Toplum Kökenli Üriner Sistem EnfeksiyonlarınınTedavisi
Prof Dr Neşe Saltoğlu
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
ABD’de her yıl 7 milyonun üzerinde başvuru
2 milyondan çoğu sistit
Akut pyelonefrit nedeni ile 100.000 üzerinde hastaneye yatış
ÜSE’ larında maliyet 1 milyar doların üzerinde
Yeni doğanda bakteriüri %1-2
İlk 3 ayda erkeklerde sık
Hamile olmayan kadınlarda bakteriüri %1-3
Hamilelerde %4-7
Kadınların %10-25’i ÜSE geçirir.
65 yaş
erkek %10
Kadın %20
Etkenler
ÜSE’larının %95 kadarında tek bakteri.
En sık izole edilen bakteri üropatojen E. coli’ (%70 -90)
Klebsiella türleri , Proteus,Enterococcus, diğer etkenler
S. saprophyticus genç cinsel aktif kadınlarda etken olabilmektedir.
Çocuklarda Adenovirus tip 11 hemorajik sistit nedeni.
Komplike enfeksiyonlarda ve hastane enfeksiyonlarında ayrıca Proteus,Klebsiella, Enterobacter türleri, P. aeruginosa, Acinetobacter,Citrobacter, Serratia, enterokoklar etken olabilir.
Laktobasiller, difteroidler, anaerop bakteriler, S. epidermidis gibi distal üretra ve perine florasında yer alan bakterilerin üremesi kontaminasyon olarak değerlendirilir.
immunsupresif hastalarda S. epidermidis de etken olabilir.
İdrar yolu enfeksiyonlarının sınıflaması Semptomatik idrar yolu enfeksiyonları
Komplike olmayan sistit,
Kadınlarda komplike olmayan pyelonefrit,
Kadın ve erkeklerde komplike idrar yolu enfeksiyonu
İdrar yolu enfeksiyonlarının sınıflaması
Asemptomatik bakteriüri,
Semptomatik komplike ve
komplike olmayan pyelonefrit,
Tekrarlayan enfeksiyonlar
Komplike olmayan sistit
En sık rastlanan form
İdrar renginde bulanıklaşma
Dizüri, pollaküri, idrara sıkışma hissi
Sistitte mikroskopik hematüri veya hematüri
Fizik muayenede suprapubik hassasiyet
Ateş saptanmaz,
Yaşlılarda üriner sistem enfeksiyonu asemptomatik seyredebilir.
Alt üriner sistem enfeksiyonlu hastada risk faktörleri
Komplike olmayan pyelonefrit
Titreme ile yükselen ateş,
bel ağrısı,
böğür ağrısı,
bulantı, kusma
dizüri, pollaküride eklenebilir
Fizik muayenede kostovertebral açı hassasiyeti
Laboratuvarda
lökositoz,
sedimantasyon ve CRP yüksekliği
İdrarda Piyüri, lökosit silendiri
İdrar kültüründe bakteri üremesi
Üst üriner sistem enfeksiyonunun kesin tanısı idrar kültüründe etken mikroorganizmanın üremesi iledir.
İdrar örneği orta akım idrarı, ya da suprapubik ya da kateter ile alınır.
Örnek alırken sabah ilk idrarının alınmasına,
ya da miksiyondan sonra mümkünse 4 saat beklemiş idrar örneği almaya dikkat edilmelidir.
Örnek vermeden önce dilüe olmaya neden olacağı için bol sıvı içilmemelidir.
Tanı
İdrar örneğinin uygun bir şekilde alınmasına dikkat edilmelidir.
Özellikle kadınlarda su ile temizlik yapılmalı, silinme önden arkaya doğru yapılmalıdır.
İlk idrar dışarı atıldıktan sonra orta akım idrarı örneği alınır.
İdrar santrifüj edilerek ya da edilmeden incelenebilir.
İdrar yolu enfeksiyonu bulguları olan hastada
santrifüj edilmemiş idrarın mikroskopun 40’lık büyütmesinde lam lamel arası incelemede her sahada 1 ve üzerinde lökosit görülmesi
ya da kamara ile sayımda milimetreküpte 10 lökosit saptanması idrar yolu infeksiyonu lehine değerlendirilir
2000 devirde 5 dakika süre ile santrifüj edilen idrarın 40x büyütme ile incelemesinde her sahada 5-10 lökosit saptanması da bir diğer tanı yöntemidir.
Lökosit esteraz pozitifliği de tanıda yardımcıdır.
Santrifüj edilmemiş idrarın gram boyalı preparatında bakteri görülmesi tek bir bakteri varlığı kültürde 105 mikroorganizma üreyeceğine işaret eder.
İdrar kültürü
Kadınlarda akut basit sistitte idrar kültürü yapmaya gerek yoktur.
Enfeksiyon bulguları olan bir hastanın idrar kültüründe saf koloni olarak 104 ve üzerinde üreme olması İYE lehine yorumlanır.
Kültürde iki ve daha fazla mikroorganizmanın üremesi kontaminasyon lehine yorumlanabilir.
Semptomu olan ve piyürisi saptanan hastada daha az sayıda (1000 koloni altında) bakteri üremesi ya da hiç üreme olmaması steril pyüri olarak adlandırılır.
İdrar yolu tüberkülozu, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis üretritlerinde ve herpes vaginitleri
Komplike idrar yolu infeksiyonu
Altta yatan ve enfeksiyonu kolaylaştıran
ya da tekrarlamasına neden olan
yapısal,
fonksiyonel
ya da anatomik bozukluklar nedenleri ile gelişir.
Akut pyelonefriti komplike eden diğer durumlar
Obstüksiyon (taş, tümör)
Üriner girişimler
Divertikül
Fistüller
Diğer üriner sorunlar
Nörojenik mesane
Vezikoüreteral reflu
Aralıklı kateter
Üreteral stent
Nefrostomi tüpü
Asemptomatik bakteriüri
Şikayeti olmayan hastada birbirini takip eden ve en az 24 saat ara ile alınan 2 idrar kültüründe ≥105 koloni/mL aynı bakterinin üremesidir.
Kadınlarda genç yaşlarda oran %3 ,
Erkeklerde %0.1
65 yaş üzerinde hastalarda %10 ve üzerindeki oranlara çıkar.
Asemptomatik bakteriüri tedavi endikasyonları
Gebelerde,
İnvazif genitoüriner girişim yapılacak hastada,
Böbrek transplant hastalarında.
İnfekte taşı olan hastada
Diabetli hastalarda asemptomatik bakteriüriyi tedavi etme yönünde eğilim mevcuttur.
Yaşlılarda, aralıklı veya devamlı kateterizasyonda, tedavi endike değil
Asemptomatik kandidüriye yaklaşım
Risk faktörleri düzeltilmelidir.
Antibiyotik kullanımı var ise antibiyotiğin kesilmesi,
hasta diabetik ise diabetin kontrol altına alınması,
kateter mevcutsa çıkarılması önerilir.
Hasta nötropenikse invazif girişim yapılacaksa flukonazol kullanımı önerilir.
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları
Relaps ve reinfeksiyon
Relapsta idrar yolu enfeksiyonu geçiren kişide ilk 2 hafta içerinde aynı bakterinin aynı suşu ile enfeksiyon gelişmesidir.
Reinfeksiyon ise ilk 6 ay içerisinde farklı bir bakteri ile ya da aynı bakterinin farklı bir suşu ile enfeksiyon görülmesidir.
Tekrarlayan idrar yolu infeksiyonlarında risk faktörleri
son 1 ay içerisinde cinsel temas sıklığı
ya da yeni bir partner,
spermisidlerin son bir yıl içinde kullanımı,
ilk ÜSE geçirme yaşının 15 yaş altında olması,
annede ÜSE hikayesinin olmasıdır.
menapoz sonrası dönemde kadınlarda östrojen eksikliği,
Tekrarlayan sistitlerde idrar kültürü önerilir
Üriner Sistem Enfeksiyonlarında Tedavi
Tedaviye etkin ve hızlı yanıt oluşması
Tedavi edilen hastalarda nüksün önlenmesi
Mikroorganizmalarda antimikrobiyallere karşı hızla artan direncin önlenmesidir.
Tedavi seçiminde üriner sistem enfeksiyonunun tipinin belirlenmesi önemlidir.
Tedavi seçimi başlangıçta ampiriktir.
Hastada komplike eden faktörlerin varlığı, antimikrobiyal direnç paterni de göz önüne alınarak tedavi planlanmalıdır.
Antibiyotik seçimine ilişkin durumlar
Seçilecek antibiyotik idrarda aktif olmalı,
renal parenkim, mesanede yeterli konsantrasyonuna ulaşmalı,
konsantrasyon uzun sürmeli,
olası etken mikroorganizmalara etkili olmalı,
üropatojenlerde direncin prevalansı bilinmeli,
bakterisid etkili olmalı,
hasta uyumu açısından kullanımı kolay olmalı,
olası yan etkileri bilinmeli
antibiyotikler barsak ve perine florasını bozmamalıdır.
maliyeti düşük olmalı
Tedavinin seçimini etkileyen durumlar
Hastaya ait faktörleri
konjenital anomaliler,
veziloüreteral reflu,
prostat hipertrofisi
böbrek taşı
malignite
önceki enfeksiyonlar
önceki üreyen mikroorganizmalar,
altta yatan hastalıklar
gebelik,
Sistit tedavi
TM-SMZ ile 3 günlük tedavi akut sistit olgularının tedavisinde standart tedavi olarak bildirilmiştir
Toplumda TMP-SMZ direncinin %20 üzerinde olduğu durumlarda ampirik tedavide seçilmemesi önerilir
Siprofloksasin direnci % 8.3
Gentamisin direnci %3.3,
Sülfametaksazol % 35.4
Trimetoprim %33,
Trimetoprim-sulfametoksazol %27.9,
Sümer Z, et al. Adv Ther. 2005;22(5):419-23.
Çok merkezli ÜSE çalışmasında komplike olmayan olgularda kinolon direnci %17
Arslan H, et al. Antimicrobial J Chemother 2005 56(5):914-918.
Sistit tedavi
Kinolonla 3 günlük tedavi etkili
Ancak betalaktamlar 3 günlük tedavide diğer tedavilerden daha az etkili bulunmuştur, süresi 7 güne kadar uzatılmalı!)
Nitrofurantoinin sistit tedavisinde 7 güne kadar devam edilmesi önerilmiştir.
İdrar konsantrasyonu yüksektir, ancak yüksek serum konsantrasyonuna ulaşmadığından pyelonefrit tedavisinde önerilmez.
Aşağıdaki hastalar için antibiyoterapinin 7 güne sürmesi planlanmalıdır.
Gebeler
yaşlı hasta,
diabetik hasta,
diyafram kullanımı
ÜSE için yakın zamanda antibiyotik kullanımı
genitoüriner sistemde fonksiyonel ya da anatomik anomali
ürolojik girişim yapılması
Gebelerde diğer ilaçların yan etkileri nedeni ile betalaktam grubu bir antibiyotik seçilmelidir.
Akut pyelonefrit
Genç, sağlıklı, gebe olmayan kadın hastada akut pyelonefrit tablosunda 14 gün antimikrobiyal tedavi uygundur
hafif veya orta şiddetli olguda güçlü antimikrobiyaller ile 7 güne kadar tedavi yeterli olabilir
Hafif şiddetli olguda oral kinolonla veya duyarlı olduğu biliniyor ise TM-SMZ ile tedavi uygulanabilir
Eğer gram pozitifler etyolojide düşünülüyor ise amoksisilin ya da amoksisilin/klavulanat tek başına kullanılabilir
Ateş, titreme, gibi sistemik bulgulara ilave konfüzyon,kusma gibi Şiddetli enfeksiyonu düşündüren bulguları olan/ sepsis düşünülen vakalar hastaneye yatırılmalı
Şiddetli veya komplike pyelonefriti olanlarda parenteral tedavi başlanmalıdır
Hastanın semptomlarının düzelmesi, ateşin düşmesi durumunda tedavi süresi
Komplike olmayanlarda 10- 14 gün,
Komplike olanlarda tedavi 14 gün
ÜSE tedavisinde kullanılan kinolonlar
en sık siprofloksasin,
ofloksasin,
norfloksasin (oral yolla ve komplike olmayan ÜSE tedavisinde),
enoksasin,
levofloksasin
Pyelonefrit tedavisi için oral rejimler
Siprofloksasin 2x 500 mg , 12 saatte bir
Levofloksasin 750 mg /gün (5gün)
(Levofloksasin sadece komplike olmayan pyelonefritte uygundur).
İzole edilen suşun antibiyotiğe duyarlılığı biliniyor ise
Trimetoprim-sulfametoksazol fort tablet 2x1 12 saatte bir
Amoksisilin/klavulanat 3x625mg 8 saatte bir
Sefiksim Günde bir tablet
ESBL pozitif E. coli ya da Klebsiella gibi gram negatif bakteri pyelonefritlerinde
parenteral Ertapenem 1x1g/gün, tercih edilir.
Şiddetli infeksiyon/yatan hasta
Parenteral Tedavide
kinolon,(2x400mg/gün, siprofloksasin)
aminoglikozid,
3. kuşak sefalosporin (1g/gün) önerilir
Eğer ön planda gram pozitif koklar düşünülür ise ampisilin/sulbaktam tek başına ya da aminoglikozidle kombine önerilir
İmmunsuprese hastada şiddetli pyelonefrit ve/veya tam olmayan üriner drenaj
Ampisilin/sulbaktam 1.5 g 6 saatte bir
Tikarsilin-klavulanat 3.1 g 6 saatte bir
Piperasilin-tazobaktam 3.375 g 6 saatte bir
Meropenem 500 mg 8 saatte bir
Imipenem 500 mg 8 saatte bir
Akut komplike pyelonefrit
Akut pyelonefrit bulgularına ilave olarak halsizlik, yorgunluk, karın ağrısı şikayetleri görülür.
Pyelonefrit Komplikasyonları
Renal kortikomedüller apse
Perinefritik apse
Amfizematöz pyelonefrit
Papiller nekroz
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu
yılda 3 ve üzerinde enfeksiyonu olan hastalarda sürekli düşük doz antibiyotik profilaksisi
her gün ya da haftada 3 kez en az 6 ay süre ile önerilir.
TMP-SMZ, trimetoprim, nitrofurantoin, norfloksasin kullanımı önerilmektedir.
Kadın hastalarda şikayetlerinin cinsel temasla ilgisi sorgulanmalı ilişkisi var ise tek doz postkoital profilaksi önerilmelidir.
Yılda 2 kez ve altında enfeksiyonu olan hastalarda yukarıdaki antibiyotiklerin birisini 3 gün süre ile kullanması önerilir
Nötropenik hastalarda üriner sistem enfeksiyonları
Nötropenik hastalarda ÜSE insidansı uygulanan invazif girişimler nedeni ile artar.
Bu hastalarda tipik semptomlar ve piyüri görülmeyebilir.
Nötropenik hastada asemptomatik ve semptomatik tüm ÜSE ları tedavi edilmelidir.
Renal transplant alıcılarında üriner sistem enfeksiyonları
Enfeksiyonun ortaya çıkış zamanı önemlidir.
İlk 3 ayda ortaya çıkan ÜSE’nda tedavi süresi 6 haftaya kadar uzatılmalıdır.
Sonraki enfeksiyonlarda ise 2 hafta tedavi süresi yeterlidir.
Transplantasyon sonrası 1 yıl süreli TM-SMZ kullanımının maliyet -etkin olduğu bildirilmiştir.
Renal transplant alıcılarında üriner sistem enfeksiyonları
Kandidüriler asemptomatik olsa bile tedavi edilmelidir.
Bakteriyel etkenlerin neden olduğu asemptomatik enfeksiyonlarda invazif girişim hariç tedavi önerilmemiştir
Relapsa neden olan durumlar
mesane işlev bozukluğu,
taş,
strüktür,
anastomoz yerinde sorun
Üriner Sistem Enfeksiyonlarından Korunma
Asemptomatik bakteriüride belirlenmiş risk grubu dışında tedavi yapılmamalıdır.
Komplike olmayan ÜSE’nda uygun antibiyotikle kısa süreli tedavi uygundur.
Tekrarlayan ÜSE’nda düşük doz profilaksi ve yeni aşıların geliştirilmesi.
Bağışıklama
Uro-Vaxom® oral yolla ve
Strovac® i.m olarak mevcuttur.
Her 2 ajan da komplike olmayan tekrarlayan ÜSEları için kullanılır.
Uro-Vaxom® 18 üropatojenik E. coli suşları için koruyuculuk sağlar.
Strovac® üropatojenik E. coli, P. mirabilis, M. morganii, K. pneumoniae ve E. faecalis den elde edilen tam hücre bakteriyel ekstraktır.
