Vitamine, coenzime, minerale

Reglarea calcemiei:

Parathormonul (PTH)

Calcitonina

Procalcitonina

-produsa de celulele parafoliculare C ale tiroidei si de celulele neuroendocrine din plamani si intestine

-creste in infectiile bacteriene nu si in cele virale sau inflamatii neinfectioase

-cresteri fals positive la nou nascuti, politraumatisme, arsuri severe, infectii fungice, malaria

-cresterile nu unt insotite de cresteri ale calcitoninei sau calcemiei

ALTI HORMONI:

GLucocorticoizii ↓calcemia, effect resorbtiv asupra matricii proteice osoase

Estrogenii, Androgenii- effect protector asupra matricii proteice osoase

VITAMINA D

Surse de vitamin D:

-uleiurile din ficat de peste, laptele smantana, untul, galbenusul de ou si ficatul

1,25-dihidroxicolecalciferolul-este format in rinichi si transportat de sange la tintele sale, intestinul siOasele; precursorii trebuie adusi prin aport alimentar

VITAMINA D

• 
  ROL BIOLOGIC
  Legat de utilizarea calciului si fosforului, prin produsii sai hidroxilati:
  
• 
  - in absortia intestinala a calciului si fosfatului participa calcitriolul
  
• 
  -la nivelul tubilor renali, 1,25-dihidroxicolecalciferolul favorizeaza reabsortia fosfatilor si intervine in mineralizarea oaselor contribuind la formarea de hidroxiapatita
  
• 
  Odata cu inaintarea in varsta scade capacitatea de transformare a 7-dehidrocolesterolului in vitamina D3 la nivelul pielii
  

CATS

-C-onvulsions

-A-arrhythmias

-T-etany

-S-pams and stridor

Cauze de hipoclacemie

Hipo-para-tiroidism

↓Ca↑P in sange

↓P in urina

↓PTH in sange

Pseudo-hipo-para-tiroidism

PTH cu valori normale sua crescut compensator administrare de PTH si urmarirea raspunsului

HIpersecretia patologica d ecalcitonina

-neoplasm tiroidian

-alte neoplazii (feocromocitocrom) –peptide calcitonin-like

Rahitism vitamino-d dependent

Insuficienta ranala cronica

Pancreatita acuta

Carenta de vitamin D (rahitism, osteomalacie

Cauze:

-deficit de sinteza tegumentara a vit. D

-aport alimentar inadecvat

-necesitati crescute (premature, gemeni)

-perturbari ale absorbtiei sau activarii vit. D

FIziopatologie:

↓Vit D->↓absorbtia intestinala de Ca -> scaderea calcemiei ↑secretia de PTH-> mobilizarea Ca din oase

-la nivel osos are loc proliferarea osteoblastelor->↑F. Alc

Bilant de laborator:

-hipocalcemie

-hipofosfatemie

-hiperfosfaturie

-PTH crescut

-fosfataza. Alc. Crescuta

-vitamina D scazuta

EVALUAREA STATUSULUI VIT. D

Metabolitul cel mai active 1,25(OH)2D DAR

-T/2=4-15 h

-concentratie de ordinal picomoli

25OHD seric (calcidiol) este cel mai bun parametru pt evaluarea statusului vitaminei D

-T/2=21-30 zile

-concetratia de ordinal nanomoli

Pacienti la care se recomanda testarea 25 HD

-pacienti cu boli osoase care s-ar ameliora prin administrarea vit D

-pacienti cu boli osoase anterior altor tratamente specific

-pacienti cu simtome muscular scheletale care ar putea fi atribuite unui deficit de vitmina D

Greupe de risc pt deficitul de vitamin D

-sarcina, alaptare

-persoana >65 ani

-expunere scazuta la soare(vesitmentatie, spatii inchise)

-ppersoane cu pigmentare tegumentara intense (africani, carbiniei, asia de SE)

25HD < 30 nmol/l –deficit de vit D

25HD 30-50 nmol/l poate fi insufficient pt unii subiecti

25HD >50 nmol/l suficient pt majoritatea populatiei

10microg vit D=400UI vit D

2,5 nmol/L 250HD=1 ng/ml 250 HD

HIPERCALCEMIE-manifestari clinice

OSTEOPOROZA-biomarkeri

Factori de risc:

A-alcohol use

C-corticosteoid use

C-calcium low

E-estrogen low

S-smoking

S-sedentary lifestyle

ACCESS-leads to osteoporosis

Evaluarea osteoporozei-osteodensimetria

Biomarkeri utili in evaluare osteoporozei

Markeri ai formarii osoase

-fosfataza alcalina totala

-fosfataza alcalina osoasa

-osteocalcina

-procolagenul tip 1: C1NP sau P1NP

Markeri ai resorbtiei osoase

-hidroxiprolina urinara

-pirnolin urinar total (PYD)

-deoxipirinolin urinar liber (DPD)

-Telopeptdul urinar al colagenului tip1

-telopeptidul urinar sau seric al colagenului tip1

-sialoproteina osoasa

-fosfataza acida tartrat rezstenta 5b

FOSFORUL

Repartizare

700g in tot organismul

80% in oase

Restul in tesuturile moi si lichidul extracellular (fosfolipide, nucleotide, acizi nucleici, creatinfosfat

3-4 mg/dl la adult

4-7 mg/dl la copil

Surse de fosfor-creveti, scoici, carne de peste, carne rosie, lapte, unt, nuci, fasole

HIPOFOSFATEMIA

Cauze:

-alimentati parenteralaprelungita fara suplimentare de fosfati

-varsaturi cornice

-aspiratie gastrica prelungita

-boli cornice casectizante

-tratament cu antiacide (fixeaza fosfatii in intestin)

Manifestari clinice

-astenie musculara, parestezii, hiporeflexie

-tremor, ataxie

-scaderea capacitatii fagocitare a PMN prin scaderea chemotactismului

-hematii fagile-tendinta la hemoliza

-deficit de oxigenare tisulara-scaderea 2,3 DPG

HIPERFOSFATEMIA

cause:

-insuficienta renala avansata

-hipoparatiroidism

-medicamente (fosfati p. o. clisme)

-intoxicarie cu vitamin D

Manifestari clinice

-dureri osoase, musculare, prurit

-calcifieri in tesuturi moi

-semnele bolii de baza (uremie)

MAGNEZIUL

60% in schelet

30% in muschi

1% extracellular

-restul in t. moi-conc mai mare in t cu activitate metabolica intense (tiroida, ficat, creier, cord, rinichi)

ROL FIZIOLOGIC

-fosforilare oxidative

-cofactor enzimatic

-reglarea excitabilitatii neuromusculare

-sinteza proteinelor si acizii nucleici

Ingestia 200-360 mg/zi

Absorbtia 100-120 mg/zi

Absorbtia intestinala se face prin

-mecanism transcelular saturabil

-mecanism paracelular pasiv nonsaturabil

(intestinul secreta aprox 40 mg/zi si reabsoarbe aprox 20 mg)

Necesarul de Mg

320mg/zi la ♀

420 mg/zi la♂

Surse de Mg

-seminte de floarea soarelui, nuci, fasole, spanac, somon, banana, broccoli, carne, bere

Reglarea magnezemiei

Excretie urinara 100 mg/zi

Nivelul Mg circulant=1,8-2,3 mg/dl

-mg se reabsoarbe renal in portiunea ascendenta a ansei Henle

-Ca/Mg –sensing receptor CASR-localizat in ansa henle si cellule paratiroidine care secreta PTH. In stari de hipocalcemie si hipomagneziemie reabsorbtia de Mg este crescuta prin stimularea acestui receptor (mechanism de transport pasiv, paracelular)

TRPM6( transient receptor potential family of cations channels)-canal permeabil pt Mg

-PTH↑reabsorbtia renala de Mg si stimuleaza absorbtia intestinala

-aldosteronul↑excretia renala Mg

-alcoolul↓absorbtia si↑eliminarea

Explorarea in laborator

-Magneziemia 1,8-2,3 mg/dl

-Dozarea Mg eritrocitar 4-6 mEq/l

-Magneziuria ajuta la iferentiera pierderilor renale fata de cele extrarenale de mg

Inconditii de hipoMg, rinichiul raspunde prin reabsorbtie crescuta a Mg (sub 24 mg/24h)

Magneziuria mai mare indica pierderi renale

Un argument pt pierderea renala de Mg este administrarea de Mg si urmarirea aparitiei hipermagneziuriei

Deficitul de Magneziu

Bilant negative

-scaderea aprotului

-pierderi digestive

-pierderi renale

-deplasare Mg din compatimentul extracellular spre cel intracellular

Hipomagneziemia se poate asocial cu hipokaliemie si hipocalcemie

HipoK

-depletia Mg intracellular reduce concentratia intracellular de TP si creste rata de excretia de K

Hipo Ca

-concentratia PTH este joasa in caz de hipo Mg

-exista si o rezistenta a osului la actiunea PTH

-rinichiul este refractar la actiunea PTH

-administrarea de Mg creste nivelul de PTH

Anomaliii ale metabolismului vitaminei D

Hipo Mg

-scade sinteza de 1 alfa hidroxiaza

-creste eliminarea calcitriolului

-creste rezistenta osului si a intestinului la efectele calciferolului

Hipomagneziemii ereditare

-cauze rare de hipomagneziemie

-caracterizarea lor a permis mai buna descifrare a mecanismelor de transport al magneziului

Mutatii ale elementelor renale/intestinale care sunt responsabile de eliminarea si absorbtia magneziului

Hipomagneziemii ereditare

-hipomagnezemia familiala cu hipercalciurie si nefrocalcinoza aurozomal recesiva. Pierderi renale de Ca si Mg

-hipomagneziemia autosomal dominant cu hipocalciurie

-hipomagneziemia recesiva izolata cu normocalciurie

-hipomagneziemi cu hipocalcemie secundara –perturbarea absorbtiei intestinale

-muatii activatoare ale Ca/Mg-sensing receptor –hipocalcemia autosomal dmonanta

-tubulopatii ereditare cu pierderi renale de saruri-sindromu gitelman si sindromul barter

Manifestar clinice ale hipomagneziemiei

-astenie, senzatie de slabiciune musculara

-parastezii, crampe musculare

-inscomnie, anxietate, depresie

-cefalee

-palpitatii (tahicardie atriala si ventriculara, prelungirea intervalului QT, torsade varfurilor)

Hipomagneziemia

-insuficienta renala

-aportul exagerat/distructii tisulare massive

-terapia cu litiu (scaderea eliminarii renale)

-hipotiroidismul

-boala Addison

-sindromul lapte-alcalin

-hipercalcemia hipercalciurica familiala

Manifestari clinice:-apar la valori >5mg/dl

-atenuarea reflexelor tendinoase

-parastezii faciale

-slabiciune musculara

-scaderea presiunii arteriale

-bradicardie

-ileus paralitic

VITAMINE LIPOSOLUBILE.

• 
  VITAMINA E
  Tokos=nastere; rol in fertilitate
  
• 
  Familie alcatuita din 8 molecule diferite; 4 dintre ele sunt tocoferolii α, β, γ si delta; 4 tocotrienoli: α, β, γ si delta.
  

Stocarea vitaminei E este limitata. Vitamina E este depozitata in cantitati mari in

hipofiza si glanda suprarenala. Ficatul stocheaza vitamina E,

dar numai in cantitati mici. Tesutul adipos

• 
  Surse: germenul bobului de grau, vegetale, lapte, galbenus de ou, rinichi, muschi, ulei si ficat de peste marin
  
• 
  Viatmina E din alimente este absorbita in intestinul subtire si transportata de sange la ficat si alte organe; este inglobata in chilimicroni, dupa eliberare fiind preluata de lipoproteine
  
• 
  Fosfolipidele din mitocondrii, RE si MP prezinta locuri specifice pt α-tocoferol, vitamina E concentrandu-se in aceste formatiuni.
  

Rol biochimic:

• 
  α-tocoferol-rol de antioxidant, indepartand radicalii liberi de oxigen, ROS, radicalii de peroxidare lipidica si moleculele de oxigen reactiv, O∙ inainte ca acestea sa afecteze celulele.
  
• 
  Radicalii liberi= atomi foarte reactivi sau molecule care, in mod tipic, poseda un electron nepereche
  
• 
  Tocotrienolii sunt antioxidanti mai puternici decat izomerii de tocoferol
  

• 
  Vitamina E ajuta la mentinerea integritatii structurale a MC
  
• 
  D-α-tocoferolul inhiba agregarea placutelor sangvine impiedicand formarea trombilor si favorizeaza vasodilatatia
  
• 
  Protejeaza LDL de oxidare reducand efectele nocive ale acestui tip de colesterol (in special γ- si delta-tocotrienolii)
  
• 
  Previne oxidarea hormonilor hipofizari, suprarenali, ai vitaminei A si a acizilor grasi esentiali
  
• 
  Radicalii liberi- oxidanti metabolici
  

Un antioxidant este o substanta chimica usor de oxidat si

care proteaza alte substante de oxidare

• 
  Necesar zilnic
  
• 
  5-7 mg pentru adulti si 2-3 mg pentru copii
  
• 
  Deficit
  
• 
  Rara la adulti; de obicei se datoreaza absortiei deficitare de grasimi sau a transportului deficitar; la copii : anemie si edem
  
• 
  Distrofie musculara
  
• 
  Anemie hemolitica
  
• 
  Necroza hepatica, boli de inima, ATS, cancer
  
• 
  Nasteri premature la femeile gravide in avitaminoza E
  

VITAMINA K

• 
  K- Koagulation in germana; vitamina antihemoragica
  
• 
  K1-K7; Surse:
  

• 
  3 vitamine K: vitamina K1 (fitochinona) sintetizata de frunzele verzi si se gaseste in vegetalele verzi. Ea micsoreaza permeabilitatea capilarelor si favorizeaza procesul de regenerare a tesuturilor
  
• 
  vitamina K2 (farnochinona) este sintetizata de catre microorganismele de putrefactie
  
• 
  vitamina K3 (menadiona) este un produs de sinteza cu proprietatea ca este hidrosolubil (spre deosebire de celelalte)
  
• 
  Dozele mari de menadiona risca sa se acumuleze in organism, generand distrugerea globulelorrosii = anemia. Vitamina K este produsa de propria noastra flora intestinala in proportie de 50%. Restul provine din: legume verzi (spanacul, broccoli, varza, salata, loboda, cereale, urzicile, mararul, leusteanul, ceapa verde, morcov, sfecla, mazare si conopida), ficat, galbenus de ou, tomate, branzeturi, carne, peste, luminasoarelui, lapte, unt.
  

Deficienta vitaminei K

->hemoragii

->elimarea florei intestinale (antibioticelor)

Surse de vitamin K

Varza, fasole, Kale

Hemostaza primara

-vasele

-plachete sangvine

-factorul vin Willebrand (vWF)

-fibrinogenul

Coagularea= transformarea unei proteine plasmatice solubile (fibrinogenul) intr-o retea insolubila (fibrina)

Leziunea vasculara

-expunere la factor tisular->cale extrinseca

-expunere collagen subendotelial-> cale intrinseca (factori de activare prin contact XII, XI)

Factori dependent de vitamin K

-proteaze –un factor activat , activeaza zimogenul factorul urmator

• 
  Ionii de calciu coopereaza la cascada de activare a factorilor coagularii sangvine
  
• 
  Eliberati de catre tesuturile lezate, ionii de calciu sunt complexati de γ-carboxiglutamat ai factorilor II, VII, IX, X
  
• 
  Chelatarea ionilor de calciu face ca acesti factori sa devina apti pentru a fixa fosfolipidele membranare ale plachetelor sangvine
  

Cofactori ai coagularii: factorii VI, VII

-formeaza complexe cu proteazele dependente de vit K

Formarea fibrinei

• 
  Fibrinogenul solubil este o proteina voluminoasa ce cuprinde 3 perechi de lanturi polipeptidice (Aα)2, (Bβ)2 si (γ)2 unite prin legaturi disulfurice;
  
• 
  Trombina (factorul IIa), o proteaza cu serina, scindeaza specific patru legaturi peptidice Arg-Gli din fibrinogen, eliberand din fiecare lant Aα o fibrinopeptida A cu 18 aa si din fiecare lant Bβ o fibrinopeptida B cu 20 aa
  
• 
  Cele doua fibrinopeptide cuprind un nr mare de resturi Asp si Glu incarcate negativ:1. moleculele se resping si nu se pot asocia; 2 solubilitatea crescuta a fibrinogenului
  
• 
  Scindarea Fp modifica distributia sarcinilor, rezultand fibrina putin solubila si permite asocierea laterala a moleculelor
  
• 
  Polimerul de fibrina, initial fibros, este stabilizat prin punti covalente realizate intre gruparile ε-aminice ale resturilor de lizina dintr-un lant si resturile de glutamina din lanturile adiacente
  
• 
  Reactia este catalizata de transglutaminaza, numita si factorul XIIIa
  
• 
  Activarea factorului XIII la forma XIIIa este realizata de trombina
  
• 
  Factorul XIII stabilizeaza fibrin prin legaturi transversale
  
• 
  Prescrierea bilantului de orientare
  

-timp de sangerare(hemostaza primara)

-numaratoarea trombocitelor (hemostaza primara)

-timp quick (TQ, PT) cale extrinseca si comuna

-APTT(caleintrinseca sicomuna)

Vitamina K. necesar. Deficit. Hipervitaminoze

• 
  Necesar. Deficit. Hipervitaminoze
  
• 
  2mg/zi; aport alimentar, bacterii intestinale
  
• 
  Cauze de deficit:
  
• 
  Tratament antibiotic prelungit
  
• 
  Malabsortie si obstructie de tract biliar
  
• 
  Scurtcircuitarea intestinului
  
• 
  La sugari: intestin fara flora, lapte matern cu continut scazut de vitamina K, boala hemoragica a nou-nascutului
  
• 
  Imposibilitatea utilizarii vitaminei K la nivelul ficatului
  
• 
  Deficit
  
• 
  Hipoprotrombinemie: hemoragii la nivelul tractului intestinal, creierului, maduvei
  
• 
  Excesul de vitamina K determina:
  
• 
  Reactii toxice; fenomene hemolitice la copii