MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
23
eklenmelidir. Uygun aralıklar ile kemik yoğunluğu ölçümü yapılmalıdır. Nadir olarak
tedaviden bağımsız olarak da avasküler nekroz gelişebilir.
Ó
Kardiovasküler sistem: Hipertansiyon ve aritmisi olan olgularda infüzyon süresinin
daha uzun olmasına özen gösterilmelidir.
Diğer yan etkiler:
Ó
Ağızda metalik tat
Ó
Artralji
Ó
Ateş basması, yüz kızarması
Ó
Çarpıntı (taşikardi)
Ó
Duygudurum bozuklukları ve psikotik tablolar
Ó
Uykusuzluk
Ó
Yorgunluk, halsizlik
Ó
Menstruel bozukluklar
Ó
Hirsutizm
Ó
Akne
Ó
Kilo artışı
ATAK TEDAVİSİNDE DİğER AjANLAR
Adrenokortikotropik Hormon (ACTH)
Tetracosactide (ACTH) sentetik bir polipeptidtir. Tek bir ticari preparatı vardır:
SYNACTHEN® DEPOT amp. 1 mg/50ünite
• Farklı uygulama şemaları mevcuttur.
• 50 ünite (1 mg)/gün- 5-7 gün, im olarak verildikten sonra, 50 ünite
(1mg)/günaşırı, 3-5 gün süreyle uygulanabilir
• Dozun azaltılarak kesilmesi uygundur
• Klinik çalışmalar ACTH’ın MS atak tedavisinde etkili olduğu ancak MP nun, ACTH’dan
biraz daha etkin olduğu belirlenmiştir.
• IVMP uygulanmasında zorlukla karşılaşılan durumlarda, ya da steroid tipinin
değişmesi gereken durumlarda rahatlıkla uygulanabilir.
• Diğer kortikosteroidlere benzer yan etkileri vardır. Uzun süreli kullanımlarında
hipotalamo-pitüiter-adrenal aksda yetersizlik olabilir. Özellikle hipertansiyon, kilo alımı,
ödem gibi yan etkiler açısından dikkatli olunmalıdır.
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
24
Plasmaferez: Kortikosteroidlere yanıt vermeyen ağır ataklarda plasmaferez
denenebilir (Bkz plazmaferez tedavi klavuzu)
IVIG: MS ataklarının tedavisinde IVIG kullanımı ile ilgili yeterli veri yoktur. (Bkz IVIG
tedavi klavuzu)
Kaynaklar
1. Goodin DS, Frohman EM, Garmany GP, Halper J, Likosky WH, Lublin FD et al. Disease modifying
therapies in multiple sclerosis. Report of the therapeutic and technology assessment subcom-
mittee of the American Academy of Neurology and the MS council for clinical practice Goodin
guidelines. Neurology 2002; 58: 169-177.
2. Multiple Sclerosis Therapy Consensus Group. Escalating immunotherapy of Multiple Sclerosis.
J Neurol 2004; 251: 1329- 1339.
3. Sellebjerg F, Barnes D, Filippi ni G ve ark. EFNS guideline on treatment of multiple sclerosis
relapses: report of an EFNS task force on treatment of multiple sclerosis relapses. European
Journal of Neurology 2005;12:939-946.
4. Miller DM, Weinstock-Guttman B, Bethoux F, Lee J, Beck G, Block V, Durelli L, LaMantia L, Barnes
D, Sellebjerg F, Rudick RA. A meta-analysis of methylprednisolone in recovery from multiple
sclerosis exacerbations. Multiple Sclerosis, 2000;6:267-273.
5. Nos C, Sastre-Garriga J, Borras C, ve ark. Clinical impact of intravenous methylprednisolone in
attacks of multiple sclerosis. Multiple Sclerosis 2004; 10: 413-416.
6. Oliveri R.L., Valentino P., Russo C., Sibilia G., Aguglia u., Bono F., Fera F., Gambardella A., Zappia
M., Pardatscher K., Quattrone A. Randomized trial comparing two different doses of methyl-
prednisolone in MS. A clinical and MRI study. Neurology 1998;50:1833-1836.
7. Fierro B, Salemi G, Brighina F ve ark. A transcranial magnetic stimulation study evaluating
methlprednisolone treatment in multiple sclerosis. Acta Neurol Scand 2002;105:152-157.
8. Kaufman DI, Trobe JD, Eggenberger ER, Whitaker JN. Practice parameter: the role of cortico-
steroids in the management of acute monosymptomatic optic neuritis. Report of the Qual-
ity Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2000 Jun
13;54(11):2039-44.
9. Filippi ni G, Brusaferri F, Sibley WA, Citterio A, Ciucci G, Midgard R, Candelise L. Corticosteroids
or ACTH for acute exacerbations in multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev. 2000; 4:
CD001331
25
RELAPSİNG REMİTİNG MULTİPL
SKLEROZDA HASTALIK SEYRİNİ
DEĞİŞTİRİCİ (IMT) TEDAVİLER
VE NATALİZUMAb
Dr. Nevin SÜTLAŞ, Dr. Feray SELEKER,
Dr. Nur YÜCEYAR, Dr. Arif ÇELEBİ, Dr. Erdem TOĞROL,
Dr. Emin ÖZCAN, Dr. Dilek NECİOĞLU
Multipl Sklerozda Tanı
ve Tedavi Klavuzu
GİRİŞ
Relapsing Remitting tip Multipl Skleroz (RRMS) tedavisinde hastalık seyrini olumlu
yönde değiştirebildiği saptanan ilk ajanlar, immunomodülatuvar ilaçlar (IMT) olarak
adlandırılır. Glatiramer Asetat (Copaxone) ve İnterferon beta (IFN β)ları içeren IMT’ler,
klasik tedaviler olarak anılmakta ve birinci basamak ilaçlar olarak kabul edilmektedir.
1. İnterferon (IFN β) beta’lar:
RRMS’de uzun vadeli koruyucu tedavide kullanılmakta olan IFN-β’lar, anti-viral,
anti-profileratif ve immün-modulatuvar özelliklere sahiptir. Klinik olarak atak sıklık ve
şiddetini, radyolojik olarak da yeni plak gelişimini ve lezyon yükünü azaltıcı etkileri
gösterilmiştir. IFN-β 1b (Betaferon) ve IFN-β 1a (Avonex ve Rebif) olmak üzere iki tip
rekombinant insan interferon-beta ürünü vardır. Enjeksiyon yeri, uygulama sıklığı ve
uygulanan doz açısından farklılıklar gösterseler de her iki IFN β-1a ürününün fiziksel
yapısı ve özellikleri özdeştir.
2. Glatiramer asetat (GA)
Copolimer adıyla da bilinen GA (Copaxon) polipeptid yapıda doğal 4 aminoasidin
(L-glutamik asit, L-alanin, L-tirozin, L-lizin) sentetik bileşimidir. İmmunomodulatuvar
ve nöroprotektif etkileri bildirilmektedir. Klinik olarak atak sıklık ve şiddetini, radyolojik
olarak da yeni plak gelişimini ve lezyon yükünü azaltıcı etkileri gösterilmiştir.
Tablo 1. Klasik İMT’ler (Birinci basamak tedaviler)
Ürün
İnterferon-beta
1b
Betaferon
İnterferon-beta
1a
(Avonex)
İnterferon-beta
1a
(Rebif )
Glatiramer
acetate
(Copaxone)
Uygulama
250 μg/ sc/
günaşırı
30 μg/im/
haftada bir kez
22/44 μg/ sc /
haftada üç kez
20 mg/ sc/
her gün
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
26
İnterferonlar ve Glatiramer Asetat’ın karşılaştırıldığı çalışmalar:
1- BEYOND: GA 250 ile 500µg IFN β -1b ile izlem. Atak hızı ve özürlülükte (EDSS)
ilerleme ile T1 hipointens lezyon volümünde artış açısından karşılaştırılan iki ajan
arasında fark bulunmamış.
2- REGARD: GA ile interferon beta-1a (Rebif). 24 ay izlem. İlk atak zamanı, yeni T2
lezyon sayısı ve volümü ile kontrastlı lezyon volümü arasında fark bulunmamış (IFN
β-1a grubunda kontrast tutan lezyon daha az (p=0,0002)).
3- Khan ve ark: Copaxone, Avonex ve Betaferon alanlar ile tedavi almayan hastalar.
Prospektif açık uçlu, 18 ay izlem. Copaxone ve Betaferon grubunda atak sıklığı anlamlı
az bulunmuş (sırası ile p<0,0001 ve p=0.001)
4- Carra ve ark. Avonex, Rebif, Betaferon ve Copaxone ile tedavi almayan hastalar.
Retrospektif gözlemsel. Tedavi alan gruplarda yıllık relaps sayısı azalırken en fazla
azalma %81 ile Copaxone grubunda bulunmuş.
IMT başlanması ve sürdürülmesi
Bu bölüm, “iyi klinik uygulama prensipleri” ve bilimsel verilere uygun “uluslararası
rehberler” temel alınarak oluşturulmuştur
IMT başlama kriterleri:
• Kesin RRMS
• 18-60 yaş arası
• Son 2 yıl içinde iki ya da daha fazla sayıda atak
• Hastanın bağımsız ya da destekle yürüyebilir durumda olması (EDSS 0-5.5 arasında
hastalar)
• Suicid riski taşıyan ağır depresyon bulunmaması /veya varsa tedavisinin yapılmış
olması
Hangi ilaç, ne zaman, hangi hastaya başlanmalı?
• Ruhsatlı dört ajandan herhangi biri (Betaferon, Avonex, Rebif, Copaxon) seçilebilir.
• Tedavi seçimi hastaya özel olarak belirlenmelidir.
• İlaçların uygulama yolu (im/sc) ve enjeksiyon sıklığı farklı olduğundan, hastanın
yaşam biçimi, tedaviye uyumu ve enjeksiyon yapma yetisi ilaç seçiminde dikkate
alınmalıdır.
• İlaçların yan etki profilleri farklı olduğundan, fatigue (yorgunluk), bilişsel etkilenme,
spastisite gibi klinik özellikler de ilaç seçimini belirler.
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
27
• Hastalığın şiddeti fark gösterebildiğinden, hastalık öyküsü/hızı, klinik bulguların
tipi ve lokalizasyonları ile MR bulguları (aktif plak/lezyon yükü ve atrofi) ilaç seçiminde
dikkate alınmalıdır.
• Hastalığı çok aktif olan ve ağır seyredeceği öngörülen hastalarda, klasik IMT yerine
ilk aşamada yeni ilaçlardan birinin başlanması düşünülebilir.
• Benign MS tanısını önceden saptayacak bir yöntem yoktur. Bu nedenle kesin
MS tanısı almış ve RRMS özelliklerini taşıyan hastalarda tedaviye başlanır. Benign MS
olgularında IMT kullanımı, hatta benign MS’in varlığı, hala tartışmalıdır.
• RRMS tanısı kesinleştiğinde tedaviye olabildiğince erken başlanmalıdır.
• Primer progresif MS’de ve sekonder progresif MS aşamasında yararlı oldukları
kanıtlanamamıştır.
IMT başlanacak hastaya yaklaşım
• Tedaviye başlarken öncelikle hasta (ve yakını), sosyo-kültürel özellikler dikkate
alınarak hasta için yeterince açık ve hastanın anlayacağı bir dille bilgilendirilmelidir.
• IMT’nin tedavinin MS’i yok etmediği gibi var olan belirti ve bulguları, yerleşmiş
nörolojik özürlülüğü iyileştirmeyeceği açık bir şekilde belirtilmelidir.
• Tedaviden beklentilerin gerçekçi olması ve uyum sağlanması için, bu tedavinin
amacının, atak sıklığının ve atak şiddetinin azaltılması ve özürlülüğün geciktirilmesi
olduğu vurgulanmalıdır
• Tedaviye yanıt değişkendir. Çok iyi yanıt alınabileceği gibi, tedaviye kısmen yanıt
veya yanıtsızlık olasıdır.
• İlaç seçiminde hastanın (ve yakınının da) fikri alınmalıdır.
IMT uygulamaları için pratik öneriler:
• İlk birkaç hafta profilaktik olarak IMT beraberinde non-steroid antiemflamatuvar
bir ilaç başlanması yan etkilerin azaltılmasında yararlı olabilir (Enjeksiyondan önce ve
gerekirse 4 saat sonra).
• Cilt reaksiyonlarından sakınmak için, enjeksiyon tekniği konusunda hastanın
eğitilmesi, gelişkin tipte enjektörlerin kullanılması, ilacın oda ısısına geldikten sonra
enjeksiyonun yapılması, enjeksiyon yapılacak yere buz torbası ile masaj yapılması vb
önerilir.
• Grip benzeri yan etkilerin azaltılması için, hastanın aktif olmadığı zaman diliminde
(sc form için akşam, im form için hafta sonları) enjeksiyonların yapılması önerilebilir.
• Yüksek doz ve sık uygulanan ilaç seçilmişse, düşük doz başlanıp kademeli olarak
yükseltilmesi önerilir (1/4 doz ile başlanıp 2 haftada bir 1/4 arttırarak tam doza 1 ayda
çıkılabilir).
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
28
• İnterferonlar hematolojik ve hepatik fonksiyonları etkileyebilir. İlaç başlanırken bu
değerlere bakılmalı, ilk yıl her üç ayda bir, daha sonra daha seyrek ama düzenli aralıklarla
kontrol edilmelidir.
• Gebelik ve emzirme döneminde IMT kullanımı önerilmez.
IMT yanıtının değerlendirilmesinde temel ilkeler:
• İlacın etkinliğine karar vermek için hasta en az 6-12 ay izlenmelidir.
• Hastalık aktivitesini değerlendirirken, tedavi başlamadan önceki atak sıklığı temel
alınır. Tedavi sonrasında yıllık atak sıklığının en az 1/3 oranında azalması beklenir. Yılda
ılımlı tek bir atak tedavi başarısızlığı sayılmazsa da yılda 2 ciddi atak tedavi yetersizliğini
düşündürür.
• Ataklar yalnızca sayı olarak değerlendirilmemeli, şiddeti, bıraktığı özürlülük,
tutulum bölgesi de göz önüne alınmalıdır.
• Özürlülük artışının belirgin hale gelmesi kadar, özürlük gelişiminin tedavi
başlanmadan önceki hızda devam etmesi de tedavi etkisi açısından olumsuz bir
kriterlerdir. Sekonder progresif faza dönüşüm konusunda dikkatli olunmalıdır. Bu
nedenle nörolojik muayenedeki değişiklikler, özürlülük ve progresyon hızı olabildiğince
kantitatif olarak izlenmeli ve düzenli aralıklarla kaydedilmelidir.
• Bilişsel kötüleşmenin belirgin olması da yanıt yetersizliği sayılmalıdır.
• Hastalık aktivitesinin değerlendirilmesinde MRG de değer taşır. Görüntülerin tedavi
öncesi ile kıyaslanması önemlidir. T2 lezyon sayısında belirgin artış, T1 kesitlerde kara
deliklerin belirginleşmesi, SSS atrofisinin belirgin olması MRG izlem kriterlerindendir. Aktif
(kontrast tutan) lezyon sayısında azalma olmaması veya artışı tedavi etkinliği aleyhinedir.
• Tedavi başarısına karar vermede yetkin bir (immünolojik vb) test yoktur.
IFB-β tedavisi sırasında laboratuvar testleri
• IFNβ-1b tedavisi altıda kan tablosunda ve karaciğer fonksiyon
testlerinde bozulma ortaya çıkabilir. Bu nedenle IFNβ-1b tedavisi
öncesinde ve tedavi sırasında ilk 6-12 ayında 3 aylık aralarla, daha sonra
6 aylık aralarla kan sayımı ve karaciğer fonksiyon testleri izlenmelidir.
• IFNβ-1b’nin tiroid fonksiyonları üzerine olası etkisi nedeni ile tiroid
fonksiyon testleri ve tiroid otoantikorlarına yılda bir kez bakılması
önerilir.
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
29
• İnterferon-beta tedavisi sonucu gelişebilen nötralizan antikorların varlığında
tedavinin değiştirilmesi ya da kesilmesi hala tartışmalıdır.
Nötralizan Antikorlar (NAbs)
• İnterferonlara karşı gelişen NAbs ile ilacın biyolojik etkinliğinin
azaldığı moleküler düzeyde gösterilmiş, klinik ve MRG aktivitesini
değerlendiren çalışmalarla kanıtlanmıştır.
• NAbs gelişimi % 2-45 gibi geniş bir aralıktadır.
• En düşük oran, im uygulanan beta 1a’da, en yüksek oransa sc
uygulanan yüksek doz beta 1b’de saptanır.
• İlacı bağlayıcı antikorlar (BAbs) en erken tedavi başlandıktan 1-3 ay
sonra, aslen BAb’ların bir alt grubu olan NAb’lar ise en erken 4-6 ayda
saptanabilir.
• Düşük titrede pozitiflik, zaman içinde kaybolabilir
• Yüksek düzeyde NAbs, genellikle, tedavi başlandıktan 12-18 ay sonra
saptanır.
• NAbs ilk 2 yıl içinde gelişmemişse daha sonra gelişmez.
Progresyon açısından yüksek riskli hastaların belirlenmesi:
A-Atak şiddeti açısından:
≥1 orta ve ciddi derecede atak:
• Steroid tedavisi ve hastaneye yatış gerektiren
• >1 fonksiyonel sistemi etkileyen
• Yaşam kalitesini çok bozan
• Ağır motor/serebellar/ beyin sapı tutulumu gösteren
• Tedavi sonrası tam iyileşme göstermeyen
B-MRG açısından:
• ≥2 Gd +/yeni T2 lezyon veya ≥2 T1 hipointens lezyon,
• ≥2 spinal kord lezyonu,
• Beyin (omurilik?) atrofisi
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
30
İMT değişimi veya kesilmesi
İMT’lerin ne zaman sonlandırılabileceği konusunda kesinleşmiş bilgi yoktur. Hastalık
aktivasyonun (klinik ve MRG) şiddeti, ilacın yararı konusunda oluşan kanı, kalıcı antikor
gelişimi, sekonder progresif aşamaya dönüşüm vb tedavi kesme/değiştirme kararının
belirleyicileridir.
İMT yararlı olmuşsa:
MS tümüyle ortadan kaldırılabilen bir hastalık olmadığından, IMT’den fayda görmüş
hastalarda tedavinin uzun yıllar devam ettirilmesi eğilimi vardır.
İMT yeterince yararlı olmamışsa:
Tedavi yanıtının izlenerek etkinliğinin değerlendirilmesi ve değiştirme kararının
verilmesinde aşağıdaki tablolarda özetlenen yol önerilir.
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
31
Tablo 2. Tedaviye yanıtsızdık konusunda kaygı derecesi
Tedaviye yanıtsızdık konusunda kaygı derecesi
Değerlendirme
Düşük
Orta
Yüksek
Atak sayısı
Tedavinin ikinci
yılında 1 atak
Tedavinin birinci
yılında 1 atak
Tedavinin birinci
yılında 2 atak
Atak şiddeti
KS gerektirmeyen
1 fonksiyonel sistem
etkilenmesi
Motor ve serebellar
tutulum yok/ılımlı
Yaşam kalitesine
hafif derecede etkili
KS gerektiren
>1 fonksiyonel
sistem etkilenmesi
Orta derecede
motor ve serebellar
tutulum
Yaşam
kalitesine
orta derecede
etkili
KS / hastanede
yatış gerektiren
>1 fonksiyonel
sistem
etkilenmesi
Ciddi derecede
motor ve
serebellar
tutulum
Yaşam kalitesine
yüksek derecede
etkili
Atak sonu
iyileşme
Hızlı iyileşme
fonksiyonel
defisit yok
3 ayda tam
olmayan iyileşme
Ilımlı fonksiyonel
defisit
6 ayda tam
olmayan
iyileşme
Belirgin
fonksiyonel
defisit
EDSS
≤ 3.5
≤ 1 puan
6 ayda 2 puan
6 ayda >2 puan
12 ayda 2 puan
4.0-5.0
< 1 puan
6 ayda 1 puan
6 ayda > 1 puan
12 ayda 1 puan
≥5.5
6 ayda 0.5 puan
6 ayda >0.5 puan
Klinik dokümente
edilmiş
progresyon
Motor yok
Ilımlı duysal
Hafif motor
serebellar,
kognitif etkilenme
Belirgin motor
serebellar,
kognitif
etkilenme
MRG
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
32
Hastalar bu analog modele göre değerlendirildiğinde, atak, özürlülük ve MRG olmak
üzere 3 ayrı parametreden en az birinde “yüksek” kaygı verici durum varsa veya en az
ikisinde “orta” derecede kaygı verici durum varsa veya her üçünde “düşük” derecede
kaygı verici durum varsa tedavi değiştirilir.
İMT değiştirme kararı alındığında:
• Hastalık aktivitesi ve progresyon açısından düşük riskli hastalarda,
yetersiz yanıt alındığında veya tolere edememe durumlarında, aynı
kategoriden iki ajan arasında geçiş yapılabilir. (IFN’den GA veya düşük
doz IFN’den yüksek doz IFN’e geçilebilir)
• Hastalık aktivitesi ve progresyon açısından yüksek risk altındaki
hastalarda, tedavi yetersiz bulunduğunda, Fingolimod ve Natalizumab
gibi daha güçlü tedavilerden birine geçiş yapılabilir.
• Klasik IMT’lerin birinden diğerine geçişte arınma dönemine ihtiyaç
yoktur.
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
33
Uzun Süreli IMT Kullanımının Etkinliği ve Güvenilirliği:
MS hastalığın yavaş ilerleyici karakteri yüzünden bazen on yıllarca süren bu
tedavilerin uzun süreli etkinlik ve güvenirlikleri önem kazanmaktadır.
• IFNβ1-b: (Betaferon): 16 yılı izlem: Yıllık atak sayısında %40 oranında azalmanın yanı
sıra hastalık progresyonunda yavaşlama gösterilmiştir.
• IFNβ1-a (Rebif): 44µg sc. 2 yıl gecikerek başlanan tedavinin bile uzun dönem
sonuçlarını etkilediği, başlangıçtan itibaren alanlarda ise hastalık progresyonunun daha
yavaş olduğu ve daha az özürlülük geliştiği bildirilmiştir.
• IM IFNβ1-a (Avonex): 8 yıllık izlem çalışması: Tedavi almayan hastaların haftada
bir 30 mg IFNβ1-a im. alan hastalara kıyasla EDSS 4.0 skoruna daha erken eriştiği
belirlenmiştir.
• Glatiramer asetat (Copaxon) : 20 mg/gün sc Glatiramer asetat kullananlarda atak
sayısının ilk yıldan itibaren azalmaya başladığını ve bu azalmanın çalışmanın sürdüğü
10 yıl boyunca devam ettiği göstermiştir. Tedaviyi sürdüren hastaların EDSS skorlarında
tedaviyi bırakan hastalara kıyasla daha az progresyon kaydedilmiştir.
Çalışmaların sürdüğü yıllar içinde hızlanan MRG tekniklerindeki gelişmeler uzun
süreli tedavilerin MRG bulguları üzerindeki etkisinin sağlıklı olarak değerlendirilmesini
engellemiştir.
İMT’lere ait bilinen yan etkilerin sıklığı ve şiddetinin zaman içinde azaldığı
bildirilmiştir.
Betaferon kullanımı ile depresyon gelişimi veya depressif semptomların kötüleşmesi
arasında var olduğu öne sürülen ilişki kanıtlanamamıştır.
Sonuç olarak; İnterferonların ve GA’ın uzun süreli kullanımları etkili ve güvenilir
bulunmuştur.
İmmunmodulatuvar tedavi klinik açıdan yararsız bulunmamışsa, ciddi bir yan etki
gelişmemişse ve ilaç kesimini gerektirecek başka önemli bir neden yoksa kesilmemelidir.
İMT Tedavisini sürdürmenin zor, sakıncalı ya da olanaksız olduğu durumlar
• Gebelik, emzirme ya da gebeliğe karar verilmesi
MS’li kadınlarda hamilelik planlanmalı, gebelik öncesinde immunmodulator ilaçlar
mutlaka kesilmelidir. Ancak ilaç kullanırken hamile kalındığında zorunlu abortusu
destekleyen veri yoktur. İMT altında iken süren gebeliklerden doğmuş sağlıklı bebekler
de bildirilmiştir.
• Grip benzeri bir tablo gelişmesi
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
34
İnterferonlar, grip benzeri bir tabloya neden olabilir. Genellikle hafif düzeyde, geçici
ve tedavi edilebilir olan bu durum bazen hastanın olağan yaşamını engelleyecek kadar
şiddetli olabilir. Yeni ilaç başlanırken (özellikle yüksek doz interferon preperatında)
dozun kademeli olarak yükseltilmesi bu konuda yarar sağlayabilir. Birkaç haftaya
yayılan titrasyon süresini 3 aya kadar uzatanlar bile vardır. Başlangıçta oluşmamış
olan grip benzeri tablo, tedavinin ilerleyen dönemlerinde ortaya çıkabilir, birkaç ay
sürüp kendiliğinden düzelebilir, dozun azaltılması ya da ilacın geçici olarak kesilmesini
gerektirebilir. IMT’nin kesilmesi nadiren gerekli olur.
• Karaciğer fonksiyonlarını bozulması
Hafif düzeyde karaciğer enzimlerinin yükselmesi interferonlar ile sıkça
görülmektedir, çoğu kez asemptomatik ve geçicidir. Enzim düzeyleri 2,5 katına
çıktığında daha dikkatli olunmalı, 5 katına çıktığında enzim düzeyleri normale dönene
dek ilaç dozu kademeli olarak azaltılmalıdır.
• Hematolojik fonksiyonların bozulması
Nadiren ağır lökopeni gibi tehlikeli yan etkiler geliştiğinde ilaç kesilmelidir.
• Enjeksiyon yeri reaksiyonları
Yüksek doz ve sık kullanımda daha fazla, im uygulamada daha az olmakla birlikte,
enjeksiyon yerinde reaksiyonlar gelişebilmektedir. Bazı basit önlemlerle tedavinin
devamı sağlanabilir. Bu reaksiyonlar çok ağır ve engellenemez olduğunda (nekroz ya da
ağır lipoatrofi gibi) tedavinin değiştirilmesi gerekir.
• Spastisite
İnterferonlar spastisiteyi artırabildiğinden, spastisitenin çok belirgin olması/
artması durumunda tedavinin sürdürülmesi sorun olur. Ancak tedaviyi kesmeden önce
spastisiteyi arttırdığı bilinen diğer ilaçların da (özellikle SSRI gibi) gözden geçirilmesi ve
bu arada varsa üriner enfeksiyonun tedavi edilmesi gerekir.
• Psikiyatrik sorunlar
Ağır depresyonda ve intihar riski bulunan hastalarda IMT kullanımı gözden
geçirilmelidir. Ancak ağır bir psikiyatrik tablo geliştiğinde, diğer nörolojik klinik bulgular
eşlik etsin etmesin, bunun bir MS atağı olma olasılığı akla gelmelidir.
• Ağrı
İnatçı baş ağrıları varsa, ilaca tahammülsüzlükten çok, komorbiditenin yanı
sıra, hem psikiyatrik açıdan hem de yanlış tanı olasılığı açısından hasta yeniden
değerlendirilmelidir.
İnatçı kas ve eklem ağrılarında da ostoporoz vb. yanı sıra spastisitenin katkısı da
düşünülerek tedavinin devamı sorgulanmalıdır.
|