Şok Şok sistemik perfüzyon bozukluğu hücresel hipoksi

Şok

• Şok

• sistemik perfüzyon bozukluğu
• hücresel hipoksi
• organlardaki fonksiyon bozukluğu

• ile karakterize akut bir klinik sendromdur.

• TA<90/60 mm Hg ya da sistolik kan basıncında 40 mm Hg dan fazla düşme

• Taşikardi

• Takipne

• Oligüri (idrar miktarı<20 mL/saat)

• Metabolik asidoz

• Bilinç bozukluğu

1-Hipovolemik

• 1-Hipovolemik

• 2-Kardiyojenik

• 3-Dağılım bozukluğuna bağlı (Septik şok…)

• 4-Ekstrakardiyak obstrüktif

Kanama (hematemez, melena, hematokezia, hemoptizi, multipl travma, iç kanama)

• Kanama (hematemez, melena, hematokezia, hemoptizi, multipl travma, iç kanama)

• Gastrointestinal sıvı kayıp

• Kusma, diyare, stomadan kayıp, suction, fistül

• Renal sıvı kaybı

• Diüretik, D. mellitus, D. insipitus, adrenokortikal yetmezlik

• Üçüncü boşluğa kayıp

• - Siroz, nefrotik sendrom, peritonit, pankreatit

Miyokard

• Miyokard

• İnfarktüs, miyokardit, kardiyomiyopati, ilaç, miyokardı deprese eden faktörler

• Mekanik nedenler

• Valvül sorunları, ventrikül duvar defektleri ve anevrizmalar

• Aritmiler

• Ritm ve ileti bozuklukları

Ekstrinsik damar basısı

• Ekstrinsik damar basısı

• Mediyasten tm

• Toraks içi basıncının artması

• Pozitif basınçlı ventilasyon, tansiyon pnomotoraks

• Damar içi kan akımının engellenmesi

• Pulmoner emboli, perikard tamponadı, konstrüktif perikardit, hiperviskosite sendromu

SIRS(sistemik inflamatuvar yanıt sendromu) ile ilgili

• SIRS(sistemik inflamatuvar yanıt sendromu) ile ilgili

• SEPSİS
• Pankreatit, travma, yanık

• Anafilaktik

• Nörojenik

• Spinal travma

• Toksik, farmakolojik

• Vazodilatatörler, benzodiyazepinler

• Endokrin

• Hipertiroidi, miksödem, adrenal yetersizlik

Sistemik inflamatuvar yanıt sendromu (SIRS)

• Sistemik inflamatuvar yanıt sendromu (SIRS)

• (tanı için 2 ya da daha fazla kriter gerekir)
• 1-Vücut sıcaklığı >38 ya da <36
• 2-Solunum sayısı >20/dakika ya da PaCO2<32 mm Hg
• 3-Nabız >90/dakika
• 4-Lökosit >12000 ya da <4000 ya da çomak>%10

Sepsis

• Sepsis

• SIRS+infeksiyon

• Ciddi sepsis

• Sepsis+organ yetersizliği

• Septik Şok

• Sepsis+sıvı tedavisine yanıt vermeyen vazopressör kullanılması gereken hipotansiyon (<90/60 mm Hg)

• Refrakter septik şok

• Ortalama arter basıncını 60 mm Hg ‘nın (hipertansiflerde 80 mm Hg) üzerinde tutmak için en az 15 mikrogram/kg/dakika dopamin ya da 0.25 mikrogram/kg/dakika adrenalin ya da noradrenalin kullanılması gerekiyorsa)

Genel

• Genel

• Ateş/hipotermi
• taşikardi
• Takipne
• Açlıklanamayan hiperglisemi
• Bilinç bozulması

• İnflamasyon

• lökositoz
• lökopeni
• CRP artışı
• Prokalsitonin artışı

1-Kalp debisi azalmış mı?

• 1-Kalp debisi azalmış mı?

• 2-Volüm yüklenmesi var mı?

• 3-Uyumsuz bulgu var mı?

1-Kalp debisi azalmış mı?

• 1-Kalp debisi azalmış mı?

• *Nabız -azalmış(80/60) -artmış(80/30)

• basıncı

• *Deri -soğuk, siyanozlu -ılık, pembe

• *Anamnez -hipervolemi -ateş

• ve lab. -kardiyak sorun -lökositoz/lökopeni

• -infeksiyon odağı

• -immünsupresyon

• -hepatik sorun

• *TANI

1-Kalp debisi azalmış mı?

• 1-Kalp debisi azalmış mı?

• *Nabız -azalmış(80/60) -artmış(80/30)

• basıncı

• *Deri -soğuk, siyanozlu -ılık, pembe

• *Anamnez -hipervolemi -ateş

• ve lab. -kardiyak sorun -lökositoz/lökopeni

• -infeksiyon odağı

• -immünsupresyon

• -hepatik sorun

• *TANI SEPTİK ŞOK

2- Volüm yüklenmesi var mı?

• 2- Volüm yüklenmesi var mı?

• *Başvuru -dispne, angina -kanama

• -dehidratasyon

• *Bulgular -Kardiyomegali -kuru mukoza

• -S3, S4 -deri turgoru↓

• -CVP↑ -dışkıda/midede kan

• *Lab -EKG, akciğer grafi -hematokrit↓

• -Eko -BUN/kreatinin↑

• TANI

2- Volüm yüklenmesi var mı?

• 2- Volüm yüklenmesi var mı?

• *Başvuru -dispne, angina -kanama

• -dehidratasyon

• *Bulgular -Kardiyomegali -kuru mukoza

• -S3, S4 -deri turgoru↓

• -CVP↑ -dışkıda/midede kan

• *Lab -EKG, akciğer grafi -hematokrit↓

• -Eko -BUN/kreatinin↑

• TANI KARDİYOJENİK HİPOVOLEMİK

• ŞOK ŞOK

3-Uyumsuz bulgu var mı?

• 3-Uyumsuz bulgu var mı?

• -Kalp tamponadı

• -Akut pulmoner emboli

• -Sağ ventrikül infarktüsü

• -Anafilaksi

• -Spinal şok

• -Adrenal yetersizlik

• -Multipl etyoloji

1- Volüm tedavisi

• 1- Volüm tedavisi

• 2- Vazoaktif ilaç tedavisi

• 3- Nedene yönelik tedavi

• P=Q X R

• (Kan basıncı=kalp debisi x sistemik direnc)

• Ortalama arter basıncını

• 65 mm Hg’nın üzerine çıkarmak

• Vazopressöre başlanmadan önce

• verilmesi gereken sıvı miktarı

• 30 dakikada 30 mL/kg

KRİSTALLOİD

• KRİSTALLOİD

• %0.9 NaCI ya da laktatlı ringer

• 6-10 L/24 saat

• %25’i damar içinde kalır.

• Etki süresi 1-4 saat

Düz kaslardaki V1 reseptörlerine bağlanıp katakolaminlere vazokonstriktör yanıtı arttırır.

• Düz kaslardaki V1 reseptörlerine bağlanıp katakolaminlere vazokonstriktör yanıtı arttırır.

• Vasküler düz kaslarda NO üretimini ve ATP’ye bağlı K kanallarını inhibe edip vazokostriksiyon yapar.

+ inotrop (miyoflamentlerin kalsiyuma duyarlılıklarını arttırır)

• + inotrop (miyoflamentlerin kalsiyuma duyarlılıklarını arttırır)

• Vazodilatör (ATP’ye bağlı potasyum kanallarını açar)

• Antiiskemik

Asidoz

• Asidoz

• Hipoksemi (PaO2>60 mm Hg olmalı)

• Anemi (Hgb>10g/dL olmalı)

• Aritmi

• Hipotermi, Hipertermi

• Elektrolit bozukluğu (Ca, K, Mg)

• Bazı ilaçlar

Geniş vasküler yol sağlanması

• Geniş vasküler yol sağlanması

• Basınçların ölçülmesi

• Parenteral beslenme

• Bazı medikasyonların verilmesi

• Pulmoner arter ve diyaliz kateterlerinin, pacemaker’ın yerleştirilmesi, basınçların ölçülmesi

-Mutlak kontrendikasyon yok

• -Mutlak kontrendikasyon yok

• -Kateter takılacak yer ile ilgili lokal infeksiyon, tromboz, anatominin bozulması kontrendikasyondur.

• -Trombosit> 50000/mL

• -PT ve PTT < laboratuvar normal değer aralığının orta değerinin 2 katı

Kanama diyatezi, amfizem, pulmoner reservi azalmış hastalar ve PEEP uygulanan hastalarda infraklaviküler subklavyan ven kateterizasyonu önerilmez.

• Kanama diyatezi, amfizem, pulmoner reservi azalmış hastalar ve PEEP uygulanan hastalarda infraklaviküler subklavyan ven kateterizasyonu önerilmez.

• Şoklu hastalarda ise en güvenli yol olan subklavyan ven tercih edilir.

PCWP (Pulmoner kapiller tıkanma basıncı) ölçmek (<18 mm Hg)

• PCWP (Pulmoner kapiller tıkanma basıncı) ölçmek (<18 mm Hg)

• Kalp debisini ölçmek

• (CI: 2.5-4.0 L/dakika/m2)

• Mikst venöz kan oksijenini ölçmek (Oksijen satürasyonu %70-75)

Santral venöz basınç sistemik hemodinamiyi yansıtmayabilir.

• Santral venöz basınç sistemik hemodinamiyi yansıtmayabilir.

• Pulmoner hipertansiyon
• Sağ ventrikül yetersizliği

• Sol kalp ile ilgili olaylarda santral venöz basıncın etkilenmesi geç olabilir.

Amaca yönelik erken tedavi

• Amaca yönelik erken tedavi

• Düşük doz steroid kullanımı

• Kan şeker düzeyinin iyi kontrolü

• Düşük tidal volüm

• Aktive protein C

Hg 8-10 g/dL.

• Hg 8-10 g/dL.

• Daha yüksek Hg değerleri gerekebilecek hastalar

• hemodinamisi stabil olmayanlar
• aşırı taşikardi,
• kalp yetmezliği,
• altta yatan ciddi kalp ya da akciğer hastalıkları,
• ciddi mikst venöz O2 satürasyon düşüklüğü,
• laktik asidozun düzelmemesi

Mikst venöz O2 satürasyonu<%70 ise dobutamin 2.5 μg/kg/dakika başlanır.

• Mikst venöz O2 satürasyonu<%70 ise dobutamin 2.5 μg/kg/dakika başlanır.

• Doz arttırılması:

• maksimum 20 μg/kg/dakikaya ulaşıncaya kadar 30 dakikada bir 2.5 μg/kg/dakika arttırılır.

• Doz azaltılması:

• ortalama arter basıncı<65 mm Hg ya da kalp hızı>110/dakika ise doz azaltılır.

• Refrakter septik şokta

• 7 gün 300 mg hidrokortizon / eşdeğeri (=60 mg metil prednisolon)

Amaca yönelik erken tedavi %16

• Amaca yönelik erken tedavi %16

• Düşük doz steroid kullanımı %10

• Kan şeker düzeyinin iyi kontrolü %3.4

• Düşük tidal volüm %9

• Aktive protein C %6.1

Amaca yönelik erken tedavi %16

• Amaca yönelik erken tedavi %16

• Düşük doz steroid kullanımı %10

• Kan şeker düzeyinin iyi kontrolü %3.4

• Düşük tidal volüm %9

• Aktive protein C %6.1

Arteryel kan basıncı monitörizasyonu

• Arteryel kan basıncı monitörizasyonu

• Santral venöz basıncın monitörizasyonu

• PCWP (Pulmoner Kapiller Tıkanma Basıncı) nın monitörizasyonu

• İdrar miktarının monitörizasyonu

• Pulse oksimetre

-İmipenem (4x0.5g)/ meropenem(3x1g)/ertapenem (1x1g) ya da

• -İmipenem (4x0.5g)/ meropenem(3x1g)/ertapenem (1x1g) ya da

• -Piperasilin-tazobaktam (4x4.5g) ya da

• -Sefepim (2x2g), seftazidim (3x2g)

• VE

• -Amikasin(7.5mg/kgx2) yada siprofloksazin (2x400mg)

• VE/YA DA

• -Vankomisin (2x1g)

1-Hastane gram (-) lerinin lokal direnç oranı<%20

• 1-Hastane gram (-) lerinin lokal direnç oranı<%20

• 2-İmmunosupresyon

• 3-Ciddi sepsis/şok

• Bu faktörler yoksa tekli antibiyotik (Kanıt 1B), en az 1 tanesi varsa kombinasyon tedavisi (Kanıt 1C) yapılmalıdır.

7-14 gün, en az 48 saat ateşsiz olmalı

• 7-14 gün, en az 48 saat ateşsiz olmalı

Şok doku perfüzyonunun bozulmasından kaynaklanan bir organ yetmezliği ile karakterize bir sendromudur.

• Şok doku perfüzyonunun bozulmasından kaynaklanan bir organ yetmezliği ile karakterize bir sendromudur.

• Şok tanı ve ayırıcı tanısı hızla yapılarak etkin tedaviye başlanmalıdır.

• Şok YBÜ’de tedavi edilmelidir.

• En önemli destek tedavisi volüm tedavisidir.