T. c sağlik bakanliği haydarpaşa numune eğİTİm ve araştirma hastanesi
Yüklə 0,64 Mb. Pdf görüntüsü
|
|
T.C SAĞLIK BAKANLIĞI HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ I.ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ Klinik Şefi: Uzm. Dr. Neşe Aydın YÜKSEK AKIMLI VE DÜŞÜK AKIMLI SEVOFLURAN ANESTEZİSİNİN HEMODİNAMİK ETKİLERİ İLE DERLENME DÖNEMİ ÖZELLİKLERİ AÇISINDAN KARŞILAŞTIRILMASI ( Uzmanlık Tezi ) Dr. Hakan Tanrıöver İSTANBUL-2006 1
İÇİNDEKİLER Say fa No 1. GİRİŞ…………………………………………………………………. …. 1 2. GENEL BİLGİLER…………………………………………………... … 3 3. GEREÇ VE YÖNTEM………………………………...…………… …. 39 4. BULGULAR…………………………………………………………. … 45 5. TARTIŞMA……………………………………………………………… 65 6. SONUÇ………………………………………………………………..… 70 7. ÖZET…………………………………………………………………… 71 8.
9. 2
1. GİRİŞ Yeniden solutmalı sistemler isteğe bağlı olarak yüksek ya da düşük taze gaz akımları ile kullanılabilir(1,2). Mesleksel güvenlik ve sağlık konusunda daha katı düzenlemelerin getirilmesi, çevre konusunda bilincin artması, çok yüksek teknolojiye sahip anestezi makinelerinin geliştirilmesi ve anestezik gazların daha ekonomik kullanılmasına yönelik istemler nedeniyle düşük akımlı anesteziye olan ilgi giderek artmaktadır. Bergman daha 1986 yılında o dönem için yaygın kullanılmakta olan yüksek taze gaz akımlı anestezinin modern anestezi makinelerindeki yüksek teknik standartlarla belirgin bir çelişki oluşturduğunu dikkat çekmiştir(2). Yine Bergman, bir yanda özellikle yeniden solutma için tasarlanmış yüksek teknolojik özelliklere sahip (örn: Yeni Avrupa Ortak Standardı EN-740’a uygun (3)) araç gereçlerin varlığı ile diğer yandan günlük anestezi uygulamalarında neredeyse karbondioksit absorbsiyonunu gereksiz kılacak kadar yüksek taze gaz akımları kullanılması arasında akıl almaz bir çelişki olduğunu vurgulamıştır(2). Anestezi makinelerinin çoğunda teknik olarak ileri solutma sistemleri ve izlem olanakları bulunmasına karşın, neredeyse hiç yeniden-solutmaya izin vermeyecek miktarda taze gaz akımları kullanmanın günümüzle bağdaşmayan anlamsız bir uygulama olduğunu fark eden anestezist oranı hızla artmaktadır. Düşük akımlı anestezi tekniklerinin yaygın bir şekilde benimsenmesinin önündeki engel, teknik araç gereç yetersizliği değil; daha çok deneyim eksikliği ve yeni teknikleri öğrenme konusundaki isteksizliktir. Düşük taze gaz akımlı anestezi tekniklerine karşı çekincelerin nedeni, çoğu anestezistin bu teknikleri pek bilmemesi ve bu teknikler için anestezik gazların dozu ve anestezi makinelerinin uygunluğu konusunda büyük bir belirsizlik bulunmasıdır. 1998 yılında yeni ortak teknik norm EN–740 “Anestezi Makineleri ve Modülleri Temel Koşullar” düzenlemesine uyulması, tüm Avrupa Birliği ülkeleri için zorunlu hale gelmiştir. Artık tüm anestezi makinelerinde bulunması zorunlu olan standart güvenlik araçları, düşük akımlı anestezi tekniklerinin güvenle uygulanabilmesi için bütün teknik ön koşulları sağlamaktadır. 3
Düşük akımlı anestezi; anestezik gaz iklimini iyileştirir, aynı zamanda volatil ajanların ve anestezik gazların tüketimini de önemli düzeyde azaltır. Bunun doğal sonucu, hem parasal tasarruf sağlanması ve hem de ameliyathane ortamı ve atmosfer kirliliğinin azalmasıdır. Anestezi sırasında hastanın maruz kaldığı risk, büyük ölçüde anestezistin seçilen anestezi yöntemiyle ilgili deneyimine ve tekniğe özgü olası komplikasyonlar konusundaki bilgisine bağımlıdır(4). Düşük taze gaz akımlı tekniklerle anestezi uygulaması ve bu tekniklerin benimsenmesi, anesteziste hem hastayı hem de anestezi makinesini daha iyi anlaması bakımından yeni açılımlar sunar(5,6,7). Günümüzde tercih edilen anestezi uygulaması, yarı kapalı yeniden solutmalı sistemlerin göreceli olarak yüksek taze gaz akımlarıyla kullanımıdır ve bunun olası nedeni tıbbi-hukuksal (medicolegal) kaygılar ve eğitim eksikliğidir. Teknik ilerlemenin artması nedeniyle gidişat, düşük akımlı anestezi tekniklerine odaklanmıştır(2). Sevofluran, pek çok anestezi kliniğinde rutin olarak kullanılan inhalasyon anesteziği haline gelmiştir. Ekonomik ve ekolojik açıdan bakıldığında çözünürlüğü ve anestezik gücü düşük olan bu ajanların, yalnızca düşük akımlı anestezi teknikleriyle kullanılması gerekir. Bir inhalasyon anesteziğinin daha düşük çözünürlüğe ve daha düşük anestezik güce sahip olması, akımın azaltılması ile sağlanabilecek etkililik artışının da daha yüksek olmasına neden olur(8). Sistemden büyük miktarda gaz atılımına bağlı olarak, anestezik ajanın duyarsız bir şekilde boşa harcandığı sorununun farkına varılması, akımın yeterince düşürülmesi yönünde doğrudan bir etki yapar(9). Yalnızca klinik uygulama değiştirilerek eldeki araç ve gerecin daha etkili kullanılması ile önemli düzeyde tasarruf sağlanabilir. Düşük taze gaz akımlı tekniklerin daha ekonomik olduğu yadsınamaz. Ancak, bu tekniklerin üstün olarak nitelendirilebilmesi için hastalar açısından yüksek taze gaz akımlarıyla uygulanan yöntemler kadar güvenli olması koşulunu da vurgulamak gerekir. Biz bu çalışmamızda elektif inguinal herni operasyonu geçiren hastalarda; yüksek akımlı ve düşük akımlı sevofluran anestezisinin peroperative hemodinami ve derlenme dönemi üzerine etkilerini karşılaştırmayı amaçladık. 4
2.GENEL BİLGİLER A) SOLUTMA SİSTEMLERİ Anestezi makinelerinin hastaya anestezik gaz verilmesini sağlayan teknik öğesidir. Bu sistemler teknik özellikleri uyarınca aşağıdaki amaçların gerçekleştirilmesini sağlar. Farklı oranlarda taze ve ekspire edilen gaz içeren anestezik gazların bir araya getirilmesi. Anestezik gazların hastaya ulaştırılması. Expire edilen karbondioksitin uzaklaştırılması. Anestezik gazların ortam atmosferinden ayrı tutulması. Anestezik gazların ısı ve nem yönünden uygun iklim koşullarına getirilmesi. 5
1. SOLUTMA SİSTEMLERİNİN TEKNİK ÖZELLİKLERİNE GÖRE SINIFLANDIRILMASI Şekil 1: Temel Teknik Özelliklere Göre Sınıflandırılan Solutma Sistemleri 6
1.1.Anestezik Gaz Rezervuarı Olmayan Solutma Sistemleri Bu sistemler, anestezik gazların ortam atmosferinden ayrı tutulmasını sağlayamazlar. Bu nedenle ortam havasının istemsiz ve denetlenemez bir şekilde anestezik gazlara karışması gerçek bir olasılıktır ve hastaya verilen anestezik konsantrasyonunun kesin denetimi olanaksızdır. Temel özelliği basit teknik tasarımlarıdır. 1.2.Yeniden Solutmasız Sistemler Teknik açıdan bakıldığında, anestezi altındaki bir hastanın, ekshale ettiği gaz karışımındaki anestezik ajanları bir sonraki inspirasyonunda yeniden kullanması için tasarlanmamış; tersine, expire edilen gaz karışımının tümünün ya da en azından karbondioksit içeren alveol gazının sistemden uzaklaştırılarak atmosfere atılması ve sistemin yeniden taze gaz karışımı ile doldurulması amaçlanmıştır. İkiye ayrılır: a) Akım Denetimli Yeniden Solutmasız Sistemler b) Valf Denetimli Yeniden Solutmasız Sistemler 1.3.Yeniden Solutmalı Sistemler “Yeniden Solutma” exhale edilen havadaki kullanılmamış anestezik gazların karbondioksitten arındırıldıktan ve belli miktarda taze gazla karıştırıldıktan sonra bir sonraki inspirasyonda tamamen ya da kısmen hastaya döndüğü bir tekniği tanımlar. Bunun anlamı expire edilen gazdaki karbondioksiti temizleyecek bir cihazın bu tip sistemlerin zorunlu ve bütünleyici bir parçası olarak düşünülmesi gerektiğidir. İkiye ayrılır: a) To and fro absorbsiyon sistemleri b) Absorbsiyonlu halka sistemleri 7
2. SOLUTMA SİSTEMLERİNİN İŞLEVSEL ÖZELLİKLERİNE GÖRE SINIFLANDIRILMASI 2.1. Açık Solutma Sistemleri Açık Solutma Sistemlerinin ortak özelliği, hastanın soluduğu anestezik gaz karışımının kesin bir şekilde denetlenemez oluşudur. Oda havasının denetimsiz girişi ya da anestezik gaz konsantrasyonlarında denetlenemeyen değişiklikler olabilir. 2.2. Yarı-Açık Solutma Sistemleri Bu sistemde exhale edilen gaz bütünüyle sistem dışına atılır ve bir sonraki inspirasyonda saf taze gaz verilir. Yani taze gaz akımı dakika hacmine eşit ya da birkaç kat fazla olmalıdır. Kullanılmadan sistem dışına atılan oksijen, azotprotoksit ve volatil anestezik miktarı taze gaz akımı ile orantılıdır. Anestezik gazın bileşimi taze gazınki ile benzerdir. Yarı-Açık solutma sisteminde inspiratuar kol atmosfere kapalıyken, ekspiratuar kol açıktır.
Bu sistemde taze gaz akımı alınımdan fazla, ancak dakika hacminden azdır. Anestezi uygulamasında bu tekniğin kullanımı, ancak exhale edilen gazın kısmen yeniden-solutulması ve aynı zamanda gaz fazlasının sistemden uzaklaştırılması ile olasıdır. Yeniden solutulan gaz hacmi, taze gaz akımı ve gaz fazlası hacmi ile ters orantılıdır. Taze gaz akımı azaltıldıkça yeniden solutulan gaz oranı artacağından, anestezik ile taze gaz bileşimleri arasındaki fark da artacaktır.
Verilen taze gaz hacmi, belirli bir sürede hasta tarafından alınıma uğrayan miktara tam olarak eşitse bu sistem kapalı olarak isimlendirilir. Ekspiratuar gaz hacminin tamamı karbondioksiti temizlendikten sonra izleyen inspirasyonda hastaya geri döner. Sistem içinde gaz hacminin korunması, ancak gaz fazlası atılım valvinin kapalı olması 8
ve sistemden hiç kaçak olmaması ile sağlanabilir. Taze gaz bileşimi ve hacmi herhangi bir zamanda hasta tarafından alınan oksijen, azotprotoksit ve volatil anestezik miktarları ile tam olarak eşitse kapalı solutma sistemi ile kantitatif anestezi denir(10).Taze gazın yalnızca hacmi hasta tarafından alınıma uğrayan hacim ile eşit ancak bileşimi eşit değilse kapalı solutma sistemi ile kantitatif olmayan anestezi olarak tanımlanır.
Ø + + +
sistemler (+)
1 + ( + ) 2 Ø
sistemler (+)
1 + Ø Ø Rezervuarı olmayan sistemler + ( + ) 3 Ø Ø + : Kullanıma uygun, ( + ): Kullanım için güvensizlik sınırında, Ø: Teknik özelliği nedeniyle kullanımı olanaksız 1 : Rezervuar boyutu yetersiz, taze gaz akımı düşük ya da inspiratuvar hacim yüksekse ve bu nedenle sistemin inspiratuvar koluna hava girişi varsa, açık sisteme geçmek olasıdır. 2 : Karbondioksit içeren ekshalasyon havasının yeniden solutulmasından kaçınmak için yeterince yüksek taze gaz akımı gerektiğinden, yarı-kapalı sistem olarak kullanımı sınırlıdır. Ancak, ölü boşluk içindeki karbondioksit içermeyen ekshale edilen havanın kısmen yeniden-solutulması kabul edilebilir. 3 : İnspire edilen hacim küçük ve taze gaz akımı sürekliyse, ağız ve farinks boşluğu ya da yapay bir havayolu gaz rezervuan işlevi görüyorsa, yarı-açık sisteme geçmek olasıdır. Bu koşullar altında, taze gaz akımı göreceli olarak küçüktür ve karbondioksit içeren ekshale edilen havanın denetimsiz şekilde yeniden-solutulması ile yarı-kapalı sisteme geçmek bile olasıdır. 3.1 Gaz Rezervuarı Olmayan Solutma Sistemleri 9
Bu sistemlerin tipik örneği Boyle-Davis havayoludur. Eğer taze gaz akımı düşükse her inspirasyon sırasında anestezik gazın yanı sıra oda havası da inhale edilir. Tanım olarak bu bir açık solutma sistemidir. Ancak taze gaz akımı yüksek ve tidal hacim düşük olursa, expiratuar duraklamada taze gaz ile dolan orofarinks taze gaz rezervuarı gibi rol oynar ve böylece hasta yalnızca taze gaz inhale eder. Bu durum açık sistemden yarı-açık bir sisteme belirsiz geçişi temsil eder. Genel olarak oda havası sisteme serbestçe girebiliyor ve taze gaz akımı ve rezervuarın toplam hacmi inspiratuar hacimden düşükse, farklı solutma sistemlerinin tümü bir açık sistem özelliği taşıyabilir.
Bu sistemler temel teknik özelliklerine uygun olarak özellikle yeniden solutma için tasarlanmıştır. Taze gaz hacmi hasta tarafından alınıma uğrayan gaz hacmine eşitse ve karbondioksit absorbsiyonunun ardından ekshale edilen gazın tamamı hastaya yeniden solutuluyorsa “Kapalı Solutma Sistemi” olarak tanımlanır. Taze gaz akımı hasta tarafından alınıma uğrayan gaz hacminden fazla, ancak dakika hacminden azsa ve kısmen yeniden solutma yapılıyorsa işlev yönünden “Yarı Kapalı Solutma Sistemi” olarak tanımlanır. Taze gaz akımının artmasıyla kaçınılmaz olarak yeniden solutulan hacim azalırken, sistemden atılan gaz fazlası hacmi de artar. Uygun bir sistem tasarım ve alveol dakika hacminden daha büyük bir taze gaz akımı ile yeniden solutulan kısım yok denebilecek kadar en aza indirilir(11). Böylece inspiratuar gaz bileşimi taze gaz bileşimi ile gerçekten aynı olur ve bu yeniden solutmalı sistem “Yarı Açık Solutma Sistemi” gibi işlev görür. Yeniden solutmalı sistemler, tasarımları serbest hava girişine olanak vermediği için işlevsel yönden “Açık Solutma Sistemi” olarak tanımlanamaz. 3.3. Yeniden Solutmasız Sistemler 10
a) Akım Denetimli Yeniden Solutmasız Sistemler: Yeniden solutmasız sistemler, temel teknik özellik olarak ekspirasyon havasının yeniden solutulması için değil, ekshale edilen gazın uzaklaştırılması ve inspiratuar taze gaz desteği için tasarlanmışlardır(12,13) Akım denetimli yeniden solutmasız sistemler yarı açık solutma sistemleri kullanacak şekilde tasarlanmışlardır(11). b) Valf Denetimli Yeniden Solutmasız Sistemler: Ekspiratuar gaz yeniden solutmayı engelleyen valfden atılmak zorunda olduğundan ekspiratuar gazın yeniden solutulması olanaksızdır. İnspiratuar gaz, yalnızca saf taze gazdan oluştuğundan taze gaz akımı dakika hacmine eşit olmalıdır. Kapalı ya da yarı-kapalı olarak kullanılamazlar. Solutma sistemlerinin işlev ve dozaj özellikleri büyük ölçüde taze gaz akımının seçimine bağımlı olarak anestezi yönteminin kendisi tarafından belirlenmektedir.
V F ≥MV MV>V
F >Alınım
V F = Alınım Akım-denetimli yeniden- solutmasız sistemler V F » MV V F ≈ MV Ø Valf-denetimli yeniden- solutmasız sistemler V F = MV Ø Ø V F : Taze gaz akımı, MV: Dakika hacmi, Alınım: Hasta tarafından alınıma uğrayan toplam gaz Tablo 3: Farklı Solutma Sistemlerinin Tipik Özellikleri
Yeniden-solutmasız sistemler Yeniden-solutmalı sistemler 11
Teknik yapı Basit
Karmaşık Anestezik gaz bileşiminin denet lenebilirliği Taze gaz bileşiminin değişti- rilmesi hemen anestezik gaz bileşimine de yansır. Taze gaz bileşiminin değiştiril- mesi, ancak belirli bir süre sonra anestezik gaz bileşimine yansır. Anestezik gaz hakkında bilgi
Anestezik gaz bileşimi, taze gaz bileşimi ile benzerdir. Taze gaz akım hızı ne kadar düşükse, anestezik gaz bileşimi ile taze gaz bileşimi arasındaki fark o kadar fazladır. Anestezik gazların iklimlendirilmesi Isıtıcı ve nemlendirici etkisi yoktur.
Taze gaz akım hızı ne kadar düşükse, anestezik gaz iklim- lendirilmesi o kadar iyidir. Anestezik gaz ve buhar tüketimi Yüksekten aşırı yükseğe kadardır. Yeniden-solutmalı tekniğin akılcı kullanımı ile düşüktür Anestezik gaz ve buharlarla hava kirliliği Yüksekten aşırı yükseğe kadardır. Yeniden-solutmalı tekniğin akılcı kullanımı ile düşüktür. Anestezik gaz ve buhar tüketiminden kaynaklanan maliyet Taze gaz akım hızı ne kadar yüksekse, o kadar yüksektir Taze gaz akım hızı ne kadar düşükse, o kadar düşüktür. Solutma sisteminin olası kullanım seçenekleri Yarı-açık ve çok sınırlı dere- cede yan-kapalı sistem şeklinde. Taze gaz akım hızına bağımlı olarak; yarı-açık, yan-kapalı ya da kapalı sistem şeklinde. Yeniden solutmalı sistemlerin akılcı kullanımı anestezik gaz ve buharların ekonomik ve ekolojik kullanılması yönündeki haklı kamuoyu istemine yanıt vermektedir. Anestezik gazların iklimlendirilmesi ve bu sistemlerin işlevsel esnekliği de yeniden solutmalı tekniğin üstünlüğünü destekleyen güçlü gerekçelerdir. B. ANESTEZİDE YENİDEN-SOLUTMALI TEKNİĞİN ÜSTÜNLÜKLERİ (DÜŞÜK AKIMLI TEKNİKLER) 12
1. ANESTEZİK GAZLARIN TÜKETİMİNDE (MALİYETTE) AZALMA Taze gaz akımının düşürülmesi(Yeniden Solutmanın Arttırılması) ile gazların tüketiminde hangi boyutta bir azalma sağlanabileceği bir çok bilimsel çalışmada ortaya konmuştur(14,15,16, 17, 11). Rutin klinik uygulamada düşük akımlı tekniklerin yerleşmesine yönelik uygun eğitimsel çabalarla inhalasyon ajanlarının tüketimini %65 oranında azaltmak olasıdır (18). Namiki ve arkadaşları ise, pediatrik anestezide sevofluran tüketimini %86 oranında düşürmeyi başarmıştır(19). Parasal tasarruf oranı; anestezi uygulamasının süresine, seçilen ajanın fiyatının ve elbette akım miktarındaki azalmanın boyutuna bağımlıdır. Akımın düşürülmesi ile sağlanan parasal tasarrufa yönelik farklı hesaplamaları karşılaştırmak zordur; çünkü bunların her biri oldukça farklı varsayıma dayanmaktadır. Yine de bu farklı sonuçlar toparlanacak olursa, bir saatlik bir anestezi uygulamasında gaz tüketiminin %25-75 arasında azaldığı ve bu bağlamda parasal tasarruf sağlandığı söylenebilir. Tablo 4 : Farklı Taze Gaz Akımlarına Göre Anestezik Gazların Maliyetleri (Anestezi Süresi: 1 Saat) V F ≈ 6 L/dk
V F ≈ 4 L/dk
V F ≈ 3 L/dk V F ≈ 1 L/dk
13 Baum İzofluran Enfluran 28,50
19,00 18,00
12,00 DM US $D M US$ 11,20 DM 7,47 US$ 8,30 DM 5,53 US$
Cotter ve ark. İzofluran Enfluran 11,40 £
17,00 US$ 5,62 £
8,40 US$ 5,16 £
7,70 US$ 2,48 £
3,70 US$ Loke ve ark. İzofluran Enfluran
12 $Aus 8,00 US$ 8,64 $Aus 5,80 USS
6 $Aus 4,00 US$ 4,30 $Aus 2,90 US$
2 $Aus 1,30 US$ 1,44 $Aus 0,96 US$
Pedersen ve ark. izofluran 107 DKK 14,50 US$ 48,50 DKK 6,50 US$
21 DKK 2,90 US$
DM: Alman markı; US$: Amerikan doları; £: Pound, sterlin; $Aus: Avustralya doları; DKK: Danimarka kronu (1996 fiyatlarına göre) 2. ÇEVRE KİRLİLİĞİNDE AZALMA 2.1. Çalışma Ortamında Anestezik Gaz Kirliliğinin Azalması Anestezik gazların düşük konsantrasyonlarda zararlı olup olmadıkları henüz gösterilebilmiş değildir(20,21). Çevre bilincinin artması sonucunda, çalışma ortamında anestezik gazlara maruz kalma konusu daha fazla önem kazanmaktadır. Bu nedenle günümüzde endüstrileşmiş ülkelerin tamamı, çalışma ortamında bulunabilecek anestezik gaz ve buhar konsantrasyonları için göreceli olarak düşük eşik değerler tanımlamışlardır(21,22). ABD’de Ulusal Mesleksel Güvenlik Ve Sağlık Enstitüsü (National Instute Of Occupational Safety And Health-NIOSH) tarafından kabul edilmiş sınır değerler; 14
azotprotoksit için 25 ppm, bütün volatil anestezikler için tek başına kullanıldıklarında 2 ppm ve azotprotoksit ile birlikte kullanıldıklarında 0,5 ppm’dir(23). Avrupa birliğinde bu değerlerden daha esnek ve yukarı doğrudur. Virtue yalnızca azotprotoksit akımının 0.5L/dk’ya düşürülmesi ile çalışma ortamındaki azotprotoksit konsantrasyonun 29 ppm’e indirilebileceğini kanıtlamıştır (24).
Çalışma ortamının gazlarla kontaminasyonunun atık gaz sistemleri ile önemli düzeyde azaltılabileceği ve sorunun bu şekilde çözülebileceği açıktır. Ancak bu durumda da anestezi makinesi yanındaki anestezik gaz konsantrasyonu, yüksek akımlı anestezide düşük akımlı anesteziden %40–150 oranında daha yüksek bulunmuştur(25). Yüklə 0,64 Mb. Dostları ilə paylaş:
|