T. C. Bakirköy dr. Sadđ konuk eğĐT
Yüklə 1,1 Mb. Pdf görüntüsü
|
|
T.C. BAKIRKÖY DR.SADĐ KONUK EĞĐTĐM VE ARAŞTIRMA HASTANESĐ ANESTEZĐVE REANĐMASYON KLĐNĐĞĐ Şef.Uzm.Dr.G.Oya HERGÜNSEL
DÜŞÜK AKIM ANESTEZĐSĐNDE SEVOFLURAN VE DESFLURANIN NEFROTOKSĐSĐTELERĐNĐN KARŞILAŞTIRILMASI Uzmanlık Tezi Dr. Halide Fulya ULUDAĞ KIZILTEPE Đ
ÖNSÖZ Hastanemiz başhekimi ve eğitimim boyunca bilgi, deneyim ve yardımlarını esirgemeyen Anesteziyoloji ve Reanimasyon klinik şef yardımcısı Sn. Uz. Dr. Zafer Çukurova’ya ve önceki başhekimlerimiz Sn. Prof. Dr. Ali Đhsan Taşçı ve Sn. Prof. Dr. Erşan Aygün’e, eğitimim boyunca ve tez çalışmamda, bilgi ve deneyimini esirgemeyen değerli hocam, Anesteziyoloji ve Reanimasyon klinik şefi Uz. Dr. G. Oya Hergünsel’e, iç hastalıkları rotasyonum sırasında bilgi ve deneyimlerini bizlerle paylaşan Sn. Doç. Dr. Baki Kumbasar’a, Tezimi hazırlamamda büyük emekleri geçen başasistanımız Sn. Uz. Dr. Gülay Aşık Eren’e, Sn. Uz. Dr. Nalan Saygı Emir’e, Sn. Uz. Dr. Metin Ericek’e, Sn. Uz. Dr. Nalan Yalçın’a, Sn. Uz. Dr. Đbrahim Morgül’e, Sn. Uz. Dr. Bahar Bedirhan’a, Sn. Uz. Dr. Emine Ertürkoğlu’na, Sn. Uz. Dr. Vahap Sever’e, Sn. Uz. Dr. Seyhan Ördekçi’ye, Tezimi planlarken bilgi ve deneyimleri ile katkıda bulunan Sn. Prof. Dr. Pervin Bozkurt’a, tez çalışmam sırasında bilgi ve deneyimlerini paylaşarak tezimin laboratuvar bölümünde laboratuvar imkanları ile destek veren Sn. Prof .Dr. Münire Hacıbekiroğlu’na saygı ve teşekkürlerimi sunarım. Tezim için yardımlarını esirgemeyen beyin cerrahi kliniği doktor ve hemşirelerine, biyokimya çalışanlarına, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Merkez Laboratuvarı’nda görevli Selva Hanım’a, asistan arkadaşlarım Dr. Celil Gezmiş’e, Dr. Dilek Altun’a, teknisyen arkadaşlarım Hamide Uygun, Kezban Mengeş, Azime Çoban, Emine Kılavuz ve personelimiz Veli Ceylan’a teşekkür ederim. Eğitimim boyunca birlikte çalışma olanağı bulduğum tüm uzman, asistan ve anestezi teknisyeni arkadaşlarıma, yoğun bakım çalışanlarına, dostum Dr. Hülya Leblebici’ye ve bize her zaman yardımcı olan hastane çalışanlarına teşekkür ederim. Sevgili eşim Dr. Alper Kızıltepe’ye sabrı ve desteği için, aileme her zaman yanımda oldukları için sonsuz teşekkür ederim. Dr. Halide Fulya ULUDAĞ KIZILTEPE Đ ÇĐNDEKĐLER A-GĐRĐŞ VE AMAÇ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1 B-GENEL BĐLGĐLER 1.Genel Anestezi----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------3 2.Đnhalasyon Anesteziklerinin Farmakokinetiği--------------------------------------------------------------------------------4 2.I.SEVOFLURAN Fiziksel Özellikleri-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------7 Đndüksiyon ve Uyanma-----------------------------------------------------------------------------------------------------------8 Absorbanlarla etkileşimi----------------------------------------------------------------------------------------------------------9 Dolaşım Sistemine Etkileri ----------------------------------------------------------------------------------------------------10 Solunum sistemine Etkileri-----------------------------------------------------------------------------------------------------10 Merkezi Sinir Sistemine Etkileri-----------------------------------------------------------------------------------------------10 Nöromüsküler Etkileri----------------------------------------------------------------------------------------------------------10 Hepatik Etkisi --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------11 Renal Etkisi-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------11 2.II.DESFLURAN Fiziksel Özellikleri---------------------------------------------------------------------------------------------------------------13 Đndüksiyon ve Uyanma----------------------------------------------------------------------------------------------------------14 Dolaşım Sistemine Etkileri ----------------------------------------------------------------------------------------------------15 Solunum sistemine Etkileri-----------------------------------------------------------------------------------------------------15 Merkezi Sinir Sistemine Etkileri-----------------------------------------------------------------------------------------------15 Nöromüsküler Etkileri-----------------------------------------------------------------------------------------------------------16 Hepatik Etkisi ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------16 Renal Etkisi------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------16 Desfluran ile karbonmonoksit oluşumu--------------------------------------------------------------------------------------16 TEC 6 desfluran vaporizörü----------------------------------------------------------------------------------------------------17 3.Solutma Sistemleri----------------------------------------------------------------------------------------------------------------18 4.Karbondioksit Absorbanları-----------------------------------------------------------------------------------------------------20 5.Düşük akımlı anestezi-----------------------------------------------------------------------------------------------------------24 6.Remifentanil-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------38 7.Vekuronyum-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------38 C-GEREÇ VE YÖNTEM-------------------------------------------------------------------------------------------------------------39 D-BULGULAR-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------43 E-TARTIŞMA--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------71 F-SONUÇ-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------80 G-ÖZET---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------82 H-KAYNAKLAR-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------84
1
Genel anestezi, şuurun reversibl olarak kaybı, tüm vücutta analjezi, amnezi ve bir miktar kas gevşemesi ile karakterizedir. 1 Anestezinin başlangıç safhası olan indüksiyon, intravenöz yada inhalasyon anestezikleri ile yapılabilir. Đndüksiyondan sonra anestezinin devamı için günümüzde en yaygın uygulama oksijen / azotprotoksit veya oksijen / hava karışımına düşük yoğunlukta, etkin bir inhalasyon anesteziği eklemektir. Đnhalasyon anesteziği yerine kuvvetli analjezikler veya diğer intravenöz anesteziklerle kombinasyonlar da kullanılabilir. 2
eter ile gerçekleştirilmiştir. 16 Ekim 1846’da Wiliam T.G.Morton (1819-1868) ilk eter anestezisi uygulamasını göstermiştir. 1845 yılı ocak ayında Horace Wells (1815-1845), inhalasyon anesteziği olarak azotprotoksitin kullanıldığı ilk klinik gösteriyi gerçekleştirmiştir. Yayınlanan ilk kloroform anestezisi James Y.Simpson (1811-1870) tarafından 5 Kasım 1847’de uygulanmıştır. 1868 yılında E.Andrews (1824-1904), güvenli anestezi için uzun süreli ameliyatlarda bile oksijen ve azotprotoksit karışımının kullanılmasını önermiştir. 3 1956 yılında halotan, 1960’da metoksifluran, 1973’de enfluran, 1981’de izofluran sentezlenmiştir. 1988’de sevofluran sentezlenmiş ve 1992’de klinikte uygulanmaya başlanılmıştır. Ülkemizde 1996 yılında kullanıma girmiştir. Desfluranın 1992’de kullanımına izin verilmiştir. Ruhsatlandırılıp ülkemizde 2001 yılında klinik kullanıma girmiştir. Gerek sevofluran, gerekse desfluran ideal bir inhalasyon ajanı bulma konusundaki çalışmalar sonucu sentezlenmiş halojenli eterlerdir. Sevofluran ve desfluran, düşük çözünürlükleri nedeni ile, konvansiyonel volatil ajanlar olan halotan, enfluran ve izoflurandan oldukça farklıdır. Kan-gaz partisyon katsayıları sevofluranda 0.65 ve desfluranda 0.42 olduğu için her iki ajanın çözünürlüğü azotprotoksitinkine yakındır. Bu sebeple sistemin doldurulma (wash-in) ve boşaltılma (wash- out) işlemleri kısa sürmekte ve klinik deneyimler indüksiyon ve derlenmenin hızlı olduğunu ve konsantrasyonlarının daha çabuk ve kolayca ayarlanabildiğini doğrulamaktadır. Yeniden-solutmalı sistemler, seçilen taze gaz akımı esas alındığında; yarı-açık, yarı- kapalı yada kapalı olabilir. Yeniden solutmalı sistemler, yarı-kapalı olarak kullanıldığında, 2 sisteme verilecek taze gaz akımı isteğe göre dakika hacminin altındaki herhangi bir değere ayarlanabilir. Ancak, taze gaz akımı hiçbir zaman hastanın alınımı ve solutma sistemindeki kaçaklar yoluyla olan kayıplardan az olmamalıdır. Düşük akımlı anestezi terimi, yarı-kapalı yeniden solutmalı bir sistemle uygulanan ve yeniden solutma oranının en az % 50 olduğu inhalasyon anestezisi tekniklerini tanımlamak için sınırlı bir anlamda kullanılmaktadır. Düşük taze gaz akımlı anestezi yöntemlerine olan ilgi, son yıllarda giderek artmıştır. Anestezi makinelerinin yüksek standarda sahip olması, anestezik gaz bileşimini sürekli, ayrıntılı bir biçimde analiz eden monitörlerin varlığı ve inhalasyon anesteziklerinin farmakokinetik ve farmakodinamikleri konusundaki bilgi artışı, düşük akımlı anestezinin güvenli bir şekilde uygulanabilmesini büyük ölçüde kolaylaştırmıştır. 4 Düşük akımlı anestezi, anestezik gaz iklimini iyileştirir. Volatil ajanların ve anestezik gazların tüketimini önemli ölçüde azaltır. Buna bağlı olarak parasal tasarruf sağlar, ameliyathane ortamı ve atmosfer kirliliğini azaltır. Gazların nem oranları artmakta, ısı kaybı minimale inmektedir. Böylece trakeabronşiyal ortamın fizyolojisi daha iyi korunmaktadır. Hastanın daha yakından izlenmesi gerekliliğinden, anestezi komplikasyonları erken tanınarak, hasta açısından anestezi güvenliğinin artması sağlanmaktadır. Biz de çalışmamızda pek çok avantajı kabul edilmiş olan düşük taze gaz akımlı anestezide, sevofluran ve desfluranı kullanarak nefrotoksisitelerinin karşılaştırılmasını amaçladık.
3
1.GENEL ANESTEZĐ: Genel anestezi, şuurun reversıbl olarak kaybı, tüm vücutta analjezi, amnezi ve bir miktar kas gevşemesi ile karakterizedir. 1 Genel anestezikler, farmakolojik yönden SSS’de selektif olmayan genel depresyon yaratan ilaçlardır. Belirli nöronların ve nöron yolaklarının genel anesteziklere duyarlılıkları farklıdır. Örneğin; omurilikte substantia gelatinosa’da ağrı impulslarının uyarılması ile ilgili nöronların genel anesteziklere oldukça duyarlı oldukları kabul edilmektedir. Bu sebeple genel anesteziye başladıktan sonra anestezi öncesi analjezi meydana gelmektedir. Beyin sapında retiküler formasyonda yerleşmiş olan ve bilinçlilik durumunun sürdürülmesinden sorumlu retiküler aktive edici sistemin kaynağını teşkil eden nöronların, bu sistemin beyin korteksine kadar uzanan yol üzerinde yer alan nöronların ve bunların yaptığı sinapsların da genel anesteziklere duyarlılığı yüksektir. Bu nedenle analjezinin ardından bilinç kaybı oluşur. Genel anesteziklere en duyarlı yapılar solunum merkezi ve vazomotor merkezdeki nöronlar ve sinapslardır. Genel anestezinin dört amacı vardır: 1.Analjezi: Anesteziye başladıktan sonra, bilinç kaybından önce analjezi meydana gelir. Omurilikte arka boynuzun substantia gelatinosa’sındaki birinci ağrı nöronunun akson uçları ile spinotalamik nöronlar arasındaki sinaps ile ilgili nöronların inhibisyonu ile analjezi meydana gelmektedir. 2.Hipnoz: Sedasyondan bilinç kaybına kadar artan derinlikte ve yaygın santral sinir sistemi depresyonu ile ifade edilir. 3.Çizgili kasların gevşemesi: Çizgili kasların gevşemiş olmasının, somatomotor reflekslere neden olmaksızın insizyon yapabilmek ve başta karın olmak üzere vücudun çeşitli kısımlarında yapılan cerrahi girişimler sırasında cerrahın çalışmasını kolaylaştırmak için kas tonusunu azaltma bakımından önemi açıktır. Genel anestezi sırasında nöromuskuler bloke edici ilaçlar kullanılarak, çizgili kas gevşemesi için yüksek konsantrasyonda genel anestezik ilaç uygulaması zorunluluğu ortadan kalkmıştır.
sıkılma ve diğer şekillerde zedelenmesi veya ellenmesi çizgili kaslarda somatik refleks 4 hareketlere, kalp, solunum yolları ve damarlar gibi yapılarda otonomik reflekslerin uyarılmasına neden olur. Genel anestezikler, santral etkileri ile somatik reflekslerin yanında otonomik refleksleri de azaltır (hiporefleksi) veya ortadan kaldırır (arefleksi). 5.Uyanma: Anesteziye son verildikten sonra, çeşitli yapılardaki değişikliklerin kaybolması ve normale dönüşü ile olur. Anesteziden açılmada, rezidüel depresyon nedeni ile eksitasyon dönemi hafif geçirilir. Đyi bir genel anestezik ; *Güvenlik aralığı geniş olmalıdır, *Hızlı ve olaysız bir indüksiyona olanak vermelidir, *Đlaç kesildikten sonra hastanın uyanması çabuk ve olaysız olmalıdır. Bu özelliklerin tümüne sahip ideal anestezik bulunamadığı için birden fazla genel anestezik ajan kombine kullanılır. Genel anestezi, santral sinir sistemine erişen ilaç konsantrasyonuna bağlı olarak gelişen depresyonun yer ve derecesine göre ortaya çıkan belirtiler ışığında dönemlere ayrılabilir. Medulla oblongata’da vazomotor ve solunum merkezlerindeki nöronlar, daha önce belirtildiği gibi genel anesteziklerle inhibisyona en duyarlı nöronlardır. Halojenli hidrokarbonlar ve intravenöz anestezikler hızla gelişen bir anestezi sağladıkları için dönemlerin ayırt edilmesi zordur. 5
Günümüzde, daha çok kirpik, kornea ve konjunktiva refleksleri, pupilin büyüklüğü ve ışığa reaksiyonu, göz yaşarması, göz küresinin hareketleri, kan basıncı, nabız, cilt insizyonuna alınan kardiyovasküler ve solunumsal yanıt; solunumun derinliği, hızı, terleme, özellikle çene kasları olmak üzere iskelet kasları tonusu, hastanın airwayi tolere edebilmesi, yutkunma, trakeal çekilme, diyafragmatik solunumun durumu, akciğerlerin esnekliği gibi klinik belirtilerle anestezi derinliğine karar verilmektedir. Uygulama yönünden anestezi; indüksiyon, idame ve uyanma olarak üç safhaya ayrılır.
Đnhalasyon anestezikleri, alveol membranından pasif difüzyon ile perialveoler kapillerler içindeki kana geçer. Đnhalasyon anesteziklerinin bir kısmı değişime uğramadan alveollerden itrah edilir. Anestezi sırasındaki amaç, ilacın etki yeri olan santral sinir sisteminde yeterli konsatrasyona erişmesini sağlamak ve bu düzeyi idame ettirmektir.
5 Đnhalasyon ajanlarının alveolden absorbe edilmeleri bazı faktörlere bağlıdır: 2.1.Gazın alveol havasındaki konsantrasyonu: Bir gazın, gaz karışımındaki konsantrasyonu o gazın parsiyel basıncıdır. Alveol havasındaki inhalerin konsantrasyonu, inspirasyon havasındaki konsantrasyonu ile de ilgilidir. Đnspirasyonda ventilasyon hacmi ile alınan (yaklaşık 500 ml) genel anestezik, alveollerde varolan hava (rezidüel hacim + ekspiratuvar yedek hacim ) ile dilüe edilir. Daha sonraki inspirasyonlar ile alveol havasında her seferinde belirli miktarda anestezik gaz ilave edilecek ve alveol havasındaki konsantrasyon yükselecektir. Đlacın alveolden kana geçmesi hızlı ise birbirini izleyen inspirasyonlar ile alveol havasındaki anestezik konsantrasyonda yükselme olanaksız hale gelir. Alveollerden absorbsiyon hızı yavaşsa her bir soluma ile alveolden kana geçen miktar inspirasyonla gelen miktardan düşük olacaktır. Böylece kısa zamanda alveol havasındaki anestezik gaz konsantrasyonu, inspirasyon havasındakine eşit olur. Alveol havasındaki gaz konsantrasyonu (parsiyel basıncı) ile alveollerden absorbsiyon hızı arasındaki ilişki Henry yasasına uyar. Bir gazın sıvı fazına (kana) geçişinin hızı, o gazın gaz fazındaki (alveoldeki) parsiyel basıncı ile doğru orantılıdır.
kana geçiş, pasif difüzyon ile olur. Gazların kandaki solübiliteleri, vücut ısısındaki Ostwald katsayısı ile ifade edilir. Bu katsayı, belirli bir ısıda ve basınç altında (normalde 1 atm), eşit hacimdeki kan ile gazdan oluşan iki fazlı bir sistemde gazın dağılım (partisyon) oranı olarak ifade edilir.
alveollerden kana geçiş hızı, akciğerden geçen kan akımının hızından pek etkilenmez ve büyük ölçüde solunumun dakika hacmine yani gazın alveollere sunulma hızına bağımlıdır. Solübilite çok düşükse, geçiş hızı büyük ölçüde kan akımının hızına bağımlıdır. 2.4.Gaz karışımının dansitesi alveolden kana geçiş hızını etkileyen diğer bir faktördür: Graham kanununa göre; alveol membranından geçiş hızı, gazın yada gaz karışımının dansitesinin karesi ile ters orantılıdır. Dansitesi düşük anestezik madde alveollerden daha hızlı absorbe edilecektir. Bir gaz diğer gazın absorbsiyonunu etkileyebilir (Đkinci gazın etkisi; bir gaz alveolden absorbsiyonu çabuk olan ikinci bir gazla verilirse birinci gazın absorbsiyonu da ikinciye uyarak hızlandırılır) ve konsantrasyon etkisi mevcuttur.
Yüklə 1,1 Mb. Dostları ilə paylaş:
|