T. C. Trakya üNİversitesi tip faküLtesi anesteziyoloji anabiLİm dali



Yüklə 0.5 Mb.
Pdf просмотр
səhifə1/6
tarix11.12.2016
ölçüsü0.5 Mb.
  1   2   3   4   5   6

 

1

T.C. 



TRAKYA ÜNİVERSİTESİ 

TIP FAKÜLTESİ 

  ANESTEZİYOLOJİ ANABİLİM DALI 

 

                           Tez Yöneticisi 

                     Prof.Dr.Işıl GÜNDAY 

 

 



 

 

 



 

 

ANESTEZİYOLOJİ ANABİLİM DALINDA 

UYGULANAN SPİNAL ANESTEZİ SONRASI BAŞ 

AĞRISI VE DİĞER KOMPLİKASYONLARIN 

DEĞERLENDİRİLMESİ 

 

 

 

 

 

 

(Uzmanlık Tezi) 

 

 

Dr. Hatice GÖZÜMOĞULLARI 

 

 

EDİRNE-2008 



 

 

 



 

2

 



 

 

 



 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

       Mesleki  görgü,  bilgi  ve  becerilerimi 

kazanmamda büyük katkıları olan sayın 

hocalarım Prof. Dr. Zafer Pamukçu, Prof. Dr. 

Işıl Günday, Prof. Dr. Beyhan Karamanlıoğlu, 

Doç. Dr. Dilek Memiş,  Doç. Dr. Ayşin Selcan 

Alagöl, Doç. Dr. Cavidan Arar, Doç. Dr. 

Alpaslan Turan, Yrd. Doç. Dr. Gaye Kaya, 

Yrd. Doç. Dr. Aklin Çolak, Yrd. Doç. Dr. 

Sevtap Hekimoğlu, Yrd. Doç. Dr. Mehmet İnal 

başta olmak üzere bütün çalışma arkadaşlarıma 

ve her aşamada yanımda ve bana destek olan 

annem, babam ve eşime sonsuz teşekkürler. 

 

                                                                         

Dr.Hatice Gözümoğulları 

 

 

 

 



 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



İÇİNDEKİLER 

 

GİRİŞ VE AMAÇ

 …………………………………………………...........................

 



GENEL BİLGİLER 

……………………………………………...............................    3 

         

ANATOMİ ……………………………………………………………….............. 3 

          LOKAL ANESTEZİKLER ………………………………………………...........  6 

          SPİNAL ANESTEZİ SEVİYESİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER ……...........  8 

          SPİNAL ANESTEZİNİN SİSTEMLER ÜZERİNE ETKİLERİ ……..............  11 

          TEKNİK ………………………………………………………………..................  13 

          SPİNAL ANESTEZİ UYGULAMASI VE HASTA TAKİBİ ………................  17 

          SPİNAL ANESTEZİ ENDİKASYONLARI ………………………....................  19 

          SPİNAL ANESTEZİ KONTRENDİKASYONLARI………………….............. 19 

          SPİNAL ANESTEZİ KOMPLİKASYONLARI …………………….................  20 

GEREÇ VE YÖNTEMLER

..................................................................................... 26 

BULGULAR

................................................................................................................... 28 

TARTIŞMA

.................................................................................................................... 43 

SONUÇLAR

................................................................................................................... 50 

ÖZET

................................................................................................................................ 52 

SUMMARY

....................................................................................................................

 

54 

KAYNAKLAR

.............................................................................................................. 

EKLER            

56 

 

 

 

 



 

4

 



 

 

 

 

 

 

   

 

 

SİMGE VE KISALTMALAR 

 

BOS  

Beyin omurilik sıvısı 



PDPB  

: Postdural ponksiyon baş ağrısı 

PSBA  

Postspinal baş ağrısı 

TUR     

Transüretral rezeksiyon  

   

 

 

 

 

 

 

 

 

 



 

 

1

 



 

 

 

 

 

 

 

 

 

GİRİŞ VE AMAÇ 

 

           Bugüne kadar lokal anesteziklerin subaraknoid mesafeye enjeksiyonuna ilişkin; spinal 

anestezi, spinal veya subaraknoid analjezi, spinal veya subaraknoid blok ve subaraknoid 

anestezi gibi birçok terim kullanılmıştır (1). 

           Spinal  anestezi  genel  anestezi  ile  karşılaştırıldığında sahip olduğu bazı potansiyel 

avantajlarla özellikle alt abdomen, perine ve alt ekstremite operasyonlarını içine alan 

ameliyatlarda 100 yıla yakın süreden beri güven ve başarıyla yaygın olarak uygulanmaktadır 

(1). 


Rejyonal anestezinin önemli avantajları arasında hastanın spontan

 

solunumunun devam 



etmesi, oro-farengeal reflekslerinin korunması, postoperatif dönemde

 

analjezinin devam etmesi, 



hastanede kalma süresinin kısa olması sayılabilir (2,3).

 Yeni lokal anestezik ilaçların ve spinal 

iğnelerin kullanıma girmesi ile komplikasyonların en aza indirilmesi yaygın kullanımını 

arttırmaktadır (4). Spinal anestezi uygun durumlarda genel anesteziye alternatif sağlar. Genel 

anestezi ile eş zamanlı olarak veya sonrasında postoperatif analjezi, akut ve kronik ağrı 

tedavisinde kullanılabilir. Günümüzde sezaryen girişimleri de en sık epidural veya spinal 

anestezi ile gerçekleştirilmektedir. Uygun yaklaşımda nöroaksiyal anestezi tekniklerinin son 

derece güvenilir olduğu gösterilmiş olmakla birlikte uygulamada ortaya çıkan yan etkiler ve 

komplikasyonlar sırtta sınırlı  ağrıdan, sakatlık ve hatta ölüme kadar uzanabilmektedir. Bu 

nedenle uygulayıcının ilgili bölge anatomisi, kullanılan ajanların farmakolojik ve toksik 

dozları konusunda bilgili olması, steril teknik kullanması ve gelişebilecek fizyolojik 

bozuklukları takiben oluşabilecek klinik problemleri izleyerek hızla tedavi etmesi gerekir (5).                     

          Amacımız üniversitemiz ameliyathanesinde spinal anestezi uygulanan olguların 

retrospektif taranmasıyla elde ettiğimiz bulgular ışığında hasta profilimizi belirlemek

postoperatif komplikasyonların nitelik, sıklık ve nedenlerini ortaya koymak ve tedaviye yön 


 

2

verebilecek sonuçlara ulaşabilmektir. Özellikle operasyon sonrası spinal anestezi 



komplikasyonu olarak ortaya çıkan baş ağrısı görülme oranı, özellikleri ve oluşumunda etkili 

olabilecek nedenler belirlenmeye çalışılacaktır. Bununla birlikte spinal anestezi sonrası        

görülme sıklığı daha az olan diğer komplikasyonların görülme sıklıkları ve etkili olabilecek 

nedenler de değerlendirilecektir. 

 

 

 



 

 

 



 

3

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



GENEL BİLGİLER 

 

          Vertebral  kolonun  anatomisinin  bilinmesi,  spinal  girişimlerde başarının sağlanması, 



lokal anesteziklerin beyin omurilik sıvısı (BOS)’nda yayılımı ve ulaşılan anestezi seviyesinin 

kontrolü açısından güvenli bir spinal anestezi uygulaması için anahtar konumundadır. Aksi 

halde komplikasyonlar ve girişimde başarısızlık kaçınılmazdır (6). 

 

          ANATOMİ 

 

          Kemik Yapı ve Spinal Kanal 

          Vertebral kolon; 7 servikal, 12 torakal, 5 lumbal, 5 sakral ve 4 koksigeal olmak üzere 

33 vertebradan oluşmaktadır. Teknik olarak en kolay, güvenilir ve sık kullanılan aralıklar L

2-3

 

ve L



3-4

 aralıklarıdır (7). 

 

 

Ligamentler  



a-Anterior longitudinal ligament: Vertebra cisimlerini önden birleştirir.  

b-Posterior longitudinal ligament: Vertebra cisimlerini arkadan birleştirir.  

c-Ligamentum flavum: Vertebra arkuslarını birleştiren, sağlam, kalın, sarı fibroz  

bantlardan oluşur. Servikal bölgede en ince, lumbal bölgede en kalındır.  İğneye gösterdiği 

direnç ve geçilmesi ile hissedilen direnç kaybı, lokalizasyon bakımından önemlidir.  

d-İnterspinoz ligament: Spinoz çıkıntılar arasında yer alır. İğneye, enjekte edilen hava 

veya solüsyona belirli bir direnç oluşturması ile lokalizasyonda önemli rol oynar. 


 

4

e-Supraspinoz ligament: C



7

-sakrum arasında spinoz çıkıntıların uçlarını birleştiren 

kuvvetli bir fibröz kordondur. Lumbal bölgede en geniş olup, yaşlılarda kalsifiye olarak orta 

hattan girişi zorlaştırabilir. 

 

           Spinal Kord 



           Foramen  magnum  seviyesinden  başlar, üstte medülla oblongata ile devam eder, altta 

ise konus medüllaris halinde sonlanır (1). Erişkinde spinal kord vertebral kolondan daha kısa 

kalır (8). Doğumda kord L

3

 seviyesinde iken erişkin dönemde L



1

 alt kenarında sonlanır (1). 

Bu seviyenin altından itibaren spinal sinirler ”kauda ekina” olarak devam eder. Bu anatomik 

özellikten yararlanarak, spinal korda zarar vermemek amacıyla, lumbar ponksiyon genellikle 

L

1

 vertebra seviyesinin altından yapılır (8).  



           Spinal kordun  zarları: Spinal kord, beyni saran katların devamı olan dura, araknoid 

ve piamater olmak üzere üç zarla çevrilidir. 

a) Spinal dura (teka): Biri vertebral kanalı döşeyen periostal tabaka, diğeri de spinal 

kordu saran tabaka olmak üzere iki katlıdır. Bu iki tabaka foramen magnum hizasında birleşir 

ve kemiğe sıkıca yapışır. Alt sınır S

2

 vertebra hizasındadır.  



b) Araknoid: Durayla sıkıca temasta olup, aralarında ince bir lenf tabakası içeren 

potansiyel bir subdural aralık mevcuttur. 

c)  Pia mater: En içteki ince ve vasküler yapıdır. Araknoid ile pia arasındaki 

subaraknoid aralıkta trabeküller, spinal sinirler ve beyin BOS bulunur. Spinal subaraknoid 

aralık, yukarıda kranial ve ventriküler kavitelerle devam eder, aşağıda S

2

 vertebrada sonlanır 



(7).  

 

           Subaraknoid Aralık 

           İçte pia, dışta araknoid ile sınırlıdır ve BOS ile doludur. Bu alanın beyni, spinal kordu 

ve spinal sinir köklerini çevreleyen üç bölümü bulunur. Tüm bu bölümler birbiri ile bağlantı 

halindedir (1). Anestezistler için en önemli problemlerden biri de subaraknoid bölgede 

bulunan kistler yetersiz spinal anesteziye neden olabilmesidir (9). 

 

 

          



Beyin Omurilik Sıvısı (BOS) 

            Kan  plazmasının, hidrostatik ve ozmotik bir denge içinde olan ultrafiltratı BOS’tur. 

Berrak, renksiz bir sıvı olan BOS, spinal ve kraniyal subaraknoid aralıklarda ve beyin 

ventriküllerinde bulunur (1). BOS oluşumu ile emilimi eşittir. Bu oran yaklaşık olarak 0,35 

ml/dak. veya 500 ml/gün’dür. Erişkinde ortalama miktarı 25-35 ml’si spinal subaraknoid 


 

5

aralıkta olmak üzere 120-150 ml kadardır. Horizontal pozisyonda, BOS basıncı 60-80 cm 



H

2

O dur (8). Normal kişilerde BOS’ un pH değeri arteryel kandan hafifçe düşüktür  (7,32) (9). 



 

          



 

Dermatomlar 

           Vertebral kolonu terk eden sinirler, deride belirli bir yayılım göstererek dermatomları 

oluştururlar.  Şekil 1’de bu dermatomlar gösterilmektedir (10). Üst batın ameliyatları için 

rejyonel anestezi önerilmez. Çünkü buradaki visseral organların  nervus vagus ile giden 

afferentleri spinal anestezi ile bloke olmaz (8).  

 

Dermatomlar:  



C

8

      dermatomu                   El, 5. parmak                



T

4

       dermatomu 



           Meme başları hizası           

T

6-7



    dermatomu                   Ksifoid hizası                 

T

10



     dermatomu                  Göbek hizası 

L

1



      dermatomu                   İnguinal bölge    

 

S



1-4

    dermatomu                   Perine 

 

 

 



Şekil 1. Dermatomlar  

 

6

            Spinal Kord Kan Akımı     

            Spinal kordun arterleri: Anterior spinal arter, yukarıda vertebral arterlerden 

kaynaklanır ve kordun 2/3 ön kısmı ile merkezini kanlandırır (7).  



Spinal kordun venleri: Vertebral kanalın içinde ve dışında olmak üzere, bütün 

medulla spinalis boyunca uzanan pleksuslar vardır ve intervertebral venlere drene olurlar (7). 



 

            LOKAL ANESTEZİKLER 

Lokal anestezikler; uygun konsantrasyonda verildiklerinde uygulama yerinden 

başlayarak sinir iletimini geçici bloke eden ajanlardır. 

 

Lokal Anesteziklerin Yapısı 

Halen kullanılmakta olan lokal anesteziklerin hepsi yağda eriyen alkoloidlerin, suda 

eriyen tuzlarıdır. Moleküllerinde hidrofilik grup, ara zincir ve aromatik lipofilik gruplar 

mevcuttur. Lokal anestezik ilaçlar, ara zincirin ester veya amid bağı oluşturmasına göre ester 

yapılı ve amid yapılı olarak iki grupta incelenir. İki grup arasındaki temel farklılıklar kimyasal 

stabilite, metabolizma ve allerjik potansiyellerindeki farklılıklardır (5,7).  

 

           Lokal Anesteziklerin Kimyasal Yapısına Göre Sınıflandırılması 

           Ester grubu (Benzoik asit esterleri): Kokain, prokain, klorprokain, tetrakain, 

benzokain’dir. 

           Amid grubu: Lidokain, mepivakain (carbocaine), prilokain (citanest), bupivakain 

(marcaine), etidokain (curanest), dibukain (nupercaine) (5). 

 

Farmakokinetik Özellikler 



Absorbsiyon: Lokal anestezikler sağlam ciltten absorbe olmazlar ancak mukozalardan 

hızla absorbe olurlar. Lokal anesteziklerin enjekte edildikleri yerden absorbsiyonunu 

etkileyen faktörler; enjeksiyonun yeri, total doz, konsantrasyon, solüsyonun pH’sı, yağda 

eriyebilirliği, dokunun kanlanması ve vazokonstriktör eklenmesidir (5,7). 



Distribüsyon:  İntravasküler alana absorbsiyon sonrasında lokal anesteziklerin büyük 

bir kısmı plazma proteinlerine, bir kısmı da eritrositlere bağlanarak dokulara dağılır ve 

dokular tarafından tutulur. Lokal anestezikler kan-beyin bariyeri ve plasentayı kolaylıkla 

geçerler (7).  



 

7

Metabolizma: Ester yapılı lokal anestezikler plazma ve eritrosit içindeki 

kolinesterazlar tarafından hidroliz edilirler. Amid yapılı lokal anestezikler karaciğerde 

aromatik hidroksilasyon, dealkilasyon ve amid hidroliz yoluyla yıkılırlar, yıkım ürünleri 

böbreklerle atılır (5,7). 

 

 



Etki Mekanizması 

Lokal anestezikler sinir membranını stabilize ederek, depolarizasyona engel olurlar. 

Her tip sinir lifi lokal anesteziklerden etkilenir, ancak bu etki ince liflerde kalın liflere; 

miyelinsiz liflerde miyelinli liflere oranla daha çabuk ve daha düşük konsantrasyonlarda 

görülür. Düşük yoğunlukta kullanıldıklarında C lifleri ile ince ve orta kalınlıktaki A-

δ  lifleri 

bloke olduğundan ağrı ve ısı duyusu kaybolmakta; dokunma, proprioseptif ve motor 

fonksiyon etkilenmemektedir (5,7).  

 

Yan Etkiler 

     Sistemik reaksiyonlar: Bunlar ya ilaca karşı allerji veya ilacın kandaki düzeyinin 

yükselmesi sonucu ortaya çıkar. Lokal anestaziklere karşı gelişen reaksiyonların ancak %1’i 

aşırı duyarlılığa bağlı olup, burada ilacın dozu önemli değildir. Ya sistemik yaygın allerjik 

reaksiyonlar veya dermatit şeklinde kendini gösterir (7). 

Yüksek dozaj: Yüksek plazma düzeyleri, hızlı absorbsiyon veya hatalı intravasküler 

enjeksiyon ile gelişebilmektedir (7). Lokal anestezik ilaçların korteks üzerindeki inhibitör 

etkinliği kaldırmaları sonucunda kortikal eksitabilite artar ve eksitasyon bulguları olan 

huzursuzluk, tremor, baş dönmesi, kulak çınlaması, görme bozukluğu, bulantı, kusma ve eğer 

eksitasyon dönemi şiddetli ise tonik-klonik kasılmalar görülebilir. Lokal anestezikler direkt 

etkileri ile miyokardda kontraktilite, eksitabilite ve iletim hızında azalma oluşturabilirler (5,7). 

Yüksek kan konsantransyonunda direkt etki ile medullar solunum merkezinin depresyonuna 

ve yüksek spinal anestezide frenik ve interkostal sinir paralizisine bağlı olarak apne 

oluşturabilirler (5).  

Bupivakain, etki süresi (5-16 saat) uzun amid grubu bir lokal anesteziktir. Düşük 

yoğunlukta motor blok yapmadan analjezi sağlar. Birikici etkisi yoktur. Gebelerde 

kullanımından sonra fetustaki düzeyi fazla yükselmez. Böbreklerle atılan az bir kısmı dışında 

karaciğerde yıkılır (7).  

 

 

 


 

8

SPİNAL ANESTEZİ SEVİYESİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER 



 

Barisite- Pozisyon 

Spinal anestezik solüsyonların ağırlıkları yoğunlukları ile ifade edilir. Spinal anestezik 

bir solüsyonun barisitesi de anestezik solüsyonun yoğunluğunun BOS’un yoğunluğuna 

oranıdır. BOS içinde lokal anesteziklerin yayılımını belirlemede barisite en önemli 

parametredir. Bir solüsyonun barisitesi 1,0 ise izobarik, barisite 1,0’dan büyük ise hiperbarik

1,0’dan küçük ise hipobarik olarak nitelendirilir (1). 



Hipobarik solüsyon: Hipobarik solüsyonların intratekal enjeksiyonları ve 

sonrasındaki ilk birkaç dakika içinde hastanın pozisyonu solüsyonun BOS içindeki yayılımını 

belirler. Hipobarik solüsyonlar özellikle yüz üstü pozisyonda uygulanan perineal ve rektal 

operasyonlar için kullanışlıdır. Ayrıca hipobarik solüsyonlar tek taraflı alt ekstremite 

operasyonları için çok uygundur. Spinal anestezide en sık kullanılan hipobarik lokal anestezik 

tetrakain’dir. Tetrakainin sudaki % 0,1-0,33 konsantrasyonundaki solüsyonları hipobariktir 

(1).  

İzobarik solüsyon:  İzobarik spinal anestezik solusyonların en önemli klinik avantajı 

pozisyonun anesteziğin dağılımı ve anestezi seviyesi üzerine etkisinin olmayışıdır (1,11). 

Enjeksiyon her pozisyonda uygulanabilir ve anestezi seviyesini etkilemeden hastaya 

intraoperatif her türlü pozisyon verilebilir. Bupivakain’in % 0,5 sudaki solüsyonu hafif 

hipobariktir  (1). 

          Hiperbarik solüsyon:  Spinal anestezi için hiperbarik solüsyon hazırlamanın en kolay, 

en güvenli ve en sık kullanılan yolu glukoz eklenmesidir. Enjeksiyon esnasında ve sonraki 20-

30 dakika içinde hastaya pozisyon verilmesi hiperbarik solüsyonların dağılımına yön verir. 

Ticari kullanımda olan bupivakain ve lidokain %5-%8 glukoz içerir (1).  

         Sonuç  olarak  yer  çekiminin  etkisiyle hiperbarik solüsyon “batar”, hipobarik solüsyon 

“yüzer”, dansite ve hasta pozisyonuna bağlı olarak kaudale veya başa doğru aynı derecede 

yayılır.  İzobarik solüsyon ise enjeksiyon bölgesinde kalma eğilimindedir. Anestezik ajanlar 

BOS’la karıştırılarak izobarik solüsyonlara dönüştürülürler (5). 



         

          İlaç Dozu- Konsantrasyon 

           Spinal  anestezi  uygulamasında kullanılan ilacın doz, konsantrasyon ve hacmi,  BOS 

içinde ilaç dağılımını etkileyen unsurlardandır.  İlacın dozunu lokal anesteziğin hacmi ve 

konsantrasyonu belirler. Uygulanan dozun hacimden daha önemli olduğunu söylemek uygun 

olacaktır (1). 


 

9

           Enjeksiyon Seviyesi 



           Lokal  anestezik  konsantrasyonu enjeksiyon bölgesinden olan uzaklığa bağlı olarak 

değil lokal anestezik konsantrasyonunun yüksek olduğu vertebra merkezi ile uzaklığına 

bağlıdır. Buna göre L

3

-L



4

 aralığına enjekte edilen lokal anestezik solüsyonun dağılımı sakral 

köklerle sınırlı olabilirken, aynı aralıktan uygulanan lokal anestezik solüsyonu sakral, lumbar, 

torakal ve hatta servikal köklere kadar yayılabilir (1). 

 

           Hasta Boyu 

           Daha  uzun  hastalarda lokal anestezik bir miktar daha az başa doğru dağılım gösterir 

(12). Spinal uzunluk mevcutsa blok ile uzunluk arasında bir korelasyon vardır (13). Birçok 

erişkinde boy aralığının sınırlıdır. Buna göre 210 cm boyunda bir hastada L

3-4 

aralığına verilen 



lokal anestezik solüsyonu ile bloke edilen spinal segment sayısı, aynı hacimde lokal 

anesteziğin aynı seviyeden enjeksiyonu uygulanan 130 cm boyundaki hastadaki bloke edilen 

spinal segment sayısından daha az olacaktır (14,15). 

 


Каталог: Tez
Tez -> T. C. Sb göztepe eğ t m hastanes anestez yoloj ve rean masyon kl n ğ a doç. Dr. Melek çel k
Tez -> TC. sağlik bakanliğI >DR. LÜTFİ kirdar kartal
Tez -> Elektif histerektomilerde kombine spinal epidural anestezi uygulamalarinda levobupivakain morfin ve levobupivakain fentanil etkileriNİn karşilaştirilmasi
Tez -> TÜRKĠye cumhurġyetġ ankara üNĠversġtesġ sağlik bġLĠmlerġ enstġTÜSÜ
Tez -> OP. dr. Mehmet uludoğAN
Tez -> FİZİk tedavi ve rehabiLİtasyon kliNİĞİ Şef: Dr. M. Hayri ÖZGÜzel postür analiZİnde symmetrigraf ile orthoröntgenogram sonuçlarinin değerlendiRİlmesi
Tez -> T. C. Sağlik bakanliği haydarpaşa numune eğİTİm ve araştirma hastanesi I. Genel cerrahi kliNİĞİ
Tez -> T. C. Sağlık Bakanlığı Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi II. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği
Tez -> T. C. Sa lık Bakanlı ı


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©www.azkurs.org 2019
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə