Masarykova univerzita V Brně Lékařská fakulta změna topografie rohovky

6.3 Operační technika a požadavky na transplantát

Pro nekomplikované vhojení dárcovského terče do lůžka příjemce je nezbytné perfektní provedení tohoto mikrochirurgického výkonu. Výběr operační techniky závisí na primární diagnóze, předpokládaném způsobu hojení a na zvyklostech operatéra.

Rozhodnutí o vhodné velikosti transplantátu se řídí především rozsahem a polohou léze, ve většině případů se za optimální považuje terč o velikosti 7-8 mm. U větších je větší pravděpodobnost vzniku rejekční reakce, protože se blíží limbu, u menších se zase za nevýhodu považuje menší počet endoteliálních buněk transplantátu a možnost vziku vyššího astigmatismu.

Použití kvalitních trepanů je nutné pro dosažení dokonale pravidelných a ostrých okrajů transplantátu a tím i pro dobrou adaptaci a hojení rány.

Nejčastější velikost zvoleného terče dárce je v průměru o 0,25-0,5 mm větší než-li u příjemce. Při trepanaci je vhodné začít s rohovkou dárce z endoteliální strany a následně provést trepanaci rohovky příjemce.

V současné době patří mezi nejpoužívanější stehové techniky „jednoduchý“ pokračovací steh (obr. 8) nebo 16 a více stehů jednotlivých (obr.7). Operatér může použít i kombinaci obou či „dvojitý“ pokračovací steh.

Obr. 8 Perforující keratoplastika - pokračující steh (obr. z archivu oční kliniky FN Brno)

Hloubka vpichu u všech variant má být přibližně 90% tloušťky tkáně dárce i příjemce a nezbytností je pečlivé zanoření všech uzlů. Rovnoměrné a pravidelné rozložení stehů a jejich přiměřené napětí má velký význam pro výslednou refrakci operovaného oka. Právě tyto podmínky splňuje spíše technika pokračujícího stehu v porovnání s technikou stehů jednotlivých.

V současnosti se dává při výběru dárcovské rohovky zcela jednoznačně přednost použití terčů z rohovkových bank či tkáňových ústředen. Rohovka je zde uchována v médiu při teplotě 4^oC či v tkáňové kultuře při teplotách 31-37^oC. U dárců musí být provedeny testy na specifické virové či jiné mikrobiologické markery některých přenosných onemocnění např. na HIV-1, HIV-2, hepatitidu A i B, CMV a syfilis. Kontraindikacemi k odběru jsou: vzteklina (byl popsán přenos onemocnění transplantátem rohovky), HIV, pomalé virózy (hepatitida B), choroby způsobené priony (Creutzfeld-Jakobova choroba), lymfom a řada dalších onemocnění. Materiál určený k transplantaci by měl rovněž projít screeningovým vyšetřením kvality endotelu. Pokud je hustota endoteliálních buněk alespoň 2200 buněk/mm² a nejsou přítomny známky centrálního zkalení stromatu rohovky, může být rohovky použita pro PK, jinak pouze k lamelárnímu přenosu (transplantace inkompletní rohovky se zachováním Descemetské membrány a části stromatu). Pro svoji operační náročnost však lamelární keratoplastika ztratila oblibu před více jak třiceti lety.

Časnými pooperačními komplikacemi u PK jsou nejčastěji přední synechie, prolaps duhovky, filtrace a primární selhání transplantátu. Problémy s hojením epitelu se u rizikových pacientů objevují často hned v prvních týdnech po operaci a mohou vést ke keratolýze transplantátu. Aplikace lubrikancií, terapeutické kontaktní čočky, eventuelně parciální tarzorafie mohou situaci vyřešit. Nejlépe je těmto problémům pokud možno předcházet přípravou: autotransplantací nosní sliznice, odstraněním keratinizace, uzávěrem slzných bodů, transplantací limbálních buněk (autotransplantát či alotransplantát), deštníkovou plastikou (kadaverózní tkáň). Vzácnou komplikací je ireverzibilní plegie zornice v pooperačním období u keratokonu, tzv. Urretzův-Zavalia syndrom. Rejekce je nečastější pozdní komplikací PK. U pacientů s nízkým rizikem se objevuje ve 20-30% a u pacientů rizikových u více než 50%. Existují čtyři typy rejekčních reakcí: epitelová rejekce se projevuje jako linie na epitelu, subepitelové filtráty se podobají nálezu při keratoconjuctivitis epidemica, stromální rejekce je provázena infiltrací a edémem stromatu. Nejčastější je endotelová rejekce, charakterizovaná buď tzv. Khodadoustovou linií precipitátů, nebo precipitáty roztroušenými po endotelu. Ve stromatu rohovky bývá edém. Diagnózu rejekce je možno stanovit podle subjektivních pocitů pacienta – citlivost, slzení, zamlžené vidění, červené oko – a podle biomikroskopického nálezu. Hned při stanovení diagnózy je třeba rejekci léčit kortikosteroidy. Frekvence aplikace je zpočátku po ½-1 hodině celých 24 hodin. Podle ústupu rejekce je možné dávku snižovat. V případě neúspěchu léčby je možné přikládat peribulbárně depotní kortikosteroidy nebo perorálně prednison. Preventivní podávání cyklosporinu A u rizikových pacientů snižuje incidenci rejekční reakce. Dalšími pozdními komplikacemi jsou vysoký astigmatismus, glaukom a recidiva původního onemocnění. Pooperační astigmatismus řešíme provedením jedné nebo dvou relaxačních incizí v jizvě v meridiánu s největší lomivostí. Při astigmatismu vyšším než 8 dioptrií je možné doplnit 4-6 kompresních stehů v meridiánu s nejmenší lomivostí. [9][15][20]