Läkartidningen nr 45 2008 volym 105

läkartidningen nr 45 2008 volym 105

3216

debatt och brev

I

Den i Läkartidningen

41/2008 (sidorna 2844-9) ny-

ligen publicerade artikeln om

diagnostik genom lumbal-

punktion (LP) av Hyllien-

mark och Zachau ger genom

sin titel »ABC om diagnostisk

LP« sken av att representera

etablerad »konsensus« inom

detta område. Artikeln är väl-

skriven och täcker ämnet,

men vi vänder oss starkt emot

avsnittet om LP vid misstänkt

bakteriell meningit. I artikeln

hävdas att LP bör användas

även på medvetslösa patien-

ter (RLS 4) och även på pati-

enter med RLS>4 om de bara

sederas, läggs i respirator och

ges en »dos« mannitol före LP.

Lumbalpunktion användes

relativt okritiskt fram till mit-

ten av 1990-talet även hos pa-

tienter med sänkt medvetan-

degrad. Vid Universitetssjuk-

huset i Lund uppmärksam-

mades då flera fall med be-

gynnande inklämning ome-

delbart efter eller nära i tiden

efter LP på patienter med

tecken på högt intrakraniellt

tryck (ICP). De flesta av dessa

patienter var medvetande-

sänkta, uppvisande motorisk

oro eller fokal neurologi, indi-

kerande en expansiv intrakra-

niell process, men i flera fall

var medvetandesänkningen

måttlig. Det kan givetvis häv-

das att dessa inklämnings-

symtom hade kommit obero-

ende av LP. Denna tolkning är

ytterst osannolik inte bara på

grund av det tydliga tidssam-

bandet mellan LP och inkläm-

ning på medvetslösa patien-

ter, utan även därför att vi no-

terat sådant tidssamband för

enstaka patienter som endast

visade symtom på desoriente-

ring förutom feber, allmänpå-

verkan, nackstyvhet och mo-

torisk oro.

Vi vill här relatera ett av dessa

fall. En ung man inkommer

till sjukhuset vaken, men des-

orienterad. Han berättar att

han varit svårt sjuk i två dagar

med huvudvärk och hög feber,

men säger sig nu må något

bättre. Han övertalades av an-

hörig att söka sjukvård. Pati-

enten placerades på postope-

rativ avdelning, då han krävde

extra övervakning på grund av

motorisk oro i kombination

med desorientering, varefter

en LP utfördes. Strax efter LP

blir han medvetslös, får dila-

terade pupiller och avlider ca

30–40 min efter LP.

Efter detta och några lik-

nande fall initierades en nog-

grann uppföljning av alla pati-

enter som vårdades på inten-

sivvårdsavdelning i Lund

under åren 1994–1997 med

misstanke på svår bakteriell

meningit och kliniska tecken

på förhöjt intrakraniellt tryck

(ICP) [1]. Denna studie visade

att hos en majoritet av de pa-

tienter som utvecklade hjärn-

stamssymtom kunde dessa

relateras i tiden till LP.

Som påpekats i ett flertal ar-

tiklar, inklusive den ovan cite-

rade [1], så utesluter en nor-

mal datortomografi (CT) inte

en intrakraniell trycksteg-

ring. Att ge mannitol före LP

som ett sätt att minska risken

för inklämning, vilket rekom-

menderas i artikeln, kan inne-

bära att man bara förvärrar

ett hjärn-ödem genom att

mannitolinfusion är förenad

med en »reboundeffekt«. Att

ge mannitol på de indikatio-

ner som rekommenderas be-

dömer vi som kontraindice-

rat.

Grundat på vår och andras kli-

niska erfarenhet med ett tyd-

ligt tidssamband mellan LP

och tecken på inklämning me-

nar vi att man ska avstå från

LP om patienten visar tecken

på ökat ICP. Sådana tecken är

medvetandesänkning

(RLS>2), speciellt i kombina-

tion med motorisk oro, fokal

neurologi och hypertension.

I de flesta fall kan man dia-

gnostisera den aktuella bak-

terien via blod-/svalgodling.

Därefter startas steroid- och

antibiotikabehandlingen. I

tveksamma fall tas kontakt

med närmaste neurokirurgis-

ka klinik för diskussion om

eventuell tryckmätarinlägg-

ning via ventrikeldrän som

förutom ICP-mätning även

ger tillgång till likvoranalys

för odling, mikroskopi och

PCR.

Något strikt vetenskapligt

stöd för att LP kan inducera

inklämning finns inte, men

faran med LP kan inte beskri-

vas som en »myt«, som påstås

i artikeln. Klinisk erfarenhet

talar starkt för att LP kan vara

livshotande. En läkare som

utför LP på en medvetande-

sänkt patient med bakteriell

meningit tar en mycket stor

risk, där vinsterna inte uppvä-

ger denna risk. Man ska inte

riskera livet på en patient

bara för att få en säker dia-

gnos, speciellt inte när denna

i de flesta fall kan erhållas

med alternativa metoder.

Per-Olof Grände

professor i anestesiologi

och intensivvård vid

Universitetssjukhuset i Lund

[e-mail]

Bertil Romner

professor i neurokirurgi,

Rigshospitalet, Köpenhamn

R E F E R E N S

1. Grände PO, Myhre EB, Nordström

CH, Schliamser S. Treatment of in-

tracranial hypertension and as-

pects on lumbar dural puncture in

severe bacterial meningitis. Acta

Anaesthesiol Scand. 2002;46:264-

70.

två inlägg om lumbalpunktion plus replik

LP på medvetandesänkt patient med bakteriell

meningit – vinsterna uppväger inte riskerna

I

Hyllienmark och Zachau

har skrivit en trevlig och in-

formationsrik artikel om lum-

balpunktioner, »ABC om dia-

gnostisk lumbalpunktion«.

Även om artikeln är skriven

utifrån ett neurologiskt per-

spektiv har den information

att ge till alla som genomför

lumbalpunktioner. Anestesio-

loger är säkerligen den grupp

läkare som oftast genomför

proceduren, vanligen för att

anlägga en s k spinalbedöv-

ning. Mindre ofta handlar det

om diagnostik av misstänkt

meningit inom intensivvår-

den. Oavsett syftet med punk-

tionen finns det råd i artikeln

om hur en lumbalpunktion

ska gå till som bör korrigeras.

Det gäller synen på aseptik,

där svensk anestesi på goda

grunder lagt ribban betydligt

högre än vad som anges i arti-

keln och dess amerikanska re-

ferens [1].

Meningit orsakad av punktö-

rens hud-, mun- eller näsflo-

ra, vanligen alfastreptokock-

er, är den vanligaste kompli-

kationen till lumbalpunktion

[2, 3]. Den som genomför en

lumbalpunktion ska därför

använda mössa, munskydd

och sterila handskar. Tvätt-

ningsproceduren ska genom-

Lägg aseptikribban högre

I

diagnostisk

lumbalpunktion

ABC-artikeln i LT 41/2008 (si-

dorna 2844-9) om diagnostisk

lumbalpunktion har gett upp-

hov till två inlägg som publice-

ras i veckans nummer jämte

replik från ABC-författarna.

läkartidningen nr 45 2008 volym 105

3217

debatt och brev

replik:

Kliniskt verksamma

doktorer bör uppmuntras

att utföra LP vid misstänkt

bakteriell meningit

föras enligt samma principer

som för steriltvätt inför en

operation. Den i artikeln re-

fererade videon visar en gam-

malmodig tvätteknik, med en

koncentrisk, cirkulerande,

allt vidare rörelse av tvätt-

kompressen utgående från

det tänkta punktionsstället

[1].

I stället bör tvättningen ske

med vertikala drag, om pati-

enten ligger på sidan, med

början en god bit kraniellt

från punktionsstället och av-

slutning en god bit kaudalt

därom, och där punktions-

stället ligger mitt i. Med sit-

tande patient sker tvättning-

en följaktligen i horisontella

drag. För varje ny tvättkom-

press snävas tvättområdet in,

minimum fem kompresser.

För steriltvätt ska klorhex-

idinsprit användas (0,5 pro-

cent klorhexidin, 56 procent

sprit). Amerikanarna har inte

upptäckt fördelen med denna

beredning. Man använder

gärna jodsprit [1]. Joden gör

visserligen att man kan se att

det inte finns någon otvättad

yta, men den tillför inget från

aseptisk synpunkt. Inverk-

ningstiden har angetts till en

timme. Dessutom är jod aller-

gent. Alternativet klorhexid-

inlösning är även det under-

lägset klorhexidinspriten ur

aseptisk synvinkel.

När klorhexidinspriten själv-

torkat har den full bakterie-

dödande effekt. Den ska såle-

des inte torkas bort. På den

självtorkade huden applice-

ras en steril duk, lämpligen en

s k hålduk som sedan länge

finns i engångsmaterial och

som är självhäftande. Duken

skyddar och tillåter förnyad

palpation av höftbenskam-

men, om man blir osäker på

nivån, utan att riskera steri-

liteten. Anestesiologer punk-

terar i allmänhet L2–3, alter-

nativt L3–4, och undviker

L4–5 där risken för misslyck-

ande är större. Det ska också

tilläggas att lateral teknik

finns som ett alternativ till att

gå in i medellinjen. Inte så

sällan fungerar den laterala

tekniken när det är alltför

trångt i medellinjen.

Mats Enlund

docent, överläkare,

Centrum för klinisk forskning;

operationskliniken,

Centrallasarettet, Västerås

[e-mail]

Annelie Enlund

barnmorska,

Ungdomsmottagningen, Västerås;

tidigare operationssjuksköterska,

operationskliniken,

Centrallasarettet, Västerås

R E F E R E N S E R

1. Ellenby MS, Tegtmeyer K, Lai S,

Braner DA. Videos in clinical medi-

cine. Lumbar puncture. N Engl J

Med. 2006;355:e12.

2. Reynolds F. Neurological infections

after neuraxial anesthesia. Anes-

thesiol Clin. 2008;26:23-52.

3. Horlocker TT, Wedel DJ. Infectious

complications of regional anesthe-

sia. Best Pract Res Clin Anaesthe-

siol. 2008;22:451-75.

I

Vi vill klargöra några detal-

jer i vår publicerade artikel [1]

och bemöta kritiken i inläg-

gen härintill. Följande fakta

bör ligga till grund för en dis-

kussion kring LP vid bakteri-

ell meningit:

1. Akut bakteriell meningit

har en betydande morta-

litet (10–30 procent).

2. Inklämning är en domine-

rande dödsorsak.

3. Den kliniska bilden är ofta

oklar i akutskedet.

4. LP är den särklassigt bästa

diagnostiska metoden.

5. Vetenskaplig evidens för att

LP kan orsaka inklämning

vid bakteriell meningit hos

vuxna saknas.

Grände och Romner hävdar

att »klinisk erfarenhet talar

starkt för att LP kan vara livs-

hotande« och att »en läkare

som utför LP på en medvetan-

desänkt patient med bakteri-

ell meningit tar en mycket

stor risk«. Det är just dessa ty-

per av påståenden som är far-

liga och utgör den myt vi talar

om i artikeln. Myten har san-

nolikt sin grund i ett fåtal,

närmast anekdotiska, fallrap-

porter med bristfälligt karak-

täriserad klinisk bild och

oklara orsaks- och tidssam-

band [2, 3].

De allra flesta fallrapporter

där man misstänkt LP-orsa-

kad inklämning vid bakteriell

meningit gäller barn och är

från tiden innan kortison bör-

jade ges i samband med första

antibiotikadosen. Inklämning

kan alltså ha varit relaterad

till starten av antibiotikabe-

handling omedelbart efter LP,

om inte direkt meningitorsa-

kad.

Det är nämligen väl känt att

den inledande antibiotikabe-

handlingen orsakar frisätt-

ning av bakteriella antigener,

vilket resulterar i kraftig cyto-

kinfrisättning [4], som i sin

tur bidrar till ökande inflam-

mation, hjärnödem och steg-

rat intrakraniellt tryck [5].

Denna inflammationskaskad

kan minskas med kortison,

vilket sannolikt är den vikti-

gaste orsaken till att kortison

givet vid behandlingsstart

minskar mortaliteten vid

pneumokockmeningit [6].

Erfarenheten visar, tvärtemot

vad Grände och Romner på-

står, att det går mycket bra att

lumbalpunktera patienter

med svår akut bakteriell me-

ningit, även dem som har

sänkt medvetandegrad. Vid

litteratursökning hittar vi

inte ett enda väldokumente-

rat fall med inklämning i di-

rekt anslutning till LP hos

vuxen patient med bakteriell

meningit som behandlats en-

ligt nuvarande rekommenda-

tioner med initial kortisonte-

rapi.

De senaste tre åren har vi

lumbalpunkterat 18 medvets-

lösa vuxna patienter med akut

Figur 1.

Den stora rektangeln

anger det område som tvättas

med den första klorhexidinsprit-

indränkta tvättkompressen. För

varje ny kompress snävas tvätt-

området in. Minst fem kompres-

ser används. Den horisontella pi-

len anger tvättriktningen för varje

kompress. Den vertikala pilen

anger att man börjar kraniellt och

arbetar sig nedåt, kaudalt. Punk-

tionsstället är ungefärligt marke-

rat med ⊗ (L2–3 eller L3–4).

Läkartidningen nr 41/2008,

där artiklen »ABC om diagnos-

tisk lumbalpunktion« också

var omslag.

läkartidningen nr 45 2008 volym 105

3218

debatt och brev

bakteriell meningit och kraf-

tigt förhöjt lumbalt likvor-

tryck (median 55 cm H

2

O) på

Karolinska Universitetssjuk-

huset Solna [pågående, ej pu-

blicerad studie]. Några hade

inklämningstecken men inte i

direkt anslutning till LP, och

samtliga överlevde med hjälp

av neurokirurgisk intensiv-

vård. Däremot avled två av

fyra icke-lumbalpunkterade

meningitpatienter till följd av

inklämning trots neurokirur-

gisk intensivvård.

Mot denna bakgrund går det

inte att hävda att LP orsakar

inklämning vid akut bakteri-

ell meningit. Förloppet för en

patient med förmodad bakte-

riell meningit som avled i

efterförloppet till en genom-

förd LP beskrivs i kommenta-

ren av Grände och Romner:

»Strax efter LP blir han med-

vetslös, får dilaterade pupiller

och avlider ca 30–40 min ef-

ter LP. Efter detta och några

liknande fall … .« Hur många

fler fall finns det som Grände

och Romner inte redovisat?

Två, tre eller kanske fem? Det

skulle vara av mycket stort

värde om författarna samman-

ställer och publicerar de data

de besitter.

Grände och Romner hävdar

att man kan erhålla rätt dia-

gnos med hjälp av odling från

blod/svalg. Detta är inte helt

sant. LP är enda sättet att er-

hålla en säker diagnos i akut-

skedet. Blododlingar är posi-

tiva i ca 70 procent av fallen

(svar erhålls efter 1–7 dygn),

och svalgodlingar är sällan

vägledande. Man kan få napp i

likvorodling även om antibio-

tikabehandling startats, men

då bör man inte vänta för

länge (<1–2 timmar). I Sverige

var 37 procent av likvorod-

lingarna negativa vid bakteri-

ell meningit det senaste året,

sannolikt beroende på att de

tagits efter det att antibiotika-

behandling startats [7].

Vidare har över 2/3 av pati-

enterna med akut bakteriell

meningit erhållit adekvat be-

handling för sent ( >1 timme

efter ankomst till sjukhus)

[7]. Denna fördröjning beror

oftast på att man utfört dator-

tomografi före LP [7], möjli-

gen på grund av obefogad

rädsla att omedelbart utföra

LP. Det är då lätt att säga att

man ska ge behandling först

och sedan utföra datortomo-

grafi följt av LP – vilket är ac-

ceptabelt. Men erfarenheten

visar att flertalet akutläkare

har svårt att sätta in behand-

ling mot akut bakteriell me-

ningit utan säker diagnos,

alltså utan att LP utförts [7].

Problemet med Grändes och

Romners linje att avstå från

LP på alla medvetandepåver-

kade patienter med misstänkt

bakteriell meningit är såle-

des: A) diagnosen försenas,

vilket kan försämra progno-

sen, B) man kan missa etiolo-

gin och det bakteriella resi-

stensmönstret, vilket försvå-

rar behandlingen, och C) ett

antal patienter med annan

diagnos kommer felaktigt att

behandlas med bredspektrum-

antibiotika och kortison.

Svenska infektionsläkarför-

eningens Vårdprogram för

bakteriella CNS-infektioner

kan möjligen ses som etable-

rad »konsensus« inom områ-

det, även om det enligt vår

mening är lite otydligt skrivet

vad gäller rekommendatio-

nerna avseende LP i akutske-

det [8]. Undantag från regeln

om att omedelbart utföra LP

vid misstanke om bakteriell

meningit avseende medve-

tandegrad är om patienten

har RLS

≥4 eller snabbt sjun-

kande medvetandegrad [8].

Att då, som Grände och

Romner, hävda att gränsen

för att inte utföra LP överhu-

vudtaget ska gå vid RLS>2 fal-

ler på sin egen orimlighet då

det skulle innebära att nära

hälften av patienterna inte

skulle lumbalpunkteras alls.

RLS>2 noterades vid ankomst

till sjukhus hos 34 av 73 pati-

enter med akut bakteriell me-

ningit i Sverige det gångna

året [7].

Vid svår bakteriell meningit

med hotande/pågående in-

klämning har vi, liksom and-

ra, goda erfarenheter av att

efter initial antibiotika- och

kortisonbehandling sedera

och hyperventilera patienten

i respirator på intensivvårds-

avdelning, ge mannitol, utföra

datortomografi och LP med

lumbal likvortryckmätning

för att snabbt erhålla säker

diagnos och ta ställning till

eventuell neurokirurgisk

intervention [3].

Sammanfattningsvis anser vi

att LP är ett väl beprövat och

säkert sätt att ställa diagnosen

akut bakteriell meningit hos

vuxna. Genom att mäta det

lumbala likvortrycket får man

i akutskedet också en bra upp-

fattning om hur svårt sjuk pa-

tienten är och om neurokirur-

gisk intervention bör tilläm-

pas. LP är alltså nyckeln till

rätt diagnos och adekvat be-

handling. Tydliga, vetenskap-

ligt grundade rekommenda-

tioner innebärande att LP ska

utföras omedelbart vid akut

bakteriell meningit är önsk-

värda. Kliniskt verksamma

doktorer bör inte förledas av

myter utan uppmuntras att

utföra lumbalpunktion vid

misstänkt bakteriell meningit.

Enlund och Enlund föresprå-

kar mössa, munskydd och ste-

rila handskar vid LP samt en

tvättningsprocedur enligt

samma principer som för ste-

riltvätt, detta för att minime-

ra risken för meningit sekun-

därt till LP. Iatrogen meningit

är en mycket ovanlig kompli-

kation vid diagnostisk LP [9];

>90 procent av fallen ses i

efterförloppet till spinal- eller

epiduralanestesi [10]. Vid

diagnostisk tappning av lik-

vor, då vätskan rinner ut ur

nålen, torde introduktion av

smittsamma agens in i intra-

spinala rummet vara i det

närmaste obefintlig. Detta är

det sannolika skälet till att

flertalet neurologer och in-

fektionsläkare varken använ-

der mössa eller munskydd vid

LP. Självklart nyser man inte i

punktionsområdet.

Lars Hyllienmark

specialist i neurologi och klinisk

neurofysiologi, med dr

Anne Zachau

överläkare;

båda vid neurologkliniken

Martin Glimåker

överläkare, infektionskliniken;

samtliga vid Karolinska

Universitetssjukhuset Solna

[e-mail]

R E F E R E N S E R

1. Hyllienmark L, Zachau AC. ABC om

diagnostisk lumbalpunktion. Läkar-

tidningen. 2008;105:2844-9.

2. van Cravel H, Hijdra A, de Gans J.

Lumbar puncture and the risk of

herniation: when should we first

perform CT? J Neurol. 2002;249:

129-37.

3. Joffe AR. Lumbar puncture and

brain herniation in acute bacterial

meningitis: a review. J Intensive

Care Med. 2007;22:194-207.

4. Scheld WM, Dacey RG, Winn HR,

Welsh JE, Jane JA, Sande MA. Ce-

rebrospinal fluid outflow resistance

in rabbits with experimental me-

ningitis. Alterations with penicillin

and methylprednisolone. J Clin In-

vest. 1980;66:243-53.

5. Täuber MG, Khayam-Bashi H,

Sande MA. Effects of ampicillin and

corticosteroids on brain water con-

tent, cerebrospinal fluid pressure,

and cerebrospinal fluid lactate lev-

els in experimental pneumococcal

meningitis. J Infect Dis. 1985;151:

528-34.

6. de Gans J, van de Beek D; European

Dexamethasone in Adulthood Bac-

terial Meningitis Study Investiga-

tors. Dexamethasone in adults with

bacterial meningitis. N Engl J Med.

2002;347:1549-56.

7. Svenska infektionsläkarförening-

ens kvalitetsregister avseende bak-

teriell meningit, 2008

(www.infektion.net).

8. Svenska infektionsläkarföreningen.

Vårdprogram för bakteriella CNS-

infektioner 2004 avseende vuxna

patienter med akut bakteriell me-

ningit, neurokirurgisk infektion

och hjärnabscess. http://www.

infektion. net/klinik/cns/

vardprogram _CNS-inf_2004-3.pdf

9. Lanska DJ, Lanska MJ, Selman WR.

Meningitis following spinal punc-

ture in a patient with a CSF leak.

Neurology. 1989;39:306-7.

10. Baer ET. Post-dural puncture bac-

terial meningitis. Anaestesiology.

2006;105:381-93.

»Tydliga, vetenskapligt

grundade rekommen-

dationer innebärande

att LP ska utföras ome-

delbart vid akut bakte-

riell meningit är önsk-

värda.«