T. C. ÇUkurova üNİversitesi tip faküLtesi anesteziyoloji ve reanimasyon anabiLİm dali
Yüklə 275,58 Kb. Pdf görüntüsü
|
|
T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON ANABİLİM DALI ÇOCUKLARDA SEVOFLURAN VE SEVOFLURAN- REMİFENTANİL UYGULAMALARINDA BİSPEKTRAL İNDEKS DEĞERLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI
UZMANLIK TEZİ
Prof. Dr. Dilek ÖZCENGİZ
T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON ANABİLİM DALI ÇOCUKLARDA SEVOFLURAN VE SEVOFLURAN- REMİFENTANİL UYGULAMALARINDA BİSPEKTRAL İNDEKS DEĞERLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI
UZMANLIK TEZİ
Prof. Dr. Dilek ÖZCENGİZ
ADANA-2009 I
Anesteziyoloji ve Reanimasyon uzmanlığı eğitimim süresince katkılarını esirgemeyen Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Geylan Işık’a, tezimin hazırlanmasında değerli önerileri ve yapıcı eleştirileriyle beni destekleyen değerli hocam ve tez danışmanım Prof. Dr. Dilek Özcengiz’e, Anabilim Dalı’ndaki diğer öğretim üyeleri; Prof. Dr. Tayfun Güler’e, Doç. Dr. Hayri Özbek’e, Doç. Dr. Yasemin Güneş’e, Doç. Dr. Hakkı Ünlügenç’e, Doç. Dr. Mehmet Özalevli’ye ve Doç. Dr. Murat Gündüz’e teşekkürlerimi sunarım. Ayrıca asistanlık eğitimim sırasında bilgilerinden faydalandığım ve bu süre içerisinde emekliye ayrılan Prof. Dr. Hasan Akman’a ve Prof. Dr. Anış Arıboğan’a teşekkürlerimi sunarım. Tez çalışmalarım döneminde yardımlarından dolayı Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı, Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı ve Üroloji Anabilim Dalı’nda görevli öğretim üyesi hocalarım ve araştırma görevlisi doktor arkadaşlarıma teşekkür ederim. Ayrıca birlikte uzun ve zor bir süreci aile ortamı şeklinde paylaştığımız; başta araştırma görevlisi doktor arkadaşlarım olmak üzere, ameliyathane, Algoloji ve Reanimasyon Bilim Dalı hemşire, teknisyen ve personeli arkadaşlarıma teşekkür ederim.
Asistanlık eğitimim süresince desteklerini hiç esirgemeyen sevgili eşim Murat, canım kızım Derin Fem ve başta annem olmak üzere tüm aileme sonsuz teşekkürlerimi sunarım.
II
TEŞEKKÜR ................................................................................................................. I İÇİNDEKİLER ............................................................................................................ II TABLO LİSTESİ ........................................................................................................ IV ŞEKİL LİSTESİ ........................................................................................................... V KISALTMA LİSTESİ ................................................................................................. VI ÖZET ........................................................................................................................ VII ABSTRACT ............................................................................................................ VIII 1. GİRİŞ ve AMAÇ ...................................................................................................... 1 2. GENEL BİLGİLER................................................................................................... 3 2.1. Çocuklarda Genel Anestezi ................................................................................. 3 2.2. Sevofluran .......................................................................................................... 5 2.2.1. Fiziksel ve Kimyasal Özellikler ................................................................. 6 2.2.2. Minimum Alveoler Konsantrasyon ............................................................ 6 2.2.3. Farmakokinetik .......................................................................................... 7 2.2.4. Metabolizma .............................................................................................. 7 2.2.5. Solunum Sistemine Etkileri ........................................................................ 7 2.2.6. Kardiovasküler Sisteme Etkileri ................................................................. 8 2.2.7. Nöromusküler Etkileri................................................................................ 8 2.2.8. Santral Sinir Sistemine Etkileri .................................................................. 8 2.2.9. Karaciğer Fonksiyonu Üzerine Etkileri ...................................................... 9 2.2.10. Böbrek Fonksiyonları Üzerine Etkileri ..................................................... 9 2.3. Remifentanil ....................................................................................................... 9 2.3.1. Fizikokimyasal Özellikleri ....................................................................... 10 2.3.2. Farmakokinetik Özellikleri ...................................................................... 10 2.3.3. Farmakodinamik Özellikler ...................................................................... 12 2.3.4. Hemodinamik Etkiler ............................................................................... 13 2.3.5. Solunuma Etkileri .................................................................................... 14 2.3.6. Santral Sinir Sistemi ve Sinir-Kas Kavşağı Üzerindeki Etkileri ................ 14 2.3.7. Farmakodinamik İlaç Etkileşimleri .......................................................... 15 2.4. Bispektral İndeks (BİS) .................................................................................... 15 2.4.1. Tarihsel Gelişim ...................................................................................... 15 2.4.2. Bispektral İndeks’in Teorik Zemini .......................................................... 16 2.4.3. BİS İndeksi .............................................................................................. 18 2.4.4. BİS İndeksini Etkileyen Faktörler ............................................................ 18 2.5. Veküronyum ..................................................................................................... 19 3. GEREÇ VE YÖNTEM............................................................................................ 20 3.1. Hastaların Seçimi ............................................................................................. 20 3.2. Preoperatif Dönem............................................................................................ 20 3.3. İntraoperatif Dönem ......................................................................................... 20 4. BULGULAR ........................................................................................................... 22 4.1. Demografik Bulgular ........................................................................................ 22 4.2. Operasyona Ait Bulgular .................................................................................. 22 4.3. Hemodinamik Değişiklikler .............................................................................. 23 4.3.1. Kalp Atım Hızı (KAH) ............................................................................ 23 III
4.3.2. Sistolik Kan Basıncı (SKB) ...................................................................... 23 4.3.3. Diyastolik Kan Basıncı (DKB) ................................................................. 24 4.3.4. Endtidal Sevoflurane Değerleri ................................................................ 25 4.3.5. BİS .......................................................................................................... 25 4.3.6. Otonomik Yanıtlar ................................................................................... 26 4.4. İstatistik ve Verilerin Sunumu .......................................................................... 26 5. TARTIŞMA ............................................................................................................ 27 6. SONUÇ ................................................................................................................... 33 KAYNAKLAR ........................................................................................................... 34 ÖZGEÇMİŞ ................................................................................................................ 44
IV
Tablo No: Sayfa No: Tablo 1. Sevofluranın Yaşlara Göre Değişen MAK Değerleri ............................................................ 7 Tablo 2. BİS İndeksinin Elde Edilmesi .............................................................................................. 17 Tablo 3. BİS ve Sedasyon Düzeyleri Arasındaki Korelasyon ............................................................ 18 Tablo 4. Olguların demografik verileri ............................................................................................. 22 Tablo 5. Operasyon türleri ................................................................................................................ 22 Tablo 6. Olguların endtidal sevofluran değerleri .............................................................................. 25 Tablo 7. Olguların BİS değerleri ....................................................................................................... 26 V
Şekil No: Sayfa No: Şekil 1. Olguların KAH Değerleri...................................................................................................... 23 Şekil 2. Olguların SKB Değerleri ....................................................................................................... 24 Şekil 3. Olguların DKB Değerleri ...................................................................................................... 24 VI
BİS : Bispektral indeks EEG : Elektroensefalografi MAK : Minimum alveoler konsantrasyon ASA : American Society of Anestesiologist EKG : Elektrokardiyografi SQI : Signal quality index SR : Supresion ratio EMG : Elektromyografi ETCO 2 : Endtidal CO2 HFIP : Heksafluoroisopropanol FDA : Food and Drug Administration KAH : Kalp atım hızı SKB : Sistolik kan basıncı DKB : Diyastolik kan basıncı SpO 2 : Periferik oksijen saturasyonu
VII
Çocuklarda Sevofluran ve Sevofluran-Remifentanil Uygulamalarında Bispektral İndeks Değerlerinin Karşılaştırılması Amaç: Çalışmamız pediatrik elektif cerrahilerde anestezi sağlamak amacıyla kullanılan ajanların anestezi derinliği,sevoflurane tüketimi ve hemodinamik parametreler üzerine etkilerinin karşılaştırılması amacıyla planlandı.
yaşları 3-10 yaş arasında değişen, ASA I-II grubu 1 saatten uzun sürecek elektif cerrahi geçirecek 60 adet çocuk hasta alındı.Hastalar monitörize edildikten sonra 2 gruba ayrıldı ve tüm hastalarda anestezi indüksiyonu sevofluran inhalasyonu ile yapıldı. Birinci grupta indüksiyonu takiben anestezi idamesi MAK:%0,5-2 olacak şekilde sevofluran inhalasyonu ile sağlandı. İkinci grupta indüksiyonu takiben 0,5 µ/kg remifentanil 1 dakikada yüklendi ve idame için 0,25 µ/kg/dk remifentanil infüzyonu ve MAK: %0,5-2 olacak şekilde sevofluran inhalasyonu verildi. Her iki grupta da peroperatif devamlı olarak bispektral indeks değerleri takip edildi ve 5 dakikada bir kaydedildi. Aynı zamanda peroperatif kalp atım sayısı, sistolik ve diastolik kan basıncı değerleri, oksijen saturasyonu, end-tidal sevofluran konsantrasyonu, gözyaşı, terleme, öksürme ve ıkınma gibi otonomik yanıtlar takip edilerek 5 dakikada bir kaydedildi.
1’e göre daha düşük olduğu belirlendi (p<0,05). Sistolik ve diyastolik kan basınçları arasında ise her iki grupta fark yoktu (p>0,05). Çalışmamızda endtidal sevofluran konsantrasyonlarının Grup 1’de istatistiksel olarak daha yüksek olduğu tespit edildi (p<0,001). BİS ölçümlerinin değerlendirilmesinde ise Grup 2’de değerlerin daha yüksek olduğu saptandı (p<0,05). Çalışmaya alınan olguların hiçbirinde otonomik yanıtlara rastlanmadı; dolayısıyla bu parametre istatistiksel değerlendirmeye alınmadı.
sevofluran uygulanan gruba göre BİS değerlerinin daha yüksek olduğu, fakat endtidal sevofluran konsantrasyonlarının daha düşük olduğu saptandı. Sonuçta; remifentanilin BİS değerleri üzerine bir etkisi olmadığı, sadece hemodinamik yanıtı baskıladığı kanısına varıldı.
VIII
In Children Sevofluran and Sevofluran-Remifentanil applications Bispectral index values comparison.
pediatric elective surgery, comparison of sevoflurane consumption and influence on hemodynamic parameters. Method: 60 children aged from 3 to 10 years and ASA 1-2 were included in elective surgery which take time more than 1 hour. For our study we get, ethic committee of the faculty’s and parent’s approval. After monitoring the patients they allocated in two gruops and anestheasia was induced by %7 sevoflurane. In Group 1 anesthesia was maintained by sevoflurane at MAC %0.5-2. In group 2 after the induction, 0.5 mc/kg remifentanil given in 1 minute and maintained by sevoflurance at MAC %0.5-2 and 0,25 µ/kg/dk remifentanil infusion. In each group peroperative BIS, heart rate, sevofluran, otonomic reflex like tears, cough, sweating and strain recorded in every 5 minutes.
(p<0,05) however there were no difference in sistolic and diastolic blood presure between two gruops (p>0,05). In our study we determine gruop 1’s endtidal sevofluran values higher than group 2 (p<0,001) and group 2’s BIS values higher than group 1 (p<0,05). We did not found any otonomic reflexes in patients consequently this parameter did not evaluated statistical. Conclusion: In our study, group 2’s BIS values higher than group 1 but group 2’s endtidal sevofluran values lower than group 1 . We determined remifentanilin did not influence BIS value just decrease hemodinamic parameters.
1
Vücudun ağrılı uyaranlara duyarsız hale getirilmesini amaçlayan genel anestezinin yeterli derinlikte olması gerekir. Genel anestezi esnasında uyanıklık hali psikolojik travmaya neden olabilecek düzeyde korkunç bir deneyim olabilir. Özellikle pediatrik hastalarda, anestezi çocuğu geçireceği cerrahi işlemin travmasından korumak için uygulanmalıdır. Anestezinin kendisi bir travma olmamalı; dolayısıyla yeterli derinlikte olmalıdır. Genel anestezi uygulaması sırasında anestezi derinliğinin değerlendirilmesi süregelen bir problemdir ve oldukça kompleks bir konudur 1,2 . Geleneksel yaklaşımda anestezi derinliğine kirpik, kornea ve konjonktiva refleksleri, pupil büyüklüğü ve ışığa reaksiyonu, kan basıncı, nabız, cilt insizyonuna alınan kardiyovasküler ve solunumsal yanıt, terleme, gözyaşı salgılanması, solunumun düzeni ve derinliği gibi klinik belirtilerle karar verilir 3 . Ancak her zaman bu klinik bulgular anestezi derinliğinin yeterli göstergesi olmayabilir. Günümüzde anestezik maddelerin yetersiz ya da aşırı dozda kullanımına bağlı olarak ortaya çıkabilecek zararlı hemodinamik etkiler, farkındalık ve ekonomik kaybın önlenmesi amacı ile değişik teknik ve araçların kullanılması artmıştır 4 . Bu amaca yönelik yeni geliştirilmiş monitörizasyon tekniklerinden biri de BİS analizidir. BİS, anestezik ve sedatif ilaçların hipnotik etkilerini ölçmek için geliştirilen işlenmiş bir EEG parametresidir. Sedasyon ve hipnoz seviyesi, frontotemporal bölge üzerine yerleştirilen bir algılayıcı yardımı ile, BİS monitöründen 0-100 arasında sayısal bir değer olarak izlenebilmektedir.100-81 değeri tam uyanıklık durumunu, 80-61 değeri hafif sedasyonu, 60-41 değeri orta hipnotik seviyeyi, 40 ve altındaki değerler ise derin hipnotik seviyeyi yansıtmaktadır 5 .
çalışmalar bulunmaktadır 6 . Bu çalışmaların bazılarında anestezik ilaçların kombine edilmeden tek başına kullanılması durumunda, sedasyon düzeyi, bilinç kaybı ve cilt insizyonuna motor yanıt ile BİS değerleri arasında kuvvetli bir korelasyon olduğu gösterilmiştir 7,8
. Anestezi derinliğini gösteren monitörlerin kullanımı ile anestezi maliyetinin düşürülmesi mümkün olabilir. Bu amaca yönelik çalışmalardan bazılarında BİS monitörizasyonu ile daha kesin bir anestezi derinliği titrasyonu yapılarak, anesteziklerin 2
ekonomik kullanımlarının sağlandığı; propofol, sevofluran, desfluran ve izofluran tüketiminin azalarak derlenmenin daha hızlandığı gösterilmiştir 9 . Çalışmamızda elektif cerrahi geçirecek 3-10 yaş arası pediatrik hastalarda anestezi uygulamak amacıyla kullanılan ajanların BİS monitörizasyonu kullanılarak anestezi derinliği, sevoflurane tüketimi ve hemodinamik parametreler üzerine etkilerinin araştırılması planlandı.
3
2.1. Çocuklarda Genel Anestezi Çocukların anatomik ve fizyolojik özellikleri erişkinlerden ve gelişim durumuna göre birbirlerinden çok farklıdır. Çocukların vücut sıvılarının dağılımı, organların maturasyon dereceleri, fonksiyonları ve psikolojileri bu dönemde hızla değişerek erişkine yakın değerlere ulaşır. Fakat akılda tutulması gereken şey, çocuğun hiçbir açıdan minyatür bir erişkin olmadığıdır. Bu farklılıklar anestezi uygulamalarının güvenliği için iyi bilinmelidir 10 . Doğumda nöronların yalnız ¼’ü varken 12. ayda korteksteki sinir hücreleri ve beyin sapının gelişimi hemen hemen tamamlanır. Dendritik bağlantıların ve miyelinizasyonun gelişimi 3. yıla kadar sürer 11 . Genellikle bebek ve çocuklarda koroner hastalık nadir, hayatı tehdit eden aritmiler seyrek, kardiyovasküler stres yanıtlar iyi gelişmiş olduğundan kardiak sorunu olmayan çocukta anestezi kardiak açıdan daha güvenli olabilir 12 . Çocuklarda sistolik kan basıncı doğumdan itibaren yükselir ve adolesan çağda erişkin düzeyine ulaşır. Diastolik kan basıncı ise bir yaşına kadar artar ve sonra sabit kalır 13 . Kalp hızı ilk üç aylık bebekte en hızlı (160/dk) olup giderek yavaşlar ve beş yaşında erişkin seviyesine ulaşır 11,14
. Çocuklukta özellikle yenidoğanda kardiak outputu etkileyen en önemli etken kalp hızıdır. Çocuklarda kardiak output giderek azalır ve adolesanda erişkin değerine ulaşır. Anestezikler tarafından kalp hızının düşürülmesi kardiak outputu kolaylıkla düşürür 15 .
seviyesindedir. Bu yüksek pozisyon yutkunma ve solumanın aynı zamanda yapılabilmesine izin verir. Krikoid kartilaj tam halka şeklindedir ve bu bölge larinksin en dar kesimidir. Büyük endotrakeal tüpün yerleştirilmesini takiben doku travması ve ödem olasılığı yüksektir 11 . Erişkinde sağ ana bronş daha dik açıyla ayrılırken, çocuklarda her iki bronş eşit açıyla ayrılır. 18 yaşına kadar larinks, trakea ve bronş duvar kalınlığı, lümen çapına göre ince olduğundan kolaylıkla kollabe olabilir 16 .
özgeçmiş sorgulaması ve dikkatli bir fizik muayene ile başlanmalıdır. Özgeçmiş araştırmasında çocuğun yaşı, doğumdan itibaren gelişimi, normal kilo alıp almadığı, 4
aktivitesi, egzersiz toleransı, genel sağlık durumu, allerji öyküsü, kullandığı ilaçlar, geçirilmiş operasyonlar ve anesteziye bağlı sorunlar araştırılmalıdır 17 . Dolu mide, gastroözefagial reflü ve mide içeriğinin aspirasyon riskini arttırır ve perioperatif mortalite ve morbiditeyi yükseltir 18 . Genellikle kabul gören beslenme protokolleri; 6 aydan küçük bebekler operasyondan 4 saat öncesine kadar beslenir, 2 saat öncesinde 2-3 mlt/kg miktarında su ve elma suyu alabilirler. 6 ay-3 yaş grubu operasyondan 6 saat öncesine dek beslenir, 3 saat öncesinde 2-3 mlt/kg su ve elma suyu alabilir. 3 yaşın üzerindeki çocuklar ise operasyondan 8 saat öncesine dek beslenir, 3 saat öncesinde 2-3 mlt/kg su ve elma suyu alabilirler 19 . Yüklə 275,58 Kb. Dostları ilə paylaş:
|