Primary pyogenic psoas abscess: case report



Yüklə 31,11 Kb.
Pdf görüntüsü
tarix07.03.2017
ölçüsü31,11 Kb.
#10577
növüReport

PR‹MER PYOJEN‹K PSOAS ABSES‹: OLGU SUNUMU

PRIMARY PYOGENIC PSOAS ABSCESS: CASE REPORT

Gülseren AK MD*, Ebru ALEMDARO⁄LU MD*, Deniz CILIZ MD**, Kürflat ÖZORAN MD*

* Ankara Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klini¤i,   

**  Ankara Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi  Radyoloji  Klini¤i, 

Fiziksel T›p 2003; 6(2): 33-35

F‹Z‹KSEL TIP

ÖZET


Psoas absesi nadir görülen, akla getirilmedi¤i sürece güç tan› konabilen bir klinik tablodur. Klinik bulgular› kalçan›n septik artriti ile benzerlik gösterir. Teda-

vide gecikme artm›fl morbidite ve mortalite oranlar› ile iliflkilidir. Bu yaz›da 63 yafl›nda fliddetli kalça a¤r›s› nedeniyle baflvuran ve MRG  ile psoas kas›nda ab-

se tespit edilen bir olgu tart›fl›ld›.

Anahtar kelimeler: Psoas absesi, kalça artriti

SUMMARY

Psoas abscess is a rare clinical situation which if not considered the diagnosis is very difficult. The clinical features are similar to septic arthritis of the hip. The



delay of the treatment is releated with high morbidity and mortality rates. In this section a case 63 years old with severe hip pain which an abscess in the psoas

muscle was determined by  MRI is discussed. 

Key words: Psoas abcess, hip arthritis

G‹R‹fi


Psoas›n piyojenik absesi (PA) nadirdir, yüksek oranda mortali-

te ve morbidite ile seyreder ve genelde abdominal, retroperi-

toneal lenf nodlar›n›n enfeksiyonu ile iliflkili olarak ortaya ç›-

kar. Nonspesifik sinsi bafllang›ç ve klini¤inin farkl›l›¤› yanl›fl

teflhis veya tan›n›n gecikmesine neden olur(1). Psoas kas›n›n

derin lokalizasyonu ve tablonun primer kalça hastal›klar›n›n

semptomlar›na benzemesi tan›y› zorlaflt›r›r(2). Burada fliddetli

kalça a¤r›s› ile gelerek primer pyojenik psoas absesi teflhis edi-

len bir olgu sunumu yapt›k.

OLGU


63 yafl›nda erkek hasta; sekiz  gün önce  ani bafllayan sa¤  kal-

çada ›s› art›fl›, sa¤ baca¤a ve gluteal bölgeye do¤ru yay›lan  a¤-

r›, hareket k›s›tl›l›¤› ve atefl flikayetleri ile klini¤imize baflvur-

du. Travma öyküsü yoktu. Özgeçmiflinden büyük ve küçükbafl

hayvanc›l›k yapt›¤› ve taze peynir yedi¤i ö¤renildi. Hastan›n

ölçülen atefli 37.8°C idi. Fizik muayenede sa¤ kalçan›n ekstan-

siyon, abduksiyon ve adduksiyonu fliddetli a¤r› nedeniyle k›-

s›tl›yd›. Fleksiyonu tam hareket aç›kl›¤›nda ve a¤r›s›zd›. A¤r›

nedeniyle yürüyemeyen hasta kalças›n› fleksiyonda tutma e¤i-

limindeydi. Di¤er sistem muayeneleri normaldi. Laboratuvar

tetkiklerinden ESR: 61 mm/saat (6-15), CRP:197 mg/L (0-5),

Hb: 13.6 gr/dl, Lökosit: 13800 K/uL idi. Periferik yaymada %85

parçal› hakimiyeti mevcuttu. Kan, idrar, bo¤az ve gaita kültür-

lerinde üreme olmad›. Rutin biyokimyasal incelemeler normal-

di. Brucella testleri negatifti. Radyolojik tetkiklerden, kalça ve

lomber iki yönlü direk grafileri normaldi. Sa¤ kalçan›n manye-

tik rezonans görüntülemesinde (MRG) sa¤ iliakus kas›nda ve

psoas kas› distalinde 58x84mm’lik abse formasyonu izlendi.

Sakroiliak ekleme komflu sa¤ iliak kanat posterior kesimde  ve

sa¤ gluteal kaslarda enfeksiyöz prosese sekonder ödem mev-

cuttu (Resim1). Abdominopelvik ultrasonografi (USG) normal-

di. Hastaya psoas absesi tan›s› konuldu. Cerrahi olarak genel

anestezi alt›nda psoas›n derininde pürulan  abse direne edildi.

Abse mayiinden al›nan kültürde metisilline dirençli Staphylo-

coccus aereus üremesi üzerine amoxicillin trihidrat ve potas-

yum klavulonat  1000 mg  2x1/gün baflland›. Tedaviye  h›zla

cevap veren  hastan›n, bir hafta sonra CRP de¤eri 197mg/lt’-

den 34 mg/lt’ye geriledi. Kalça a¤r›s› kalmayan  hasta bir ay

sonra kontrole gelmesi önerilerek  taburcu edildi. Bir ay son-

ra  kontrol edilen hastada nüks görülmedi.



Ak ve Ark.

TARTIfiMA


Psoas absesinin (PA) insidans› tam olarak bilinmemekle bera-

ber  y›ll›k 12 yeni olgu olarak bildirilmektedir (3). En s›k Po-

ubart’s ligamentin hemen üstünde ön k›s›mda lokalizedir. Ab-

se adduktör üçgene do¤ru yay›l›r ve uylu¤un proksimal par-

ças›nda lokalize olur(4). Klinik olarak kalçada fleksiyon defor-

mitesi, Poubart’s inguinal ligamentin tam yukar›s›nda yumuflak

doku hassasiyeti, atefl, halsizlik ve afl›r› zay›fl›k ile karakterize-

dir. Klasik semptom triad›  ise kar›n veya bel a¤r›s›, topallama

ve atefltir (5). Bizim hastam›zda da fliddetli kalça a¤r›s›, a¤r›

nedeniyle yürüyememe ve atefl vard›. Psoas absesinde kalça-

n›n iç rotasyonu ve ekstansiyonu psoas kas›n› gerer ve a¤r›ya

sebep olur. A¤r› bele veya kalçaya do¤ru yay›l›r. Kalçan›n flek-

siyon, abduksiyon, d›fl rotasyon veya adduksiyonu ile a¤r› ha-

fifler. Baca¤›n bu pozisyonu psoatik bacak diye adland›r›l›r.

Tek tarafl› kas kontraksiyonuna sekonder olarak skolyoz geli-

flebilir(4). Bizim hastam›z da fliddetli a¤r› nedeniyle kalças›n›

fleksiyonda tutuyor, ekstansiyona getiremiyordu. 

PA primer ve sekonder olarak s›n›fland›r›l›r. Primer PA pyoje-

nik veya hematojen yay›l›mla karakterizedir. Sebebi tam olarak

bilinmemektedir. Kar›n içinde hematom oluflturan travma ve-

ya endovenöz enfeksiyonlarla da iliflkili olabilece¤i ileri sürül-

mektedir(6). Asya ve Afrika’daki geliflmekte olan ülkelerde

primer PA daha s›k (%99) görülmektedir(7) Abse kültüründe

üretilen en s›k organizma Staphylococcus aureustur (%88). Ay-

r›ca Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus

pneumonian›nda etken oldu¤u olgular bildirilmifltir (2-8). Bi-

zim hastam›z›n da abse kültüründe staphylococcus aureus

üredi. Olgular›n büyük bir k›sm›nda  enfeksiyon oda¤› gizli

olup tespit edilememektedir. Bizim olgumuzda da  abseye et-

ken olan enfeksiyon oda¤› tespit edilemedi. En s›k gençlerde

görülen PA’da kad›n erkek oran›  tart›flmal›d›r. Abse lokalizas-

yonunun  hangi tarafta daha s›k oldu¤u ile ilgili aç›k bir bilgi

yoksa da daha s›k sa¤ tarafta lokalizasyon gösterdi¤i ve nadi-

ren çift tarafl›  görüldü¤ü bildirilmektedir (9).Bizim olgumuz-

da abse sa¤ tarafta lokalizasyon göstermekteydi.

Sekonder PA  en s›k gastrointestinal sistem patolojilerine ikin-

cil (divertikülit, karsinoma, apandisit, Crohn hastal›¤›) gelifl-

mektedir. Amerika ve Avrupa’da en s›k görülen tiptir. En s›k

etken mikroorganizma olarak aerobik ve anaerobik gram ne-

gatif bakteriler gösterilmektedir. Direk organ komflulu¤u ile

yay›l›m s›kt›r. Etiyolojide az s›kl›klada olsa renal patolojiler,

kronik lösemi, pankreatit ve postoperatif dönem ve intravenöz

ilaç ba¤›ml›l›¤› da sorumlu tutulmaktad›r ( 7-9)

Çok yak›n bir zamana kadar sekonder PA’n›n en büyük sebep-

lerinden biri olarak bilinen omurga tüberkülozunun (TBC) s›k-

l›¤› etkin tedavi uygulamalar› ile azalt›lm›flt›r. Buna ra¤men yi-

ne de son y›llarda ekstrapulmoner TBC ve TBC absesi, HIV ile

enfekte hastalarda yüksek oranlarda bulunmaktad›r (2-10). 

Primer kalça hastal›¤› ve PA aras›nda ay›r›c› tan›y› yapmak çok

önemlidir. ‹lk semptom ve bulgular s›kl›kla kalçan›n primer

hastal›klar›n› (osteoartrit, inflamatuar artrit, septik artrit, k›r›k)

düflündürür ve do¤ru teflhisi geciktirir. Bizim olgumuzda bafl-

lang›çta kalça artriti olarak düflünülmüfltü. Tan›da rutin labora-

tuar incelemeleri nadiren faydal›d›r. Hastalar›n ço¤unda ane-

mi, lökositoz, ESR yüksekli¤i vard›r(9). Bizim hastam›zda da

ESR yüksekli¤i ve lökositoz mevcuttu. Konvansiyonel radyolo-

jik tetkikler PA tan›s›nda s›kl›kla faydas›zd›r. Direk kar›n grafi-

sinde diafragmada yükselme ve psoas kas gölgesinde  genifl-

leme, etkilenen tarafta skolyoz ve gaz art›fl› gözlenebilir. Özel-

likle semptomlar› nonspesifik olan hastalarda abdomino-pel-

vik USG, bilgisayarl› aksiyal tomografi (BT), Galyumlu radyo-

nüklid görüntüleme ve MRG absenin erken tan›m› ve  lokali-

zasyonunun belirlenmesinde faydalan›lan  tetkiklerdendir. Ab-

domino-pelvik USG teflhiste kullan›lan en iyi tarama yöntem-

lerinden birisidir. Kolay  uygulama ve ucuz olmas› avantajlar›-

d›r. Psoas absesinde kas›n normal homojen eko paterni distor-

siyon nedeniyle hipoekoik olmaya bafllar. Fakat çok küçük

34

Resim 1. Sa¤da iliakus kas›nda ve psoas kas› distalinde internal septasyon-



lar gösteren abse formasyonu.

35

Primer Pyojenik Psoas Absesi

lezyonu veya yayg›n flegmonu veya barsakta gaz nedeniyle

olan t›kan›kl›¤› ay›rt edemeyebilir. En faydal› oldu¤u yer USG

eflli¤inde i¤ne aspirasyonu veya kateterle abse direnaj›n›n ya-

p›lmas›d›r (11). Bilgisayarl› aksiyal tomografi absenin teflhisin-

de çok daha duyarl›d›r. Fakat ya¤ kitlesi az olan çocuklarda

yumuflak dokularda kontrast› azal›r, bu ise keskinli¤i etkiler

(12). MRG ise hem anatomik yap›lar› hem de patolojik anor-

malikleri iyi tan›mlamas› nedeni ile en iyi yöntemdir(13).  Bi-

zim olgumuzda kar›n USG normaldi. MRG ile tan› koyuldu. 

PA bafllang›c› sinsidir. Teflhis edildi¤i anda tedavisine bafllan-

mal›d›r. Tan›daki gecikmeler nedeniyle hastalar›n ço¤u septik

flok veya atefl nedeniyle ölmektedir(4). Tedaviye etken olan

mikroorganizmaya en duyarl› antibiyotiklerle bafllan›r. Fakat

alt›n standart, absenin direnaj›d›r. Morbidite ve rekurrensleri

önlemede çok daha etkili olan cerrahi drenaj›n iyileflmeyi h›z-

land›rmadaki baflar› oran› ise %97’dir(9). Erken tan› ve tedavi-

de ultrason eflli¤inde absenin  perkutanoz drenaj› en etkili ve

güvenilir alternatif yöntem olarak bildirilmektedir(11). Primer

PA’n›n prognozu daha iyi ve mortalitesi sekonder PA’ya göre

oldukça düflüktür. Drenaja daha iyi yan›t verir. Sekonder PA’da

izole drenajla iyileflme %50’den fazlad›r. Direne edilmeyen

PA’sinde ise mortalite nerdeyse %100’dür (2). Bizim olgumuz-

da da cerrahi direnaj ve uygun antibiyotik tedavisi ile tam iyi-

leflme sa¤land›.

Sonuç olarak fliddetli kalça a¤r›s› ve  atefli olan hastalarda özel-

likle öyküde travma, intravenöz ilaç ba¤›ml›l›¤›, gastrointesti-

nal patoloji, TBC ve AIDS varsa tan›da PA öncelikle düflünül-

melidir. Erken tan› ve tedavi, mortalite, rekurrrensler ve hospi-

talizasyonun uzamas›n›n önlenmesi  için çok önemlidir.

REFERANSLAR

1. Godberg B, Hedges JR, Stewart DW. Psoas abscees. J

Emerg Med 1984; 1: 533-7.

2. Malhotra R, Singh K.D, Bhan S. Primary pyogenic psoas

abscess of the psoas muscle. J  Bone Joint Surg 1992;74-

A(2); 278-284. 

3. Gruenwald I, Abrahamsonm J, Cohen O. Psoas abscess:

case report and rewiev of the literature. J Urol 1992;147:

1624-6.


4. Stevenson  E.O.S, Ozeran R.S. Retroperitoneal space abs-

cess. Surg Gynec Obstet 1969; 128: 1202-1208. 

5. Thomas A, Albert AS, Bhat S, Sunil K. Primary psoas abs-

cess: diagnostic and therapeutic considerations. Br J Urol

1996; 78: 358-60.

6. Adam F, Jaziri S, Chauvin M. Psoas abscess complicating

femoral nerve block catheter. Anesthesiology 2003; V 99

(1): 230-231.

7. Ricci MA, Rose FB, Meyer KK. Pyogenic psoas abscess:

world wide variations in etiology. World J Surg 1986; 10:

834-43.

8. Santaella RO,Fishman EK, Lipsett PA.Primary vs secon-



dary iliopsoas absces: presentation, microbiology,and tre-

atment. Arch.Surg 1995;130:1309-13 

9. Filho G.J.L, Matone J, Arasaki C.H, Kim S.B, Mansur N.S.

Psoas abcess: diagnostic and therapeutic considerations

in six patients. Int Surg 2000; 85: 339-343.

10. Jhonson SC, Stamm CP, Hicks CB. Tuberculous psoas

muscle abscess following chemoprophilaxis with isoni-

asid in a patient with human immunodeficiency virus in-

fection. Rev Infect Dis 1990;12:754-6.  

11. Gupta S, Suri S, Gulati M, Singh P. Ilio-psoas abscess: per-

cutaneous drainage under image guidance. Clin Radiol

1997; 52: 704- 

12. Ralls P.W,Boswell W, Henderson R, Rogers W, Boger D,

Halls J. CT of inflammatory disease of the psoas muscle.

AJR: Am.J.Roentgenol. 1980,131:767-770

13. Lee JK,Gleezer HS.Psoas muscle disorders:MR ima-

ging.Radiology 1986; 18:1189-93

YAZIfiMA ADRES‹

Dr.Gülseren Ak

Cinnah cad. Mesnevi sok. 25/1

06690, Çankaya - Ankara

Tel:(312) 4419566 Fax: (312) 4413354



e-posta:drgulserenak@ yahoo.com

Yüklə 31,11 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©www.azkurs.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

gir | qeydiyyatdan keç
    Ana səhifə


yükləyin