Şok şok- sunu Planı Şokun tanımlanması



Yüklə 445 b.
tarix01.01.2017
ölçüsü445 b.


ŞOK


Şok- Sunu Planı



Şok

  • Tanımlar

    • Yetersiz doku oksijenasyonu ve organ perfüzyonu durumu
    • Dolaşım metabolik ihtiyaçlar için yetersizdir


Şok Tipleri

  • Hemorajik - travma hastalarında en sık

  • Hipovolemik (kusma, diare, vb.)

  • “Obstruktif”

  • – pulmoner emboli, kardiak tamponad, tansiyon pnömotoraks



Şok Tipleri

  • Kardiyojenik

  • – akut myokard infarktüsü…

  • Nörojenik

    • Spinal şok
  • Septik

    • Yaşlılar, immunsüprese hastalar, YD dönemi
    • Ürosepsis
  • Anafilaktik



Şokun Tanı ve Tedavisinde İlkeler

  • Şoktaki hasta sadece silik bulgular gösterebilir

  • Genellikle nedenin saptanması tedavinin başlatılmasından daha az önemlidir

  • Hedef, şok durumunun ve perfüzyonun düzeltilmesidir

  • Tedaviye cevabın sık kontrolu önemlidir



Vücudun Şok Kompansasyon Mekanizmaları

  • Kardiak output  - taşikardi

  • Oksijen desteğinin  - takipne

  • Vasoaktif mediatörlerin salınımı

  • – Bulantı

  • – Periferik vasokonstriksiyon

  • • soğuk, nemli cilt, diastolik basınç artışı; idrar çıkışında azalma

  • Not : “kompanse” şok da tehlikelidir ve tedavi gerektirir; pediatrik hastalar kısmen kompanse şokta kalıp aniden kötüleşebilirler



Şok Tedavisinde Prensip

  • Şoktaki travma hastalarında - daima öncelikle hemorajik şoku tedavi et



Şokun Genel Semptomları

  • Güçsüzlük

  • Sersemlik

  • Baş dönmesi

  • Bulantı

  • Ölüm korkusu



Şokun Genel Bulguları

  • Bilinç bozukluğu veya konfüzyon

  • Soğuk, nemli veya gri/kül rengi deri

  • Terleme

  • Taşikardi

  • Takipne

  • Hipotansiyon

  • Oligüri



Hemorajik Şok

  • Hemoraji tanımı:

    • akut kan kaybı; internal ve/veya eksternal
  • Normal vücut kan volumü

    • Erişkin: ideal vücut ağırlığının %7’si
      • 70 kg erişkinde 5 Lt
    • Çocuk: ideal vücut ağırlığının %8’i
      • 80 ml/kg


Hemorajik Şokun 4 Evresi

  • Evre 1 hemoraji - total kan volümünün (TKV) % 0 - 15 kaybı

  • Evre 2 hemoraji - TKV %15 - 30 kaybı

  • Evre 3 hemorahi - TKV %30 - 40 kaybı

  • Evre 4 hemoraji - TKV >%40 kaybı



Hemorajik Şokun 4 Evresinin Karşılaştırması



Evre 1 Hemoraji

  • Kan kaybı - <750 cc

  • % TKV kaybı – 0 -15

  • SSS semptomları - hafif anksiyöz

  • Sistolik KB - N

  • Diastolik KB - N

  • Solunum sayısı - 14-20

  • Nabız - <100

  • İdrar çıkışı (ml/saat) - 30

  • Tedavi - kristaloid (3:1) IV



Evre 2 Hemoraji

  • Kan kaybı - 750-1500 cc

  • % TKV kaybı – 15 -30

  • SSS semptomları - ılımlı anksiyöz

  • Sistolik KB - N

  • Diastolik KB - 

  • Solunum Sayısı – 20 - 30

  • Nabız - >100

  • idrar çıkışı - 20-30 cc/saat

  • Tedavi - kristalloid; kan gerekebilir



Evre 3 Hemoraji

  • Kan kaybı - 1500-2000 cc

  • % TKV kaybı – 30 - 40

  • SSS semptomları - konfüze, anksiyöz

  • Sistolik KB - 

  • Diastolik KB - 

  • Solunum sayısı – 30 - 40

  • Nabız - >120

  • İdrar çıkışı – 5 - 15 cc/saat

  • Tedavi - kristalloid ve kan



Evre 4 Hemoraji

  • Kan kaybı - >2000 cc

  • % TKV kaybı - >40

  • SSS semptomları - letharjik veya bilinçsiz

  • Sistolik KB - 

  • Diastolik KB - 

  • Solunum sayısı - >40

  • Nabız - >140

  • İdrar çıkışı - önemsiz derecede az

  • Tedavi - hızlı sıvı, kan, cerrahi



Şokun Evrelerinin Görünüm Farklılıkları

  • Hastalar daima sırasıyla önceki 4 slaytta belirtilen semptom ve bulguları göstermez

  • Bazı erişkinler, özellikle genç erişkinler, evre 2 veya 3’te bile normal/bradikardik nabıza sahip olabilir

  • Pediatrik hastalar, hemen hemen pre-terminal evre 4 gelişene kadar “kompanse” şok durumunda kalabilir



Şoktaki Hastanın Değerlendirme Sırası

  • Havayolu

  • Solunum

    • Oksijenasyon
    • Ventilasyon
  • Dolaşım

    • Direk basınçla eksternal kanamayı durdur
    • IV sıvı resusitasyonunu başlat
    • Obstruktif şoku değerlendir


Şokta Hızlı Sıvı Resusitasyonu

  • İlk giren iğne ile kan grubu ve cross-match

  • Mümkünse geniş (18 G’den geniş) IV yol

  • Evre 3-4 şokta 2 IV yol

  • Hızlı sıvı ver

    • Geniş tubing’e sahip serum seti kullan
    • Basınçlı IV sıvı torbaları gerekebilir
    • Genellikle laktatlı ringer kullan
      • Hasta hiperkalemikse SF’i seç
      • SF ayrıca kan transfüzyonu için kullanılanılan aynı IV yol için tercih edilir
  • Hemorajik şok: Vasopressorleri kullanma - sıvıyla tedavi et



Şok Tedavisinde Alternatif Damar Yolu Bölgeleri

  • Üst ekstremite periferik venleri; en sık tercih

    • Olası proksimal ekstremite kırıklarında kaçın
  • Santral venler

  • Subclavian / internal juguler venler : evre 4 şokta bile rahat bulunur

    • Pnömotoraksa neden olabilir (AC grafisi çek)
  • Femoral ven; kolay yerleştirilir ve güvenilirdir

    • Abdominal yaralanma varsa - sıvı abdomende ekstravaze olabilir
  • İntraosseoz yol – Çocuklarda kolay ve başlangıçta tercih edilen yol olabilir – erişkinlerde de denenebilir

  • İntraperitoneal yol



Ciddi Şokta Diğer Resusitatif İşlemler

  • Kan transfüzyonu

  • – 0 Rh (-) (hemen gerekliyse)

  • – tip spesifik (15 dakikadan önce gerekliyse)

  • – tam cross-match

  • Acil sol torakotomi, perikardiyotomi, aorta klemp

  • Ototransfüzyon

  • – Göğüs tüpünden çıkan kan



Acil 0 Rh (-) Kan Transfüzyonu Endikasyonları

  • Gelişte palpabl kan basıncı yok

  • Çok sayıda acil transfüzyon gerektiren hasta

  • Hızlı kötüleşme veya aniden büyük miktarda eksternal kanamada tip spesifik kan hemen elde edilemiyorsa



Tip Spesifik veya Tam cross-match’li Kan Transfüzyonu endikasyonları

  • Tip spesifik - (genellikle kan bankasından elde edilmesi 5-10 dk)

    • Acil transfüzyon, 60 dk değil ancak 10 dk bekleyebilen
  • Tam cross-match - (45-60dk)

    • 45-60 dk bekleyebilecek kadar stabil hasta


Şok’un Non-Hemorajik Tipleri

  • Hipovolemik (non-hemorajik) şok

    • Kusma, diare, üçüncü boşluğa kayıp
    • IV Ringer Laktat veya saline
    • Kan transfüzyonu gerekmez
  • Anafilaktik şok

    • Hava yolu ödemi ve vasodilatasyona neden olan allerjik reaksiyon ile vasoaktif mediatörlerin salınımına bağlı
    • Tedavi - IV sıvı ve epinefrin


Şok’un Non-Hemorajik Tipleri (devam)

  • Septik şok

    • Geç veya gecikmiş komplikasyon
    • Hipo veya hipertermi olabilir
    • IV sıvı ver - bazen vasopresörlerle sekonder tedaviye ihtiyaç duyar
    • Sepsis kaynağının bulunması ve tedavisi hayati önem taşır (antibiyoterapi başlat, varsa abseyi drene et, vb)


Şok’un Non-Hemorajik Tipleri (devam)

  • “Obstruktif” - anahtar bulgu şoktaki olguda venöz dolgunluk

    • Tansiyon pnömotoraks
      • Anterior iğne torakostomi ile tedavi et
    • Kardiyak tamponad
      • Öncelikle IV sıvı ver
      • Perkardiyosentezi düşün
    • Pulmoner emboli
      • Tanıyı doğrulamak gerekir (V/Q sintigrafi veya spiral BT)
      • Daha sonra trombolitik veya embolektomi


Şok’un Non-Hemorajik Tipleri (devam)

  • Kardiyojenik - pompa disfonksiyonu nedeniyle

    • AMI (düşme veya trafik kazalarından yaralanmaların ana sebebi olabilir)
    • Myokardial kontüzyon
      • Gerçekte major künt göğüs travmalarında bile nadirdir
    • Vasopressörlerle tedavi gerekebilir (dopamin)


Şok’un Non-Hemorajik Tipleri (devam)

  • Nörojenik - spinal kord yaralanması ve sempatik aktivite kaybına bağlı

    • Venöz göllenme, periferik vasodilatasyon
    • Sıklıkla relatif bradikardi
    • İlk önce sıvı tedavisi, hipovolemik şok ekarte edilirse alfa vasokonstriktör
  • Spinal şok - “ Cord - stunning” (kord sarsılması) sendromu

    • Flask durum veya refleks kaybı
    • Spinal kordun “elektriksel” fenomeni
    • Tam iyileşme olabilir


Pnömatik Anti-Şok Giysi (PASG)

  • MAST (military anti-şok pantalon) da denir

  • Muhtemelen çoğu travma vakasında yararı Ø

  • Rutin kullanımda  mortaliteye neden olduğunu gösteren çalışmalar var

  • Kullanımı bakıyı ve femoral IV yol açılmasını engelleyebilir

  • Erken veya hızlı söndürülmesi tehlikeli

  • Komplikasyonların çoğu abdominal kompartmanın şişirilmesiyle ilişkili

  • Uzun süreli kalması kompartman sendromuna yol açabilir



Pnömatik Anti-Şok Giysi (PASG)

  • Yararlı olabilir:

    • Pelvik kırıklardaki kanamayı azaltabilir
    • Femurun kırıklarında atellemeyi sağlar
    • SVT’nin non-farmakolojik tedavisi
    • Anafilaktik şok


PASG Kontrendikasyonları

  • Gebelik

  • Evisserasyon

  • Şüpheli diafragma rüptürü

  • İntrakranial basınç artışı

  • Tulumla örtülemeyen alanlardan kontrolsuz hemoraji

  • Pulmoner ödem



Şokta Santral Venöz Basınç (CVP) Ölçümü

  • CVP - sağ kalbin sıvı yüklenebilme yeteneğini gösterir

  • Çoğu travma hastası için santral DY gerekmez

  • CVP ölçümünün yararlı olabildiği hastalar:

    • Bilinen kardiak disfonksiyon (KKY)
    • İmplante pacemaker
    • Nörojenik Şok
    • Myokardial kontüzyon
    • Kardiak tamponad şüphesi


Travma Hastalarında İlk CVP Değerlendirmesi

  • Düşük (<6 mmHg) – hipovolemi

    • IV sıvı veya transfüzyon
  • Yüksek (>15-18 mmHg)

    • Hipervolemi (aşırı transfüzyon)
    • Sağ kalp yetmezliği (infarktüs)
    • Kardiak tamponad
    • Akciğer hastalığı
    • Tansiyon pnömotoraks
    • Kateter malpozisyonu
    • Vasopressörler veya PASG yerleştirilmesi


Şoklu Hastanın Monitorizasyonu

  • Tedaviye yanıtı değerlendirmek için şunları monitorize et:

    • Mental durum ve konuşma
    • Nabız, kan basıncı, solunum
    • İdrar çıkışı ( 1 cc/kg/saat veya erişkinlerde 30 cc/saat olmalı)
    • Kapiller geri dolum / deri perfüzyonu
    • CVP
    • laboratuar (klinik verilerden daha az önemli)


Şoklu Hastada Laboratuar Sonuçları

  • Hematokrit

    • Ciddi kanamaya rağmen başlangıçta normal olabilir
    • Başta düşükse çok ciddi kan kaybını gösterebilir
  • BUN

    • Hipovolemi / üst GİS kanamasında yükselebilir
    • Hafif yükselmeler çocuklarda ciddi dehidratasyonu gösterebilir
  • Glukoz

    • Yalnızca stresle bile çok yükselebilir (sadece diabet değil)


Şoklu Hastada Laboratuar Sonuçları (devam)

  • Lökosit sayısı

    • Yüksek / normal / düşük olmasının tanısal veya prognostik değeri zayıf
  • Kalsiyum

    • Sitratlı kan transfüze edilmişse düşük olabilir
    • Genellikle tedavi gerekmez


Şoklu Hastada Koagülopatinin Nedenleri

  • Hipotermi - (sıklıkla <35.5 ºC)

    • En sık neden
    • Önlenmesi çok önemli
  • Masif transfüzyon

    • Koagülasyon faktörleri ve trombositlerini azaltır
    • 6-8 Ü kan transfüzyonuna 1 Ü taze donmuş plazma gerekir
    • 8-12 Ü kan transfüzyonu için 1 paket (6 – 8 Ü) platelet
  • Sepsis

  • Önceden koagülopati veya KC yetmezliği

  • İlaç veya toksin etkileri



Şok Tedavisine Yanıt vermeyen Hastada Olasılıklar

  • Farkedilmeyen sıvı kaybı

  • Ventilasyon problemleri

  • Akut gastrik distansiyon

    • NG tüp / aspirasyon ile tedavi et
  • Kardiak tamponad

  • AMI

  • Diabetik ketoasidoz

  • Adrenal kriz

  • Nörojenik şok

  • Hipotermi

  • İlaç / toksin etkisi



Kırıklardan Gizli Kanamalar



Şok Değerlendirme ve Tedavisi: Özet

  • şok tedavisini primer bakıyla eşzamanlı başlat

  • Başlangıçtaki kan kaybını kategorize et

  • Şok tip(ler)ini değerlendir

  • Tedaviye yanıtı sık kontrol et

  • Progresif veya tedaviye cevapsız şok acil cerrahi gerektirebilir





Поделитесь с Вашими друзьями:


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©www.azkurs.org 2019
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə