların öyrənilməsi) alınmışdır
IV
Sübutlar ekspertlərin rəyinə və ya klinik təcrübəyə
əsaslanmışdır
5
Tövsiyələrin etibarlılıq səviyyəsi şkalası
Tövsiyənin
etibarlılıq
səviyyəsi
Tövsiyənin əsaslandığı sübutların
etibarlılıq dərəcəsi
A
•
RKT-lərin yüksək keyfiyyətli meta-analizi,
sistematik icmalı və ya nəticələri uyğun
populyasiyaya şamil edilə bilən, sistematik səhv
ehtimalı çox aşağı olan (++) irimiqyaslı RKT.
•
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Ia.
B
•
Kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli tədqiqatların
yüksək keyfiyyətli (++) sistematik icmalı, yaxud
•
Sistematik səhv riski çox aşağı olan (++) yüksək
keyfiyyətli kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli
tədqiqat, yaxud
•
Nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən,
sistematik səhv riski yüksək olmayan (+) RKT.
•
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Ib və IIa.
C
•
Nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən,
sistematik səhv riski yüksək olmayan (+) kohort və
ya klinik hal - nəzarət tipli və ya nəzarət edilən,
randomizasiya olunmamış tədqiqat, yaxud
•
Nəticələri uyğun populyasiyaya bilavasitə şamil
edilə bilməyən, sistematik səhv riski çox aşağı olan
və ya yüksək olmayan (++ və ya +) RKT.
•
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi IIb.
D
•
Klinik hallar seriyasının təsviri, yaxud
•
Nəzarət edilməyən tədqiqat, yaxud
•
Ekspertlərin rəyi.
•
Yüksək səviyyəli sübutların mövcud olmamasının
göstəricisidir.
•
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi III və IV.
6
Protokol ilkin səhiyyə xidmətləri səviyyəsində çalışan təcili
yardım həkimləri, terapevtlər, ailə həkimləri üçün nəzərdə tutulmuşdur.
Pasiyent qrupu: döş qəfəsində ağrısı olan böyük yaşlı şəxslər.
Protokolun məqsədləri:
►
Döş qəfəsində ağrı sindromunun mümkün səbəblərinin
araşdırılması;
►
Diaqnozun tez müəyyənləşdirilməsinin zəruriliyini həkimlərin
nəzərinə çatdırmaqla arzuolunmaz nəticələrin qarşısının alınması;
►
Tibb müəssisəsinə müraciət etmiş xəstələrə ilkin mərhələdə
aparılacaq müayinə və ilk yardım sxeminin, müayinə və
təxirəsalınmaz yardım taktikasının təklif olunması.
ÜMUMİ MÜDDƏALAR
Döş qəfəsində ağrı sindromu gündəlik tibbi təcrübədə ən çox rast
gəlinən hadisələrdəndir. Bu sindromun (xüsusən ürək nahiyəsində
ağrının) differensial diaqnostikası müəyyən çətinliklərlə bağlı olsa da,
xəstələrə vaxtında və adekvat ilk yardımın göstərilməsi, lazımi müayinə
və müalicə taktikasının seçilməsində mühüm əhəmiyyət kəsb edir.
Epidemiologiya
Döş qəfəsində ağrı, əsas şikayət kimi ambulator müraciətlərin
demək olar ki, 1-2%-ində təsadüf olunur. Bu sindromun səbəbi əksər
hallarda kardioloji patologiya ilə bağlı olmasa da, nəzərə alınmalıdır
ki, ürək-damar xəstəlikləri inkişaf etmiş ölkələrdə ölümün əsas səbə-
bini təşkil edir
5
. Məhz buna görə də döş qəfəsində ağrının ciddi və ya
qeyri-ciddi səbəbdən meydana çıxmasını araşdırmaq olduqca
mühümdür, bunun üçün isə diaqnostik və proqnostik sualların
aydınlaşdırılması zəruridir.
Döş qəfəsində ağrı sindromunun epidemiologiyası ambulator və
təxirəsalınmaz yardım şəraitindən asılı olaraq fərqlidir.
Təxirəsalınmaz yardım şöbələrinə döş qəfəsində ağrı ilə müraciət
etmiş xəstələrin 50%-ində miokard infarktı (Mİ), qeyri-sabit
stenokardiya, ağ ciyər arteriyasının tromboemboliyası (AATE) və
ürək çatışmazlığı kimi kardioloji vəziyyətlər aşkar edilir. Lakin
ambulator şəraitdə bu şikayətlə müraciət etmiş xəstələrdə əksər
hallarda əzələ-sümük patologiyaları, mədə-bağırsaq xəstəlikləri,
gərginlik stenokardiyası, panik pozulmalar və ya digər psixiatrik
vəziyyətlər, ağ ciyər xəstəlikləri aşkar edilir
5
.
7
Təsnifat
Döş qəfəsində ağrı aşağıdakı patologiyalar zamanı meydana çıxa
bilər
4
:
A. İntratorakal patologiyalar
1. Ürək mənşəli
Ürəyin işemik xəstəliyi (anginoz tutma)
Ürəyin qapaq xəstəlikləri
Miokardın xəstəlikləri (hipertrofik kardiomiopatiya, sağ
mədəciyin təzyiqlə yüklənməsi)
Perikardit
Miokardit
2. Damar mənşəli
Aortanın laylanması, aorta anevrizması, aorta koarktasiyası
Ağciyər hipertenziyası və ağciyər tromboemboliyası
3. Ağciyər-bronx mənşəli
Traxeobronxit
Pnevmoniya
Plevrit
Pnevmotoraks
Şiş xəstəlikləri
4. Divararalığı xəstəlikləri
Mediastenit, mediastenal emfizema
Ezofageal spazm
Reflüks ezofagit
Diafraqmanın qida borusu dəliyinin yırtığı
B. Ekstratorakal patologiyalar
Döş qəfəsi divarının patologiyaları
Onurğa sütunu patologiyaları
Herpes Zoster
Döş qəfəsi divarı törəmələri
Süd vəzisi xəstəlikləri
C. Subdiafraqmal orqanların patologiyaları
Mədə xorası
Xolesistit
Pankreatit
D. Funksional və ya psixogen səbəblər
Panik pozulmalar, depressiya, hiperventilyasiya
Mitral qapaq prolapsı sindromu
8
DİAQNOSTİKA
Anamnez
Ağrının başlanğıcı və inkişafı haqqında təfsilatlı məlumatın
toplanması mühüm əhəmiyyət kəsb edir. Bu zaman ağrının
lokalizasiyası, xarakteri, davametmə müddəti, irradiasiyası, ağrını
meydana çıxaran, ağırlaşdıran və yüngülləşdirən amillərə, onu
müşayiət edən əlamətlərə (bayılma – Mİ, AATE, aortanın laylanan
anevrizması); tənəffüs aktı ilə əlaqəsi (nəfəsalma zamanı ağrının
artması – plevrit, perikardit, pnevmotoraks, əzələ, sümük-oynaq
xəstəlikləri), təngnəfəslik, öskürək, boğulma, qanhayxırma (ürək, ağ
ciyər patologiyası), ürəkbulanma, qusma, disfagiya, requrgitasiya
(mədə-bağırsaq patologiyası), həyəcan, tərləmə, hiperventilyasiya,
zəiflik (psixi patologiya) və s.) xüsusi diqqət verilməlidir.
Xəstənin vəziyyətinin proqnostik cəhətdən qiymətləndirilməsində
ağrıların işemik və qeyri-işemik xarakterinin müəyyənləşdirməsinin
mühüm əhəmiyyəti vardır.
Keçirilmiş və hazırda mövcud olan xəstəliklər (arterial
hipertenziya (AH), Marfan sindromu, anemiya, sistem qırmızı qurd
eşənəyi və s.) haqda məlumat toplanılmalıdır.
Residivləşən və ya davamlı ağrı sindromu zamanı
provokasiyaedici amillər (məs. bədənin düzgün olmayan vəziyyəti ilə
əlaqədar olması və s.) aşkar edilməlidir. Ağrının əmələ gəlməsinin
şəraitini aydınlaşdırmaq lazımdır. Bu, travmalar, üzün müddətli
antifizioloji vəziyyət, xüsusən xəstənin professional fəaliyyəti ilə
əlaqədar meydana çıxan vəziyyətlər (ağırlıq qaldırması, uzun müddət
avtomobil idarə etmə və s.), o cümlədən uzun müddətli, adət
edilməmiş fiziki gərginlik, ağır yükün daşınması, kəskin hərəkətlər,
ümumi və yerli soyuqlama ola bilər. Trigger nöqtələrinin blokadaları,
qeyri-steroid iltihab əleyhinə maddələrin qəbulunun effekti nəzərə
alınmalıdır.
Ağrının əmələ gəlməsində psixi amillərin (keçirilmiş emosional
stresslər, panika, həyəcan, qorxu hissi, apatiya) rolu nəzərə
alınmalıdır. Yaş və cins kimi amillərin nəzərə alınması mühüm
əhəmiyyət kəsb edir (kürək nahiyəsində ağrıların qadınlarda
9
osteoporoz mənşəli, kişilərdə onkoloji xəstəliklər nəticəsində
meydana gəlməsi mümkündür).
Fizikal müayinələr:
►
Xəstənin emosional vəziyyəti nəzərə alınmalıdır.
►
Vizual müayinə zamanı döş qəfəsi, onurğa sütunu və süd vəziləri
nəzərdən keçirilir; aterosklerozun xarici əlamətlərinin olub-
olmaması (ksantomalar, ksantelazmalar, buynuz qişada senil
həlqə, arteriyaların sərtləşməsi və qalınlaşması), herpetik
səpgilərin olması və s., aşağı ətraflarda venaların varikoz
genəlmələrinin olub-olmaması müəyyənləşdirilir.
►
Nəbz bud və mil arteriyalarında, arterial təzyiq (AT) aşağı və
yuxarı ətraflarda təyin olunur.
►
Bədən hərarəti ölçülür.
►
Döş qəfəsinin palpasiyası (ağrılı (trigger) nöqtələrin, qabırğa
sınıqlarının, onurğa xəstəliklərinin təyini) və perkussiyası aparılır.
►
Ürəyin və döş qəfəsinin auskultasiyası (ürək tonlarının dəyişməsi,
əlavə ürək tonları, küylərin – əlavə tənəffüs küylərinin, məs.
plevranın sürtünmə küyünün – aşkar olunması) aparılır.
►
Döş qəfəsinin, yuxarı ətrafların palpasiyası: əzələlərdə zəiflik,
atrofiyalar, gərginlik, hissiyyatın pozulması, lokal ağrılılığın
olması qiymətləndirilir.
Laborator-instrumental müayinələr:
►
İnstrumental müayinə üsulları (elektrokardioqrafiya, döş qəfəsi
və mədə-bağırsaq sisteminin rentgenoqrafiyası, exokardioqrafiya,
qastroezofaqoskopiya, kompüter tomoqrafiya və s.), laborator
müayinə üsulları (qanın ümumi analizi, troponinlər,
kreatinfosfokinazanın MB fraksiyası, d-Dimer (AATE
diaqnostikasında istifadə olunur), qanın qaz tərkibinin təyini,
spirografiya və s.) diaqnozun dəqiqləşdirilməsində mühüm,
bəzən isə həlledici rol oynayır.
►
Anamnez və fizikal müayinələrin nəticələrinə əsasən döş
qəfəsində ağrının həyat üçün təhlükəli səbəbi aşkar olunmadıqda
belə, əksər yaşlı şəxslərə ən azı EKQ və döş qəfəsinin
rentgenoqrafiyası müayinələri aparılmalıdır.
10
MÜXTƏLİF PATOLOGİYALARDA MEYDANA ÇIXAN
AĞRI SİNDROMUNUN XÜSUSİYYƏTLƏRİ
Ürək-damar xəstəlikləri
Gərginlik stenokardiyası
Tipik anginoz tutmanın 4 əsas xüsusiyyəti mövcuddur:
1. Lokalizasiya və irradiasiyası:
Anginoz tutma tipik olaraq döş sümüyü arxasında meydana
çıxır (nəzərə alınmalıdır ki, həmin nahiyədə ağrının olmaması
işemiyanı inkar etmir)
Hər iki qola (ən çox sol qola), boyuna və alt çənəyə, bəzən də
kürəyə yayıla bilər
Bəzən ağrılar irradiasiya nahiyəsində meydana çıxa bilər
Tipik anginoz tutma lokal bir təzyiq şəklində və ya geniş bir
sahədə də təzahür edə bilər.
2. Fiziki gərginliklə əlaqəsi:
Xəstələrin əksəriyyətində ağrılar fiziki gərginliklə başlayır,
istirahətlə və nitroqliserin qəbulu ilə keçir. Adətən, eyni
gərginlik zamanı meydana çıxır, lakin soyuq havada və
yeməkdən sonra daha az fiziki gərginliklə yarana bilər
Emosional gərginlik anginoz tutmanı ən çox provokasiya
edən faktordur.
3. Xarakteri:
Anginoz ağrı, adətən kəskin ağrı olmayıb, sıxılma, təzyiq,
yanma, göynəmə, ağırlıq, boğazda sıxılma hissi kimi təsvir
olunur
Bütün ürək mənşəli ağrılar kimi səthi deyil.
4. Müddəti:
Fiziki gərginlikdən meydana gələn ağrı 1-3 dəqiqə, bəzən 10
dəqiqəyə qədər davam edə bilər (onun 20-30 dəqiqədən artıq
davam etməsi kəskin koronar sindrom diaqnozunun
qoyulmasına əsas verir)
Emosional gərginlikdən sonra ağrılar daha uzun müddət
davam edə bilər
11
Ağrının – 1) döş sümüyünün arxasında olması; 2) gərginliklə
əlaqəsi; 3) sakitlik və ya nitroqliserinlə keçməsi, onun tipik anginal
(hər 3 xüsusiyyəti varsa), atipik (yalnız 2 xüsusiyyəti varsa) anginal
və ya qeyri-anginal (yalnız 1 xüsusiyyət varsa) olmasını
müəyyənləşdirməyə yardım edir
5
.
Döş qəfəsində anginal ağrılar bütün yaş qruplarında ÜİX üçün
yuxarı risk təşkil edir. Atipik ağrılar 50 yaşdan yuxarı qadınlar və bütün
kişilərdə ÜİX üçün orta risk təşkil edir. Qeyri-anginal ağrılar 60 yaşdan
yuxarı qadınlar və 40 yaşdan yuxarı kişilərdə ÜİX üçün orta dərəcəli
risk təşkil edir.
Aşağı risk səviyyəsi olan xəstələrin ailələrində və anamnezlərində
ÜİX ehtimalını artıran digər risk amilləri yoxdursa, sonrakı sınaqların
aparılmasına ehtiyac yoxdur. Orta risk səviyyəsi olan xəstələrdə
elektrokardioqrafik dəyişikliklər stress EKQ vasitəsilə aşkar oluna bilər
(əgər xəstə fiziki sınağı həyata keçirə bilirsə, sol Hiss dəstəsinin
blokadası və sakitlik EKQ-də nəzərəçarpacaq ST depressiyası
yoxdursa). Sakitlik EKQ-də dəyişiklik olan xəstələrdə perfuzion
ssintiqrafiya stress EKQ ilə bərabər aparılır, əgər xəstə fiziki yük sınağı
aparmaq iqtidarında deyilsə, farmakoloji sınaqlar vasitəsilə
qiymətləndirilir. ÜİX-nin risk səviyyəsi yüksək olan, başqa testləri
qeyri-informativ olmuş və revaskulyarizasiyanın nəticələri faydalı ola
biləcək xəstələr birbaşa angioqrafiyaya göndərilməlidir.
Kəskin koronar sindrom
Qeyri-sabit stenokardiya (QSS), ST seqment qalxması olan
miokard infarktı (STQMİ), ST seqment qalxması olmayan miokard
infarktı (STQOMİ) zamanı ağrının aşağıdakı xüsusiyyətləri vardır:
►
Tipik halda Status anginosus müşahidə olunur – anginoz ağrı
nisbətən daha intensiv, uzunmüddətlidir.
►
Fiziki gərginliklə əlaqədar olmaya bilər.
►
Mİ diaqnozu ehtimalını artıran əlamətlər
5
:
-
anginoz ağrının hər iki qola irradiasiya etməsi,
-
təzyiqedici xarakterli olması,
-
hipotenziya,
-
profuz tərləmə,
-
auskultasiyada S
3
çapma ritmi.
12
►
Anginoz ağrı həmçinin halsızlıq, təngnəfəslik və ölüm qorxusu
ilə müşayiət oluna bilər.
►
Ürək-damar (ÜD) risk amillərinin (kişi cinsi, 60 yaşdan yuxarı
yaş, diabet, hiperlipidemiya) mövcudluğu, anamnezdə ÜİX və
ürək çatışmazlığının olması, hətta qeyri-işemik xarakterli ağrısı
olan xəstələrin nəzarətdə saxlanılmasına əsas verir (belə ki, belə
xəstələrin 3%-ə qədərində ağrının meydana çıxmasından 30 gün
ərzində Mİ və ya ölüm baş verir).
Nəzərə alınmalıdır ki, bəzi hallarda xəstəlik atipik klinika ilə
təzahür edir:
-
döş qəfəsində ağrı plevral tipli olur,
-
lokalizasiyası bəzən epiqastral nahiyədə olur ( status gastralgicus)
-
ürəkbulanma, qusma ilə müşayiət olunur,
-
təngnəfəslik və boğulma ( status asthmaticus),
-
ağır ritm pozulmaları, bayılmalar meydana çıxır.
Atipik şikayətlər daha cavan (25-40 yaş), daha yaşlı (>75 yaş)
xəstələrdə, qadınlarda, şəkərli diabet, xronik böyrək çatışmazlığı və
demensiyalı xəstələrdə müşahidə olunur.
Laborator-instrumental müayinələr:
►
EKQ ilk tibbi təmasda 10 dəqiqə ərzində çəkilməlidir
-
ST seqmentinin qalxması və ya Hiss dəstəsi sol ayaqcığının
yeni əmələ gəlmiş blokadası STQMİ diaqnozunu təsdiq edir
-
anginoz tutma fonunda ST seqmentinin horizontal depressiyası
STQOMİ diaqnozunu təsdiqləyir
-
Q dişciyi, yeni meydana çıxmış T-dişciyinin dərin simmetrik
inversiyası Mİ ehtimalını həmçinin artırır
-
Sağ mədəcik Mİ-yə şübhə olduqda (aşağı divarın Mİ olan
xəstələrdə hipotenziya, ağciyərlər üzərində patoloji tənəffüsün
olmaması və vidaci venada təzyiqin artması) EKQ sağ döş
aparmalarında çəkilir
-
Normal və ya şübhəli EKQ olduğu hallarda, EKQ qeydləri
təkrar alınmalıdır və əvvəlkilərlə müqayisə edilməlidir.
-
ExoKQ ilə sağ mədəcik infarktı diaqnozu təsdiqlənə bilər.
Qeyd etmək lazımdır ki, normal EKQ KKS olmadığını istisna etmir.
Bir sıra tədqiqatlarda təcili yardım şöbəsində normal EKQ ilə evə yazılan
xəstələrin 5%-də son nəticədə kəskin Mİ və ya QSS aşkar olunmuşdur.
13
►
Miokardial zədələnmənin ən geniş yayılmış markerləri KFK MB
izoenzimi, troponin T və İ -dir.
KFK MB səviyyəsi təcili tibbi yardım üçün müraciətin 9 saatı
ərzində 6,0 ng/ml (6,0 mkg/l) olarsa, sonrakı 30 gün ərzində Mİ və
ölüm ehtimalının mötədil artmasına səbəb olur. Müraciətdən ən azı 8
saat sonra troponin T (2 ng/ml), 6 saat sonra troponin İ (1 ng/ml)
səviyyələrinin artması Mİ və kəskin koronar sindrom diaqnozunu
təsdiq edir və 30 gün ərzində Mİ residivi və ölüm ehtimalını artırır
(A)
5
.
Döş qəfəsində ağrı tutmasından sonra 6-72 saat ərzində
troponinlərin normal səviyyədə qalması, xüsusən əgər EKQ normal və
ya normaya yaxın olarsa, Mİ və KKS əleyhinə ciddi sübutdur. Döş
qəfəsində ağrı ilə müraciət etmiş, ÜD xəstəlikləri risk səviyyəsi aşağı,
normal və ya normaya yaxın, EKQ müayinəsi, troponin səviyyəsi
normal olan şəxslər ambulator xəstələr kimi qiymətləndirilə bilər.
İlk yardım:
STQOMİ və QSS-li xəstələrdə uzaq dövr ölüm göstəriciləri
STQMİ-dən daha yüksək olduğu üçün EKQ-də ST seqmentinin
qalxması olmayan KKS-li xəstələrin diaqnozunun vaxtında qoyulub
kardioreanimasiya şöbələrinə göndərilməsi həyati əhəmiyyət kəsb
edir.
İlk növbədə görüləcək tədbirlər:
►
Ağrı, təngnəfəslik və həyəcanın aradan götürülməsi
-
İntravenoz opioidlər (məsələn, 4-8 mq morfin) 2 mq-lıq əlavə
dozalar, 5 dəqiqəlik intervalla verilə bilər.
-
Əgər təngnəfəslik və ya ürək çatışmazlığı olarsa, oksigen (2-
4 l/dəq) verilməlidir.
-
Əgər opioidlər ağrının götürülməsinə kifayət etməzsə, vena
daxilinə beta-blokatorların və ya nitratların yeridilməsi
barədə düşünülməlidir.
-
Xəstəyə 250 mq enterik örtüyü olmayan Aspirin
çeynədilməlidir (A)
8
.
-
Trankvilizatorlar təyin edilə bilər.
►
İlkin dozada heparin vena daxilinə yeridildikdən sonra xəstə
kardioloji reanimasiya şöbəsinə köçürülməlidir.
14
Perikardit
Kəskin və xronik xəstəlikləri (vərəm, revmatizm, sepsis,
kollagenozlar, xronik böyrək çatışmazlığı, pnevmoniya, kəskin allergik
reaksiyalar, Mİ-nin ağırlaşması hallarında xəstəliyin 2-3-cü günü və ya
Dressler sindromunun təzahürü kimi bir neçə həftə sonra) müşayiət edir.
►
Ağrı zirvə vurğusu nahiyəsində, bəzən döş sümüyü arxasında,
bütün prekordial nahiyədə lokalizasiya edir. Bəzən epiqastral,
qabırğaaltı nahiyədə meydana çıxır
►
Batıcı, kəskin, bəzən küt, sızıldayan xarakterlidir
►
Döş qəfəsinin sağ yarısına yayılır, sağ çiyinə irradiasiya edir, sol
qola, çiyinə, kürəyə irradiasiya səciyyəvi deyil
►
Nəfəs alma, udma və arxası üstə uzanmaqla şiddəti artır, oturub
önə əyilməklə azalır və ya itir
►
Perikard tamponadasında ağrı zirvədə, bəzən retrosternal sahədə
təzyiq hissi, küt ağrılar ya da sıxıcı xarakterdə olub, bəzən
anginoz tutmanı xatırlada bilər
Fizikal müayinə:
►
xəstənin tənəffüsü səthidir
►
vəziyyəti məcburidir (önə əyilmiş)
►
təngnəfəslik, hərarətin yüksəlməsi
►
auskultasiyada ürək tsiklinin müxtəlif fazalarında (sistola və ya
diastolada) perikardın sürtünmə küyü eşidilir, bəzən ikili küy ola
bilər. Küy lokaldır, pis ötürülür, dəyişkəndir, döş qəfəsinə
stetoskopla təzyiq etdikdə güclənir
Laborator-instrumental müayinələr:
►
EKQ zamanı kəskin dövrdə ST intervalının elevasiyası, T dişinin
1-2 gün ərzində inversiyası Mİ-ni xatırladır. Lakin bu zaman ST
seqmentinin elevasiyası yuxarı qabarmış, konkordant, 3-4 mm-ə
qədər və əsasən standart aparmalarda olur, Q dişi olmur, T dişinin
inversiyası 5 mm-ə qədər olur. Ekssudativ perikarditdə dişciklərin
voltajının azalması, bəzən mənfi T dişləri müşahidə edilir.
►
Döş qəfəsinin rentgenoloji müayinəsi zamanı ekssudativ perikarditdə
ürək ölçülərinin böyüməsi, ürək konturlarında ürəyin pulsasiyasının
itməsi, perikardın kirəcləşmə əlamətləri
►
ExoKQ perikard boşluğunda mayenin olmasını aşkar edir
15
►
Laborator diaqnostikada leykositoz, EÇS artması
Aortanın laylanan anevrizmi
Klinik təzahürlərinin rəngarəngliyi diaqnostik səhvlərə səbəb ola
bilər. Bu patologiya zamanı diaqnozun vaxtında qoyulmaması fatal
nəticələrə gətirib çıxara bilər. Anamnezdə arterial hipertoniya,
Marfan sindromu, aorta qapağının anadangəlmə qüsurlarının (ikitaylı
aypara qapaq) olması risk amillərinə aiddir.
Ağrının xüsusiyyətləri:
►
Döş sümüyünün arxasında, kürək nahiyəsində lokalizasiya edir
►
Aortanın gedişi boyunca irradiasiya edir, bəzən boyuna, çənəyə,
döş qəfəsinin hər iki tərəfinə yayıla bilər
►
Qəfildən meydana çıxır, çox şiddətlidir, cırılma xarakterlidir
►
Aşağı ətraflarda halsızlıq hissi ilə müşayiət olunur
Fizikal müayinə:
►
xəstənin ümumi vəziyyəti ağırdır,
►
aşağı və yuxarı ətraflar və ya hər iki yuxarı ətraflarda AT
nəzərəçarpacaq dərəcədə fərqlidir, bəzən təzyiqləri ölçmək
mümkün olmur
►
perkussiyada damar dəstəsinin genişlənməsi, auskultasiyada aorta
üzərində və Botkin-Erb nöqtəsində kobud küy aşkar olunur
►
hemoperikard və hemotoraksla müşayiət olunarsa, səciyyəvi
əlamətlər aşkar olunur (məs, perkussiyada ürək kütlüyü
sərhədlərinin genişlənməsi, ürək tonlarının karlaşması, yuxarı boş
venanın sıxılması sindromu (sifətin sianozu, vidaci venaların
şişməsi)). Bu halda simptomlar sürətlə inkişaf edir və həyat üçün
xüsusi təhlükə törədir
Laborator-instrumental müayinələr:
►
Döş qəfəsinin rentgenoloji müayinəsi əksərən aorta kölgəliyinin
genişlənməsini, kirəcləşmə sahələri varsa, kalsifikasiya olunmuş
intimanın damarın xarici konturundan 1 sm-dən artıq aralanmasını,
yan proyeksiyada iki mənfəzi aşkar etməyə imkan verir
►
Transezofageal ExoKQ aortanın laylanmasının diaqnostikasında
“qızıl standart” hesab olunur
16
►
KT, MRT
►
Qanın ümumi analizi zamanı kəskin meydana çıxan anemiya
aşkar olunur
İlk yardım:
Sistolik AT endirilməlidir (100-120 mm Hg qədər), nifedipin,
nitroqliserin, nitroprussid, beta-blokatorlar və analgetiklər təyin
olunur.
Qalxan aortanın laylanması təxirəsalınmaz cərrahi əməliyyat
tələb edir. Trombolitiklər əks-göstərişdir.
Miokardit
Müxtəlif virus infeksiyaları, kollagenozlar, allergik vəziyyətlər,
revmatizm, şüalanma, bəzi dərman preparatlarının (sitostatiklər,
fenotiazin törəmələri) qəbulunu və s. müşayiət edə bilər. Kəskin
miokardit infeksion prosesin təzahürlərindən biri, və ya yeganə
təzahürü ola bilər.
Ağrının xüsusiyyətləri:
►
Ağrı prekordial nahiyədə lokalizasiya edir
►
Təzyiqedici, sızıldayıcı xarakterlidir
►
Fiziki gərginliklə bilavasitə əlaqəsi yoxdur və nitroqliserinlə
deyil, qeyri-steroid iltihab əleyhinə preparatlarla keçir
►
Tez yorulma, aritmiya, taxikardiya ilə müşayiət olunur
Fizikal müayinə:
►
Obyektiv müayinənin nəticələri qeyri-spesifikdir (taxikardiya,
perikardın sürtünmə küyü, ağır hallarda sağ və sol mədəcik
çatışmazlığı əlamətləri aşkar olunur – ödemlər, boyun venalarının
şişməsi, “çapma ritmi” və s.)
Laborator-instrumental müayinələr:
►
EKQ-də ST elevasiyası, T inversiyası, keçiricilik pozulmaları,
mədəcik aritmiyaları, bəzi hallarda EKQ normal ola bilər
►
Rentgenoqrafiya zamanı ağır hallarda ürək və damar kölgəliyi
genişlənmişdir
►
ExoKQ: sol mədəciyin dilatasiyası, yığılma funksiyasının pozulması,
ağır hallarda dilatasion kardiomiopatiya əlamətləri
17
►
Ürəyin radioizotop müayinəsi (
111
İn ilə nişanlanmış antimiozin
və
99m
Tc pirofosfat ilə) miokardit diaqnozunu hətta bir neçə ay
sonra təsdiqləyir
►
Laborator müayinələr: kəskin mərhələdə kardiospesifik
fermentlərin aktivliyi yüksəlmişdir
►
Qanın və digər bioloji mayelərin mikrobioloji müayinəsi
Ağır gedişli miokarditlər zamanı (ürək çatışmazlığı əlamətləri,
ağır mədəcik artitmiyaları riski) təxirəsalınmaz hospitalizasiya
göstərişdir.
Ağ ciyər arteriyasının tromboemboliyası (AATE)
Bu xəstələrin 80-90%-də AATE və aşağı ətrafların dərin
venalarının trombozuna (DVT) meyllilik yaradan bir və ya bir neçə
risk amilini (RA) aşkar etmək olur. RA aşkar olunması klinisistə
diaqnozun qoyulmasında yardım edə bilər: xəstənin
immobilizasiyası – yataq rejimi, ürək çatışmazlığı, çanaq
orqanlarında, qarın boşluğu orqanlarında, aşağı ətraflarda cərrahi
əməliyyat (bu zaman artıq çəki və yuxarı yaş riski artırır), aşağı ətraf
sınıqları və oynaqlarının iltihabı xəstəlikləri, venaların varikoz
genəlmələri, qarın boşluğu və kiçik çanaq orqanlarının bəd xassəli
şişləri metastazlaşma dövründə, piylənmə, hamiləlik, erkən doğuşdan
sonrakı dövr, əvvəllər obyektiv olaraq diaqnozu qoyulmuş DVT və
ya keçirilmiş AATE, həmçinin kiçik risk amilləri (hava səyahətləri,
hormonal kontrasepsiya), trombofiliyalar.
Klinika xəstənin ilkin vəziyyəti və tromboemboliyanın həcmindən
asılı olaraq müxtəlif ola bilər: massiv, xüsusən ağ ciyər kötüyü
şaxələnməsi nahiyəsində baş verən tromboemboliyalar ağır,
ildırımsürətli gedişə malikdir – tez bir zamanda şok, kəskin ağ ciyər-
ürək çatışmazlığı və ölümlə nəticələnir.
Kəskin gedişdə qəfildən döş sümüyü arxasında meydana çıxan
“xəncər” ağrısı, kəskin təngnəfəslik, ölüm qorxusu, huşun itməsi, AT
enməsi, sianoz (çuqun rəngi), boyun venalarının şişməsi aşkar
olunur.
Kiçik və orta şaxələrin təkrar tromboemboliyalarında klinikada
ağrı üstünlük təşkil edir:
18
döş sümüyünün arxasında, parasternal nahiyədə lokalizasiya
edir, psevdokoronar xarakterli ola bilər
kəskin meydana çıxır
ağ ciyər infarktı və plevranın zədələnməsi nəticəsində
nəfəsalma aktı ilə əlaqədar olur
təngnəfəslik, öskürək, qanhayxırma ilə müşayiət olunur
Fizikal müayinə zamanı taxikardiya, taxipnoe, sianoz (bəzən kül
rəngdə avazıma), AT-nin enməsi, kollaps
►
Ağ ciyər arteriyası üzərində II tonun aksenti, sistolik küy
►
Ağ ciyər infarktı inkişaf etdikdə ağ ciyərlər üzərində səs titrəməsi
və bronxofoniya güclənmiş, perkutor səsin kütləşməsi, bronxial
tənəffüs fonunda xırda kalibrli yaş xırıltılar, infarkt nahiyəsində
plevra zədələndikdə plevranın sürtünmə küyü
►
Qara ciyərin böyüməsi
Laborator-instrumental müayinələr:
►
EKQ – standart aparmalarda Sl-Qııı, mənfi T sağ döş
aparmalarında, III və aVF aparmalarında, Hiss dəstəsinin sağ
ayaqcığının blokadası
►
ExoKQ ağ ciyər arteriyasında təzyiqin yüksəlməsini göstərir
►
Arterial qanda PaO
2
azalmış, Pa CO
2
artmışdır
►
Döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası: ağ ciyər infarktında subplevral
yerləşmiş pazşəkilli kölgəlik aşkar olunur
►
Aşağı ətraf damarlarının ultrasəs doppleroqrafiyası
►
Qanda d-Dimerin (fibrinolizin laborator göstəricisi) səviyyəsinin
təyini (onun normal göstəricisi DVT-ni inkar edir)
►
Spiral kompüter tomoqrafiyası mərkəzi və seqmentar trombları
aşkar etməyə imkan verir .
►
Ağ ciyərlərin ventilyasion-perfuzion ssintiqrafiyası yüksək
informativliyə malikdir, ilk 24 saat ərzində aparılır
►
İmpedans pletizmoqrafiya (doppleroqrafiya mümkün olmadıqda
aparılır)
►
“Qızıl standart” rentgenkontrast KT müayinə üsulları
(fleboqrafiya, angiopulmonoqrafiya)
Ağ ciyər emboliyasının diaqnostikasında sadələşdirilmiş Wells
şkalası istifadə olunur ki, bu da xəstələrdə aşağı, orta və ya yüksək
19
AATE ehtimalının müəyyənləşdirilməsində etibarlı üsul hesab
olunur (A)
6
(Cədvəl 1).
Cədvəl 1. Ağ ciyər emboliyasının klinik diaqnostikasında
WELLS modeli
Klinik əlamətlər* Ballar
DVT klinik simptomları və əlamətləri (aşağı ətraflarda
obyektiv təyin edilmiş şişkinlik və ya dərin venaların
palpasiyası zamanı ağrı)
3.0
AATE ehtimalı alternativ diaqnozdan daha çoxdur
3.0
ÜVS dəqiqədə 100 vurğudan artıqdır 1.5
İmmobilizasiya (yəni 3 ardıcıl gün ərzində yataq rejimi)
və ya son 4 həftə ərzində cərrahiyyə əməliyyatı
1.5
Əvvəllər obyektiv olaraq diaqnozu qoyulmuş DVT və ya
AATE
1.5
Qanhayxırma
1.0
Maliqnizasiya (xərçəngin cari, son 6 ayda və ya palliativ
müalicəsi)
1.0
Balların cəmi
AATE riski
AATE
ehtimalı (%)
<2 bal
Aşağı
1-28
2-6 bal
Mötədil
28 - 40
>6 bal
Yüksək
38 - 91
*əlamətlər klinik əhəmiyyətinə əsasən sadalanır
20
Ağ ciyər və plevra xəstəlikləri
Quru plevrit
Plevra vərəqələrinin iltihabı bir sıra xəstəliklərin (ağ ciyər
vərəmi, pnevmoniya, ağ ciyər infarktı, kollagenozlar, revmatizm,
uremiya, qanyaradıcı orqanların xəstəlikləri) səbəbi (ağırlaşması)
kimi meydana çıxır. Bu zaman:
ağrı bəzən çox intensiv olur
döş qəfəsinin bir tərəfində lokalizasiya edir
nəfəsalma, öskürmə, sağlam tərəfə əyilmə zamanı baş verir
quru öskürəklə, subfebril bədən hərarəti, gecə tərləmələri,
üşütmə, zəifliklə müşayiət olunur.
Diaqnostika:
►
Güclü ağrılar xəstəni məcburi (zədələnmiş nahiyədə hərəkətsiz
uzanmış) vəziyyət almağa vadar edir.
►
Döş qəfəsinin uyğun tərəfində tənəffüs ekskursiyası azalmış,
tənəffüs tezləşmiş və səthidir.
►
Perkutor səs dəyişməmiş, auskultasiyada zəifləmiş tənəffüs, plevranın
sürtünmə küyü (stetoskopla qabırğaarası nahiyəyə təzyiq etdikdə
güclənir). Plevranın sürtünmə küyü palpasiya zamanı hiss olunur.
Pnevmotoraks (PT)
Plevra boşluğuna visseral plevradakı defektdən havanın keçməsi
zamanı baş verə bilər. Gənc (20-40 yaşda) siqaretçəkən şəxslərdə və ağ
ciyərlərin xronik obstruktiv xəstəlikləri olan pasiyentlərdə döş qəfəsində
kəskin ağrı və təngnəfəslik meydana çıxdıqda PT-dən şübhələnmək
lazımdır. Birincili spontan (20-40 yaşda, arıq və hündür kişilərdə),
ikincili (ağ ciyər xəstəlikləri: ağ ciyər vərəmi, absesi, sisti, stafilokokk
destruksiyası fonunda meydana çıxan), travmatik, gərgin (hava bir
istiqamətdə yalnız plevra boşluğuna daxil olur) PT ayırd olunur.
Xəstəlik adətən
qəflətən, surətlə inkişaf edir;
əksər hallarda fiziki gərginlik, öskürək, kəskin nəfəsalma
fonunda “xəncər” ağrısı, təngnəfəslik, öskürək meydana çıxır;
zədələnmiş nahiyədə çiyinə irradiasiya edir;
21
simptomlar nəfəsalma və fiziki gərginlik zamanı artır;
qorxu hissi, soyuq tərlə müşayiət olunur.
Fizikal müayinə:
►
gərgin PT-də sianoz, taxikardiya, arterial hipotenziya
►
dərialtı emfizema, travma əlamətləri (hematoma, sınmış
qabırğanın krepitasiyası)
►
döş qəfəsinin asimmetriyası, zədələnmiş tərəfin tənəffüsdə geri
qalması
►
perkutor olaraq zədələnmiş nahiyədə timpanik səs
►
auskultasiyada tənəffüsün zəifləməsi
Rentgenoqrafiyada xarakter dəyişikliklər aşkar olunur.
İlk yardım:
Gərgin pnevmotoraks təxirəsalınmaz müalicə tələb edir.
Çətinləşmiş tənəffüs olduqda istənilən iynə ilə (venanın punksiyası
üçün kanyula) torakosentez aparıla bilər.
Pnevmoniya
Kəskin polietioloji xəstəlikdir, əksərən soyuqdəymədən sonra
kəskin şəkildə başlayır.
Ağrı zədələnmiş ağ ciyər tərəfdə lokalizasiya edir, tənəffüs
aktı ilə əlaqədardır
Üşütmə, yüksək hərarət, öskürəklə müşayiət edilir
Fizikal müayinə:
►
Zədələnmiş ağ ciyərin tənəffüsdə geri qalması
►
Zədələnmə üzərində səs titrəməsinin artması, perkutor səsin
kütləşməsi, auskultasiyada bronxial tənəffüs fonunda krepitasiya,
kiçik qovuqcuqlu yaş xırıltılar
Laborator-instrumental müayinələr:
►
İltihabi proses üçün səciyyəvi laborator göstəricilər (neytrofil
leykositoz, EÇS və C-reaktiv zülalın artması);
►
Rentgenoloji müayinədə iltihabı infiltrat əlamətləri
22
Qeyd edilməlidir ki, qızdırma, perkussiyada kütləşmənin
tapılması pnevmoniyanın olması haqda fikir yürütməyə imkan
verirsə də, bunların olmaması diaqnozu inkar etmir. Ağ ciyərlərin
xronik obstruktiv xəstəliyi və xronik bronxitin ən azı 4 kəskinləşməsi
olan xəstələrdə döş qəfəsində ağrının bronxitin təkrari kəskinləşməsi
və ya pnevmoniya ilə əlaqədar olması ehtimalının daha çox olmasına
baxmayaraq, həmin xəstələrdə həmçinin ÜİX riski yüksək ola bilər.
İri miqyaslı tədqiqatın nəticələrinə əsasən hazırlanmış Diehr
diaqnostik qaydasına görə (1984) yeddi klinik tapıntı pnevmoniyanı
ehtimal etməyə imkan verir (A)
7
(Cədvəl 2).
Cədvəl 2. Kəskin öskürəyi olan yaşlı insanlarda
pnevmoniyanın diaqnostikası üçün Diehr qaydası
Əlamətlər Ballar
Rinorreya -2
Boğaz ağrısı -1
Mialgiya 1
Gecə tərləmələri 1
Tənəffüs tezliyi 1 dəqiqədə
25-dən artıqdır
2
Bədən hərarəti 37,8
0
C-dən
çoxdur
2
Balların cəmi Pnevmoniya
ehtimalı (%)
-3
-2
-1
0
1
2
3
≥4
0.0
0,7
1,6
2,2
8,8
10,3
25,0
29,4
23
Pnevmomediastenum
Divararalığında havanın toplanması, burada yerləşən hər hansı
havalı orqanın cırılması nəticəsində meydana çıxır: Valsava sınağı və
normal tənəffüsün digər pozulmaları (qışqırma, funksional ağ ciyər
sınaqları, doğuş, qusma, defekasiya, nəfəs alətlərində ifa etmək),
tənəffüs yollarının obstruksiyası (bronxial astma, ağ ciyərlərin xronik
obstruktiv xəstəliyi, şişlər), dekompressiya (uçuşlar və s.), döş qəfəsi
daxili təzyiqin xarici amillərin təsiri ilə yüksəlməsi (ağ ciyərlərin
süni ventilyasiyası, oksigenoterapiya, avtomobil travmaları), qida
borusunun zədələnməsi (məs, fibroezafaqoqastroduodenoskopiyanın
ağırlaşması kimi).
Ağrının xüsusiyyətləri:
Döş sümüyü arxasında dözülməz ağrılar
Tənəffüs aktı və bədənin vəziyyətinin dəyişməsi ilə
əlaqədardır
Kürəyə, çiyinə, qola irradiasiya edir
Disfagiya, səsin dəyişməsi (nazal, “tın-tın” səs)
Təngnəfəsliklə müşayiət olunur
Fizikal müayinə:
►
Döş qəfəsinin yuxarı yarısında və boyunda dərialtı krepitasiya
(dərialtı emfizema)
►
Ürək nahiyəsində auskultasiyada ürəkdöyünmə ilə üst-üstə düşən
xışıltı (Hamman simptomu)
►
Hərarətin yüksəlməsi
Rentgenoloji müayinədə yan proyeksiyada pnevmomediastenum.
İlk yardım:
Səbəb aradan qaldırılmalıdır. Dərialtı toxumaya keçmiş qazın bir
neçə gün ərzində rezorbsiyası baş verir. ASV zamanı meydana
çıxmış pnevmomediastenum nəticəsində gərgin PT əmələ gələ bilər
ki, bu da təxirəsalınmaz yardım tələb edir.
24
Mədə-bağırsaq xəstəlikləri
Mədə-bağırsaq xəstəlikləri bəzən döş qəfəsində ağrıya səbəb ola
bilər. Lakin anamnez toplanması və fizikal müayinə ciddi
qastrointestinal xəstəliklərin inkar və ya təsdiq edilməsi üçün qeyri-
dəqiq üsullardır, buna görə də ağrıya səbəb ola biləcək həyat üçün
təhlükəli ÜD və ağ ciyər xəstəlikləri inkar olunmalıdır.
Mədə və on iki barmaq bağırsağın xora xəstəliyi
Əksərən anamnezində sinir-psixi gərginlik, tütünçəkmə, qeyri-
müntəzəm və qeyri-rasional qidalanma, alkoqol və tünd qəhvə qəbulu,
irsi meyllilik olan nisbətən cavan yaşlı kişilərdə təsadüf olunur. Sorğu
zamanı yanaşı gedən xəstəliklər, müxtəlif dərman preparatlarının
(asetilsalisil turşusu, qlükokortikoid və s.) uzun müddət qəbulu faktı da
nəzərə alınmalıdır. Xəstəliyin inkişafında və residivləşən gedişində
Helicobacter pylori infeksiyasının da rolu isbat olunmuşdur.
Xora xəstəliyinin klinikasında ağrı əsas simptomdur.
Ritmikdir, qida qəbulu ilə əlaqədardır (erkən, gecikmiş,
acqarına və gecə ağrıları)
Lokalizasiyası mədənin kardial şöbəsinin xorasında atipik olub,
döş sümüyünün arxasında və ya ondan solda, kiçik əyriliyin
xorasında – epiqastral nahiyədə, pilorik və duodenal xoralarda –
epiqastaral nahiyədə orta xətdən sağda, postbulbar xoralarda –
sağ kürəkaltı və kürəkarası nahiyədə
Periodikdir (dövri xarakter daşıyır) – kəskinləşmə (bir neçə
gündən 6-8 həftəyə qədər) və remissiya dövrləri (bir neçə aydan
bir neçə ilə qədər) növbələşir:
sutka ərzində dövrilik – ağrı günün ikinci yarısında güclənir,
fəsli dövrilik – mövsümi xarakter daşıyır, payız-qış aylarında
kəskinləşir
Xarakteri və intensivliyi – küt, sızıldayan, yandırıcı, kəsici, sancı
tutmaları şəklində, bəzən çox intensiv
Ağrı sindromu ilə yanaşı qıcqırma, gəyirmə, ürəkbulanma, turş
möhtəviyyatla qusma, iştahanın artması, bəzən azalması,
sitofobiya, qəbizlik müşahidə edilir
25
Xora xəstəliyi bəzən atipik gedişə malik olub, ağırlaşmaların
meydana çıxması ilə təzahür edə bilər. Təcili diaqnostika və tibbi
müdaxilə tələb edən ağırlaşma xoranın perforasiyasıdır. Bu zaman ağrı
çox intensiv (“xəncər” ağrısı) olub, qusma, bəzən kollapsla müşayiət
oluna bilər.
Fizikal müayinə:
►
Xəstənin məcburi vəziyyəti – önə əyilmiş, böyrü üstə uzanmış,
əlləri ilə epiqastral nahiyəni sıxır
►
Palpasiyada epiqastral nahiyədə lokal ağrı, mötədil gərginlik
aşkar olunur
►
Perforasiya zamanı qarnın ön divarı əzələlərinin kəskin gərginliyi
(“taxtavari” qarın), peritonun qıcıqlanma simptomunun meydana
çıxması, qara ciyər kütlüyünün itməsi təyin olunur
Laborator-instrumental müayinə:
►
Nəcisdə gizli qanın aşkar olunması
►
Mədənin yuxarı şöbələrinin xoraları zamanı rentgenoloji üsul
həmişə informativ olmur. Endoskopiya bu zaman daha informativ
müayinə üsulu hesab olunur.
İlk yardım:
Mədə xorasının perforasiyasında xəstə dərhal cərrahi klinikaya
çatdırılmalıdır.
Kəskin xolesistit
Kalkulyoz və qeyri-kalkulyoz xolesistitlər əksərən qadınlar
arasında rast gəlinir, yaş artdıqca rast gəlmə tezliyi də artır. Bədən
kütləsinin artması, yanaşı gedən xəstəliklər (ŞD, mədə xorası,
dislipidemiya) meyllilik yaradan amillərdir.
Ağrının xüsusiyyətləri:
Qarın nahiyəsində kəskin ağrılar əksərən sağ qabırğaaltı
nahiyədə lokalizasiya edir. Ağrılar bəzən döş sümüyünün
arxası və ya döş qəfəsinin sol yarısına irradiasiya edə bilər.
Qida qəbulundan sonra (yağlı, qızarmış qida, alkoqol qəbulu)
meydana gəlir
Antasidlərin təsirindən keçmir, analgetiklər, spazmolitiklər
effektivdir
26
Ödlə (rahatlıq gətirməyən) qusma, hərarətin yüksəlməsi,
bəzən sarılıqla müşayiət olunur
Fizikal müayinə:
►
Ker, Ortner, Merfi, Müssi simptomları müsbətdir
Laborator-instrumental müayinə:
►
Neytrofil leykositoz, EÇS artması
►
Qanda QF, QQT, aminotransferazaların, ümumi bilirubinin
səviyyəsinin yüksəlməsi
►
USM diaqnozun müəyyənləşdirilməsində əhəmiyyətli rol oynayır
►
Remissiya dövründə əks-göstərişlər olmadıqda duodenal
zondlama və öd fraksiyalarının müayinəsi.
Kəskin pankreatit
Pankreasın quyruq hissəsinin zədələnməsi zamanı ağrı döş
qəfəsinin sol yarısına irradiasiya edə bilər.
Ağrının aşağıdakı xüsusiyyətləri vardır:
müxtəlif intensivlikli, kəskin, tutmaşəkilli, bəzən getdikcə artan
sol qabırğaaltı nahiyədə lokalizasiya edir
sol qola, çiyinə, kürəyə irradiasiya edir, kəmərləyici ola bilər
çoxlu miqdarda, yağlı, qızardılmış, ədviyyatlı qida, alkoqol
qəbulu ilə əlaqədardır (40-60 dəq sonra baş verir; saatlarla, hətta
günlərlə davam edir)
önə doğru əyildikdə azalır
gəyirmə, qıcqırma, ürəkbulanma, meteorizm, epiqastral nahiyədə
ağırlıq hissi, təkrari qusma, xronik gedişdə horrayabənzər, yağ
parıltılı nəcis ifrazı ilə müşayiət olunur.
anamnezdə öd yolları xəstəlikləri, alkoqol, bəzi dərman
preparatlarının uzun müddət qəbulu
Fizikal müayinə:
►
Hərarətin yüksəlməsi (37-38
0
C)
►
Palpasiyada orqanın proyeksiyası nahiyəsində ağrı, müsbət
frenikus-simptom
27
Laborator-instrumental müayinələr:
►
Serum amilazası və lipazasının səviyyəsinin dəyişməsi
►
Transabdominal USM-də və kontrast KT zamanı xəstəliyin
gedişindən asılı olaraq səciyyəvi dəyişikliklər aşkar olunur.
İlk yardım:
Ağır gedişli kəskin pankreatit zamanı xəstə təcili intensiv terapiya
şöbəsinə köçürülməlidir. Ağrıkəsici kimi narkotik vasitələrdən istifadə
olunur.
Qida borusu xəstəlikləri
Qida borusu xəstəlikləri ilə əlaqədar meydana çıxan ağrı
sindromunun xüsusiyyətləri:
Döş sümüyünün arxasında, qida borusunun gedişi boyunca,
bəzən tutmaşəkilli
Daimi, müxtəlif intensivlikli yanğı, dolma və ya təzyiq hissi
(axalaziya zamanı), bəzən isə çox intensiv (“xəncər “ağrısı)
olur (bu, diafraqma dəliyi yırtığının boğulması əlamətidir)
Boyuna, bəzən çənəyə, kürək nahiyəsinə irradiasiya edir
Reflüks-ezofagitdə antasidlərin qəbulundan keçir, ezofaqospazm
zamanı nitroqliserin effektiv ola bilər
Odinofagiya (kəskin ezofagitdə – əksərən soyuq, isti qidalar,
xronik ezofagitdə – kobud, bərk qidalar)
Qida qəbulu ilə əlaqəli (ezofageal spazmda, axalaziyada),
uzandıqda, önə əyildikdə meydana çıxır (reflüks-ezofagitdə),
disfagiya, qıcqırma, turş möhtəviyyatla gəyirmə, qida borusu
qusması, requrgitasiya ilə müşayiət olunur
Laborator-instrumental müayinə:
►
Rentgenoloji müayinə: qida borusunun hərəki funksiyasının
pozulması, konturlarının nahamar olması, eroziyalar nahiyəsində
barium depolarının aşkar olunması, axalaziya zamanı barium
horrasının qida borusunda uzun müddət ləngiməsi, distal şöbədə
iyəbənzər daralma
►
Ambulator pH-monitorlama, rentgenoloji müayinə,
fibroezofaqoskopiya, bazal manometriya, təxribat sınaqları
(Bernstein sınağı, xolinesteraza inhibitoru edrofonium ilə)
28
►
Fiziki gərginlik sınaqlarının mənfi olması diaqnostik əhəmiyyət
kəsb edir.
İlk yardım:
Qida borusunun spontan cırılması zamanı xəstə təcili cərrahi
klinikaya çatdırılmalıdır.
Döş qəfəsi xəstəlikləri
Döş qəfəsində meydana çıxan döş qəfəsinin bilavasitə
zədələnməsi ilə əlaqədar ağrıların səbəbini vertebrogen (onurğanın
döş şöbəsinin distrofik zədələnmələri – spondilyoz, osteoxondroz;
döş şöbəsi disklərinin yırtıqları) və qeyri-vertebrogen (mielit, Herpes
Zoster, miofassial ağrı sindromu) olmaqla iki qrupa bölmək olar.
Vertebrogen ağrılar
Osteoxondroz, gənclik kifozu, hormonal spondilopatiya, vərəm
spondiliti, qabırğa oynaqlarının artriti və artrozu, distrofik
dəyişikliklər (spondilyoz), döş şöbəsi disklərinin yırtıqları əksərən
xroniki gedişə malik olur. Bəzən travmalardan sonra kəskin və
yarımkəskin gedişli ola bilər.
Ağrı bu zaman kürək və döş nahiyəsində lokalizasiya olunur
Hərəkətlər zamanı onurğa sütununda meydana çıxır
Döş şöbəsi disklərinin orta lokalizasiyalı yırtıqları zamanı
kəskin aşağı paraplegiya meydana çıxa bilər
Yan yırtıqlarda sinir kötüklərinin sıxılması ilə əlaqədar olaraq
döş qəfəsində meydana çıxan ağrı stenokardiya, plevral
ağrıları imitasiya edə bilər
Kompression-işemik mielo- və radikulopatiyalardan başqa
əksərən qabırğaarası nevropatiyalar da meydana çıxır (spinal
pozulmalarla müşayiət olunmur)
Diaqnostika
►
Döş qəfəsinin yırtıqları zamanı R-qrafiya ya norma daxilindədir,
ya da degenerativ dəyişikliklər aşkar olunur
►
KT və MRT daha informativ üsuldur (diskin yırtığı və onurğa
kanalının stenozu aşkar olunur)
29
Qeyri-vertebrogen ağrılar
Mielit onurğa beyninin iltihabı xəstəliyi olub kəskin başlayır,
ağrı beldə lokalizasiya edir, ifliclər və hissiyyatın itməsi inkişaf edir.
Diaqnostikasında informativ üsul kimi MRT istifadə olunur.
Herpes Zoster (kəmərləyici dəmrov)
İstənilən yaşda rast gəlinə bilər, lakin yaş artdıqca meydana
çıxma ehtimalı artır. Xəstəliyin aşkar klinik təzahürlərinin əmələ
gəlməsindən bir neçə gün əvvəl hərarətin yüksəlməsi, zəiflik və
əzginlik hissi, başağrıları, limfa düyünlərinin böyüməsi (gələcəkdə
səpgi əmələ gələcək tərəfdə) meydana çıxır. Sonralar dərinin
müəyyən hissəsində lokal hiperesteziya, yanğı, qaşınma hissi,
paresteziya aşkar olunur. EKQ-də spesifik dəyişikliklər yoxdur. 3-14
gün ərzində səpgilər meydana çıxa bilər.
Əzələ xəstəlikləri
Döş qəfəsi və yuxarı ətraf qurşağı əzələlərində ağrının səbəbi
travmalar, fiziki gərginlik, trixinellyoz və s. ola bilər.
Miofassial ağrı sindromu əzələlərin birincili zədələnməsi ilə
əlaqədar meydana çıxır.
Ağrının lokalizasiya nahiyəsinin palpasiyası zamanı ağrılı və
spazma uğramış əzələ bərkimələri
Ağrı irradiasiya edir
Trigger nöqtələrinin (bərkimə nöqtələri) palpasiyası zamanı
kəskin ağrı meydana çıxır və irradiasiya nahiyələrində əks
olunur
Bir neçə əzələ eyni zamanda zədələnə bilər
Fiziki gərginlik, qeyri-fizioloji poza, soyuqlama, psixi amillər
(emosional stress) əzələ spazmına səbəb ola bilər.
Qeyri-steroid iltihab əleyhinə preparatlar az effektlidir, ağrılı
nöqtələrə steroid ağrıkəsicilərin yeridilməsi effektiv olur
Ön pilləli əzələ sindromu
Sol qolun sinir-damar dəstəsinin ön və orta pilləli əzələ və əlavə
boyun qabırğası və ya I qabırğa arasında sıxılması zamanı meydana
çıxır.
30
ağrı boyun, bazu oynağı nahiyəsində, döş qəfəsinin ön
divarında lokalizasiya olunur,
saidin ulnar səthinə irradiasiya edir
küt, sızıldayan xarakterlidir
fiziki gərginlik zamanı artır
bir neçə dəqiqədən bir neçə saata qədər davam edir
ağrının lokalizasiya və irradiasiya nahiyəsində hissiyyatın
azalması, parasteziyalar, IV, V barmaqlarda əzələ gücünün
azalması müşahidə edilir
ağrı
bəzən başgicəllənmə, qısamüddətli bayılmalar,
ürəkdöyünmə hissi ilə müşayiət olunur
Sümük-oynaq xəstəlikləri
Titse sindromu
döş sümüyü-qabırğa birləşməsində (II-IV qabırğa qığırdaqları
nahiyəsində) lokalizasiya
qola və çiyinə irradiasiya edən ağrılar
fiziki gərginlik, döş qəfəsində hərəkətlər, asqırma, öskürmə,
nəfəsalma zamanı artır
döş sümüyünün kənarında kəskin ağrılı şişkinlik (qabırğa
qığırdağının ödemi və hipertrofiyası) qeyd olunur
qeyri-steroid iltihab əleyhinə preparatlar, fizioterapiya, blokada
ağrının azalmasına, keçməsinə səbəb olur
Rentgenoloji müayinədə osteoporoz ocaqları aşkar olunur.
Manubriosternal sindrom
Döş sümüyünün yuxarı hissəsində kəskin ağrı ilə xarakterizə
olunur
Fiziki hərəkət, bədənin vəziyyətini dəyişdikdə, öskürmə,
asqırma zamanı ağrının artması səciyyəvidir
Həmin nahiyədə şişkinləşmə, palpator ağrı
Əksərən revmatoid artritdə rast gəlinir
31
Psixoemosional pozulmalar
Panik pozulmaların diaqnostikasında yüksək həssaslığa malik 2
sadə sualdan istifadə olunur
5
:
1.
Son 6 ay ərzində sizdə nə vaxtsa qəfildən qorxu, həyəcan və
ya güclü narahatlıq hissi ilə müşayiət olunan tutmalar
olubmu?
2.
Son 6 ay ərzində sizdə nə zamansa heç bir səbəb olmadan
qəfildən ürəkdöyünmə, zəiflik və ya nəfəsalmanın
çətinləşməsi kimi tutmalar olubmu?
Əgər sualların hər hansı birinə müsbət cavab verilmişsə, bu,
panik pozuntuların olmasını göstərir. Lakin nə bu suallar, nə də ki,
klinik təəssürat həyəcanla bağlı ürəkdən kənar döş qəfəsi ağrıları
diaqnozunun müəyyənləşdirilməsi üçün kifayət qədər spesifik deyil
və müsbət cavab ÜD xəstəliklərinin risk amilləri olan xəstələrdə
gələcəkdə kardioloji müayinələrin aparılmasına mane olmamalıdır.
Ümumiyyətlə, psixo-emosional pozulmalar zamanı
(depressiyalar, psixopatiyalar) döş qəfəsində meydana çıxan ağrıların
aşağıdakı xüsusiyyətləri vardır:
çox qısa sancıcı xarakterli və ya uzunmüddətli ağırlıq hissi
(depressiya zamanı)
bir qayda olaraq ürəyin zirvəsində lokalizasiya edir
emosional gərginlik və yorulma ilə əlaqəlidir, fiziki
gərginliklə əlaqəsi olmur
nevroloji əlamətlərlə müşayiət olunmur
EKQ norma daxilindədir
psixoterapiya aparılması və stress amilinin aradan
qaldırılması effektli olur
Hiperventilyasion sindrom
Bu vegetativ pozulma əsasən gənc yaşlı şəxslərdə təsadüf olunur.
Əsas simptom qəflətən meydana gələn təngnəfəslik, hava
çatışmazlığı hissidir. Tərləmə, dərinin avazıması, ətraflarda titrəmə,
keyimə, başgicəllənmə ilə müşayiət olunur. Qanın qaz tərkibinin
öyrənilməsi zamanı PaCO
2
azalması, PaO
2
artması və ya normada
olması aşkar olunur.
32
Praktik fəaliyyət üçün əsas tövsiyələr
5
Klinik tövsiyələr Sübut
səviyyəsi
Ağrının tipik, atipik anginal, qeyri-anginal
olmasının müəyyənləşdirilməsi xəstələrin
kardial riskinin təyin olunmasına yardım edir
C
Wells şkalasına görə balların cəmi 2-dən aşağı
və normal d-Dimer sınağı AATE-ni inkar
etməlidir
A
Qeyri-normal d-Dimer sınağı və Wells
şkalasına görə orta və yüksək riski olan
xəstələrdə spiral KT və aşağı ətraf venalarının
USM-i AATE-ni təsdiq və ya inkar etmək üçün
istifadə olunmalıdır
A
Diehr diaqnostik qaydası pnevmoniya
ehtimalını qabaqcadan söyləmək üçün tövsiyə
olunur
A
Panik pozulmaların aşkar olunması üçün
xəstələrin 2 sualdan ibarət sorğu vasitəsilə
skrininqi aparılmalıdır
C
Döş qəfəsində ağrısı olan xəstələrin EKQ-də
ST elevasiyası, Q dişcikləri, keçiricilik
pozulmaları qiymətləndirilməlidir. Nəticələr
əvvəlki qeydlərlə müqayisə olunmalıdır.
C
Döş qəfəsində ağrısı olan və ilkin olaraq mənfi
kardioloji qiymətləndirilmiş xəstələrə risk
dərəcələrindən asılı olaraq əlavə stress EKQ,
perfuzion skanerləşmə və ya angioqrafiya
müayinələri aparılmalıdır.
C
Serum troponin səviyyəsinin öyrənilməsi Mİ
diaqnostikasına yardımçı üsul kimi tövsiyə
olunur, həmçinin 30 gün ərzində ölüm və Mİ-
nin residivləşmə ehtimalını proqnozlaşdırmağa
imkan verir.
C
33
Ədəbiyyat:
1.
ESC Guidelines for the Management of Stable Angina Pectoris
Executive Summary (European Heart Journal 2006; 27(11):
1341-1381), and Full Text (www.escardio.org).
2.
ESC Guidelines for the Management of Acute Myocardial
Infarction in Patients with ST-segment Elevation (European
Heart Journal 2003; 24: 28-66).
3.
ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Non-ST
Segment Elevation Acute Coronary Syndromes (European Heart
Journal 2007; 28 (13): 1598-1660).
4.
Gersh BJ, Braunwald E, Bonow RO. Chronic Coronary Heart
Disease. İn Braunwald E, 6
th
ed. Heart Disease: A Textbook of
Cardiovascular Medicine. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co
Ltd; 2002:1272-1353.
5.
William E. Cayley, JR. Diagnosing the Cause of Chest Pain. Am
Fam Physician 2005;72:2012-21.www.aafp.org/afp
6.
Tamariz LJ, Eng J, Segal JB, Krishnan JA, Bolger DT, Streiff
MD, et al. Usefulness of clinical prediction rules for the
diagnosis of venous thromboembolism: a systematic review. Am
J Med 2004;117:676-84
7.
Diehr P, Wood RW, Bushyhead J, Krueger L, Wolcott B,
Tompkins RK. Prediction of pneumonia in outpatients with acute
cough – a statistical approach. J Chronic Dis 1984;37:220
8.
Клинические рекомендации для практикующих врачей,
основанные на доказательной медицине. Издательский дом
«Геотар-мед» 2002.
9.
L. Erhardt (Chairman), J. Herlitz (Secretary), L. Bossaert, M.
Halinen, M. Keltai, R. Koster, C. Marcassa, T. Quinn and H. van
Weert. Task force on the management of chest pain. European
Heart Journal (2002) 23, 1153-1176 doi:10.1053/euhj.2002.3194,
available online at http://www.idealibrary.com
ƏLAVƏ №1
XƏSTƏNİN APARILMA ALQORİTMİ
34
ƏLAVƏ №2
DÖŞ QƏFƏSİNDƏ AĞRININ DİFFERENSİAL DİAQNOSTİKASI
35
Document Outline - ChestPainoblojka.pdf
- Chest Pain A5 for web.doc
2>
Dostları ilə paylaş: |