Üriner Enfeksiyonlara Mikrobiyolojik Yaklaşım Doç. Dr. Kayhan Çağlar

Üriner Enfeksiyonlara Mikrobiyolojik Yaklaşım

• Doç.Dr. Kayhan Çağlar

• Gazi Ü.T.F. Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

Sununun İçeriği

• Üriner sistem enfeksiyonlarında tanımlar, patogenez ve etkenler, idrar analizi

• Üriner sistem enfeksiyonları

• Kadında idrar yolu enfeksiyonları
• Gebelerde idrar yolu enfeksiyonları
• Çocuklarda idrar yolu enfeksiyonları
• Erkeklerde idrar yolu enfeksiyonları
• Komplike idrar yolu enfeksiyonları

Üriner Sistem İnfeksiyonlarının Önemi

• İdrar yolu infeksiyonu (İYE) yenidoğandan başlayıp geriatrik yaş gruplarına kadar herkesi etkileyen bir hastalıktır.

• Kadınların yaklaşık yarısı hayatları boyunca en az bir kez İYE geçirmektedir.

• Ürologlar, kadın doğumcular, nefrologlar, pediyatristler, pratisyen hekimler sıklıkla İYE ile karşı karşıya kalırlar.

İYE’de Patogenez ve Etkenler

• Üropatojen olmayan bazı mikroorganizmalar da kimi zaman akut İYE’ye yol açar.

• ürolojik anomaliler varlığında
• konak immün savunma mekanizmaları bozuksa
• küçük yaş
• ileri yaş
• gebelik
• diyabet

İYE’de Patogenez ve Etkenler

• Vajinal pH’nın 5’in altında olması koruyucudur; vajinadaki laktobasiller asidik pH’ya yol açar ve E.coli’nin adezyonunu önler.

• Bazan hematojen yayılım ile de İYE gelişebilir.

• Özellikle Staphylococcus aureus

• Tekrarlayan ve uzun süreli antibiyotik kullanımı da kolonizasyona yol açar ve İYE gelişimini kolaylaştırır.

İYE etkenlerinin dağılımı

İYE’de Etkenler

İdrar yolu enfeksiyonu tanımları

• Komplike olmayan İYE: Anatomik, fizyolojik üriner sistem anomalisi yokluğunda gelişen bakteriüri

• Komplike İYE: Altta yatan sebepler varlığında gelişen İYE

İYE Klinik

• Aşağıdaki klinik belirti-bulgular varsa komplike olmayan İYE düşünülür [vajinal akıntı-tahriş yoksa]

• Dizüri
• Pollaküri
• Poliüri
• Sıkışma hissi
• Suprapubik ağrı
• Ateş
• Hematüri

İYE Klinik

• Komplike İYE’de her zaman tipik belirtiler olmayabilir

• Yalnız ateş
• Bilinç bulanıklığı
• Karın ağrısı
• İnkontinans

İYE Tanısı

• İYE olgularının çoğu akuttur, dolayısıyla tanı da hızlı bir şekilde konmalıdır

• İdrar incelemesi
• Diğer yöntemler
• Kan kültürü
• Tam kan
• Görüntüleme yöntemleri

İdrar İncelemesi

• Dipstick testi (tam idrar tahlili-TİT; strip test)

• İdrar mikroskopisi

• İdrar kültürü

İdrar örneği nasıl alınmalı?

• Orta akım idrarı alınır.

• En uygun örnek sabah ilk idrar örneğidir.

• bakteri sayısı en yüksektir
• fazla sıvı almak bakteri sayısını azaltabilir
• çok fazla idrara çıkmak özellikle çok küçük çocuklarda bakteri sayısını azaltabilir

• Kadında önce vajina girişi su-SF emdirilmiş gazlı bez ile temizlenir; antiseptikler düşük bakteri sayısının elde edilmesine yol açabilir.

İdrar örneği nasıl alınmalı?

• Temiz idrar örneği alınamayan küçük suprapubik idrar alınabilir; uretral kateterizasyon yapılabilir.

• Suprapubik aspirasyon altın standarttır, çünkü kontaminasyon yoktur, ancak rutin tanıda yeri yoktur, invaziv bir işlemdir, ultrason eşliğinde yapılması gerekir.

İdrarın görünümü, rengi:

• Temiz idrar berrak bir görünüme sahiptir, infeksiyonda bulanık görünüm olur.

• infeksiyon dışında gıdalar, ilaçlar, metabolik ürünler idrar rengini etkileyebilir
• değerlendiren kişiye bağımlıdır
• güvenilir bir kriter değildir

• Kötü koku infeksiyonu gösterebilir

• konsantre idrarın da kokusu kötüleşir
• güvenilir bir kriter değildir

Dipstick Testi

• Lökosit esteraz (normal idrarda negatif)

• Nitrit (normal idrarda negatif)

• pH (normal idrarda 5.5-6.5)

• Eritrosit ? Güvenilir değil

• Glukoz ? Güvenilir değil

• Protein ? Güvenilir değil

Lökosit esteraz

• Pozitif ise  piyüri

• Lökosit esteraz inflamasyon sonucu ortaya çıkan intakt veya lizise uğramış lökositleri tespit eder.

• Pratikte inceleme geciktiğinde lökosit ve eritrositler idrarda lizise uğrar.

• Bu nedenle, strip testinde pozitiflik saptanırken mikroskopik incelemede yalancı negatiflik görülebilir

• Piyüri her zaman bakteriüri ile korelasyon göstermez.

• Lökositler genital sistemden, inflamasyondan da gelebilir

Nitrit

• Birçok üropatojen tarafından nitrat nitrite çevrilir ve strip testinde saptanabilir.

• Ancak bu test Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella, Proteus vs.) üyelerinde pozitiftir, bazı etkenler varlığında negatif olabilir.

• Acinetobacter
• Pseudomonas
• Staphylococcus saprophyticus
• Enterococcus
• İdrar çok dilüye ise de negatif çıkabilir

Nitrit

• Spesifiktir ancak çok duyarlı değildir,

• bu nedenle pozitif olması anlamlıdır
• negatif sonuç İYE’yi ekarte ettirmez; bu durumda diğer analizler yapılmalı ve ampirik tedavi başlamadan kültür sonucu beklenmelidir

• Stripler havaya temas ederse yalancı pozitiflik gelişebilir, strip çıkarıldıktan sonra kapak hemen kapatılmalıdır.

• Bazı besinler nitrit testini etkileyebilir ve İYE yokluğunda test pozitif olabilir.

pH

• Normal idrar pH’sı 5.5-6.5’tur, hafif asidik.

• Üreyi parçalayan bakteriler varsa pH alkali.

• Proteus
• Providencia
• Morganella

• Bu durum aynı zamanda magnezyum amonyum fosfat kristalleri ile ve taş oluşumu ile de ilişkilidir.

İdrar Mikroskopisi

• Piyüri

• Lökosit saptanması

• Bakteriüri

• Gram boyalı preparatta bakteri saptanması
• Subjektiftir (az sayıda bakteri, çok sayıda bakteri gibi)
• Her alanda bir bakteri görülmesi >105 koloni/ml

İdrar Mikroskopisi

• Mikroskopide piyüri ile birlikte bakteriürinin saptanması İYE lehine oldukça güçlü bir bulgudur;

• İkisi birlikte negatif olduğunda İYE’den uzaklaşan güçlü bir bulgudur (İYE düşünülmez).

Piyüri

• Geleneksel mikroskopide santrifüj edilmiş idrar örneğinde her x40’lık büyütmede her alanda en az 5-10 lökosit varsa piyüri

• Eskiden;

• Erkeklerde her alanda 1-2 lökosit
• Kadınlarda her alanda3-4 lökosit

Piyüri

• Hemositometre daha avantajlıdır;

• Febril infantlarda hemositometre ile sayım yapmak daha uygundur
• Hemositometrede lökosit sayısı normal ise çok büyük ihtimalle İYE yoktur denilebilir
• Standart mikroskopide en az 5 ml idrar gerekirken (çünkü santrifuj yapılmaktadır), hemositometrik incelemede 1 ml’den daha az idrar bile yeterlidir

Piyüri

• Dipstick testi normal mikroskopik analizden çok daha yaygın olarak kullanılmaktadır, çünkü daha hızlı sonuç vermektedir, daha uygundur, daha az emek-yoğundur.

• İdrar mikroskopisi emek-yoğun bir işlemdir

• Nitrit ile lökosit esteraz testi birlikte pozitif ise, dipstick testi daha kesin sonuç vermektedir

Kültür

• Temiz orta akım idrar örneği alınmalıdır.

• Yıkama-temizlik kontaminasyonu azaltır, antiseptik kullanımı yalancı negatif sonuçlara yol açabilir.

Kültür

• İdrarda >100.000 koloni/ml

• 2’den fazla bakteri varsa

• kontaminasyon
• fistül
• üriner retansiyon
• taş
• kateter
• immünsuprese hasta

Kültür

• Kadında >100.000 koloni/ml

• Çocukta >50.000 koloni/ml

• Erkekte >103 koloni/ml

• Küçük çocuklarda >103-104 koloni/ml

• Dilüye idrarda >103-104 koloni/ml

• Kateterizasyon ile alınmış idrar örneğinde >102 koloni/ml

• Suprapubik aspirasyon idrar örneğinde >103 koloni/ml

• İYE düşünülür

Kültür

Kültür

• Akut İYE olan kadınların ancak %50’sinde >105 koloni/ml bakteri saptanmaktadır

• İYE’nin erken safhalarında düşük sayıda bakteriüri olabilir
• Fazla miktarda sıvı alınarak idrarın seyreltilmesi de düşük koloni sayısına yol açabilir
• Erkeklerde düşük sayıda bakteriüri görülebilir
• Gram-pozitif bakteriler de düşük koloni sayısına sebep olabilmektedir
• Staphylococcus saprophyticus
• Koagulaz negatif stafilokoklar
• Enterokok

Kültür

Kültür

• Çocuklardaki İYE’de piyüri saptanmayabilir.

• Erişkinlerde piyüri yoksa büyük ihtimalle İYE yoktur.

Kültürde Kontaminasyon

• İdrar kültüründe az sayıda bakteri ürediğinde ve birden çok bakteri türü ürediğinde kontaminasyon muhtemeldir.

• Komplike vakalar dışında gerçek polimikrobiyal enfeksiyonlar nadirdir.

• Uretral-vajinal kontaminanlar;

• Laktobasiller
• Difteroidler (Corynebacterium)
• Gram-negatif kokobasiller (Gardnerella)
• Alfa hemolitik streptokoklar
• Koagulaz negatif stafilokoklar

Kültür ne zaman gerekir?

• Kadınlardaki basit komplike olmayan sistitte kültür gerekmez.

• Çocuklarda mutlaka idrar kültürü gerekir.

• Erkeklerde mutlaka idrar kültürü gerekir.

• Komplike İYE’de ve reinfeksiyonda mutlaka idrar kültürü gerekir.

Kültür

• Yeni yapılmış idrar örneğinde bakteri çoğalmaya devam edebilir.

• Bu nedenle kültür gecikmeden yapılmalıdır.

• Eğer örnek 2 saatten fazla gecikecekse 48 saate kadar +4oC’de saklanabilir

Kültür

• Akut semptomlar varlığında kültürde üreme olmamasına steril piyüri (uretral sendrom) denir.

• İYE’nin geçici bir fazı da olabilir

• Steril piyüri etkenleri:

• Chlamydia,
• Mycoplasma,
• Ureoplasma,
• Trichomonas,
• Gonokoklar,
• Candida,
• Tüberküloz,
• Taş, yabancı cisim,
• Glomerülonefrit.

Kadında İYE

• Komplike olmayan İYE yaşı nispeten genç olan ve doğurganlık çağındaki cinsel yönden aktif kadınlarda görülür

• Akut basit sistit

• Komplike olmayan İYE daha az olarak ileri yaştaki kadınlarda, gebelerde ve erkeklerde görülür

Kadında İYE

• İlk sırada E.coli yer almaktadır,

• %75-95 oranında etkendir

• Staphylococcus saprophyticus da önemli bir etkendir

• Diğer enterik bakteriler (Proteus, Klebsiella) daha düşük sıklıkta görülür

Kadında İYE’de Tanı

• Tanıda öykü ve semptomlar çok önemli; aşağıdaki semptomlardan üçü varsa İYE (akut basit sistit)

• Dizüri
• Sık idrara çıkma
• Sıkışma hissi
• Poliüri
• Suprapubik ağrı
• Hematüri

Kadında İYE’de Tedavi

• Eskiden geleneksel tedavi 7-14 gün sürdürülürdü

• Günümüzde basit sistitte kısa süreli tedavi verilir  Standart tedavi: 3 gün oral antibiyotik

• İlk seçenek antibiyotikler:

• TMP-SMZ: 160/800 mg günde iki kez
• eğer direnç oranı %10-20’nin altındaysa
• Kinolonlar:
• Siprofloksasin: 500 mg x 2
• Ofloksasin: 200 mg x 2
• Norfloksasin: 400 mg x 2
• Levofloksasin: 250-500 mg günde tek doz

Kadında İYE’de Tedavi

• Alternatif antibiyotikler:

• Nitrofurantoin: 7 gün
• Fosfomisin: tek doz
• Sefalosporinler: 7-10 gün
• Beta-laktamlar: 7- 10 gün [İYE’de kinolonlara veya sefalosporinlere göre gram-negatif basillere daha az etkin]
• amoksisilin-klavulonik asit
• ampisilin-sulbaktam

Kadında İYE’de Tedavi

• Kısa tedavinin avantajları vardır

• maliyeti düşüktür
• hastanın tedaviye uyuncu yüksektir
• yan etkiler azdır

• Etkinliği uzun süreli tedavi ile aynıdır

Kadında İYE’de Tedavi

• Sadece semptomlara dayanılarak ampirik antibiyotik tedavisi başlatılabilir

• Komplike olmayan sistitte tedavi ile hastaların %90’dan fazlasında eradikasyon sağlanabilmektedir

• Tedavi sonrası hasta asemptomatik ise tekar çağırmaya gerek yok

Kadında İYE’de Tedavi

• Semptomları olan kadında dipstick testi negatif çıksa bile ampirik tedavi başlatılabilir.

• Üç günlük tedavi ile düzelme olmazsa kültür yapılmalı ve antibiyotik duyarlılık sonucuna göre tedavi verilmelidir.

Gebelerde İYE

• Klinik belirti olmadan iki farklı temiz orta akım idrarında 105’ten fazla aynı bakterinin saptanması asemptomatik bakteriüriyi gösterir

• Gebelikte idar yollarındaki dilatasyon nedeniyle bakteriler asendan olarak yukarıya ulaşabilirler

• En sık etken E.coli’dir

• Asemptomatik bakteriüri olan gebeler tedavi edilmelidir

Gebelerde İYE

• Gebede asemptomatik bakteriüri tedavisi başlatılmadan önce idrar kültürü alınmalıdır.

• Asemptomatik bakteriüri tedavi edilmezse piyelonefrite ilerleyebilir.

• Tedavi süresi 7-10 gündür.

• Kür olup olmadığını görmek için antibiyotik tedavisi bittikten 7 gün sonra idrar kültürü tekrarlanmalıdır.

Gebelerde İYE

• Tedavi “gebelik kategorisi B” olan antibiyotiklerle yapılır;

• sefalosporinler,
• beta-laktamlar (amoksisilin-klavulonik asit),
• nitrofurantoin,
• fosfomisin.

• Kinolonlar, TMP-SMZ’nin “gebelik kategorisi C’dir” ve gebelikte kontrendikedir

• Semptomatik sistit asemptomatik bakteriüri gibi tedavi edilir

Gebelerde İYE

Çocuklarda İYE

• İYE 5 yaş altı çocuklarda en sık görülen enfeksiyonlardan biridir.

• Çocuklarda tanı konması önemlidir;

• reküren problemlere yol açabilir,
• alttaki anomalileri işaret edebilir,
• az bir kısmında renal skarlara yol açar
• yetersiz eksik antibiyotik tedavisine yol açar
• gereksiz tedaviye ve gereksiz idrar yolu incelemelerine yol açar

Çocuklarda İYE

• 7 yaş altındaki erkeklerin %2’sinde kızların %8’inde İYE görülür

• İlk 3 ayda erkek çocuklarda, 3 ayın üzerinde kız çocuklarda İYE daha sıktır

• E.coli en önde gelen etkendir

Çocuklarda İYE’de Tanı

• İlk adım  klinik muayene

• Küçük çocuklarda İYE semptomları genellikle nonspesifiktir ve kolaylıkla gözden kaçabilir.

• 2 yaş altındaki küçük çocuklarda açıklanamayan ateşlerde İYE düşünülmelidir.

• beslenme bozukluğu
• kilo alamama
• kusma
• ishal
• sepsis
• büyüme geriliği
• 2 yaş üzerinde ateş, dizüri, genel kırgınlık, karın ağrısı

Çocuklarda İYE’de Tanı

• İdrar örneği nasıl alınır?

• 2 yaş altında temiz orta akım idrarı alınamaz, steril torba bağlanarak örnek alınır

• kontaminasyon olabilir

• İdrar örneği alındıktan sonra

• dipstick tesi
• mikroskopik analiz
• kültür yapılır
• idrar analizi yapılmadığında, İYE’lerin önemli bir kısmı atlanabilir

Çocuklarda İYE’de Tedavi

• Çocuklarda tedavi en az 5-7 gün sürdürülür (çoğunlukla 7-14 günlük uzun tedavi önerilmektedir)

• Kinolonlar kontrendikedir

• Sünnet erkek çocuklarda İYE gelişim riskini azaltmaktadır

Çocuklarda İYE’de Tedavi

• Kültür mutlaka alınır ve antibiyogram sonucuna göre tedavi sürdürülür

• Çocuklarda kullanılan antibiyotikler;

• TMP-SMZ
• Sefalosporinler
• Beta-laktamlar
• Nitrofurantoin
• Fosfomisin
• Aminoglikozidler

Erkeklerde İYE

• Erkekte İYE en fazla 40 yaşından sonra görülür

• Erkekteki İYE komplike İYE olarak değerlendirilir

• Prostatik sekresyon veya semen kültürünün yapılmasına gerek yok

• Predominant üropatojenler E.coli ve diğer Enterobacteriacea üyeleridir

• Erkekte İYE düşünüldüğünde kültür ve antibiyogram yapılmalıdır

Erkeklerde İYE

• Reküren İYE olan erkeklerin %50’sinde ve febril İYE’si olan erkeklerin %90’ında prostat tutulumu da mevcuttur

• Tedavide prostata iyi difüze olması nedeniyle kinolonlar ilk seçenektir (2-4 hafta).

• Alternatif ilaçlar;

• doksisiklin
• amoksisilin-klavulonik asit

Reküren İYE

• Rekürens saptanan hastalar uzun süre (2-6 hafta) tedavi edilmelidir ve ardından da sterilliği göstermek için idrar kültürü yapılmalıdır.

• Reküren İYE’lerde proflaktik antibiyotik tedavisi yapılabilir

• Yılda 3 kezden fazla İYE geçirenlerde proflaksi düşünülebilir

• Proflakside kullanılan antibiyotikler:

• TMP-SMZ
• Nitrofurantoin