Posteriyor Fossa Tümör Cerrahisinin Potansiyel Risk ve Komplikasyonları

• Posteriyor Fossa Tümör Cerrahisinin Potansiyel Risk ve Komplikasyonları

• Alınması Gereken Önlemler

• Anestezi Uygulaması

• 35.000 beyin tümörü / yıl

• İnfratentoryal yerleşimli tümörlerin % 60-70’i çocukluk çağında görülür

• En sık rastlanan tipleri medulloblastom , pineoblastom, ependimom, primitif nöroektodermal tümörler (PNET) ve astrositomdur

• Erişkin yaşlarda görülen beyin tümörlerinin ise % 15- 40’ı infratentoryal yerleşimlidir

• Büyük bölümünü metastatik tümörler, ikinci sıklıkta ise hemanjioblastom oluşturmaktadır

• Posteriyor fossa  içerisinde, retiküler aktivatör sistem, kraniyal sinirler, kardiyovasküler ve respiratuvar sistemin kontrolünü sağlayan vital yapılar yer almaktadır

• Lezyonun kendisi ve/veya travma, iskemi bu yapılara zarar verebilir

• Her birisi belirli problemleri olan değişik pozisyonlarda- pron, lateral ve oturur- yapılır

Obstrüktif hidrosefali

• Obstrüktif hidrosefali

• Beyin sapı vital merkezlerinde hasar

• Pnömosefalus

• Anormal pozisyon

• Postural hipotansiyon

• Venöz hava embolisi

• İnfratentorial kitleler dördüncü ventrikül seviyesinde BOS akımını tıkayabilir

• KİB’nın aşırı arttığı durumda cerrahi öncesi genel anestezi altında ventrikülostomi gerekebilir

Oturur pozisyonda cerrahi sırasında BOS kaybı oldukça hava subaraknoid boşluğa kolayca girer

• Oturur pozisyonda cerrahi sırasında BOS kaybı oldukça hava subaraknoid boşluğa kolayca girer

• Hava, beyin yüzeyinde ve lateral ventriküllerde BOS ile yer değiştirebilir

• Duranın kapatılmasıyla pnömosefalus genişlemesi serebral basıya sebep olabilir

• Uyanmanın gecikmesi ve nörolojik fonksiyonlarda gerileme

• Nitröz oksitten kaçınılmalıdır

Pron, lateral, oturur pozisyonlar  sıklıkla kullanılan pozisyonlardandır

• Pron, lateral, oturur pozisyonlar  sıklıkla kullanılan pozisyonlardandır

• Pron pozisyonda basınç dağılımından dolayı fasiyal cilt laserasyonları, göze bası nedeniyle göz problemleri gelişebilir

• Lateral pozisyonlarda brakiyal pleksusun zedelenme riski vardır. Aşırı boyun rotasyonu yine brakiyal pleksusa zarar verebilir

• Aynı zamanda el bileğinde ulnar sinir veya dizde peroneal sinir zedelenebilir

Mükemmel bir cerrahi görüş sağlar

• Mükemmel bir cerrahi görüş sağlar

• Cerrahi alanda kan ve BOS birikmesi daha az miktardadır

• Kan kaybı daha düşük venöz basınç nedeniyle daha az olabilir

• Cerrah için rahat bir pozisyondur. İri bir hastanın oturma pozisyonuna getirilmesi daha kolaydır

• Pik havayolu basınçları daha düşük, ventilasyon/perfüzyon uyumu daha iyidir

• Daha az kraniyal sinir hasarı

Venöz hava embolisi (%40)

• Venöz hava embolisi (%40)

• Hemodinamik instabilite,

• Tansiyon Pnömosefali

• Ulnar, siyatik, lateral peroneal sinir hasarı

• Aşırı boyun fleksiyonu, arteriyel perfüzyon basıncının azalması → Hava yolu ödemi, obs, spinal kord hasarlanması, kuadripleji

• Aşırı fleksiyondan kaçınılmalı

• Kan basıncı cerrahi alan hizasından izlenmelidir

Açık bir vendeki basınç, atmosfer basıncının altına düştüğünde venöz hava embolisi oluşabilir

• Açık bir vendeki basınç, atmosfer basıncının altına düştüğünde venöz hava embolisi oluşabilir

• Hava embolisinin en çok ortaya çıktığı aşama cilt ve kas insizyonu ile kemik venöz sinüzoidlerin diseksiyon aşamasıdır

Nadir görülür, ancak ani ve katastrofik hemodinamik değişikliklere neden olur

• Nadir görülür, ancak ani ve katastrofik hemodinamik değişikliklere neden olur

• Hava hızla sağ kalbe dolar

• CO ↓

• Sağ Kalp Yetm

• Kardiyovasküler kollaps

Daha yaygın

• Daha yaygın

• Hava pulmoner dolaşıma girer

• Lokal obstrüksiyon/hipoksi

• Sempatik refleks vazokonstriksiyon

• Pulmoner HT, hipoksemi, CO2 retansiyonu, artmış ölü boşluk, azalmış ET CO2

• Bronkokonstriksiyon

İntravasküler gazın volümü

• İntravasküler gazın volümü

• Havanın venöz sisteme geçiş hızı

• Patent foramen ovale varlığı

• Sağ kalp basıncında artış

• Azot protoksit kullanımı

• Hastanın kardiyopulmoner kompansatuvar kapasitesi

TEE, Doppler

• TEE, Doppler

• ET N2

• PaO2

• ET CO2, PAP

• PaCO2

• CVP

• CO

• BP

• ECG, esoph. steth.

• Pozisyon verildikten sonra sternumun sağ tarafına 3-6 torakal aralığa yerleştirilir

• Kan, duvar hareketi ve hava

• 1 ml veya daha az hava tespit edilebilir

• Erken tespit ve önlem

• VHE end-tidal C02’nin düşmesi ve end-tidal nitrojenin varlığı ile birliktedir

• VHE oluşumundan sonra kısa sürede ET CO2 ↓

• Azalma havanın büyüklüğüne paraleldir

• VHE durmasıyla ET CO2 hızla düzelmeye başlar

Hasta %100 oksijen ile ventile edilmelidir

• Hasta %100 oksijen ile ventile edilmelidir

• Cerrahi alandan daha fazla hava girişi engellenmeli, SF le cerrahi alan irrige edilmeli

• Sağ kalbe yerleştirilmiş kateterden hava aspire edilmelidir

• Tek taraflı yada çift taraflı juguler venlere bası uygulanarak serebral venöz basınç artırılmalı

• Santral ven basıncının artırılması için sıvı infüzyonu yapılmalıdır

• PEEP uygulaması önerilmekle birlikte transatriyal basıncın değiştirilmesi paradoksal emboliyi tetikleyebilir (havanın arteriyel dolaşıma girmesi)

• Alınan önlemler yetersiz kalırsa hasta Trendelenburg pozisyonuna getirilir ve yaranın hızla kapatılması önerilir

• İnatçı dolaşım arrestinin varlığında supin pozisyonda resüssitasyon algoritması başlatılır

Preoperatif değerlendirme

• Preoperatif değerlendirme

• Retiküler aktivatör sistem, kraniyal sinirler, kardiyovasküler ve respiratuvar sistemin kontrolünü sağlayan vital yapılar, posterior fossa  içerisinde yer alır

• Hastalarda disfaji, laringeal disfonksiyon, solunum düzensizliği veya bilinç bozuklukları görülebilir

• Havayolu reflekslerinin kaybına bağlı olarak kronik aspirasyon görülebilir

İntrakraniyal HT supratentoriyal tümörlerden daha az gelişir, fakat ventriküler akımın bozulmasına sekonder hidrosefali gelişebilir

• İntrakraniyal HT supratentoriyal tümörlerden daha az gelişir, fakat ventriküler akımın bozulmasına sekonder hidrosefali gelişebilir

• Ventriküler drenaj veya peroperatif hipertonik osmoterapi ( mannitol) veya furosemid ile tedavi gerektirebilir

Minimal kraniyal sinir veya serebellar lezyonu bulunanlarda, premedikasyon kontrendike değildir

• Minimal kraniyal sinir veya serebellar lezyonu bulunanlarda, premedikasyon kontrendike değildir

• Yükselmiş İKB ve semptomatik hidrosefalide premedikasyondan kaçınılmalıdır

• Posterior fossa cerrahisi arteriyel kateteri de içeren  rutin monitörizasyon gerektirir

• Kan basıncı kafa seviyesinde ölçülmelidir

• Kalp seviyesinde ölçüldüğünde beyin perfüzyonu olduğunun altında saptanacaktır 

• Venöz hava embolisi monitörizasyonu için değişik opsiyonlar vardır

• Genelde  prekordiyal doppler ve end-tidal C02 monitörizasyonu esastır

Hemodinamik stabilitenin sağlanması

• Hemodinamik stabilitenin sağlanması

• KİB artışının önlenmesi

• Tümörün cerrahi eksizyonunun kolaylaştırılması

• Beyin ve kraniyal sinirlerin  elektrofizyolojik monitörizasyonunun sağlanması

• Kan kaybının replasmanı, koagülopatinin önlenmesi ve tedavisi

• Operasyon sonunda kısa sürede nörolojik değerlendirmeye olanak sağlanması

• Postoperatif havayolunun korunması  

• SSS işlevlerinin reversibl depresyonu

• Serebral kan akımında belirgin artış oluşturmamalı

• Serebral metabolizma hızını azaltmalı

• Serebral perfüzyon basıncını korumalı

• Serebral otoregülatuar kapasiteyi azaltmamalı

• Antiepileptik etkisi olmalı

• Cerrahi sonunda hızlı derlenme sağlamalı

İntrakraniyal kompliyansı sınırda seyreden hastalarda kafa içi basıncını arttırmadan ve beyin kan akımını riske etmeden entübasyonu sağlamaktır

• İntrakraniyal kompliyansı sınırda seyreden hastalarda kafa içi basıncını arttırmadan ve beyin kan akımını riske etmeden entübasyonu sağlamaktır

• Hiperosmolar tedavi ve diüretikler

• Kortikosteroidler

• Kan basıncı kontrolü

• Yüzeyel anestezi ve ıkınmadan kaçınma

Hipertonik ve hiperosmolar

• Hipertonik ve hiperosmolar

• (% 20 solusyon = 1280 mosm kg-1) bir ajan olan mannitolün molekül ağırlığı 182 dalton olup, altı karbonlu bir şeker bileşiğidir

• BOS yapımını azaltıp, reabsorbsiyonunu artırırlar

• Ekstravasküler alandan intravasküler alana sıvı geçişini sağlarlar

• Kan viskozitesinin azalmasıyla vazokonstriksiyon oluşturup, beyin kan volümünü azaltırlar

• Mannitol her intrakraniyal girişimde “proflaktik” olarak kullanılmamalı, mümkünse KİB ölçülüp doğrulanan durumlarda serum osmolaritesi dikkate alınarak kullanılmalıdır

• SSS’e ait yan etkiler

• Bilinç düzeyinde değişme

• Nöbet

• Santral pontin myelinozis

• Subdural veya parankim içine kanama

• Rebaund beyin ödemi

Sistemik yan etkiler

• Sistemik yan etkiler

• Hiperosmolarite

• Hipernatremi

• Konjestif kalp yetmezliği

• Hipokalemi

• Hiperkloremik metabolik asidoz

• Koagülopati

• Flebit

• Böbrek yetmezliği

• KİB üzerine etkileri

• Serebral kan volümündeki ani değişiklikler, serebrospinal sıvı dinamiklerine olan etkiler ve PaCO2'nin sonucudur

• İzofluran, intrakraniyal kompliyansı azalmış hastalarda en uygun volatil ajandır

• % 1-1.5 MAC'ta enfluran EEG'de epileptik paterne neden olabilir (özellikle hipokapni sırasında)

• İnhalasyon anestezikleri SMH'da doza bağımlı bir azalmaya neden olur

• İzofluran ve enfluran %50'nin üzerinde azalma

• En düşük etkiyi halotan oluşturur

• (%25'ten az düşme)

• Volatil ajanlar serebral damarları dilate ederler ve doza bağımlı bir şekilde otoregülasyonu bozarlar

• SKA'na en fazla etkili olan halotan % 1 üzerindeki konsantrasyonda serebral otoregülasyonu bozar

• Enfluran, BOS oluşumunu artırıp absorbsiyonunu azaltarak, intrakraniyal kompliyansı azalmış kişilerde intrakraniyal basıncı artırır

• Halotan, BOS absorbsiyonunu azaltırken, BOS oluşumu üzerine minimal etkide bulunur

• İzofluran, BOS absorbsiyonunu artırır, serebrospinal sıvı dinamiklerine etkileri açısından en uygun volatil ajandır

• Nitröz oksit yalnız başına verildiğinde, hafif serebral vazodilatasyona neden olur ve KİB’nı artırabilir

• Volatil ajanlara nitroz oksit ilavesiyle daha fazla SKA artışı meydana gelir

• Bütün İV anesteziklerle serebral otoregülasyon ve CO2 yanıtı etkilenir

• Ketamin dışındakiler SMH ve SKA azaltır

• BOS absorbsiyonunu artırırlar

• Serebral vasküler rezistans artışı nedeniyle SKA ve SKV’ de oluşan azalmayla beraber BOS’ da azalma, barbitüratları KİB'ı azaltmada oldukça etkili kılar

• Antikonvülzan etkileri vardır

• SMH depresyonu yaparlar

Barbitüratla oluşan serebral vazokonstriksiyon sadece normal alanlarda oluştuğu için, bu ajanlar kan akımının normal alandan iskemik alana redistrübisyonuna neden olur ( ters çalma sendromu )

• Barbitüratla oluşan serebral vazokonstriksiyon sadece normal alanlarda oluştuğu için, bu ajanlar kan akımının normal alandan iskemik alana redistrübisyonuna neden olur ( ters çalma sendromu )

• İskemik alanlardaki serebral damarlar maksimum dilatasyonda kaldığı için, iskemik vazomotor paralizi nedeniyle barbitüratlardan etkilenmezler

• Na+ kanallarını bloke eder

• İntraselüler Ca++ girişinin azaltır

• Hücrelere glikoz girişini azaltır

• GABA erjik aktiviteyi potansiyalize eder

• cAMP üretimini artırır

• NMDA kaynaklı transmembran elektriksel gradiyent kaybını geciktirir

• Ekstrasellüler alanda laktat, glutamat ve aspartatı belirgin olarak azaltır

• SMH azalması

• Rejyonel serebral kan akımının dağılımının düzenlenmesi

• Konvülziyonların baskılanması

• Katekolaminlere bağlı hiperaktivitenin baskılanması

• Kafa içi basıncında azalma

• Beyin ödeminin azalması

• Serbest radikallerin temizlenmesi

• Membranların stabilizasyonu

• Kalsiyum kanallarının blokajı

• Yağ asiti metabolizmasında değişiklik

• SMH ve SKA‘ını barbitüratlar ve etomidata benzer şekilde azaltır SKA'daki azalma daha fazladır

• Distonik ve koreiform hareketlere yol açabilmesine rağmen belirgin antikonvulzan aktiviteye sahiptir

• KİB ↓

• Yarılanma ömrünün kısa olması, nöroanestezide üstünlük sağlar

• Antiemetiktir

EEG supresyonu oluşturan dozlarda bile serebral damarların otoregülasyonu ve CO2 yanıtı korunur

• EEG supresyonu oluşturan dozlarda bile serebral damarların otoregülasyonu ve CO2 yanıtı korunur

• Uyanma sırasındaki sempatik aktivasyonu engellemek amacıyla küçük dozlarda uygulanabilir

• Nöroprotektif etkisi

• Antioksidan özelliğine

• Glikoz metabolizmasını yavaşlatma

• GABA reseptör modülasyon oluşturma özelliğine bağlıdır

• SMH, SKA ve KİB’ını tiopentale benzer şekilde azaltır

• Kortekste etkileri beyin sapından daha fazladır barbitüratlarla kıyaslandığında daha iyi hemodinamik stabilite sağlar

• BOS üretimini azaltır

• Genellikle tüm opioidlerin (solunum depresyonuna bağlı PaCO2 yükselmesi olmadığı sürece); SKA, SMH ve KİB üzerine minimal etkileri vardır

• Morfin düşük lipid solubilitesi nedeniyle nöroanestezide kullanımı pek uygun değildir

• SSS'ne geç penetre olur ve sedatif etki uzar

İntrakraniyal tümörlü hastalarda, sufentanil daha az olarak da alfentanil verilimi sonrası İKB artışı olduğu bildirilmiştir

• İntrakraniyal tümörlü hastalarda, sufentanil daha az olarak da alfentanil verilimi sonrası İKB artışı olduğu bildirilmiştir

• Remifentanil İKB’da değişiklik yapmaz ve kısa etkilidir

• Normeperidinin potansiyel birikici etkisi ve kardiyak depresyon yapıcı etkisi nedeniyle meperidinin kullanımı sınırlıdır

• SKA ve SMH’ı düşürürler

• Bu düşme barbitüratlar, etomidat ve propofolden daha azdır

• Antikonvülzan özellikleri de vardır

• Midazolam; seçilecek kısa etkili benzodiazepindir

• SKA, SKV ve BOS volüm artışı, intrakraniyal kompliyansı azalmış hastalarda ileri derecede KİB artışına yol açabilir

• Ketamin, serebral damarları dilate edip SKA’ını artıran (% 50-60) tek IV anesteziktir

• Selektif aktivasyon (limbik ve retiküler) etkisi somatosensoryal depresyonla kısmen dengelenir. SMH değişmez

• 2 adrenoreseptörler beyin vasküler yatakta oldukça geniş bir yayılım gösterir

• Reseptör aktivasyonu spesifik vazokonsriktif yanıta neden olur

• Deksmedetomidin infüzyonu hem direkt olarak vasküler düz kas konstriksiyonunu tetikler, hem de indirekt yoldan santral sempatik aktivitede değişiklikler yapar

• Membran stabilizasyonu etkisiyle yararlıdır. SMH, SKA ve KİB’ını düşürür. Fakat bu etki diğer ajanlara oranla daha azdır

• Lidokainin en önemli avantajı hemodinamiyi bozmadan SKA’ nı azaltmasıdır (Serebral vasküler direnci artırarak)

• Sistemik toksisite ve epileptik aktivite riski, tekrarlanan dozlarda lidokain kullanımını sınırlar

Kas gevşeticilerin beyin üzerine direkt etkileri yoktur, sekonder etkileri vardır

• Kas gevşeticilerin beyin üzerine direkt etkileri yoktur, sekonder etkileri vardır

• Hipertansiyon ve histamin salınımıyla oluşan serebral vazodilatasyon KİB 'ı arttırırken, histamin salınımı ve ganglion blokajı ile oluşan sistemik hipotansiyon SPB'nı düşürür

• Süksinilkolin KİB'ını artırabilir

• Posteriyor fossa girişimlerinde anestezi yönetimi genel nöroanestezi prensiplerine benzerdir

• Ancak, hastaların daha çok pediyatrik yaş grubunda olması, ameliyat sırasında verilen pozisyonların özellikli ve hava embolisi gibi ciddi komplikasyonların daha sık görülmesi nedeniyle diğer nöroanestezi uygulamalarından ayrı bir önemi vardır