Ps sidhu, mrcp, frcr



Yüklə 29.65 Kb.

tarix01.05.2017
ölçüsü29.65 Kb.

Priapizmde penisin ultrasonografisi: yüksek akımlı non-iskemik post-travmatik priapizmli 

olgu 

J  JAKOB,  MRCS,  MRCP,  DTMH;  CJ  WILKINS,  MRCP,  FRCR;  GH  MUIR,  FRCS(Üroloji); 

PS SIDHU, MRCP, FRCR 

King’s College London, Radyoloji ve Üroloji Departmanları, King’s College Hastanesi, Denmark 

Hill, Londra SE5 9RS, İngiltere 

Translated by:  

Erkan KISMALI 

Staff Radiologist 

Department of Radiology, Ege University Faculty of Medicine 

Izmir, Turkey 



GİRİŞ 

Penisin ultrasonografisi, nadir tartışılan bir konudur ama pek çok patolojik durum için değerli bir 

görüntüleme yöntemidir. Karayolundaki bir trafik kazasında penil incinmeden yakınan bir erkek 

hastadaki  priapizm  durumunu  anlatacağız.  Tümesans  ve  ereksiyonun  fizyolojisi,  yüksek  akımlı 

non-iskemik  priapizm  tanısını  sağlayan  gri  skala,  renkli  ve  spektral  ultrason  görüntüleme 

bulguları,  düşük  akımlı  priapizm  ile  ayırıcı  tanısı  anlatılmıştır.  Priapizm  nedeninin,  peniste 

kavernozal arter ve ven arasındaki arteriyovenöz fistül olduğu ortaya konmuş ve ardından fistüle 

anjiografik embolizasyon yapılarak priapizmin iyileşmesi sağlanmıştır.  



OLGUNUN ÖYKÜSÜ 

23  yaşındaki  erkek  olgu,  karayolu  trafik  kazasına  uğradıktan  sonra  Acil  Servise  getirildi. 

Çarpışmadan  sonra,  motosikletinden  fırlamış  ve  perine  bölgesini  yakıt  tankına  çarpmıştı. 

Hastaneye getirildiğinde perine ve skrotal bölgesinde ciltte morarma vardı ancak o  sırada başka 

inceleme yapılmadı. Başka önemli yaralanması yoktu. 

Kazadan birkaç gün sonra, olgu ereksiyonu sağlamak ve sürdürmekte zorluk yaşamasına rağmen 

ejekülasyonda  sorun  olmaması  nedenleriyle  Üroloji  Departmanına  konsültasyona  gönderildi. 

Olgu  istirahatta  penisinin  kısmen  ereksiyonda  olduğunu  fark  ettiğini,  ağrı  veya  rahatsızlık 

duymadığını  söyledi.  Muayenede,  istirahatta  az  miktarda  büyüme  vardı  ve  penisin  şiştiği 


durumda  penisin  dorsal  venöz  pleksusundaki  basınç  artmaktaydı.  Palpasyonla  perineal  bölgede 

Cowper cisimlerinde anlamlı fibrozis oluştuğu hissedildi.  

Olgu  penisin  ultrasonografi  ile  incelenmesi  için  gönderildi  ve  B  mod  görüntülemede  korpus 

kavernozumda  hematom  görüldü.  Priapizmin  klinik  görüntüsünü  sürdürecek  şekilde  korpus 

kavernozumun  kan  ile  genişlediği  ve  penisin  şiştiği  görüldü.  Renkli  Doppler  ultrasonografik 

görüntülemede,  kavernozal  arter  ve  ven  görüntülendi.  Spektral  Doppler  görüntülerinde 

kavernozal arterdeki pik sistolik hızın(PSH) 163 cm/sn gibi yüksek hızda olduğu ve diyastol sonu 

hızın(DSH)  yükseldiği  görüldü.  Daha  dikkatli  ultrasonografik  incelemede,  kavernozal  arter  ve 

ven arasında arteriyovenöz fistül olduğu görüldü; olgunun yüksek hızlı priapizminin nedeniydi. 

Olgu, ardından manyetik rezonans görüntülemeye gönderildi, T1 ve T2 ağırlıklı sekanslarda her 

iki  korpus  kavernozum  içinde  özellikle  penisin  sağ  köküne  yakın  bölgelerinde  hematomla  ve 

fistülle  aynı  bölgede  düşük  hızlı  akımlar  görüldü.  Ardından  4F  çaplı,  çok  amaçlı  kateterin 

kullanıldığı  anjiyografi  yapıldı.  Sağ  kavernozal  artere  ulaşıldı  ve  jel  köpüğü  parçacıklarıyla 

embolizasyon  yapıldı.  Düzenli  aralıklarla  izlem  ultrasonografileri  yapıldı  ve  3  ay  sonra  sağ 

kavernozal arterin açık olduğu, arteriyovenöz fistülün olmadığı ve anormal drenaj gösteren ven 

olmadığı görülebildi. Spektral Doppler görüntülemede, PSH 18 cm/sn ölçüldü ve hiç diyastolik 

ileri  yönde  akım  görülmedi,  gevşek  durumdaki  penis  için  normal  olan  spektral  dalda  formu 

görüldü.  Ek  olarak  düzenli  tadalafil  kullanımı  ile  penil  kan  akımı  iyileştirildi  ve  anjiografik 

embolizasyondan sonraki 3 aylık kontrolde olgunun ereksiyon kalitesi anlamlı olarak iyileşmiştir.  

TARTIŞMA: 

Priapizm,  cinsel  uyarılma  olmadığında  da  devam  eden  ereksiyon  olarak  tanımlanır(1).  2  temel 

kategori  mevcuttur:  non-iskemik(yüksek  akımlı  olarak  da  bilinir)  ve  iskemik  priapizm(düşük 

akımlı).  Non-iskemik  priapizm  bu  olguda  olduğu  gibi  post-travmatik  ortaya  çıkan  şeklidir  ve 

yüksek basınçlı kavernozal arterlere hasar verilmesiyle oluşur.  

Fizyolojik  tümesansta  artmış  kavernozal  arter  akımı  (hormonsal  ve  psikolojik  tetikleyicilere 

bağlı) korpus kavernozumların sinüzoidlerinin kan ile genişlemesi ile sonuçlanır. Korporal basınç 

gerilmiş  sinüzoidler  non-kompliyan  tunika  albuginea  ile  sınırlanıncaya  kadar  artar.  Bu  artmış 

basınç  tunika  altındaki  venöz  pleksusa  baskı  yaparak  penisten  venöz  dönüşü  kısmen  tıkar  ve 

tümesans oluşur.  



Non-iskemik / post-travmatik priapizmde, düşük basınçlı venöz sistemle (kavernozal sinüzoidler 

veya  kavernozal  venler)  bir  bağlantı  kurar(fistül  ve  benzeri  nedenle).  Bu  durumdaki  olgular, 

klinik olarak yaralanmadan itibaren uzamış tümesans yakınmasına sahiptir ama cinsel uyarımdan 

sonra  ereksiyon  oluşturabilmektedir.  Bu  nedenle  ve  ağrı  olmadığından  ilk  başvurulan  doktora 

gitmekte gecikir. İskemik ve non-iskemik priapizmi birbirinden klinik yöntemle ayırabilmek için 

korpus  kavernozumdan  aspirasyon  yöntemi  kullanılır.  Non-iskemik  yüksek  akımlı  priapizmde 

gelen kan oksijenlenmiştir. 

Non-iskemik  post-travmatik  priapizmdeki  ultrasonografik  bulgulara  göre,  B  mod  görüntüleme 

kavernozal  arter  çevresinde  bir  hipoekoik  intrakavernozal  bölge  ortaya  koyar.  Bu  arteriyal 

ekstravazasyona  bağlı  hematom  oluşumuna  karşılık  gelmektedir  ve  kavernozal  yırtılma 

bölgesindedir. 

Spektral Doppler ultrasonografi incelemesinde, kavernozal arter PSH de yükselme ve ileri doğru 

yüksek  diyastolik  akım  olur.  Fizyolojik  olarak  tümesans  sırasında,  penis  içinde  gelen  arteriyal 

akımın iyi olması için PSH 35 cm/sn den fazla yükselmelidir. Tümesans giderek ilerler ve tunika 

altındaki  venöz  pleksus,  kavernozal  sinüzoidlerin  genişlemesiyle  sıkıştırılır.  Sonunda 

intrakavernozal  basınç  artar  ve  diyastolik  akımda  ters  yöne  dönüş  görülmelidir.  Non-iskemik 

priapizm  olgularında  DSH,  sıklıkla  artmış  PSH  ardından  5cm/sn  hızın  üzerine  yükselir.  Bu 

durumun  anlamı,  venöz  kaçak,  kavernöz  cisimdeki  basıncı,  diyastol  sırasında  gelen  arteriyal 

akımı sınırlayacak kadar yüksek tutmaya devam ettirir. 

Spektral  Doppler  görüntüsü,  bazen  arteriyalize  akımlara  sahip  belirgin  drenaj  venleri  ortaya 

koyabilir.  Renkli  Doppler  ultrasonografi  ile,  gri  skala  görüntüde  korpus  kavernozumdaki 

hipoekoik  alanda  yüksek  hızlı  türbülans  oluşturan  akımların  yer  aldığı  arteriyosinüzoidal  fistül 

gösterilebilir(2).  Bir  kere  tanı  konduktan  sonra,  internal  pudental  veya  kavernöz  arterin  selektif 

arteriyal  embolizasyonuyla  non-iskemik  arteriyal  priapizmin  tedavisinin  ilk  basamağı  sıklıkla 

başarılmış olur(3). 

İskemik  priapizmde,  venöz  tıkanmanın  etiyolojisi,  orak  hücreli  anemi  veya  intrakavernozal 

vazoaktif madde enjeksiyonu gibi durumlara sekonderdir. Hastalar ağrılı ve sürekli bir tümesans 

şikayetini  belirtir(korpus  spongiozumdaki  bezler  yumuşak  kalmaya  devam  eder)  ve  durum 

ürolojik acil bir durumdur. Tanı ve tedavi aynıdır: düşük pH ve oksijene sahip kavernozal kanın 


aspirasyonudur. Acil tanı ve tedavi gereklidir çünkü düşük pH erektil yeteneğin kaybedilebileceği 

korporal fibrozis tehlikesini arttıran ciddi iskemiyi gösterir.  Bu durum için vurgulanacak şey, ilk 

girişimsel  işlemlerin  kan  akımını  anlamlı  derecede  iyileştiremediği  durumlarda  görüntüleme 

kullanılır. 

Düşük  akımlı  priapizm  için,  B  mod  ultrason  görüntülemede,  kavernozal  sinüzoidlerdeki  şişme 

fizyolojik  ereksiyon  sırasında  olduğu  gibidir.  Kanın  şekilli  elemanlarının  çökelmesiyle,  penil 

hareketsizliğin  sağlandığı  sol  supin  pozisyonda  yatan  olgularda  korpus  kavernozumda  sıvı-sıvı 

seviyelenmeleri  görülebilir.  Renkli  Doppler  spektral  bulgular,  çok  yüksek  olmayan,  yüksek 

dirençli vasküler yatakta arteriyel kan gelişinde değişken diyastolik akım yokluğu veya azalması 

şeklinedir(4). 

Düşük  akımlı  priapizmin  özellikleri,  ultrasonografik  olarak  karakteristik  değildir  ama 

ultrasonografinin  kullanımı  tanıda  ve  yüksek  hızlı  travmatik  priapizmin  tedavisinde  önemli  bir 

araçtır. Tümesans sırasındaki damarsal yapılardaki normal fizyolojik değişikliklere bakıldığında, 

arteriyel  yaralanmaya  sekonder  olaylar,  daha  iyi  anlaşılabilir  ve  gri  skala  renkli  Doppler  ve 

spektral  Doppler  ultrasonografi  ile  doğru  tanıya  ulaşılabilir  ve  selektif  anjiyografi  ve 

embolizasyon yöntemiyle kesin tedavi sağlanabilir. 



REFERANSLAR 

… 

RESİMLER 



Resimler A-E: İlk yapılan gri skala ultrasonografide(A), anormal damarsal kanal görülüyor(kısa 

ok) ve korpus kavernozumdaki hematom(uzun ok) T2 ağırlıklı manyetik rezonans görüntüsünde 

düşük  sinyalli  alan  olarak  kanıtlanıyor(B).  Renkli  Doppler  görüntüsünde,  kavernozal  arter  ve 

venöz sistemler arasında fistül görülüyor(C). Spektral Doppler görüntülerde(D ve E) kavernozal 

arterde 163 cm/sn gibi yüksek pik sistolik hızda akımlar ve venöz drenaj veninde belirgin dönüş 

görülüyor. 



Resimler  F-J:  İlk  yapılan  anjiografik  görüntülerde  korpus  kavernozumdaki  sinüzoidlerle  sağ 

kavernozal arterin kontrast madde ile hızla doluş göstermektedir(F). Fistül, soluk kontrastla doluş 

göstermektedir(ok)  ve  jel  köpüğü  ile  embolizasyon  sağ  kavernozal  arterde  akımın  yokluğu  ile 


görülmektedir(ok)(H).  Şekil  I  ve  J  ilk  yaralanmadan  6  ay  sonra  yapılan  ultrasonografiden 

alınmıştır. Fistül bu inceleme sırasında görülmemekte ve istirahatta pik sistolik hız 18 cm/sn dir. 



 




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©www.azkurs.org 2019
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə