Son 15 senede endometrium kanseri insidansı sabit kalırken hastalığa bağlı ölümler ikiye katlamıştır1
tarix 26.02.2017 ölçüsü 445 b. #9713
Son 15 senede endometrium kanseri insidansı sabit kalırken hastalığa bağlı ölümler ikiye katlamıştır1. Sebepler multifaktöriyel olmasına rağmen tedavide en tartışmalı konu histerektomi sırasında lenfadenektomi yapılmasının terapötik faydasıdır. Endometrium Ca da rutin lenfadenektominin standart bir yaklaşım şekli olması tartışmalıdır. Endometrium Ca da rutin lenfadenektominin standart bir yaklaşım şekli olması tartışmalıdır. Yaş Medikal sorunlar (obezite, DM) Nodal metastazın az görülmesi Cerrahi yetenek/Eğitimsizlik Terapötik mi? Şekli? Uniform klinik terminoloji Uniform klinik terminoloji Primer ve adjuvan tedavi seçimi Prognoz tayini Tedavi sonuçlarının değerlendirilmesi Tedavi merkezleri arasında yeterli bilgi alışverişi sağlamak Kanser araştırmalarına katkıda bulunmak 1984 and 1993 1984 and 1993 N:328 Endometrioid korpus kanseri Grade 1 veya 2 tumor, Myometrial invazyon <50%, Operasyon gözleminde ekstrauterin yayılım yok Pelvic lymphadenectomy (57%), +NM (5%). Adjuvant RT (20%). Median follow-up 88 ay. 5-year hastalıksız sağkalım 97% and 96%, İyi yetişmiş tecrübeli cerrahlar tarafından hastalar güvenle evrelenebilir Operasyon süresi yaklaşık yarım saat kadar uzar Kan kaybı, hastanede kalış süresi, tromboembolik komplikasyonlarda - belirgin farklılık olmaz Laparoskopik asiste evreleme de uygun ellerde aynı etkinlikte kullanılabilir Hayat kalitesi - Daha az kan kaybı – hospitalizasyon süresi – maliyet – öğrenme süreci (50-100 vaka…) Klinik ve cerrahi evreleme arasındaki uyuşmazlık (~ %25) Klinik ve cerrahi evreleme arasındaki uyuşmazlık (~ %25) 23.2 % upstage (Orretal, 1996) 25.7 % (Ayhan et al, 1994) TAH+BSO+Selektif PPLND+PS1 TAH+BSO+Selektif PPLND+PS1 Genişletilmiş Cerrahi evreleme2 : grade 3 lezyonlar, grade 2 tumors 2 cm in diameter, high-risk (adenosquamous, clear cell, or papillary serous carcinoma) histologic types, 50% myometrial invasion, or cervical extension Palpabl nodlar (30% +) Creasman, Chung et al Palpabl nodlar (30% +) Creasman, Chung et al < 1 cm 47% + Girardi et al 56.6% + Ayhan et al Mikrometastazlar geleneksel lenf nod analizinde gözden kaçar! Ib gr I --------- 3% NM + (Creasman et al) Ib gr I --------- 3% NM + (Creasman et al) Ia gr I --------- 6% NM + (Ayhan et al) Ia ------------- 4% NM + (Hasumiet et al 1996) I ---------------- 10% NM+ (Yokoyama et al 1997) Nüks 5% NM + (Hasumiet et al 1996) Başlangıç grade < 18% Final grade Pelvik LN pozitifliği olan olguların % 30-50’sinde paraaortik LN metaztazıda olacaktır Pelvik LN pozitifliği olan olguların % 30-50’sinde paraaortik LN metaztazıda olacaktır Paraaortik LN metaztazı olan olguların %98’inde pelvik LN metastazı, ekstrauterin hastalık ve Mİ > 1/2 bulunur Low risk Low risk Intermadiate risk Stage 1C grade 1-2; stage IIA grade 1-2 Non serous and non clear cell carcinoma High risk Stage 1C or IIA grade 3; Stage IIB Stage 3, or 4 disease Serous or clear cell carcinoma Stage 1-2 EC (n=392) Stage 1-2 EC (n=392) TAH-BSO plus lymphadenectomy Node negative Pelvic Radiotherapy (n=190) Randomize No further treatment (n=202) 1A,1B G1,G2 1A,1B G1,G2 TAH+BSO – nüksde RT Lenfadenektomi terapötik fayda sağlamaz – mikroskopik hastalıkta? 1B G3,1C G1,G2 Yüksek nüks riski – Brakiterapi vs Pelvik RT? (Portec 2?) RT sağkalım avantajı sağlar LND genişletilmiş alan RT gereksinimini sağlar KemoRT? GOG 99 905 pts , TAH-BSO 905 pts , TAH-BSO 30% lymphadenectomy Pts with “high risk” pathology randomized Randomize No further treatment 50% had BT in no-RT arm! 5 yr overall survival 84%, DFS 89% 1408 pts clinical stage 1 1408 pts clinical stage 1 Randomize TAH + BSO plus lymphadenectomy 9% N+, no minimum number of nodes 30% RT (both arms) Results Results No OS difference 81 vs 80 % at 5 yrs TAH+BSO better DFS 79 vs 73 %HR 1.35 p=0.017 No difference if >10 or >15 nodes LA more grade 2-3 toxicity 17 vs 12% Moderate to severe lymphedema 4 vs 0.3% No assosiation with RT Randomized trial ASTEC (1400 pts): Randomized trial ASTEC (1400 pts): No survival or DFS advatage More toxicity (8% lymphedema) Selection for adjuvant therapy? Only 5-9% node positive LVSI Move to risk-based therapy and less RT 514 pts clinical stage 1 514 pts clinical stage 1 Randomize TAH + BSO plus lymphadenectomy (median 30 nodes) 3 vs 13% N+, no diference in patterns of relaps More side effects in LA arm – 10% lymphedema Should it be used for stage 1 disease ? Should it be used for stage 1 disease ? Low a priori risk (5-9%) LVSI as a marker Low and intermediate risk: no EBRT Randomized trials : no survival benefit Potential role for High risk EC ? Debulking Serous/Clear cell Role of imaging (PET-CT) RT can be used as a very effective salvage treatment for the occasional patient with vaginal relapse RT can be used as a very effective salvage treatment for the occasional patient with vaginal relapse 427 pts clinical stage I-IIA EC 427 pts clinical stage I-IIA EC Age >60 and IC grade 1-2 or IB grade 3 Stage 2A TAH + BSO Randomize Vaginal brachytherapy Low risk No treatment Intermediate risk Surveillance with No LVSI Salvage EBRT Intermediate risk LVSI Chemotherapy High risk (Chemo±) EBRT High risk (unfit) EBRT Decreased survival : distant metastases Decreased survival : distant metastases Role of CT Adjuvant CT replacing RT ? Combinations of CT and RT ? Role of targeted therapies QOL issues Reducing toxicity Uterusun lenfatik yayılım şekli çok kompleks Uterusun lenfatik yayılım şekli çok kompleks Çok yönlü lenf drenajı Radioisotoplar Tc99 ? Cytokeratin ? FDG-PET had 60% sensitivity and 98% specificity and is only moderately sensitive inpredicting lymph node metastasis preoperatively FDG-PET had 60% sensitivity and 98% specificity and is only moderately sensitive inpredicting lymph node metastasis preoperatively In an effort to avoid complete systematic lymphadenectomy whenever possible, the sentinel lymph node (SLN) concept has been applied to the treatment of malignancies of various organs Blue Dye Blue Dye Localization 5-15 min - Remain 60 min Isosulfan blue Flourescein Patent blue-V Radiocolloid and lymphoscintigraphy Transit time upto 60 min Enhance accuracy – Hand-held gamma probe Technetium-99m sulfur colloid (20-50 MBq) Hysteroscopic injection Lymphoscintigraphy Fundal injection Evre grade1 grade2 grade3 Evre grade1 grade2 grade3 IA - - -/IVRT IB -/IVRT -/IVRT pelvik RT IC-IIB pelvik RT pelvik RT pelvik RT *IB grade 1-2 de IVRT: >60 yaş ve lenfovasküler invazyon varsa öneriliyor Evre grade1 grade2 grade3 Evre grade1 grade2 grade3 IA - - -/IVRT IB -/IVRT -/IVRT IVRT IC-IIB IVRT IVRT IVRT Cerrahi evreleme tümör yaygınlığını prognostik faktörleri ve nihai tedaviyi belirlemede önemlidir. Cerrahi evreleme tümör yaygınlığını prognostik faktörleri ve nihai tedaviyi belirlemede önemlidir. Klinik Evre 1 gibi görünen hastaların % 25 inde ekstrauterin hastalık vardır. Ca 125 full pelvik lenfadenektomi için yol gösterici olabilir. Lenfatik mikrometastazların prognoz ve survival üzerindeki etkileri belirlenmeli Ekstrauterin hastalık ve/veya nüksleri belirlemede kullanılabilecek moleküler indikatörler bulununcaya kadar endometrial biopside G2 ve G3 gelen kanserler sistematik olarak evrelendirilmelidir. Tecrübeli cerrahların tedaviye/evrelendirmeye lenfadenektomi ilave etmesi komplikasyon ve morbidite oranlarını etkilemez Lenfadenektominin terapötik faydası daha da netleşmelidir. Dostları ilə paylaş:
